Anda di halaman 1dari 14

PENDAHULUAN

Penyakit graves merupakan salah satu jenis penyakit autoimun yang gejala
klinisnya khas yang berkaitan dengan tirotoksikosis, pembesaran kelenjar tiroid,
serta gejala-gejala opthalmologi seperti eksopthalmus hingga diplopia. Penyakit
graves terjadi pada 0.5% populasi dan sebagian besar diderita oleh wanita. Jika
dibandingkan dengan penyebab hipertiroid lainnya penyakit graves merupakan
penyebab tersering dari hipertiroidisme, yaitu 50-80% dari kasus hipertiroidisme.
Penyakit ini disebabkan karena adanya antibodi yang kerjanya menyerupai
Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang beredar dalam sirkulasi. Antibodi
tersebut kemudian merangsang Reseptor TSH yang berada di kelenjar tiroid,
sehingga terjadi peningkatan produksi hormon tiroid.1,2
Penyebab timbulnya penyakit graves masih belum diketahui secara pasti,
namun terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan angka
kejadiannya seperti pada seorang perokok. Gejala penyakit ini sangat khas, yang
meliputi gejala dermatologis, dan gejala opthalmologis yang disertaigejala-gejala
yang muncul akibat terjadinya tirotoksikosis, seperti misalnya penurunan berat
badan, sulit tidur, tremor, serta pada keadaan yang berat dapat terjadi krisis tiroid.
Pada kasus tertentu gejala yang timbul juga dapat berupa kelemahan anggota
badan yang muncul secara tiba tiba. Keluhan ini biasanya jarang ditemukan,
namun jika terjadi dapat diikuti dengan gangguan kontraki otot jantung, sehingga
dapat mengancam nyawa pasien.1,2,3,4
Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan, meskipun
jarang terjadi. Insidensi dari krisis tiroid sendiri kurang dari 10%. Namun
demikian, rerata mortalitas dari krisis tiroid ini sendiri mencapai 20-30%. Rata-
rata kematian pada orang dewasa sangat tinggi mencapai 90%, jika pada awal
pasien tidak terdiagnosa dan jika pasien tidak mendapatkan pengobatan yang
adekuat. Di jepang kasus definitif untuk krisis tiroid berjumlah 282 kasus dan
suspected case berjumlah 72 kasus. Rerata kematian dari kasus definitive
sejumlah 11%, sedangkan jumlah kasus yang suspected sejumlah 9.5%.5

LAPORAN KASUS

1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. FR
Jeniskelamin : Laki-laki
No.RM : 01-03-62
Umur : 25 tahun
Alamat : Buket Mesra, Jantho, Aceh Besar
Tanggal Pemeriksaan : 10 Juni 2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Demam sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan
Benjolan di leher, lemas, dan sulit tidur.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan demam, sejak 2 hari lalu, demam bersifat naik
turun. Demam sempat turun setelah pasien minum obat penurun panas, Pasien
juga mengeluhkan sering lemas dan sulit tidur yang dialami pasien sejak tiga
bulan yang lalu. Riwayat penurunan kesadaran disangkal. Pasien memiliki riwayat
adanya benjolan di lehernya, benjolan tersebut sudah muncul sejak delapan bulan
yang lalu, pasien juga menyangkal adanya nyeri pada benjolan tersebut. Pasien
juga merasa kedua matanya terasa lebih menonjol ke arah luar, namun tidak ada
gangguan penglihatan. Pasien menyangkal adanya perubahan suara, serta
kesulitan menelan. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan yang
cukup drastis dalam tiga bulan terakhir, yaitu menurun dari 56 kg menjadi 47 kg.
Pasien mengatakan nafsu makan juga menurun yang dirasakan sejak empat bulan
yang lalu. Buang air besar dikatakan meningkat,namun buang air kecil masih
normal. Pasien mengaku selama ini tidak teratur minum obat.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien telah didiagnosis menderita hipertiroid sejak delapan bulan yang lalu oleh
dokter

2
Riwayat Pemakaian Obat
Thyrozol 1x10 mg, propanolol 1x40 mg, neurodex 1x1

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Sosial


Pasien adalah seorang perokok yang biasanya menghabiskan sekitar 12 batang
rokok dalam sehari.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 110x/menit, reguler, pengisian cukup
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 38,8o C
BB : 48 kg
TB : 165 cm
BMI : 17,63 (Underweight)

STATUS GENERAL
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)

Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Berwarna hitam

3
Mata : Eksopthalmus (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)
Struma difus : +/+
JVP : 5+2 cmH2O
Axilla : Pembesaran KGB (-)

