Anda di halaman 1dari 18

Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Kata Pengantar

Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dengan menyebut nama ALLAH SWT. Yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, kami dari KATUPAT panjatkan Puji Syujur atas ke Hadirat Nya, yang
telah melimpahkan Rahmat, Hidayah dan Inayah Nya, sehingga kami dari KATUPAT
dapat membuat buku saku kecil tentang berbagai penyakit, diagnosis dan tata
laksananya serta manajemen kesehatan.

Buku saku ini kami susun dengan kontributor anggota KATUPAT dari berbagai
keahlian di bidang Kedokteran untuk pedoman bagi sejawat adik-adik dokter umum
yang bekerja di Fasilitas Kesehatan Primer untuk dapat lebih tepat mendiagnosis dan
tata cara penanggulangannya di tempat mereka bekerja di Fasilitas Kesehatan
Primer. Dengan harapan dapat membantu sejawat adik-adik dalam menghadapi
masalah penyakit yang ada sehingga dapat menangani pasien secara optimal.

Terlepas dari semua ini, kami KATUPAT menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan. Oleh karena itu, dengan tangan terbuka kami KATUPAT menerima
segala saran dan masukan dari rekan rekan sejawat senior kami agar dapat
memperbaiki buku kecil ini.

Ahir kata kami KATUPAT berharap semoga buku saku Diagnosis dan Tata
Laksana berbagai Penyakit yang sering dijumpai di Fasilitas Kesehatan Primer atau
praktek dapat bermanfaat bagi sejawat adik-adik yang bekerja di Fasilitas Kesehatan
Primer atau praktik sehari hari.

Wassalam,

Bandung, April 2017

dr. H. RESNO HADIONO ADELA Sp.PD


Ketua KATUPAT F.K. UNPAD
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

AngKAtan TUjuh EmPAT


Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Kenapa Antibiotik?
Pada tahun 1929, secara tidak sengaja, Sir Alexander Flemming menemukan
penisilin. Penemuan tersebut merupakan babak baru penanganan medis melawan
supremasi bakteri patogenik. Pengobatan modern sangat bergantung pada
antibiotik. Kebutuhan antibiotik terus meningkat pada penyakit yang berisiko
menjadi sepsis. Setidaknya antara tahun 2000 hingga 2010, konsumsi antibiotik
meningkat lebih dari 30 persen. Penggunaan antibiotik pun tidak terbatas untuk
terapi, tetapi juga profilaksis tindakan bedah hingga penggunaan antibiotik di dunia
peternakan.

Sayangnya, antibiotik bukanlah obat sempurna yang bisa dipakai secara


serampangan. Penggunaan antibiotik yang irasional menciptakan resistensi bakteri.
Diduga hingga setengah antibiotik digunakan secara tidak tepat untuk terapi batuk
dan demam. World Health Organization memberikan syarat penggunaan obat yang
rasional meliputi; pasien mendapatkan obat sesuai kebutuhan klinis, pada dosis yang
memenuhi kebutuhan itu, dalam jangka waktu yang cukup, dengan biaya termurah
bagi mereka dan komunitas mereka. Indonesia sendiri mengeluarkan Pedoman
Umum Penggunaan antibiotik melalui Permenkes 2046 tahun 2011.

Maka, pastikan penggunaan antibiotik tepat guna. Selalu tanyakan hal berikut
sebelum memberikan antibiotik:

1. Apakah antibiotik diindikasikan berdasarkan temuan klinis?


2. Apakah spesimen klinis sudah diambil, diperiksa, dan dikultur?
3. Organisme apa yang paling mungkin menjadi penyebab infeksi?
4. Jika beberapa antibiotik dibutuhkan, tanyakan agen mana yang paling baik
untuk pasien tersebut?
5. Apakah kombinasi antibiotik sudah tepat?
6. Apakah ada pertimbangan khusus terkait faktor host?
7. Rute pemberian apa yang paling baik pada pasien ini?
8. Apakah dosis sudah tepat?
9. Apakah terapi awal mungkin berubah setelah hasil kultur didapatkan?
10. Apakah rentang waktu pemberian antibiotik sudah optimal dan mungkinkah
berkembangnya resistensi?

