Anda di halaman 1dari 22

1

Farmakoterapi
Gagal jantung kongestif/
congestive heart failure (CHF)

Martanty Aditya

Universitas ma Chung
2017
2

Gagal Jantung
Pendahuluan
Gagal Jantung atau Heart Failure (HF) merupakan sebuah sindrom klinis kompleks akibat gangguan
struktural dan/atau fungsional pada jantung, ditandai dengan terjadinya ketidakmampuan ventrikel untuk
memompa dan mengalirkan darah dalam jumlah cukup ke seluruh tubuh. Gagal jantung dapat
menyebabkan gangguan penurunan pengisian ventricular (disfungsi diastolik) dan/atau kontraktilitas
miokard (disfungsi sistolik).
Gagal jantung adalah gangguan progresif dimulai dari ketidakmampuan jantung untuk berkontraksi dan atau
relaksasi. Penyebab utama gagal jantung adalah penyakit arteri koroner (CAD dan hipertensi. Manifestasi
utama yang ditimbulkan adalah kesulitan untuk bernafas, kelelahan dan retensi cairan.

Patofisiologi
HF disebabkan karena gangguan perikardium, miokardium, endokardium, atau pembuluh arteri, tetapi
sebagian besar karena kerusakan fungsi ventrikel kiri (left ventricular/LV) dan mungkin disertai abnormalitas
(disfungsi diastolik dan sistolik). Difungsi LV dimulai dengan injury/stres progresif miokardium dengan
manifestasi umum berupa cardiac remodeling (perubahan geometri&struktur LV, seperti dilatasi ruang LV
dan/atau hipertrofi dan menjadi lebih spherical), secara terus-menerus sehingga memperburuk gejala
meskipun telah mendapatkan terapi.

Penyebab terbanyak gagal jantung adalah disfungsi miokard ventrikel kiri, disfungsi sistolik dan diastolik
serta kardiomiopati.

Derajat gagal jantung sistolik

! vol.darahdipompadariventrikelkiri $
EjectionFraction(EF) = # & = normal60%
" vol.darahawalventrikelkiri %
3

Gagal Jantung ringan EF 40%


Gagal Jantung sedang 30%
Gagal jantung berat <20%

Penurunan fungsi jantung bergantung mekanisme kompensasi berikut:


1. Takikardia & peningkatan kontraktilitas melalui aktifasi sistem saraf simpatik.
2. Mekanisme Frank-Starling di mana peningkatan preload dapat meningkatkan stroke volume.
3. Vasokonstriksi.
4. Hipertrofi ventrikel dan remodeling.
Mekanisme ini, awalnya dapat menjaga fungsi jantung, namun lambat-laun menimbulkan gejala gagal
jantung yang dapat memperparah penyakit. Manifestasi kliniknya: sesak nafas (dyspnea) dan kelelahan
(fatigue) yang menyebabkan keterbatasan aktifitas dan/atau retensi cairan yang dapat menyebabkan
kongesti paru dan edema perifer.
4

Mekanisme dasar gagal jantung:


CO adalah volume darah yang dipompakan per menit (L/menit). Penurunan cardiac output (CO) sehingga
perlu penyesuaian hemodinamik pada RAAS, sistem saraf simpastis, dan vasopresin arginin dimana bila
kondisi ini berlangsung terus akan memperburuk fungsi miokard.
Stroke volume (SV) atau volume darah yang dipompa selama sistolik bergantung pada tekanan darah vena
pulmonalis), afterload (tekanan perifer yang bergantung pada vasokonstriksi perifer), dan laju jantung.
Mekanisme Frank-Starling kemampuan jantung untuk mengubah tekanan kontraksi bergantung pada
perubahan preload dan tekanan LVED digunakan untuk mengestimasi tekanan arteri pulmonal yang
terganggu (pulmonary artery occlusion pressure/PAOP).
Hubungan gagal jantung dan tekanan darah
CO = SV x HR, hubungan CO dan MAP = CO x SVR (systemic vascular resistance/afterload)
Bila terjadi gagal jantung maka CO menurun. Agar preload tidak menurun, maka heart rate ditingkatkan
(vasokonstriksi). Akibatnya fungsi miokard semakin menurun dan cardiac output semakin menurun lagi. Hal
ini menyebabkan preload menurun dan menyebabkan shok kardiogenik.

