Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit infeksi kulit bakterial merupakan masalah kesehatan masyarakat,


dimana infeksi bakterial pada kulit yang paling sering ditemui adalah pioderma.
Pioderma termasuk sepuluh penyakit terbanyak di Indonesia bahkan menempati
urutan ke empat. Pioderma adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh bakteri
pembentuk pion. Penyebab utama adalah bakteri Staphylococcus aureus dan
Streptococcus sp.[1]
Terjadinya pioderma umumnya dipengaruhi oleh gizi, hygieni, iklim,
kedaan atau penyakit yang mendasari. Manifestasi klinis infeksi bakteri pada
pioderma sangat bervariasi, sesuai dengan bakteri penyebabnya, bagian tubuh
yang diserang, dan keadaan imunologik penderita. Penyakit ini berhubungan erat
dengan keadaan sosial ekonomi.Tidak ada ras tertentu yang cenderung terkena
pioderma. Pioderma dapat menyerang lakilaki maupun perempuan pada semua
usia.[1]
Selulitis merupakan jenis pioderma paling banyak pada orang dewasa.
Selulitis dapat terjadi di semua usia, tersering pada usia di bawah 3 tahun dan usia
dekade keempat dan kelima. Semakin bertambahnya usia, insiden selulitis juga
semakin meningkat. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh trauma pada kulit
(abrasi) dan juga adanya penyakit menahun. Abrasi kulit pada usia lanjut sering
terjadi dikarenakan adanya perubahan struktur kulit yang semakin menipis dan
rapuh. Abrasi kulit ini dapat menyebabkan timbulnya kolonisasi bakteri yang akan
memicu invasi bakteri sehingga memudahkan terjadinya infeksi. Pada usia lanjut
juga sering mengalami penyakit menahun (misalnya, diabetes). Penyakit menahun
ini akan menurunkan sistem imun dalam tubuh yang akan menyebabkan
mudahnya terkena infeksi.[1]

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Selulitis adalah kondisi peradangan akut pada dermis dan jaringan
subkutan biasanya ditemukan akibat komplikasi luka, ulkus atau dermatosis.
Menyebar dan bersifat piogenik, hal itu ditandai dengan nyeri lokal, eritema,
bengkak dan panas. Daerah yang terlibat paling sering di kaki, tidak memiliki
batas jelas dari kulit tidak terlibat. Erisipelas, adalah istilah untuk selulitis
superfisial dengan keterlibatan limfatik menonjol, terdapat edema, berbatas
tegas dengan kulit normal, dapat disertai dengan vesikel atau bulla. Fitur-fitur
khas memberikan tampilan dikenal sebagai "peau d'orange ".[2,3]
Selulitis adalah infeksi kulit yang merupakan infeksi akut oleh
Streptococcus hemolyticus. Yang mengenai epidermis dan dermis, juga
mengenai subkutis. Gejala konstitusi dan tempat predileksi sama dengan
erisipelas, tetapi pada selulitis kelainan kulit berupa infiltrat difus di subkutan
disertai tanda radang akut.[4]

gambar 1. struktur komponen kulit dan jaringan lunak, infeksi superficial, dan
infeksi pada struktur yang lebih dalam [5]

B. Epidemiologi

2
Selulitis dapat terjadi di semua usia, tersering pada usia di bawah 3 tahun
dan usia dekade keempat dan kelima. Insidensi pada laki-laki lebih besar
daripada perempuan dalam beberapa studi epidemiologi. Insidensi selulitis
ekstremitas masih menduduki peringkat pertama. Terjadi peningkatan resiko
selulitis seiring meningkatnya usia, tetapi tidak ada hubungan dengan jenis
kelamin.[5]
Insidensi selulitis diperkirakan 24,6 kasus per 1000 pasien pertahun.
Selulitis lebih sering ditemukan pada kelompok usia pertengahan dan usia
tua[6]
C. Etiologi
Penyebab selulitis paling sering pada orang dewasa adalah Staphylococcus
aureus dan Streptokokus beta hemolitikus grup A sedangkan penyebab selulitis
pada anak adalah Haemophilus influenza tipe b (Hib), Streptokokus beta
hemolitikus grup A, dan Staphylococcus aureus. Streptococcuss beta
hemolitikus group B adalah penyebab yang jarang pada selulitis. Selulitis pada
6