Pada terapi antibiotik, pendekatan sistematis perlu digunakan. Konfirmasi


keberadaan infeksi harus dilakukan, yang kemudian diikuti identifikasi patogen.
Lakukan seleksi terapi awal dengan mempertimbangkan secara tepat terjadinya
infeksi. Respons terapi harus selalu dipantau.

1
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Konfirmasi Keberadaan Infeksi

Perlu diingat bahwa tidak setiap proses inflamasi disebabkan oleh infeksi.
Demam merupakan respons umum dari mediator inflamasi yang dilepaskan ke
seluruh tubuh melalui sirkulasi darah. Walaupun demam paling sering disebabkan
oleh infeksi, sebab lain seperti keganasan, penyakit autoimun, reaksi alergi, drug
fever, dan penyakit hematologis.

Drug fever merupakan demam yang disebabkan oleh reaksi obat. Penting
sekali mendeteksi kondisi ini agar dapat dibedakan dari demam oleh infeksi. Dari
anamnesa didapatkan riwayat penyakit atopik atau riwayat terapi sensitifisasi untuk
beberapa hari hingga tahun yang sebelumnya tidak bermasalah. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan bradikardia relatif, demam ringan atau justru tinggi. Demam justru
tidak terjadi pada suhu antara 38.90C hingga 40.70C tapi mungkin diatas 41.10C.
Sedangkan kesan fisik, justru pasien tampak bugar.

Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan sel darah putih yang


bergeser ke kiri. Eosinofil tidak pernah 0% namun tidak diikuti eosinofiilia. Sebagian
besar diikuti peningkatan LED (Laju Endap Darah). Dapat ditemukan juga
peningkatan ringan serum transaminase yang tidak menetap. Tidak didapatkan
pertumbuhan kultur pada sampel yang sudah yakin bebas kontaminasi.

Keberadaan infeksi dapat dikonfirmasi dari pemeriksaan penunjang. Menurut


studi Anne et al, januari 2014, yang diterbitkan di jurnal PLOS one, dan Xia Y et al,
2014, di Life Science Journal, pemeriksaan Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio
(NLCR) bisa dimanfaatkan sebagai alat diagnostik bakteremia pada orang dewasa.
Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio merupakan pemeriksan yang mudah dan murah.
Dapat dihitung melalui pemeriksaan Hitung Jenis Leukosit.

NLCR menunjukan spesifisitas di 93.22% (CI 95%: 87.08-97.03) dan


sensitivitas pada 40.91% (20.71-63.65) (Xia Y et al). Hasil ini bahkan lebih baik
dibanding pemeriksaan C-Reactive Protein. Walaupun tidak lebih baik dibanding
pemeriksaan Pro-Calcitonin, NLCR lebih unggul di harga, serta tidak berdiri sendiri
karena diikuti pemeriksaan hitung neutrofil dan limfosit.

2
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Identifiksi Patogen Penyebab Infeksi


Proses identifikasi patogen dilakukan pada tempat terjadinya infeksi. Lakukan
pengambilan sampel berupa materi yang terinfeksi. Lakukan pewarnaan bakteri, uji
serologi, dan uji kultur dan sensitivitas. Pewarnaan yang paling bisa dilakukan
adalah pewarnaan Gram. Pewarnaan ini mudah dan dapat dilakukan kurang dari 1
jam. Setelah itu, penggolongan Gram negatif atau positif suda sangat membantu
menyeleksi penyebab infeksi. Pada gambar berikut ini dapat dilihat skema seleksi
penentuan bakteri patogen berdasarkan pewarnaan Gram.

Gambar 1. Penentuan jenis patogen berdasarkan hasil pewarnaan Gram.

Setiap lokasi terjadinya infeksi memiliki kecenderungan disebabkan oleh


bakteri jenis tertentu. Dengan menduga bakteri yang sering menjadi penyebab
penyakit dengan hasil studi empirik, terapi awal bisa dilakukan sambil menunggu
hasil kultur dan resistensi baru diikuti modifikasi antibiotik.