Klasifikasi gagal jantung


ACC/AH NYHA
Tahapan HF berdasarkan struktur dan Tingkat keparahan berdasarkan gejala dan aktivitas
kerusakan otot jantung fisilk
A Risiko tinggi HF. Tanpa kerusakan I Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Tidak
struktur atau jaringan abnormal dan terjadi disapnea, kelelahan dan palpitasi
tidak disertai gejala
B Abnormalitas struktur jantung, II Memiliki sedikit keterbatasan fisik saat
namun belum ada tanda dan gejala beraktivitas karena terjadi disapnea, kelelahan
dan palpitasi
C Timbul gejala karena adanya III Kegiatan umum menjadi sulit dilakukan akibat
abnormalitas struktur keterbatasan fisik yang ditandai dengan
disapnea, kelelahan dan palpitasi
D Abnormalitas struktur terus berlanjut IV Tidak dapat melakukan aktivitas fisik karena
dan ditandai gejala walaupun pasien gejala semakin memburuk, dan bila
telah mendapatkan terapi dipaksakan menimbulkan ketidaknyamanan
dan memperburuk gejala

Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan HF: diabetes mellitus, hipertensi, perburukan penyakit
arteri koroner, munculnya artrial fibrillation, atau pengaruh sistem neurohormonal endogen. Peningkatan
salah satu/beberapa hormon (norefinefrin, angiotensin II, aldosteron, endotelin, vasopresin, sitokin) dapat
memperburuk struktur dan fungsi jantung, dengan meningkatkan tekanan hemodinamik pada ventrikel
(akibat retensi natrium dan vasokontriksi perifer), mengakibatkan efek toksik pada sel jantung, menstimulasi
terjadinya fibrosis miokardial. Abnormalitas struktural dapat mengakibatkan 1 dari 3 hal sebagai berikut:
5

kematian sebelum muncul gejala HF (stage A/stage B), mengalami gejala terkontrol oleh terapi, dan
kematian akibat perburukan HF, yang dapat menyebabkan kematian mendadak pada segala kondisi.

Pemerikasaan Laboratorium
Pemeriksaannya meliputi darah lengkap, urinalisis, serum elektrolit (termasuk kalsium&magnesium),
glikohemoglobin, profil lipid, fungsi renal&hepar, chest radiograph, 12-lead electrocardiogram, fungsi tiroid
(terutama Thyroid Stimulating Hormone/TSH), B-type natriuretic peptides (BNP) atau N-terminal pro B-type
natriuretic peptides (NT-proBNP untuk mengetahui prognosis atau keparahan penyakit), kardiak troponin T
atau I. Pada pasien rawat inap perlu dimonitoring dispnea

Riwayat penyakit pasien Riwayat penyakit keluarga


Hipertensi miokard infar, PAD, stroke
Diabetes mellitus meninggal karena penyakit jantung
Dyslipidemia miopati
conduction system disease (membutuhkan
Merokok
pacemaker)
Penyakit perifer vascular takiaritmia
Demam rematik kardiomiopati
Penyakit jantung bawaan/murmur skeletal miopati
Miopati
Mediastinal iridasi
Gangguan bernapas saat tidur/sleep apnea
Paparan agen kardiotoksik
Alkohol
Gangguan tiroid
obesitas

Gejala dan Tanda HF


6

176

TABLE 16-2 Beneficial and Detrimental Effects of the Compensatory Responses in Heart Failure
SECTION 2

Compensatory Response Beneficial Effects of Compensation Detrimental Effects of Compensation


Increased preload (through Na+ and water retention) Optimize stroke volume via Frank-Starling mechanism Pulmonary and systemic congestion and edema formation
Increased MVO2
Vasoconstriction Maintain BP in face of reduced CO Increased MVO2
Shunt blood from nonessential organs to brain and heart Increased afterload decreases stroke volume and further
activates the compensatory responses
Tachycardia and increased contractility (because of SNS Helps maintain CO Increased MVO2
activation) Shortened diastolic filling time
1-receptor downregulation, decreased receptor sensitivity
Cardiovascular Disorders

Precipitation of ventricular arrhythmias


Increased risk of myocardial cell death
Ventricular hypertrophy and remodeling Helps maintain CO Diastolic dysfunction
Reduces myocardial wall stress Systolic dysfunction
Decreases MVO2 Increased risk of myocardial cell death
Increased risk of myocardial ischemia
Increased arrhythmia risk
Fibrosis
BP, blood pressure; CO, cardiac output; MVO2, myocardial oxygen demand; SNS, sympathetic nervous system.

persistent decline in cardiac output in heart failure results in long- glomerular cells in the kidney. As shown in Fig. 162, renin is
term activation of these compensatory responses resulting in the responsible for conversion of angiotensinogen to angiotensin I.
complex functional, structural, biochemical, and molecular changes Angiotensin I is converted to angiotensin II by angiotensin-convert-
important for the development and progression of heart failure. The ing enzyme (ACE). Angiotensin II may also be generated via non
beneficial and detrimental effects of these compensatory responses ACE-dependent pathways. Angiotensin II feeds back on the adrenal
are described below and are summarized in Table 162. gland to stimulate aldosterone release, thereby providing an addi-
tional mechanism for sodium and water retention in the kidney. As
Tachycardia and Increased Contractility intravascular volume increases secondary to sodium and water reten-
tion, left ventricular volume and pressure (preload) increase, sarco-
The change in heart rate and contractility that rapidly occurs in
meres are stretched, and the force of contraction is enhanced.8 While
response to a drop in cardiac output is primarily a result of release of
the preload response is the primary compensatory mechanism in
norepinephrine (NE) from adrenergic nerve terminals, although
normal hearts, the chronically failing heart usually has exhausted its
parasympathetic nervous system activity is also diminished. Cardiac
preload reserve.8 As shown in Fig. 163, increases in preload will
output increases with heart rate until diastolic filling becomes com-
increase stroke volume only to a certain point. Once the flat portion
promised, which in the normal heart is at 170 to 200 beats per
of the curve is reached, further increases in preload will only lead to
minute. Loss of atrial contribution to ventricular filling also can
pulmonary or systemic congestion, a detrimental result.8 Figure 163
occur (atrial fibrillation, ventricular tachycardia), reducing ventricu-
also shows that the curve is flatter in patients with left ventricular
lar performance even more. Because ionized calcium is sequestered
dysfunction. Consequently, a given increase in preload in a patient
into the sarcoplasmic reticulum and pumped out of the cardiac
with heart failure will produce a smaller increment in stroke volume
myocyte during diastole, shortened diastolic time also results in a
than in an individual with normal ventricular function.
higher average intracellular calcium concentration during diastole,
increasing actinmyosin interaction, augmenting the active resis-
tance to fibril stretch, and reducing lusitropy. Conversely, the higher
Vasoconstriction and Increased Afterload
average calcium concentration translates into greater filament inter- Vasoconstriction occurs in patients with heart failure to help redis-
action during systole, generating more tension.8 In addition, poly- tribute blood flow away from nonessential organs to coronary and
morphisms in genes coding for adrenergic receptors (e.g., 1 and 2c cerebral circulations to support blood pressure, which may be
receptors) appear to alter the response to endogenous NE and reduced secondary to a decrease in cardiac output (mean arterial
increase the risk for the development of heart failure.11 pressure = CO SVR).8 A number of neurohormones likely contrib-
Increasing heart rate greatly increases myocardial oxygen ute to the vasoconstriction, including NE, angiotensin II, endo-
demand. If ischemia is induced or worsened, both diastolic and thelin-1, and arginine vasopressin (AVP).8 Vasoconstriction impedes
systolic function may become impaired, and stroke volume can forward ejection of blood from the ventricle, further depressing
drop precipitously. cardiac output and heightening the compensatory responses.
Because the failing ventricle usually has exhausted its preload reserve
Terapi non farmakologis
Fluid Retention and Increased Preload (unless the patient is intravascularly depleted), its performance is
exquisitely sensitive to changes in afterload (see Fig. 161). Thus,
Mengontrol
Augmentation gayais another
of preload hidup compensatory
yang dapatresponsemeningkatkan
that is risiko HF (merokok, konsumsi alkohol berlebih,
increases in afterload often potentiate a vicious cycle of continued
rapidly activated in response to decreased cardiac output. Renal
worsening and downward spiraling of the heart failure state.
penggunaan
perfusion obat-obatan
in heart failure terlarang).
is reduced because of depressed cardiac
output and redistribution of blood away from nonvital organs. The
Ventricular Hypertrophy and Remodeling 8,10
Diet
kidney rendah
interprets the garam.
reduced perfusion as an ineffective blood vol-
ume, resulting in activation of the reninangiotensinaldosterone ! Although the signs and symptoms of heart failure are closely
Exercise
system (RAAS) in antraining dapat
attempt to meningkatkan
maintain status
blood pressure and increaseklinikassociated
pasien with
yang the sebelum danabove,
items described saattheiniprogression
menunjukkan
of heart
renal sodium and water retention. Reduced renal perfusion and failure appears to be independent of the patients hemodynamic
gejala
increased HF dantone
sympathetic penurunan LVEF.
also stimulate renin release from juxta- status. It is now recognized that ventricular hypertrophy and

Hindari penggunaan obat yang memiliki efek samping terhadap status klinik pasien yang sebelum dan
saat ini menunjukkan gejala HF dan penurunan LVEF (NSAID, antiaritmia, calcium channel blockers
tertentu).
7

Terapi Farmakologi
1. Stage A
Tahap ini pasien belum memiliki gejala HF/penyakit jantung yang struktural, namun telah memiliki faktor
risiko tinggi. Strategi modifikasinya antara lain: smoking cessation, mengontol hipertensi, diabetes
mellitus dan dislipidemia sesuai penatalaksanaan terapinya
Penatalaksanaannya antara lain:
a. Manajemen hipertensi
Kontrol tekanan darah optimal akan meminimalkan risiko HF. Pemilihan terapi hipertensi
tergantung penyakit penyertanya seperti diabetes, gangguan ginjal atau penyakit arteri koroner1.
ACEi dan ARB dapat menjadi pilihan terapi hipertensi yang baik untuk pasien dengan faktor risiko
yang bervariasi
ACEi
Penelitian HOPE yang dilakukan pada 9297 pasien secara randomized double-blind,
menyebutkan bahwa ACEi (ramipril 10mg 1x/hari oral) pada pasien dengan risiko tinggi
terhadap HF (diabetes, hipertensi, dislipidemia dan microalbumin) secara signifikan, memiliki
risiko kematian kardiovaskuler lebih rendah (282 vs 377, RR:0,74; CI95%:0,640,87; P<0,001)
dan memiliki risiko HF yang lebih rendah dibandingkan dengan plasebo (417 vs 535; RR:0,77;
CI95%:0,670,87; P<0,001). Selain itu, juga menurunkan kejadian MI (RR:0,80; P<0,001),
kejadian akibat berbagai kasus (RR:0,84; P=0,005), kejadian revaskularisasi (RR:0,85;
P=0,002), cardiac arrest (RR:0,63; P=0,03). Kesimpulannya ramipril secara signifikan dapat
menurunkan kematian pada pasien risiko tinggi terhadap HF.

b. Manajemen diabetes mellitus


Resistensi insulin dapat menjadi faktor risiko HF, khususnya diabetes dengan gangguan fungsi
ginjal
ARB
Penelitian losartan 100mg 1x/hari vs placebo secara randomized double-blind memberikan
hasil yang tidak signifikan dalam menurunkan risiko kardiovaskuler, namun dapat menurunkan
risiko HF 32% dengan p<0,005 pada 1513 pasien dengan diabetes mellitus tipe-2 dan
neuropati. Kesimpulannya losartan dapat memberikan manfaat bagi pasien diabetes mellitus
tipe-2 dan neuropati
c. Manajemen sindrom metabolik
Adanya sindrom metabolik dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler dan HF. Pengobatan yang
tepat untuk hipertensi, diabetes dan dislipidemia dapat menurunkan risiko HF secara signifikan
d. Manajemen penyakit atherosklerosis
8

ACEi dan ARB dapat digunakan untuk mencegah HF pada pasien yang berrisiko tinggi dengan
riwayat atherosklerosis, diabetes mellitus maupun hipertensi yang berkaitan dengan risiko
kardiovaskuler
e. Mengontrol kondisi penyebab kerusakan jantung
Rokok, alkohol, kokain, amfetamin, obat terlarang dan terapi kanker dapat memicu timbulnya HF
f. Penggunaan diuretik dan penghambat B juga dapat dipertimbangkan pada tambahan terapi bila
tekanan darah tidak terkontrol

2. Stage B
Pasien tanpa gejala HF, namun mengalami miokard infark atau remodelling LV yang dapat
menyebabkan HF sehingga perlu dilakukan pencegahan kejadian kardiovaskuler dengan terapi sebagai
berikut:
ACEi
Penelitian AIRE pada 2.006 pasien secara randomized double-blind dengan intervensi ramipril vs
placebo yang digunakan 3-10 hari setelah pasien mengalami miokard infark akut yang
menunjukkan kondisi klinis HF, memberikan hasil bahwa ramipril dapat menurunkan risiko
kematian 17% (CI95%:11-40%; p=0,002) dan menurunkan secondary outcome (HF parah, miokard
infark dan stroke) sebesar 19% (CI95%:5-31%; p=0,008). Selain itu studi AIRE, SAVE dan TRIAL
menyebutkan bahwa ACEi pada pasien miokard infark dengan LVEF rendah dengan gejala atau
tanpa gejala dapat menurunkan risiko keparahan HF.
ARB
Penelitian VALIANT yang dilakukan pada 14.808 pasien yang baru mengalami miokard infark
dengan gangguan left ventricular systolic, HF ataupun keduanya, secara randomized double-blind,
yang diintervensi dengan valsartan 20mg vs captopril 6,5mg vs kombinasinya (20mg+6,5mg)
memberikan hasil kematian karena HF berturut-turut 27%, 27,2%, 27,2% (valsartan vs captopril
RR:0,97; CI95%:0,90-1,05; p=0,51). Kesimpulannya penelitian ini adalah valsartan sama efektifnya
dengan captopril, namun kombinasi keduanya tidak memberikan tambahan manfaat dan
meningkatkan efek samping.
-bloker
Pada pasien yang telah mengalami miokard infark harus diterapi kombinasi ACEi (ARB bila pasien
intolerant ACEi) dengan -bloker tanpa memperhatikan EF-nya2. Penelitian SAVE pada 2231
pasien yang 3-16 hari setelah mengalami miokard infark secara randomized, menyebutkan bahwa
penambahan -bloker pada penggunaan ACEi secara signifikan dapat menurunkan risiko kematian
kardiovaskuler 30% (CI95%:12-44%) dan HF sebesar 21% (CI95%:3-36%). Kesimpulannya -
9

bloker yang ditambahkan pada penggunaan ACEi bermanfaat untuk terapi pasien setelah keluar
dari rumah sakit.

3. Stage C
Pasien dengan penurunan LVEF
Kelompok obat yang dapat menyebabkan sindrom HF & harus dihindari adalah1:
a. Antiarrhythmic agents
b. CCB
c. NSAID
Pasien yang mengalami HF kronis sebaiknya menggunakan diuretik, ACEi, -bloker atau ARB
sebagai alternatif untuk mengurangi kejadian masuk RS dan kematian. Terapi yang harus digunakan
secara rutin antara lain:
Diuretik
Thiazide lebih dipilih untuk HF dengan hipertensi dan retensi cairan yang ringan. Namun,
kebanyakan pasien HF menggunakan loop-diuretik. Jika pada penggunaan loop-diuretik dan
pengurangan natrium tidak dapat memberikan respon yang baik, perlu ditambahkan thiazide
Penelitian pada 38 pasien yang mengalami HF kongesti secara randomized double-blind parallel
design yang mendapatkan loop-diuretik (piretanide oral >24mg/hari) vs placebo, menyebutkan
bahwa penggunaan piretanide aman dan efektif pada pasien HF kongesti dan hanya satu pasien
yang mengalami hipokalemia ringan. Pada 13 pasien HF yang mengalami kegagalan ventrikel kiri
yang menggunakan diuretik, menyebutkan diuretik dapat meningkatkan stroke volume (4323ml
hingga 5018ml; P<0,05) dan menurunkan pulmonary wedge pressure (283mmHg hingga
195mmHg; P<0,01), tekanan darah rata-rata (10014mmHg hingga 8810mmHg; P<0,01) dan
resistensi vaskuler sistemik (2,059622dynes-sec-cm-5 hingga 1,783556dynes-sec-cm-5;
P<0,05). Data ini menunjukkan bahwa diuretik dapat meningkatkan fungsi ventrikuler dan
penurunan afterload, tetapi tidak mengubah dimensi diastolik ventrikel kiri\. Penelitian randomized
placebo-controlled multi-centre trial secara paralel dan double-blind pada 130 pasien HF NYHA
kelas I dan II yang diintervensi dengan ibopamine 200mg b.i.d vs furosemide 40mg memberikan
hasil yang signifikan dalam peningkatan waktu beraktivitas yakni 1,3menit dengan p<0,025 dan
1,2menit dengan p<0,03. Dari hasil ini menunjukkan kedua intervensi tersebut memberikan
manfaat.
Hal yang harus diingat dalam penggunaan diuretik:
1. Keuntungan simptomatik lebih cepat terjadi dibandingkan lainnya (digitalis, ACEi dan -bloker)
2. Mengontrol retensi cairan secara adekuat
3. Diuretik tidak digunakan tunggal pada stage C.
4. Penggunaan diuretik yang tepat merupakan kunci keberhasilan terapi HF lainnya.
10

ACEi
ACEi digunakan semua pasien HF dan disfungsi LV sistolik dengan penurunan LVEF, kecuali
kontraindikasi. ACEi biasanya digunakan dengan -bloker. Pasien yang angioedema, anuric renal
failure dan hamil sebaiknya tidak diberi ACEi1. Penelitian 130 pasien CHF yang menerima digitalis
dan/diuretik secara double-blind randomized, parallel, placebo-controlled yang diintervensi dengan
lisinopril 5/10/20 mg/hari terbukti signifikan dalam perbaikan semua parameter klinik (P<0,05)
kecuali edema dan paroxysmal nocturnal dyspnoea dibandingkan plasebo. Sehingga, dapat
disimpulkan bahwa penggunaan lisinopril 2,5-20mg/hari efektif untuk pasien HF yang menerima
digitalis dan/diuretik. Efek samping yang terjadi pada ACEi: hipotensi, gangguan fungsi ginjal,
hiperkalemia, batuk kering dan angioedema.
ARB
ARB digunakan apabila pasien intolerant dan mengalami efek samping terhadap ACEi. Penelitian
randomized Val-HeFT pada 5010 pasien HF berat yang diintervensi dengan valsartan memberikan
manfaat signifikan dibandingkan dengan plasebo dalam menurunkan left ventricular internal
diastolic diameter (-0,120.4cm/m2 vs -0.050.4cm/m2; p<0.00001) dan meningkatkan EF
(4,58,9% vs 3,28.6%; p<0,00001). Oleh karenanya, valsartan dapat digunakan untuk mencehag
remodeling LV23. Pada penelitian Val-HeFT randomized, placebo-controlled, double-blind, parallel-
group dengan 5010 pasien NYHA kelas II/III/IV, valsartan (dosis awal 40mg 2x/hari dan
ditingkatkan 2x lipat setiap 2minggu hingga target 160mg 2x/hari tercapai) juga berpengaruh
signifikan dalam menurunkan kombinasi morbiditas-mortalitas (RR:0,87; CI95%:0,770,97;
p=0,009), mortalitas saja (RR:1,02; CI98%:0.881.18; P=0,80) serta meningkatkan kualitas hidup
pasien dibandingkan plasebo.
Aldosteron Antagonis
Penelitian randomized double-blind pada 1663 pasien HF berat yang menggunakan ACEi, loop-
diuretik dan digoksin, menunjukkan hasil yang signifikan dalam mengurangi morbiditas dan
kematian (RR dari kematian:0,70; CI95%:0,60-0,82; P<0.001) jika diberikan tambahan
spironolakton 25mg 1x/hari dibandingkan dengan plasebo. Sehingga penambahan aldosteron
antagonis dengan spironolakton pada terapi standart dapat mengurangi risiko morbiditas dan
mortalitas pada pasien HF berat. Risiko terbesarnya adalah hiperkalemia, sehingga dihindarkan
Yancy
pada pasien yang nilai serum kaliumnya >5,0 et al
mEq/L 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline e269

Table 16. Drug Dosing for Aldosterone Receptor Antagonists


Eplerenone Spironolactone
eGFR (mL/min/1.73 m2) 50 30 to 49 50 30 to 49
Initial dose (only if K+ 5 mEq/L) 25 mg once daily 25 mg once every other day 12.5 to 25.0 mg once daily 12.5 mg once daily or every other day
Maintenance dose (after 4 wk for K+ 50 mg once daily 25 mg once daily 25 mg once or twice daily 12.5 to 25.0 mg once daily
5 mEq/L)*
*After dose initiation for K+, increase 6.0 mEq/L or worsening renal function, hold until K+ <5.0 mEq/L. Consider restarting reduced dose after confirming resolution
of hyperkalemia/renal insufficiency for at least 72 h.
eGFR indicates estimated glomerular filtration rate; and, K+, potassium.
Adapted from Butler et al.481

Class III: Harm a QRS duration of >130 ms on ECG). To minimize the risk of
life-threatening hyperkalemia in euvolemic patients with HFrEF,
1. Inappropriate use of aldosterone receptor antago- patients should have initial serum creatinine <2.5 mg/dL (or an
nists is potentially harmful because of life-threat- estimated glomerular filtration rate >30 mL/min/1.73 m2) with-
ening hyperkalemia or renal insufficiency when out recent worsening and serum potassium <5.0 mEq/L without
serum creatinine is greater than 2.5 mg/dL in men a history of severe hyperkalemia. Careful patient selection and
or greater than 2.0 mg/dL in women (or estimated risk assessment with availability of close monitoring is essential
Downlo

glomerular filtration rate <30 mL/min/1.73 m2), in initiating the use of aldosterone receptor antagonists.
11

-bloker
Penggunaan 1 dari 3 macam -bloker (bisoprolol, carvedilol dan metoprolol sustain release) dapat
menurunkan mortalitas pada pasien yang sudah stabil kondisinya yang memiliki gejala HF dan
penurunan LVEF, kecuali kontraindikasi. Penelitian secara random pada 2708 pasien HF NYHA
kelas III/IV yang diintervensi bucindolol (dosis awal 3mg 2x/hari pada minggu pertama dan
ditingkatkan 6,25mg, 12,5mg, 25mg, 50mg dan 100mg (hanya untuk \ BB75kg) setiap minggunya
secara oral 2x/hari) secara signifikan dapat menurunkan kejadian masuk RS terkait HF (Hazard
ratio:0.78; CI95%:0,69-0,88; P<0.001). Penelitian randomized double-blind pada 2289 pasien HF
kronis berat yang diintervensi dengan carvedilol (dosis awal 3,125mg 2x/hari dalam 2 minggu yang
kemudian ditingkatkan 6,25mg, 12,5mg hingga target dosis 25mg 2x/hari) dapat menurunkan 35%
risiko kematian (CI95%:19-48%; P=0.0014) dibandingkan dengan placebo. Pemberian -bloker
seharusnya tidak ditunda ketika respon terapi lain mulai menunjukkan perbaikkan. Efek samping -
bloker: retensi cairan yang dapat memperparah HF, letih, bradikardi, blok jantung, hipotensi.
Digitalis
Digoxin merupakan digitalis yang umum digunakan dan berasal dari daun Digitalis lanata. Jika
pasien tetap merasakan gejala gagal jantung meskipun telah mendapatkan diuretik, ACEi/ARB dan
-bloker, perlu diberikan digoxin. Digoxin tidak dapat diberikan jika memiliki sinus/aterioventricular
block yang signifikan, kecuali block berasal dari alat pacemaker permanen.

Terapi pada pasien tertentu, antara lain: Isosorbid dinitrat, Hydralazine dan Kombinasinya. ISDN merupakan
vasodilator poten yang dapat digunakan untuk HF kronis dan dapat menurunkan gejala dyspnea pada
malam hari dan saat beraktivitas1. Hydralazine biasanya digunakan kombinasi dan dapat mengurangi
mortalitas pasien HF, namun tidak pada kejadian masuk RS untuk pasien yang diterapi digoxin dan diuretik,
bukan ACEi/-bloker.
with caution if the patient has very low systemic blood pres-
these target doses of an ACE inhibitor cannot be used or are
sures (systolic blood pressure <80 mm Hg), markedly increased
serum levels of creatinine (>3 mg/dL), bilateral renal artery ste- poorly tolerated, intermediate doses should be used with the
nosis, or elevated levels of serum potassium (>5.0 mEq/L). expectation that there are likely to be only small differences
in efficacy between low and high doses. Abrupt withdrawal of
12
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on February 10, 2017
7.3.2.2.2. ACE Inhibitors: Initiation and Maintenance. The treatment with an ACE inhibitor can lead to clinical deteriora-
available data suggest that there are no differences among tion and should be avoided.

Table 15. Drugs Commonly Used for Stage C HFrEF


Mean Doses Achieved in
Drug Initial Daily Dose(s) Maximum Dose(s) Clinical Trials
ACE inhibitors
Captopril 6.25 mg 3 times 50 mg 3 times 122.7 mg/d422
Enalapril 2.5 mg twice 10 to 20 mg twice 16.6 mg/d413
Fosinopril 5 to 10 mg once 40 mg once N/A
Lisinopril 2.5 to 5 mg once 20 to 40 mg once 32.5 to 35.0 mg/d445
Perindopril 2 mg once 8 to 16 mg once N/A
Quinapril 5 mg twice 20 mg twice N/A
Ramipril 1.25 to 2.5 mg once 10 mg once N/A
Trandolapril 1 mg once 4 mg once N/A
ARBs
Candesartan 4 to 8 mg once 32 mg once 24 mg/d420
Losartan 25 to 50 mg once 50 to 150 mg once 129 mg/d421
Valsartan 20 to 40 mg twice 160 mg twice 254 mg/d108
Aldosterone antagonists
Spironolactone 12.5 to 25.0 mg once 25 mg once or twice 26 mg/d425
Eplerenone 25 mg once 50 mg once 42.6 mg/d446
Beta blockers
Bisoprolol 1.25 mg once 10 mg once 8.6 mg/d117
Carvedilol 3.125 mg twice 50 mg twice 37 mg/d447
Carvedilol CR 10 mg once 80 mg once N/A
Metoprolol succinate extended release 12.5 to 25 mg once 200 mg once 159 mg/d448
(metoprolol CR/XL)
Hydralazine and isosorbide dinitrate
Fixed-dose combination424 37.5 mg hydralazine/20 mg 75 mg hydralazine/40 mg isosorbide ~175 mg hydralazine/90 mg
isosorbide dinitrate dinitrate 3 times daily isosorbide dinitrate daily
3 times daily
Hydralazine and isosorbide dinitrate449 Hydralazine: 25 to 50 mg, 3 Hydralazine: 300 mg daily in divided N/A
or 4 times daily and doses and isosorbide dinitrate: 120 mg
isosorbide dinitrate: 20 to 30 mg daily in divided doses
3 or 4 times daily
ACE indicates angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin-receptor blocker; CR, controlled release; CR/XL, controlled release/extended release; HFrEF, heart
failure with reduced ejection fraction; and N/A, not applicable.

4. Stage D
Beberapa HF khusus yang tidak dapat teratasi dengan terapi farmakologi, perlu diatasi dengan
pemasangan alat, pemberian inotropik positif secara iv terus-menerus, transplantasi jantung atau
perawatan khusus.
Manajemen status cairan tubuh
Sebagian besar pasien HF kronis, memerlukan loop-diuretik dosis rendah dengan batasan asupan
natrium2g sehari. Apabila belum mencapai target dapat ditambahkan diuretik kedua yaitu
metolazone.
Vasodilator perifer intravena dan inotropik positif
Pasien HF yang sulit teratasi memerlukan infus inotropik positif (dobutamin, dopamine, milrinone)
dan vasodilator (nirtogliserin, nitroprussid, atau nesiritid) untuk meningkatkan kinerja jantung,
memfasilitasi diuresis, dan menjaga kestabilan klinis.
Operasi
Indikasi transplantasi jantung terfokus pada keparahannya atau tergantung intravena inotropiknya.
13

5. Pasien Rawat Inap


Diuretik pada pasien yang kelebihan cairan (umumnya loop-diuretik secara iv)
Vasodilator yang ditujukan untuk penurunan gejala kongesti lebih cepat, mengatasi gejala angina,
mengontrol hipertensi, monitoring hemodinamik pada pemberian obat intravena, dan mengatasi
abnormalitas hemodinamik sebelum menggunakan pengobatan oral.
Inotropik untuk pasien dengan output syndrome rendah (hipotensi simtomatik)/kombinasi kongesti
dan dapat mengatasi gejala karena perfusi rendah dan mempertahankan fungsi organ yang
mengalami disfungsi sistolik yang parah dan kardiomiopati yang melebar.
Pertimbangan lain
Pasien HF yang dirawat di RS meningkat resiko komplikasi tromboembolik dan trombosis pada
venanya. Perlu pemberian antikoagulan intravenous unfractionated heparin atau subkutan
unfractionated atau low-molecular-weight heparin selama tidak kontraindikasi.

MEKANISME KERJA OBAT

1. ACEi

Pada sistem RAAS, rennin akan dirilis untuk mengubah AngiotensinogenAngiotensinIAngiotensinII


(vasokonstriktor poten dan dapat meningkatkan afterload). ACEi memiliki efek vasodilator untuk mencegah
peningkatan tekanan darah dan penurunan hipertrofi left vertricular. Adanya penurunan stres juga dapat
mencegah terjadinya remodeling jantung yang dapat menyebabkan kegagalan left ventricular. ACEi
14

menghambat inaktivasi bradikinin (vasodilator endogen) sehingga jumlah bradikinin meningkat yang dapat
menyebabkan batuk kering, serta rilis vasodilator yang lain (prostaglandin dan histamin) juga meningkat.

