DBT (Marsha Linehan)

Fase de pretratamiento: diagnstico, orientacin, motivacin, acuerdos y objetivos teraputicos.

Fase de tratamiento: se secuencia en 4 diferentes etapas:
- Primera etapa: est especialmente dirigida a los pacientes ms graves (con mayor riesgo suicida)
y los objetivos son:
Disminuir las conductas que interfieren con la vida: Sin paciente, no hay terapia. Todas
las estrategias que tengan probada eficacia en pacientes suicidas deben ser aqu desplegadas.
Disminuir las conductas que interfieren con el desarrollo de la terapia, fomentando la
adherencia teraputica. No hay posibilidad de tratamiento con un paciente que no acude a sus
visitas o no colabora. La motivacin se considera un objetivo del tratamiento.
Disminuir las conductas que interfieren con la calidad de vida.
Aumentar las habilidades conductuales, especialmente en los momentos de crisis.
- Segunda etapa: los pacientes menos graves (con menor riesgo suicida) despus de haber pasado
por el proceso de pretratamiento, pueden iniciar la fase de tratamiento activo en esta etapa, que
tiene por objetivo principal el abordaje de la angustia postraumtica.
El trastorno lmite de la personalidad no aparece sin motivo. Ms all de los componentes
genticos que se estn identificando para este trastorno, la mayora de pacientes
diagnosticados de TLP han vivido su infancia en un entorno familiar conflictivo, con familiares
problemticos y que tambin sufren un TP u otras psicopatologas ms graves (Eje I), o
alcoholismo / adicciones.
Esto suele traducirse en experiencias traumticas de falta de afecto, malos tratos, castigos
desmesurados, abusos de todo tipo, etc. En esta etapa del tratamiento debemos dar
oportunidad al paciente de revivir estas experiencias, visualizando recuerdos, para lograr lo
que constituye el objetivo final de esta etapa: llegar a comprender lo que pas y por qu pas,
y as disminuir su sensacin de culpa.
- Tercera etapa: el motivo central de intervencin son los problemas actuales del paciente. En
esta etapa se utilizan, principalmente, todos los recursos de la TCC estndar.
Intentaremos, hasta donde sea posible:
mejorar su adaptacin al entorno
normalizar sus actividades
resolver problemas
poner en marcha proyectos
alcanzar objetivos personales
- Cuarta etapa los objetivos son:
estabilizar el estado de nimo
fomentar la autonoma del paciente respecto a la terapia
trabajar aspectos relacionados con la prevencin de recadas

El paciente es dado de alta cuando se culmina todo este proceso, si bien se pueden plantear
visitas de seguimiento, ms o menos espaciadas, para mantener un control sobre su evolucin y
que el paciente se sienta vinculado a un terapeuta de referencia al que puede recurrir
puntualmente cuando aparezcan problemas en el futuro.

Resumen de las estrategias utilizadas

En todas las etapas mencionadas, la DBT despliega 5 grupos de estrategias de intervencin:

1. Aumentar las capacidades de todo tipo se asume que los pacientes con TLP no tienen o
necesitan mejorar habilidades vitales en 4 reas:
a. Aprender a reconocer y gestionar las emociones.
b. Prestar ms atencin a la experiencia del momento presente (para lo cual se desarrollan
habilidades de conciencia plena o mindfulness).
c. Mejorar la efectividad en la gestin de las situaciones interpersonales, lo que incluye poder
pedir algo a los dems o la capacidad de decir no (asertividad).
d. Tolerar y sobrevivir a las crisis, sin empeorarlas partiendo de la idea de que cuando se est
en una crisis rara vez se puede resolver el problema. La principal instruccin que se da en
estos casos est basada en el principio de no hacer nada, dejar que la fase aguda de la crisis
disminuya y, despus, con la ayuda del terapeuta y adoptando una actitud ms distanciada y
 analtica sobre el problema para poder observarlo mejor, realizar una lectura objetiva del mismo,
reflexionar y, finalmente, responder de la manera ms adecuada.
2. Generalizar las habilidades: los recursos aprendidos y aplicados en el contexto del TLP deben ser
llevados progresivamente a los problemas de la vida cotidiana. Los pacientes deben practicar,
ensayar, adaptar los recursos a cada situacin y persona, como parte de la psicoterapia individual.
3. Mejorar la motivacin y reducir los problemas conductuales: motivar a las personas a cambiar y
abandonar las conductas que son inconsistentes con una vida que merezca la pena ser vivida es una
funcin trascendente. Las dificultades en sostener esta motivacin son notables en todas estas
personas, que, adems de sufrir intensa y prolongadamente, han fracasado en numerosos
tratamientos anteriores.
4. Intervenir y estructurar el entorno del paciente: hasta donde sea posible, debemos buscar
alianzas y complicidades en el ambiente, de tal manera que se refuercen las conductas ms
efectivas y de progreso, mientras dejan de reforzarse las ms desadaptativas o problemticas. Por
ejemplo, a una persona con problemas de consumo de sustancias intentaremos evitarle contextos que
promuevan dicho consumo, o en los pacientes con autolesiones deberemos asegurarnos de que sus
familiares no refuercen esa conducta.
5. El ltimo grupo de estrategias est dirigido a los terapeutas implicados, para procurar mantener
y aumentar su motivacin y capacidad de respuesta ante las extraordinarias exigencias de estos
pacientes.

Trabajar con personas seriamente perturbadas puede resultar estimulante y desafiante, aunque, en
ocasiones, tambin puede ser altamente frustrante. La complejidad del TLP pone constantemente a
prueba las competencias, capacidades y resiliencia de los trabajadores de salud mental. Las conductas
de estos pacientes suelen tener impacto fuera de las sesiones, en las relaciones entre profesionales, en
los sistemas de salud, incluso en instituciones de justicia y seguridad pblica.

Realizar reuniones de equipo es una herramienta de apoyo imprescindible para los terapeutas y dems
trabajadores implicados, y resulta una prctica muy recomendable para evitar frustraciones y desnimo
entre los profesionales de la salud, lo cual revierte en una mejor atencin teraputica.

Segn la DBT, los problemas conductuales del TLP son resultado de una combinacin de factores
biolgicos y ambientales. Estos factores son la desregulacin emocional (de muy posible origen
biolgico) y los ambientes o contextos invalidantes (que provocan un entrenamiento inadecuado para
la regulacin de las emociones y determinan un aprendizaje globalmente disfuncional).

Desregulacin emocional: alta sensibilidad a estmulos negativos, una respuesta emocional de gran
intensidad y un retorno lento a la calma.

Contexto invalidante: entorno en el que recurrentemente se responde de forma inapropiada a las

experiencias del nio, ya sea ignorando o restando importancia a sus dificultades, preferencias,
pensamientos, emociones y necesidades o respondiendo de manera extrema o exagerada a la
comunicacin por parte del nio de un pensamiento o emocin, por ejemplo, mediante castigos
desmesurados y malos tratos.

Estos pacientes experimentan fcilmente emociones en situaciones en las cuales estas no deberan
aparecer o deberan ser de muy baja intensidad. A su vez, dichas emociones con sus componentes
fisiolgicos, cognitivos y conductuales producen una respuesta ms intensa de lo predecible, por lo que
necesitan ms tiempo para recuperar la calma. Durante este tiempo el dolor suele ser vivido como
insoportable y aparece la necesidad de serenarse de forma urgente, por lo que recurren a mtodos
totalmente inadecuados (como las autolesiones o el abuso de sustancias, entre otras muchas conductas
inadecuadas).

La filosofa dialctica pone el acento en el cambio y la aceptacin simultneamente. Esta es la

caracterstica que marca la diferencia principal entre la DBT y la TCC.