3
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

4
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Pilihan Antibiotik Sesuai dengan Bakteri


Gram positif kokus
1. Enterococcus faecalis pada infeksi serius seperti endokarditis, meningitis,
pyelonefritis disertai bakteremia, pilihan pertama adalah ampisilin atau penisilin
G disertai gentamisin atau streptomisin. Dengan alternatif vankomisin ditambah
gentamisin atau streptomisin, linezolid, daptomisin, atau tigesiklin. Pada infeksi
saluran kemih bawah, diberikan ampisilin atau amoksisilin dengan alternatif
fosfomisin atau nitrofurantoin.
2. Enterococcus faecium disarankan konsultasi dengan ahli penyakit infeksi. Berikan
linezolid, quinupristin/dalfopristin, daptomisin, atau tigesiklin.
3. Staphylococcus aureus/Staphylococcus epidermidis dengan resistensi metisilin,
diberikan Platelet-rich Plasma (PRP) dengan alternatif sepalosporin generasi
empat, TMP-SMX, doksisiklin, klindamisin, linezolid, quinupristin-dalfopristin,
daptomisin, atau tigesiklin.
4. Streptococcus (grup A, B, C, G dan streptococcus bovis) diberikan penisilin G
atau V, ampisilin dengan alternatif sepalosporin generasi tiga, eritromisin,
azitromisin, dan klaritomisin.
5. Streptococcus pneumonia yang sensitif terhadap penisilin, diberikan penisilin G
atau V, ampisilin dengan alternatif eritromisin, sepalosporin generasi tiga,
doksisiklin, azitromisin, dan klaritomisin. Pada resistensi intermediet, diberikan
dosis tinggi penisilin (12 juta unit/hari untuk dewasa) atau seftriakson, atau
sefotaksim. Dengan alternatif levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin,
telithromisin, atau vankomisin. Pada jenis resisten terhadap penisilin,
direkomendasikan untuk konsultasi terhadap spesialis penyakit infeksi dengan
alternatif vankomisin dengan/tanpa rifampin.
6. Streptococcus viridian diberikan penisilin G dengan/atau tanpa gentamisin
dengan alternatif sepalosporin generasi tiga, eritromisin, klaritomisin, atau
vankomisin dengan gentamisin.

Gram positif Basil


1. Clostridium perfringens penicillin G dengan/tanpa klindamisin. Alternatif
metronidazol, klindamisin, doksisiklin, cefazolin, imipenem, meropenem, atau
ertapenem.
2. Clostridium difficile metronidazol oral. Sebagai alternatif dapat diberikan
vankomisin oral.

Gram negatif kokus


1. Moraxella (Branhamella) catarrhalis diberikan amoksisilin-klavulanate, ampisilin-
sulbaktam, dengan alternatif TMP-SMX, eritromisin, azitromisin, klaritomisin,
doksisiklin, atau sepalosporin generasi 2 dan 3.

5
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

2. Neisseria gonorrhoeae (juga disertai terapi untuk Chlamydia tracomatis)


diberikan seftriakson, sefotaksim, atau sefpodiksim dengan alternatif
siprofloksasin atau levofloksasin.
3. Neisseria meningtidis diberikan penisilin G dengan alternatif sepalosporin
generasi tiga.

Gram negatif basil


1. Acinetobacter spp. diberikan imipenem atau meropenem dengan atau tanpa
golongan aminoglikosida terutama amikacin. Dengan alternatif siprofloksasin,
ampisilin-sulbaktam, kolistin, atau tigesiklin.
2. Bacteroides fragilis pilihan pertama metronidazole dengan alternatif Beta-
Lactamase Inhibitor combination (BLIC), kilindamisin, sefamisin, atau
karbapenem.
3. Enterobacter spp pilihan pertama adalah imipenem, meropenem, ertapenem,
atau sefepim dengan/tanpa aminoglikosida. Alternatif siprofloksasin,
levofloksasin, piperasilin-tazobaktam, tikarsilin-klavulanat, atau tigesiklin.
4. Escherichia coli pada meningitis diberikan tigesiklin atau meropenem. Pada
infeksi sistemik, pilihannya adalah tigesiklin dengan alternatif ampisilin-
sulbaktam, sefalosporin generasi pertama, kombinasi beta laktam dan
betalaktamase inhibitor, fluoroquinolon, imipenem, atau meropenem. Pada
infeksi saluran kencing, ampisilin, amoksisillin-klavulanat, doksisiklin, atau
sefaleksin, dengan alternatif aminoglikosida, sefalosporin generasi pertama,
nitrofurantoin, dan fluroquinolon.
5. Gardnerella vaginalis, pilihan pertama metronidazol dengan alternatif
klindamisin.
6. Haemophilus influenza pada meningitis, diberikan sefotaksim atau seftriakson
dengan alternatif meropenem atau kloramphenikol. Pada tempat infeksi lain,
BLIC, atau jika beta laktam negatif, bisa diberikan ampisilin, amoksilin, TMP-
SMX, sefuroksim, azitromisin, klaritomisin, atau fluoroquinolon.