Thorax
1. Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris.
Retraksi : (-)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi

4
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri


Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-),Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

2. Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris.
Retraksi : (-)

Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri


Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-),Wh(-)

5
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

Jantung
Inspeksi : pulsasi Ictus cordis terlihat
Palpasi : pulsasi Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas atas : ICS III Sinistra
Batas kanan : Linea Parasternal Dextra
Batas Kiri : ICS V LMCS
Auskultasi : HR : 110 x/menit, reguler, bising (-). BJ I >
BJ II

Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba,
hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani (+), Shifting Dullness (-)
Auskultasi : peristaltik usus meningkat

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan


Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium (10 Juni 2016)
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan
Haemoglobin 12,4 g/dL 13,0 18,0 g/dL

6
Eritrosit 4,33 x 106 /uL 4,00 5,50 x 103 uL
Hematokrit 33,5 % 42 52
MCV 77,4 80 96
MCH 28,6 28 33
MCHC 37,0 33 36
Leukosit 3,2 x 103 /uL 4,00 10,00 x 103 uL
Limfosit 16,7 % 20 40
Neutrofil 60,2 50 70
Trombosit 188 x 103/uL 150 450 x 103/uL
Glukosa ad random 116 mg/dL 70 160 mg/dL

DIAGNOSA SEMENTARA
1. Grave disease
2. Struma nodusa toksik
3. Adenoma toksik

DIAGNOSA KERJA
Grave disease

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 30 gtt/I
- Paracetamol 3x500 mg
- Thyrozol 1x10 mg
- Propanolol 1x40 mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

7
ANALISA KASUS

Penyakit Graves merupakan suatu penyakit autoimun yang melibatkan


kelenjar tiroid, pada penyakit ini terdapat adanya autoantibodi di sistem sirkulasi
yang mengaktifkan reseptor TSH yang juga menjadi karakteristik pada penyakit
ini. Pada kasus ini pasien merupakan seorang laki-laki dengan usia 24 tahun dan
keluhan hipertiroid telah dialami sebelumnya oleh pasien sejak 8 bulan lalu. Pada
penyakit hipertiroid, penyakit graves merupakan penyebab tersering dari
terjadinya hipertiroid. Penyakit graves biasanya lebih sering terjadi pada wanita
dengan perbandingan 5:1 hingga 10: 1 jika dibandingkan dengan kasusnya pada
laki-laki. Sebagian besar kasus penyakit graves memang terjadi pada kurun usia
antara 40 hingga 60 tahun, walapun demikian penyakit graves ini dapat terjadi
pada semua umur. Beberapa faktor yang berkaitan dengan meningkatnya kejadian
penyakit graves antara lain adanya faktor stress dalam kehidupan, infeksi, riwayat
melahirkan, serta pada pasien dengan riwayat merokok.1,3,4
Penyakit Graves terjadi akibat kurangnya supresor sel T yang disebabkan
masalah genetik, yang kemudian menyebabkan adanya antibodi IgG di sirkulasi.
Adanya antibodi IgG dalam sirkulasi kemudian akan mengaktifkan reseptor G-
proteincoupled thyrotropin. Dengan diaktifkannya reseptor tersebut kemudian
memicu terjadinya hipertrofi dan hiperplasia jaringan folikular yang menyebabkan
pembesaran kelenjar tiroid dan juga peningkatan produksi hormon tiroid. Dengan
terjadinya peningkatan jumlah hormon tiroid akan menimbulkan gejala-gejala
klinis tertentu yang pada pasien ini ditandai dengan penurunan berat badan, sulit
untuk tidur, serta peningkatan motilitas usus yang ditandai dengan sering BAB.

8
Pada pasien ini juga ditemukan adanya gejala opthalmopati yang berupa
eksopthalmus. Adanya eksopthalmus disebabkan karena antibodi IgG juga dapat
bekerja pada jaringan ikat di sekitar orbita yang memiliki protein yang
menyerupai reseptor TSH. Pengaktifan reseptor tersebut menyebabkan
pembentukan sitokin, membantu pembentukan glikosis aminoglikan yang
hidrofilik pada jaringan fibroblast di sekitar orbita yang berakibat pada
peningkatan tekanan osmotik, peningkatan volume otot ekstra okular, akumulasi
cairan dan secara klinis menimbukan opthalmopati.2,4

Pada penyakit Graves jumlah hormon tiroid meningkat. Salah satu efek
dari peningkatan jumlah hormon tiroid adalah meningkatnya jumlah dan fungsi
dari pompa Na+ K+ ATPase. Dengan terjadi peningkatan kerja pompa tersebut,
kebutuhan akan energi berupa ATP juga akan meningkat, hal itu lah yang
menyebabkan terjadinya peningkatan laju metabolisme basal pada penderita
tirotoksikosis.5,6,7
Diagnostik suatu penyakit hamper pasti diawali oleh kecurigaan klinis.
Untuk ini telah dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti. Kemudian dilanjutkan dengan
pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan
etiologi. Menurut indeks Wayne dikatakan hipertiroid apabila jumlah score 20
sedangkan pada indeks New castle dinyatakan hipertiroid jika jumlah score 40-80.
Pada kasus ini, skor dari indeks wayne pasien adalah 29, dan skor indeks
newcastle pasien adalah 45. Disamping itu, salah satu pemeriksaan laboratorium
yang cukup penting dari pemeriksaan fungsi tiroid untuk konfirmasi diagnosis
yaitu ditemukannya peningkatan FT4 dan penurunan TSH. Hal ini sesuai dengan
negative feedback mechanism antara TSH dan produksi hormone tiroid.yang
menunjukkan terjadinya hipertiroidisme.1,2,3,4,8

Indeks Diagnostik Wayne


Nilai
Gejala Nilai Tanda
Positif Negatif

9
Dyspneu deffort 1 Palpable tiroid 3 -3
Palpitasi 2 Bruit 2 -2
Fatigue 2 Exophthalmus 2 0
Suka udara panas -5 (Eye) lid lag 1 0
Suka udara dingin 5 Hiperkinetic (gelisah) 4 -2
Over sweating 3 Fine finger tremor 1 0
Gugup 2 Tangan hangat 2 -2
Appetite 3 Tangan basah 1 -1
Appetite -3 Atrium fibrilasi 4 0
BB -3 Nadi < 80 x/menit 0 3
BB 3 Nadi 80-90 x/menit 0 0
Nadi > 90 x/menit 3 0
Eutiroid 11
Equivocal = 11 - 10
Hipertiroid 20

Indeks diagnostik New Castle


Item Grade Score Item Grade Score
Age of onset 15-24 0 Hiperkinesis Present 4
25-34 4 Absent 0
35-44 8 Fine finger tremor Present 7
45-54 12 Absent 0
55 16 Pulse rate >90 16
Psychological Present -5 80-90 8
precipitant Absent 0 <80 0
Frequent checking Present -3 Thyroid bruit Present 18
Absent 0 Absent 0
Severe anticipatory Present -3 Exophthalmos Present 9
anxiety Absent 0 Absent 0
Increased appetite Present 5 Lid retraction Present 2
Absent 0 Absent 0
Goiter Present 3
Absent 0
Eutiroid : 11 -23
Equivocal : 24 39

10
Hipertiroid : 40 80

Penanganan pada penyakit graves bertujuan untuk menurunkan kadar


hormon tiroid hingga mencapai eutiroid, serta meredakan gejala-gejala yang
muncul. Pada kasus ini pemberian Thyrozol (Tiamazol) bertujuan untuk
menurunkan kadar hormon tiroid hingga mencapai eutiroid dengan menghambat
proses organifikasi dan reaksi autoimun, sementara propanolol bertujuan untuk
menurunkan gejala-gejala yang timbul. Dengan tiamazol dan propanolol aktivasi
endotel pulih menjadi normal, OAT (obat anti tiroid) juga menghambat ekspresi
HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik. Penggunaan propanolol
bertujuan untuk menurunkan gejala-gejala hipertiroidisme yang diakibatkan
peningkatan kerja dari -adrenergic. Propanolol juga dikatakan dapat menurunkan
perubahan T4 ke T3 di sirkulasi, sehingga dapat menurunkan jumlah hormon yang
dalam bentuk aktif. Tiamazol merupakan obat antitiroid derivat tioimidazol yang
umumnya digunakan untuk pengelolaan hipertiroidisme selain Propiltiourasil
(PTU) yang merupakan derivat tiourasil. Obat anti tiroid (OAT) derivat
tioimidazol sebenarnya lebih bagus dipilih karena waktu paruhnya lebih lama (4-6
jam) dibanding PTU (1-2 jam) dan dapat dikonsumsi sebagai dosis tunggal
sehingga meningkatkan kepatuhan pasien. Dosis dimulai dengan 30 mg
CMZ/MTZ (Karbimazol/Metimazol atau Tiamazol) atau 400 mg PTU sehari
dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu sudah tercapai eutiroidisme.
Kemudian dosis dititrasi sesuai respon klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun,
kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi.1,2,3,7
Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan, meskipun
jarang terjadi. Krisis tiroid sering terjadi pada pasien dengan hipertiroid yang
tidak diberikan terapi atau mendapat terapi yang tidak adekuat, dan dipicu oleh
adanya infeksi, trauma, pembedahan tiroid atau diabetes melitus yang tidak
terkontrol. Sindrom ini paling sering terjadi pada pasien dengan penyakit Graves,
tiroiditis dan struma multinodosa toksik. Diagnosis dari krisis tiroid dapat
ditegakkan melalui temuan-temuan klinis. Burch & Watorfsky (1993)
mengembangkan suatu skoring yang disebut dengan APACHE (Acute Phisiology,
Age, and Chronic Health Evaluation) dengan kriteria yang terdiri dari suhu,
sistem saraf pusat, gastrointestinal, kardiovaskuler, dan sejarah presipitasi untuk

