I.

Berangkat dari : Bandung

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen
Penataan Bangunan

Hendra Andriana, ST.MT

NIP. 19710907 200604 1 009

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

. ..
NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

. ..
NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

. ..........
NIP NIP

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

. ..........
NIP NIP

VI. Tiba di : Bandung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Penataan Bangunan Penataan Bangunan

Hendra Andriana, ST.MT Hendra Andriana, ST.MT

NIP. 19710907 200604 1 009 NIP. 19710907 200604 1 009

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.