Perlu diingat, pada bagian-bagian tertentu tubuh, terdapat bakteri komensal.


Bakteri ini merupakan flora normal yang secara alami berada di tubuh. Jika proses
pengambilan sampel dilakukan, mungkin saja terkultur dan kita mengira bahwa
bakteri ini sebagai penyebab terjadinya infeksi. Padahal justru eradikasi flora normal
dapat menyebabkan kondisi patologis.

Berikut adalah beberapa flora normal di tubuh:

Orofaring
1. Streptococcus viridans grup mikrokokus (gram positif kokus)
2. Corynebacterium spp (gram positif batang)
3. Neisseria spp (gram negative coccus)
4. Haemophilus spp (gramp negatif batang)

6
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Kulit
1. Staphylococcus spp seperi S. epidermidis dan Streptococcus spp (gram positif
kokus)
2. Corynebacterium spp dan Propionibacterium spp (gram positif batang)
3. Acinetobacter spp atau Coccobacilli dan pada beberapa tempat, terdapat basilus
enterik (gram negatif batang)

Saluran pencernaan
1. Enterococcus spp dan Peptostreptococcus spp (gram positif kokus)
2. Lactobasilus dan Clostridium (gram positif batang)
3. Bakteri enterik seperti E. Coli, Klebsiella spp, dan Bacteroides spp (gram negatif
batang)

Traktus genital
1. Staphylococcus spp dan Streptococcus spp (gram positif kokus)
2. Lactobasilus dan Corynobacterium spp (gram positif batang)
3. Enterobacterioceae, Prevotella spp, dan Mycoplasma (gram negatif batang)

Mempertimbangan antibiotik yang diberikan

Setelah identifikasi bakteri, berikan antibiotik yang sesuai dengan bakteri yang
menginfeksi. Beberapa antibiotik hanya memiliki spektrum yang sempit, bekerja
hanya pada gram negatif, gram positif, atau golongan bakteri tertentu. Beberapa
antiobitik memiliki spektrum yang luas yang dipengaruhi sifat dari bakteri dan cara
kerja setiap golongan antibiotik yang berbeda.

Gambar 2. Skema mekanisme kerja antibiotik.

7
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Tempat terjadinya infeksi mempengaruhi pemilihan antibiotik. Walaupun


bakteri yang menjadi etiologi dari kondisi infeksi, jika penetrasi antibiotik di tempat
terjadinya infeksi kurang baik, tentu pengobatan menjadi tidak efektif. Antibiotik
yang bersifat hidrofilik terdistribusi di intravaskuler dan cairan interstitial namun
tidak dapat menembus membran lipid dan tidak terdistribusi intraseluler. Dilain
pihak, antibiotik dengan sifat lipofilik dapat menembus membran lipid dan
terdistribusi hingga intraseluler. Seperti pada meningitis, diperlukan antibiotik yang
dapat menembus blood-brain barrier. Pada TB, bakteri hidup dalam sel makrofag
sehingga perlu antibiotik yang dapat menembus membran sel.

Contoh dari antibiotik lipofilik adalah fluoroquinolon, makrolida, linkosamida,


tetrasiklin, tigesiklin, TMP-SMX, rifampisin, dan kloraphenikol. Sedangkan antibiotik
yang memiliki sifat hidrofilik adalah beta laktam, penisilin, sefalosporin,
monobaktam, karbapenem, glikopeptida, aminoglikosida, polimiksin, dan fosfomisin.

Faktor etiologi tidak cukup sebagai satu-satunya penentu antibiotik yang


diberikan. Faktor host harus tetap dipertimbangkan. Pikirkan faktor alergi. Selalu
tanyakan apakah pasien memiliki riwayat alergi, zat apa yang dicurigai
menyebabkan alergi, dan bagaimana reaksi yang dianggap sebagai reaksi alergi.

Selain itu, pertimbangkan faktor eksresi. Beberapa antibiotik diekskresikan


dari tubuh melalui sistem hepatobilier dan beberapa melalui ginjal. Pada pasien
dengan insufisiensi liver, kurangi dosis hingga 50 persen jika ada gangguan hepar
dengan kondisi klinis berat. Bisa juga dengan mengganti antibiotik yang dieksresikan
melalui ginjal dengan dosis yang normal. Sedangkan pada insufisiensi renal, kurangi
dosis hingga 50% dengan interval sama jika creatinine clearance 40- 60 ml/menit.
Jika creatinine clearance 10-40 ml/menit, kurangi dosis hingga 50% dan diikuti jarak
pemberian antibiotik dua kali rentang interval normal atau ganti dengan antibiotik
yang diekskresikan melalui sistem hepatobilier.

Berikut jenis antibiotik dan eksresikannya:

Eliminasi melalui renal

8
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

1. Chloramphenicol 11. Linezolid


2. Cefoperazone 12. INH/EMB/RIF
3. Doxycycline minocycline 13. Pyrazinamide
4. Telithromycin 14. Itraconazole
5. Moxifloxacin 15. Ketoconazole
6. Macrolides 16. Voriconazole
7. Clindamycin 17. Posaconazole
8. Metronidazole 18. Caspofungin
9. Tigecycline 19. Mycafungin
10. Nafcillin 20. Quinupristine/ Dalfopristine
Eliminasi melalui renal
21. Sebagian besar beta laktam 37. Rimantadine
22. Aminoglikosida 38. Acyclovir
23. TMP-SMX 39. Valacyclovir
24. Aztreonam 40. Famciclovir
25. Carbapenem 41. Valganciclovir
26. Polymixin B 42. Oseltamivir
27. Colistin 43. Peramavir
28. Ciprofloksasin 44. Zanamavir
29. Levofloksasin 45. Tetrasiklin
30. Gatifloksasin 46. Oxacillin
31. Gemifloksasin 47. Daptomycin
32. Flucytosine 48. Telavancin
33. Fluconazole 49. Ceftaroline fosamil
34. Vankomisin 50. Fosfomycin
35. Nitrofurantoin 51. cycloserine
36. Amantadine

Juga pertimbangkan reaksi antara antibiotik dengan obat-obatan yang diberikan.


Beberapa antibiotik mempengaruhi efektivitias obat yang lain. Contoh pemberian
rifampisin mengurangi efektivitas pil KB. Rifampisin diberikan pada penderita TB. Di lain
pihak, beberapa obat-obatan lain juga mempengaruhi manfaat antibiotik.
Komunikasikan pada pasien.

9
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Pada beberapa antibiotik, umur-umur tertentu tidak boleh diberikan. Contohnya


pada streptomisin yang bersifat ototoksik. Contoh lain adalah quinolone yang
dikontraindikasikan pada anak-anak karena dapat mengganggu pertumbuhan tulang
anak.

10
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Berikut penggunaan antibioitik pada kehamilan

Pemberian antibiotik yang baik harus mempertimbangkan 4D; Drugs, yaitu


antibiotik yang sesuai dengan etiologi dan kondisi pasien; De-escalation; yaitu
pemberian antibiotik yang sesuai dengan antibiogram. Antibiogram adalah kesimpulan
berkala dari suseptibilitas bakteri yang ada diisolasi dan diberikan kepada laboratorium
mikrobiologi rumah sakit.

Dosage yaitu dosis yang diberikan dan Duration yaitu rentang waktu dimana
antibiotik diberikan. Dosis dan durasi antibiotik yang tepat ikut menentukan kesuksesan
pengobatan. Setiap antibiotik bekerja dengan kencenderungan bergantung terhadap
waktu (time dependent antibiotic) atau terhadap konsentrasi (concentration-
dependendent antibiotic). Pada gambar 3 dan 4 dapat dilihat bagaiman kerja antibiotik
tergantung pada waktu.

11
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Gambar 3. Skema konsentrasi antibiotik ditentukan oleh waktu.

Gambar 4. Skema konsentrasi antibiotik tergantung waktu.

12
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Pemberian terapi antibiotik diberikan dengan prinsip start Smart-then focus. Start
smart dengan memberikan terapik empirik. Terapi ini diberikan pada kasus infeksi yang
belum diketahui jenis bakteri penyebabnya. Pada saat ini, antibiogram menjadi
bermanfaat. Setelah terapi empirik selama 48-72 jam, respons terapi antibiotik dinilai
dan ditinjau ulang. Peninjauan ikut mempertimbangkan keluarnya hasil jenis bakteri
yang menjadi penyebab infeksi serta pola resistensinya. Terapi ini disebut sebagai
terapi definitif. Diberikan sekitar 5 hingga 7 hari atau sesuai dengan kebutuhan.

Pada kondisi tertentu, pemberian antibiotik diberikan tanpa disertai adanya


tanda infeksi. Misalnya pada sebelum, sedang, dan setelah 24 jam paska operasi.
Pemberian antibiotik ini disebut profilaksis. Berikan antibiotik yang memiliki spektrum
yang luas. Sepalosporin generasi 1 dan generasi 2 menjadi pilihan. Jika diikuti
kecurigaan bakteri anaerob, metronidazol ikut diberikan. Golongan sepalosporin
generasi 3 dan 4, golongan karbapenem, dan golongan kuinolon tidak dianjurkan
digunakan sebagai antibiotik profilaksis bedah.

Pemberian antibiotik ini bermanfaat mengurangi angka kejadian infeksi luka


operasi, menurunkan morbiditas dan mortalitas paska operasi, menghambat munculnya
flora normal yang resisten, dan meminimalkan biaya pelayanan kesehatan. Tidak semua
tindakan operasi diberikan antibiotik profilaksis.

Evaluasi Terapi Antibiotik

Setelah pemberian terapi antibiotik baik empirik maupun definitif, keberhasilan


terapi ditinjau kembali. Monitoring ini meliputi penilaian klinis, pemeriksaan lab, dan jika
terjadi, penilaian sebab dari gagalnya terapi antibiotik. Kegagalan terapi antibiotik bisa
disebabkan faktor mikrobiologis sendiri, antibiotik, kegagalan penetrasi antibiotik, atau
adanya penyakit penyerta non infeksi.

Perlu diingat bahwa suseptibilitas in vitro bisa berbeda dengan in vivo. Juga
diperkuat tidak adekuatnya konsentrasi antibiotik di darah atau pun jaringan, terjadinya
penurunan aktivitas antibiotik di jaringan, ataupun inaktivasi antibiotik oleh obat
lainnya. Bisa juga disebabkan oleh kondisi yang menyerupai demam infeksi seperti pada
SLE. Gejala klinis juga bisa tampak tidak membaik karena terjadinya drug fever ataupun
infeksi yang memang bukan disebabkan oleh bakteri. Infeksi disebabkan oleh virus atau
fungi.

13
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Referensi

1. Reese R.E. and Betts R.F. Handbook of Antibiotics. 3rd ed. 2000. Little Brown
Company. Boston.
2. Brunton L. et al. Goodman & Gillmans The Pharmacological Basis of Therapeutics.
12th ed. 2011. MC Graw Hill. New York.
3. Kasper D.L. & Fauci A.S. Harrisons Infectious Diseases. 2nd ed. 2013. MC Graw Hill.
New York.
4. Cunha B.A. Antibiotics Essentials, 12th ed. 2013. Jones & Bartlet Learning.
Burlington MA.
5. Dipiro J.T et al. Pharmacotherapy A Pathophysiological Approach. 9th ed. 2014. MC
Graw Hill. New York.
6. Bennet J.E. et al. Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of
Infectious Diseases. Vol 1. 8th ed. 2015. Elsevier Saunders. Philadelphia.
7. Papadakis M.A. et al. Current Medical Diagnosis & treatment 2016. MC Graw Hill
Lange. New York.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2406/MENKES/PER/XII/2011 Tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.

14
Pemilihan Antibiotik Secara Rasional

Tim Penyusun

Penulis:

Dr. Primal Sudjana, SpPD-KPTI

Medicinus:

Okky Husain, dr

Nunuy Nuraeni, S.Ked

Atri Laranova, S.Ked

Dyah Prabaningrum

Adinda Syarifah N

Dian Elok Permataningtyas

Editor:

Dr. Primal Sudjana, SpPD-KPTI

Dr. Nadjwa Dalimunthe, SpPK (K)

Dr. Kadarsyah, MS

15