11
penegakkan diagnosis dari krisis tiroid. Adapun kesimpulan dari scoring ini
adalah jika skor pasien > 45 menunjukan highly suggestive. Skor 25-44
menunjukkan suggestive of impending storm dan jika skor < 25 menunjukkan
kemungkinan kecil terjadi krisis tiroid. Pada pasien dijumpai suhu 38,8 oC dan
nadi 110x/i, tidak ada penurunan kesadaran, gangguan jantung, gangguan
gastrointestinal (seperti diare), dan riwayat faktor pencetus (infeksi). Penjumlahan
dari seluruh kriteria ini menempatkan pasien pada kasus dengan skor 25.
Tatalaksana krisis tiroid harus segera diberikan bila tanda-tanda terjadinya krisis
tiroid sudah tampak, kalau mungkin pasien dirawat dibangsal dengan kontrol yang
baik. Terapi yang diberikan antara lain, a) rehidrasi, koreksi elektrolit, dan kalori.
b) koreksi hipertiroidisme dengan cepat. c) pemberian antipiretik (asetaminofen).
d) propanolol. e) pemberian glukokortikoid. f) mengobati faktor pencetus
(misalnya infeksi).5,7,9

12
KRITERIA BURCH & WARTOFSKY (1993)
Disfungsi Pengaturan Suhu
Suhu 37,2 37,7C 5
Suhu 37,8 - 38,2C 10
Suhu 38,3 - 38,8C 15
Suhu 38,9 - 39,3C 20
Suhu 39,4 - 39,9C 25
Suhu 40C atau lebih 30
Gangguan Sistem Saraf Pusat
Tidak ada 0
Gelisah 10
Delirium 20
Kejang atau koma 30
Disfungsi Gastrointestinal
Tidak ada 0
Diare, mual, muntah, nyeri abdomen 10
Ikterik 20
Disfungsi Kardiovaskular (kali/menit)
90 109 5
110 119 10
120 129 15
130 139 20
140 25
Gagal Jantung Kongestif
Tidak ada 0
Ringan (udem) 5
Sedang (ronki basah basal) 10
Berat (edema paru) 15
Fibrilasi Atrium
Tidak ada 0
Ada 10
Riwayat adanya kondisi/penyakit pemicu
Tidak Ada 0
Ada 10

highly suggestive > 45


suggestive of impending storm 25-44
kemungkinan kecil < 25

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves disease. CMAJ.


2003;168(5):575-85.
2. Ngu W, Tymms D. Unusual case of weakness in the UK. BMJ Case Reports.
2010; doi:10.1136/bcr.03.2010.2785
3. Lin S. Thyrotoxic Periodic Paralysis. Mayo Clin Proc. 2005; 80(1): 99-105
4. Simu M, Rosca E, Reisz D. Thyroid myopathy - a case study. TMJ 2008;
58:67-9.
5. Akamizu, et al. 2012. Diagnostic Criteria and Clinico-Epidemiological
Features of Thyroid Storm Based on a Japanese Nationwide Survey. Jurnal of
Endocrine. Vol.33
6. Siraj E. Update on the Diagnosis and Treatment of Hyperthyroidism. JCOM.
2008; 15(6); 298-307.
7. Djokomoeljanto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme.
Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid V. Jakarta, 2009.
8. N. Diartha Budi Legawa. Seorang Penderita Penyakit Graves Disease
Dengan Tetraparesis: Case Report. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,
Denpasar, Bali. jurnal medika udayana 2014.3(6).
9. Kusumo S, et al, Krisis Tiroid. Case Report. Maj Ked Ter Intensif. 2012; 2(4):
220 - 24

14

Anda mungkin juga menyukai