orang dewasa imunokompeten banyak disebabkan oleh Streptococcus


pyogenes dan Staphylococcus aureus sedangkan pada ulkus diabetikum dan
ulkus dekubitus biasanya disebabkan oleh organisme campuran antara kokus
gram positif dan gram negatif aerob maupun anaerob. Bakteri mencapai
dermis melalui jalur eksternal maupun hematogen. Pada imunokompeten perlu
ada kerusakan barrier kulit, sedangkan pada imunokopromais lebih sering
melalui aliran darah.[2]
Adapun faktor predisposisi terjadinya erisepelas dan selulitis adalah:
kaheksia, diabetes melitus, malnutrisi, disgamaglobulinemia, alkoholisme, dan
keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh terutama bila diseratai
higiene yang jelek. Selulitis umumnya terjadi akibat komplikasi suatu luka
atau ulkus atau lesi kulit yang lain, namun dapat terjadi secara mendadak pada
kulit yang normal terutama pada pasien dengan kondisi edema limfatik,
penyakit ginjal kronik atau hipostatik.[5]

Tabel 1. Variasi anatomi spesifik dan penyebab predisposisi terjadinya selulitis[3]

3
D. Patofisiologi
Selulitis biasanya terjadi akibat adanya luka, trauma, borok, dan kondisi
yang memungkinkan terjadinya kolonisasi kuman. Kondisi penurunan daya
tahan tubuh seperti kakeksia, diabetes melitus, malnutrisi, dan penyakit
sistemik disertai dengan hygiene yang kurang dapat meningkatkan 2,5
kemungkinan terjadinya infeksi.[6]
Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada
permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering
berjangkit pada orang gemuk, kurang gizi, kejemuan atau orang tua pikun dan
pada orang yang menderita diabetes mellitus yang pengobatannya tidak
adekuat.[5]
Setelah menembus lapisan luar kulit, infeksi akan menyebar ke jaringan-
jaringan dan menghancurkannya, hyaluronidase memecah substansi
polisakarida, fibrinolysin mencerna barrier fibrin, dan lecithinase
menghancurkan membran sel.[5]
Infeksi bakteri dapat menyebar secara hematogenn dann limfogen
sehingga dapat menyebabkan bakterimia, septikemia, limfangitis dan
limfoedema[5]

E. Manifestasi klinis

4
Gambaran klinis tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya semua
bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas jelas, nyeri tekan dan
bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di
sekitar luka atau ulkus disertai dengan demam dan lesu. Pada keadaan akut,
kadang-kadang timbul bula. Dapat dijumpai limfadenopati limfangitis. Tanpa
pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal (flegmon, nekrosis atau
gangren).[7]
Berikut adalah tanda dan gejala yang terdapat pada penderita selulitis [8] :
a. Gejala selulitis
Demam
Sakit atau nyeri di daerah yang terkena
Kulit kemerahan atau peradangan yang semakin besar sebagai infeksi
menyebar
Kulit sakit atau ruam yang dimulai tiba-tiba, dan tumbuh dengan cepat
dalam 24 jam
Kulit terasa hangat pada daerah yang kemerahan
Rambut rontok pada tempat infeksi
Kekakuan sendi yang disebabkan oleh pembengkakan jaringan di atas
sendi
Mual dan muntah
b. Tanda- tanda infeksi
Menggigil atau gemetar
Kelelahan
Perasaan sakit
Nyeri otot
Kulit hangat
Berkeringat

Adapun klasifikasi selulitis menurut Eron untuk infeksi kulit dan jaringan
lunak terbai menjadi 4 kelas yaitu[9] :

Kelas I pasien tidak memiliki tanda-tanda toksisitas sistemik, tidak


terkendali komorbiditas dan dapat biasanya dikelola dengan
antimikroba oral secara rawat jalan.
kelas II pasien dengan penyakit sistemik atau tanpa penyakit sistemik
tetapi dengan co-morbiditas seperti penyakit pembuluh darah perifer,