Al ofrecer un ejercicio de solucin de problemas o de habilidades, se sugieren estrategias basadas en la

aceptacin, como una aceptacin radical, una mayor tolerancia al malestar, habilidades de conciencia
plena, recursos de observacin, descripcin o simplemente estar en el aqu y ahora. Pero al mismo
tiempo, tambin se consideran las habilidades basadas en el cambio: cambiar conductas, resolver
problemas, cambiar contextos, reforzar contingencias o cambiar cogniciones. Terapeuta y paciente dejan
de debatir sobre lo que est bien o mal, porque todas la posiciones tienen algo de verdad y todas son
bsicamente incompletas.
Modelo focalizado en esquemas, de Jeffrey Young

La principal diferencia entre el modelo de Beck y el modelo focalizado en esquemas es que este ltimo
presta una mayor atencin a los acontecimientos de la primera infancia como determinantes de los
problemas del adulto.

Dimensiones de los esquemas: esquemas desadaptativos tempranos agrupados en 5 dimensiones,

cada una de las cuales refleja una necesidad crtica de los nios para el funcionamiento adaptativo.
Describen relaciones tempranas disfuncionales que originan dicho esquema y el funcionamiento
interpersonal adulto.
Desconexin y rechazo: los individuos criados en entornos carentes de alimentacin, afecto,
aceptacin y estabilidad como adultos asumen que no encontrarn sus deseos de amor,
aceptacin, seguridad y empata.
Perjuicio en autonoma y desempeo: ambientes sobreprotectores generan adultos
dependientes de los dems y que no creen que tengan habilidades adecuadas de
afrontamiento.
Lmites inadecuados: crianza permisiva e indulgente genera un sentido de superioridad,
carencia de autodisciplina, sentimiento de autoridad e insensibilidad hacia las necesidades y
deseos de los dems.
Tendencia hacia el otro: fomentada por experiencias tempranas en las que las necesidades del
nio son secundarias a las de los dems. Cuando adultos se preocupan por el bienestar de los
dems y por ganar su aprobacin, abandonando sus propias necesidades.
Sobrevigilancia e inhibicin: nios criados en el perfeccionismo y la rigidez llegan a ser adultos
demasiado controlados, con reglas extremadamente elevadas y muy autoexigentes.

Procesos de los esquemas: pueden conceptualizarse como estilos de afrontamiento desarrollados

en respuesta al esquema y posteriormente reforzados.
Mantenimiento: individuo tiene pensamientos y creencias + comportamiento que perpeta el
esquema de forma directa.
- Ejemplo: mujer con esquema de desconfianza/abuso se casa con persona que tiene otros
romances de forma asidua, lo cual aviva sus creencias de que ser traicionada y que es
imposible confiar en alguien.
Evitacin: individuo evita cogniciones, conductas y afectos de forma que el esquema
permanezca inactivo para evitar el malestar que surge cuando el esquema se activa.
- Ejemplo: sujeto que presenta dependencia/incompetencia, de ningn modo realiza tareas
complejas, que representen un desafo, para evitar el sentimiento de incompetencia.
Compensacin: sujeto se equilibra a s mismo excesivamente para evitar el afecto
desagradable asociado al esquema.
- Ejemplo: mujer que presenta imperfeccin/vergenza, presume sobre sus habilidades y
se muestra arrogante, para superar su creencia de imperfeccin.

La terapia centrada en esquemas se aplica de forma individual, con una visita semanal, aunque
inicialmente algunos pacientes pueden requerir dos sesiones por semana.

El tratamiento consiste en dos etapas:

Fase de evaluacin y educacin: los objetivos de esta fase son identificar y activar los esquemas
desadaptativos tempranos particularmente relevantes para el paciente y educar al paciente sobre el
papel de estos esquemas en el mantenimiento de patrones de vida desadaptativos.
Las estrategias para lograr estos objetivos son:
-

Fase de cambio: