PEMERINTAH

KABUPATEN MALANG
DINAS
KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
PAGAK
Jl. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp
(0341) 311002
Email:
puskesmaspagak@gmail.com
Malang - 65168

No .RM :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Pagak , 20
Nama :
Yang membuat pernyataan
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan tentang penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan, maka
( )
saya memberikan PERSETUJUAN tindakan medis berupa.
Yang akan dilakukan pada pasien :
Nama :..
Umur /Jenis Kelamin :.
Alamat :..

Dan saya bersedia menanggung segala Resiko yang terjadi akibat dari tindakan tersebut di
atas.
Demikian semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Jaga

( ..)

Saksi :
1. .........