5
insufisiensi vena kronis atau obesitas morbid yang mungkin
mempersulit atau menunda resolusi infeksi mereka.
Kelas III pasien mungkin memiliki gejala sistemik yang signifikan
seperti kebingungan akut, takikardia,takipnea, hipotensi atau mungkin
memiliki komorbiditas stabil yang dapat mengganggu dengan respon
terhadap terapi atau memiliki anggota tubuh infeksi yang mengancam
akibat gangguan vaskular.
kelas IV memiliki sindrom sepsis atau infeksi yang mengancam jiwa
berat seperti necrotizing fasciitis.

Temuan klinis saja biasanya cukup untuk mendiagnosis selulitis,


khususnya di non-toksik pasien imunokompeten.[9]

F. Pemeriksaan penunjang [5]


1. Pemeriksaan mikroskopik
Pewarnaan gram dari eksudat, pus, cairan bulaa, dan aspirasi dapat
menunjukkan bakteri. GAS: strain coccus gram positif, S. Aureus :
kelompok dari coccus gram positif, clostridia : basil gram negatif, dan
beberapa neutrofil.
2. Kultur bakteri
Selulitis: aspirasi atau biopsi dari tepi utama peradangan,
mengidentifikasi patogen sampai dengan 20% pada kasus. Biakan Jamur
dan mikobakteri ditunjukkan dalam kasus atipikal. Tempat masuk (ulkus,
dll,) yang berdekatan dengan selulitis: hasil yang serupa dengan kultur
selulitis. Kultur darah: hasil yang sangat rendah, 2 sampai 4%, tertinggi
pada infeksi GAS Hasil yang lebih tinggi di dapatkan pada lymphedema
kronis dan pada pasien dengan selulitis bukal atau periorbital.
3. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan sel darah putih dan laju endap darah (LED) dapat
meningkat.
4. Pemeriksaan dermatopatologi
Frozen section biopsi lesi dapat membantu dalam mengesampingkan
dermatosis inflamasi non-infeksi. Open surgical dengan debridement
mendefinisikan luas dan keparahan dari NF (necrotic fasciitis); jaringan
didapatkan untuk pemeriksaan histologis, pewarnaan Gram, dan kultur

6
bakteri. Dalam necrotizing STI: vaskulitis tanpa trombosis, didapatkan
kurangnya neutrofil pada tempat infeksi; basilus ditemukan di media dan
adventitia, tetapi biasanya tidak dalam intima pembuluh darah, Membantu
pada selulitis kriptokokus.
5. Pemeriksaan radiologi
MRI dapat membantu dalam diagnosis infeksi selulitis akut dan
berat, mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fasciitis, dan selulitis
menular dengan atau tanpa pembentukan abses subkutan. radiografi
jaringan lunak, CT, MRI, dan pencitraan ultrasonografi dapat mendeteksi
abses lokal, gas dalam jaringan, dan yg terletak di bawah osteomyelitis
tetapi tidak menentukan Necrotic Fasciitis atau myonecrosis.
Temuan laboratorium biasanya mendukung asal infektif, menunjukkan
leukositosis sedikit dengan neutrophilia, dan pembesaran indeks inflamasi.
Penurunan tiba-tiba jumlah darah mungkin mengawali reaksi shock rilis
lipopolisakarida pada infeksi Gram-negatif. Kultur Eksudat dengan aspirasi
jarum atau swab tidak rutin dilakukan. Patogen dan pengujian sensitivitas
terhadap antibiotik adalah wajib untuk menyesuaikan pengobatan pada pasien
yang gagal untuk merespon pengobatan dalam waktu 48 jam, dan penundaan
lebih lanjut dalam melakukan kultur pada saat itu mungkin berpengaruh
negatif terhadap prognosis pasien. Kultur darah dilakukan secara terbatas
karena hasil positif dalam kasus minoritas dan isolat biasanya sama seperti di
lesi kulit. kultur Swab nasofaring disarankan untuk mengisolasi patogen
aetiologic okultisme.[10]
G. Diagnosis
Diagnosis klinis didasarkan pada gambaran morfologi dari lesi dan
keadaan klinis seperti penyakit yang mendasari, riwayat perjalanan, paparan
binatang, riwayat sengatan/gigitan dan usia. Komfirmasi dengan kultur hanya
29% pada pasien dengan imunokompeten. Kecurigaan pada necrosis fasciitis
membutuhkan biopsi dalam dan frozen-section histopathology.[5]
Diagnosis selulitis umumnya didasarkan pada fitur morfologi dari lesi dan
gambaran klinis. Jika terdapat drainase atau luka terbuka, atau ada jalan
masuk bakteri yang jelas, pewarnaan Gram dan kultur bakteri dapat

7
memberikan diagnosis definitif. Dengan tidak adanya temuan kultur, etiologi
bakteri selulitis sulit untuk ditegakkan.[2]
Dalam beberapa kasus staphylococcal dan streptococcus selulitis memiliki
gambaran serupa dan tidak bisa dibedakan satu sama lain. Kultur aspirasi
jarum tidak ditunjukkan dalam perawatan rutin karena hasilnya jarang
mengubah rencana pengobatan. Bahkan ketika diambil dari tepi utama
peradangan, kultur dari aspirasi jarum dan biopsi punch positif hanya 20
persen dari kasus. Hal ini menunjukkan bahwa rendahnya jumlah bakteri
dapat menghasilkan kondisi ini dan bahwa daerah gejala berkembang di dalam
kulit mungkin efek dari racun ekstraseluler atau mediator inflamasi yang
ditimbulkan oleh host. Terlepas dari hasil yang rendah dari aspirasi untuk
pasien individu, penelitian telah menghasilkan temuan impor untuk strategi
pengobatan secara keseluruhan: data dari berbagai studi, memeriksa baik
aspirasi jarum dan biopsi, menunjukkan bahwa terapi antimikroba untuk
selulitis harus fokus pada cocci Grampositive di host imunokompeten ,
khususnya S. aureus dan S. Pyogenes.[2]

Gambar 2. Facial cellulitis dengan melibatkan regio superior maksila.[10]

8
Gambar 3. Selulitis berat pada kaki dengan vesikel dan pustul, dengan
perdarahan dan nekrorik.[10]

Gambar 4. Progresif selulitis pada leher dengan meluas ke trunkus dengan


pembentukan kulit yang keras dan mengelupas di bagian lesi primer.[10]

Gambar 5. Selulitis pada kaki dengan lesi bulla yang besar dan tampak
limfangitis.[10]

9
Gambar 6. Selulitis karena pasteurella multocida setelah gigitan kucing,
tampak bengkak dan edema.[3]

Gambar 7. Selulitis karena streptococcus beta-hemolyticus grup A pada


kaki pada pasien dengan paraplegia.[3]
H. Diagnosis banding
Selulitis dapat di diagnosa banding dengan penyakit lain yang mengenai
jaringan lunak seperti abses, necrotic fasciitis, gangren, dan erypsipeloid.[10]

Nama Definisi Manifestasi klinik


penyakit
Abses Kumpulan dari jaringan nekrotik, Eritematosa, bengkak
bakteri dan sel-sel inflamasi, dan terasa nyeri dengan
dikelilingi oleh kapsul reaktif dan daerah fluktuasi dan
dinding sel dari jaringan sehat di perubahan trofik. nanah
dekatnya kekuningan tebal keluar
dari abses melalui
fistula atau melalui

10
intervensi medis.

Necrotic Nekrosis progresif cepat pada Daerah sakit dengan


fasciitis lemak subkutan dan fasia, juga warna merah-ungu
dikenal sebagai "sindrom flesh- menjadi abu-abu Patch
eating" itu bersifat racun bagi mengkilap, dengan
pasien, dengan demam, violaceus bula, bisul
menggigil, takikardia, malaise, dan daerah mengkilap,
Dan perubahan tingkat kesadaran. cairan berbau busuk ,
karena nekrosis lemak.
Tipe I: infeksi campuran anaerob Dalam palpasi teraba
fakultatif ditambah spesies seperti kerasa seperti kayu.
streptokokus atau Dapat terjadi hipo atau
Enterobacteriaceae. anestesi menunjukkan
Tipe II: infeksi streptokokus grup adanya
A keterlibatan saraf.
Gangren Nekrosis jaringan lunak dalam Lembut, berwarna
terutama karena kehilangan kuning gelap atau coklat
suplai darah, kadang-kadang perubahan warna kulit,
memungkinkan invasi dan dengan bula sera-
proliferasi bakteri, terutama yang haematic dan bercak
mampu untuk bertahan hidup nekrosis. Sebuah
dengan sedikit atau tanpa oksigen, cokelat kusam berbau
seperti family Clostridium. Ini sering terjadi. krepitus
sering memiliki onset mendadak. di
palpasi mendukung
diagnosis memproduksi
bakteri gas (Gas
ganggren).
Erypsipeloid Sebuah penyakit akibat kerja, klinis yang umum untuk
yang disebabkan oleh erisipelas dan selulitis
Erysipelotrix rhusiopathiae, bakteri lainnya, tetapi

11
merupakan kontaminasi dari biasanya lebih ringan
bakteri batang Gram-positif. dan cenderung self-
Berasal dari bangkai binatang atau limited.
ikan. dokter hewan, pengemas
daging, nelayan sering terkena
trauma. minimal penanganan
sementara yang terhadap
terkontaminasi bahan.

I. Penatalaksanaan
Untuk mempercepat penyembuhan pasien harus banyak istirahat baring
dengan elevasi tungkai yang terkena. Secara topikal dapat diberikan kompres
terbuka dengan larutan antiseptik, misalnya permanganas kalikus 1/5000 atau
1/10000, yodium povidon 7,5% diencerkan 10x, atau rivanol 1 . Sistemik
dengan antibiotik misalnya golongan penisilin, linkomisin,kllndamisin
eritromisin, atau sefalosporin.[4]
Karena sebagian besar kasus selulitis yang disebabkan oleh stafilokokus
dan spesies streptokokus, antibiotik beta laktam dengan aktivitas terhadap
penicillinase yang dihasilkan oleh bakteri S. aureus sebagai obat pilihan
terapi. Cefazolin, sefalosporin generasi pertama, nafcillin, adalah obat sintetis
penisilin antistaphylococcal dan ceftriaxone, sefalosporin generasi ketiga,
semuanya merupakan obat pilihan pengobatan awal. Jika diduga methicillin
resistant S. aureus (MRSA) atau pasien sangat alergi terhadap penisilin, maka
vankomisin dan linezolid adalah sebagai obat pilihan terapi yang diberikan
dan memiliki tingkat kesembuhan yang sama. Awal pengobatan harus
diberikan secara IV di rumah sakit jika peradangan ini menyebar dengan
cepat, terdapat respon sistemik yang signifikan (menggigil dan demam) atau
jika ada komplikasi bersama kondisi seperti imunosupresi, neutropenia, gagal
jantung atau gagal ginjal. Infeksi kaki Diabetes memerlukan perawatan khusus
karena sering melibatkan beberapa patogen. Sebuah studi baru-baru
menunjukkan bahwa ampicillin sulbactam dan imipenem cilastatin memiliki

12
tingkat kesembuhan yang sama (81 persen dan 85 persen) kombinasi lebih
costeffective.[2]
Langkah-langkah perawatan suportif meliputi elevasi dan imobilisasi dari
anggota tubuh yang terlibat untuk mengurangi pembengkakan dan penerapan
dressing garam steril untuk menghilangkan nanah dari lesi terbuka. Infeksi
Dermatophytic harus ditangani dengan agen antijamur topikal. Penggunaan
Prompt dari antijamur baik senbagai profilaksis atau pada tanda awal
kekambuhan dapat mengurangi resiko penyebaran. Pasien dengan edema
perifer cenderung untuk selulitis berulang, kebersihan kulit yang baik dan
pengobatan yang tepat dari tinea pedis (kaki atlet) dapat membantu mencegah
kekambuhan. Meskipun langkah-langkah ini, beberapa pasien terus berjuang
dengan episode selulitis sering dan dapat mengambil manfaat dari penggunaan
profilaksis penisilin G atau eritromisin.[2]
Berikut merupakan tatalaksanan pengobatan pada selulitis berdasarkan
kelasnya.[9]

J. Prognosis
Selulitis akut, dengan atau tanpa pembentukan abses, memiliki
kecenderungan untuk menyebar melalui limfatik dan aliran darah dan dapat
menjadi penyakit serius, jika tidak diobati secara dini. Pada pasien dengan
edema kronis, proses tersebut dapat menyebar dengan sangat cepat dan
pemulihan mungkin lambat, meskipun drainase dan sterilisasi lesi dengan
antibiotik. Kadang-kadang, erysipelas atau cellulitis tidak diobati mungkin

13
diperparah oleh pembentukan bula, abses, necrotizing fasciitis, dan bakteremia
dengan sepsis atau infeksi metastatik dalam berbagai organ. diagnosis dan
pengobatan yang tepat mencegah keduanya terhadap komplikasi supuratif dan
non supuratif. Namun, pada bayi muda dan pasien lansia, dan pada individu
yang menerima glukokortikoid, penyakit ini dapat berkembang dengan
kecepatan yang menyebabkan hasil yang fatal.[11]

BAB III

PENUTUP

Selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri


Streptoccocus dan S. aureus, yang menyerang jaringan subkutis dan daerah
superfisial. Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan
kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh balik (vena) maupun
pembuluh getah bening. Daerah predileksi yang sering terkena yaitu wajah, badan,
genitalia, dan ekstremitas atas dan ekstremitas bawah. Sellulitis dibagi menjadi
beberapa kelas yaitu kelas I-IV, berdasarkan derajat keparahan serta tanda dan
gejala yang pasien alami. Pada pemeriksaan klinis selulitis: adanya makula
erimatous, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba panas.
Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran
klinis. Penanganan perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang
ada.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Fahriah. Pandaleke HE. Kapantow GM. Profil pioderma pada orang dewasa di
poliklinik kulit dan kelamin RSUP prof. Dr. R. D. Kandou manado tahun
2012. Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 3, Nomor 1;2015.Hal.526-527.
2. Maitre Sarah. Cellulitis: Definition, Etiology, Diagnosis and Treatment.
American Medical Association Journal of Ethics: Illuminating the art of
medicine.Volume 8, Number 12: 2006. Hal.831833.
3. Swartz MN. Clinical practice: cellulitis. N Engl J Med. 2004; 350:904-912.
4. Daili ES. Menaldi SL.Wisnu IM. Penyakit kulit yang umum di Indonesia. PT
Medical multimedia indonesia. Jakarta : 2005.
5. Wolff K, Johnson RA, Fitzpatricks: color atlas and synopsis of clinically
dermatology. New York: McGrawHill. 2008
6. Novarina RM, Sawitri. Profil Pasien Erisipelas dan Selulitis (The Profile of
Erysipelas and Cellulitis Patients). Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
- Periodical of Dermatology and Venereology. Volume 27, nomor 1 ; 2015.
7. Concheiro J, Loureiro M, Gonzlez-Vilas D, et al. 2009. Erysipelas and
cellulitis: a retrospective study of 122 cases. 100(10): 888-94

15
8. Joseph J, Abraham S, Soman A, et al. Cellulitis: a bacterial skin infection,
their causes, Diagnosis and treatment. World Journal of Pharmacy and
Pharmaceutical Sciences, Volume 3, Issue ;2014.Hal 308-326.
9. Fulton Raymond. Guidelines On The Management Of Cellulitis In Adults.
Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST). Northern Ireland:2005.
10. Atzori L. Manunza F. Pau M. New Trends In Cellulitis. EMJ European
Medical Journal dermatology.2013: Hal.64-76
11. Wolff K. Leffel DJ. Paller AS. et al. Fitzpatricks : Dermatology in general
medicine eighth edition. McGrawHill. New York: 2008.

16