2. ARB

Hanya 30-40% AngiotensinIAngiotensinII melalui jalur ACE, 60-70% berubah menjadi AngiotensinII
melalui non-ACE parthway sehingga AngiotensinII tetap dapat menyebabkan vasokonstriksi. ARB berfungsi
menghambat ikatan AngiotensinII dengan reseptor AT1 dan menstimulasi AT2 yang bersifat cardioprotektif
karena memberi efek vasodilatasi dan menghambat ventricular remodeling. ARB tidak menghambat kinase-
II yang menyebabkan rilis bradikinin sehingga tidak terjadi batuk kering dan angioedema. ARB dapat
digunakan jika intolerant atau mengalami efek samping dengan ACEi.

3. -bloker
15

-bloker diberikan apabila kondisi pasien stabil. -bloker memiliki keuntungan yakni efek antiaritmia,
memperlambat ventricular remodeling, penurunan denyut nadi, penurunan apoptosis, peningkatan fungsi
LV systolic. Pada prinsipnya -bloker menghambat efek negatif dari simpatis dan memiliki efek inotropik
negatif1. -bloker berfungsi menghambat aksi alfa1, -1 dan -2 reseptor, di mana norefinefrin dapat
meningkatkan denyut jantung dan menginduksi hipertrofi jantung.

4. Diuretik
16

Diuretik bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi Na+/Cl- secara spesifik di tubulus ginjal. Peningkatan
pengeluaran Na pada loop diuretic sebesar 20-25%, sedangkan thiazide 5-10%1. Diuretik bertujuan untuk
menurunkan resistensi perifer dan menurunkan afterload, CO dan exercise tolerant akan meningkat6.

5. Aldostreron antagonis
Aldosteron antagonis berperan dalam retensi Na+ dan air8. Aldosteron menyebabkan retensi Na+ dan air
serta ekskresi K+ dan Mg2+. Retensi Na+ dan air menyebabkan edema dan peningkatan preload jantung.
Aldosteron memacu remodeling&disfungsi ventrikel melalui peningkatan preload dan efek langsung yang
menyebabkan fibrosis miokard dan proliferasi fibroblas. Sehingga aldosteron anatagonis akan menghambat
kerja dari aldosteron.

6. Digitalis (digoksin)
17

Mekanisme kerjanya adalah sebagai inotropik positif, kronotropik negatif (frekuensi denyut ventrikel pada
takikardi/fibrasi atrium diturunkan) dan mengurangi aktivitas saraf simpatis. Digitalis dapat memperlambat
laju ventrikuler, vasodilatasi, meningkatkan sensitifitas baroreseptor, menurunkan neurohormon plasma,
diuresis. Digoxin menghambat pompa Na+, K+, -ATPase pada membran sel otot jantung yang menyebabkan
kadar Ca2+ intrasel meningkat, dan ambilan Ca2+ ke dalam retikulum sarkoplasmik meningkat sehingga
kontraktilitas sel otot jantung meningkat.

7. Hidralazine-Nitrat
Hidralazine merupakan vasodilator arteri, sedangkan merupakan vasodilator vena yang dapat menurunkan
preload jantung.
18
19

Skema Pemilihan Terapi HF


20

LAMPIRAN DOSIS
21
22

e284 Circulation October 15, 2013

At Risk for Heart Failure Heart Failure

STAGE A STAGE B STAGE C STAGE D


At high risk for HF but Structural heart disease Structural heart disease Refractory HF
without structural heart but without signs or with prior or current
disease or symptoms of HF symptoms of HF symptoms of HF

e.g., Patients with:


 HTN
 Atherosclerotic disease
e.g., Patients with: e.g., Patients with:
 DM Refractory
 Previous MI e.g., Patients with:
 Obesity
 LV remodeling including Development of symptoms of HF  Marked HF symptoms at
Structural heart  Known structural heart disease and
 Metabolic syndrome symptoms of HF at rest, despite rest
disease LVH and low EF  HF signs and symptoms
or
 Asymptomatic valvular
GDMT  Recurrent hospitalizations
Patients despite GDMT
disease
 Using cardiotoxins
 With family history of
cardiomyopathy

HFpEF HFrEF

THERAPY THERAPY THERAPY THERAPY THERAPY


Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on February 10, 2017

Goals Goals Goals Goals Goals


 Control symptoms  Control symptoms
 Heart healthy lifestyle  Prevent HF symptoms  Control symptoms
 Patient education  Improve HRQOL
 Prevent vascular,  Prevent further cardiac  Improve HRQOL  Prevent hospitalization  Reduce hospital
coronary disease remodeling  Prevent hospitalization  Prevent mortality readmissions
 Prevent LV structural  Prevent mortality  Establish patients end -
abnormalities Drugs Drugs for routine use of-life goals
 ACEI or ARB as  Diuretics for fluid retention
Strategies  ACEI or ARB Options
Drugs appropriate  Identification of  Beta blockers  Advanced care
 ACEI or ARB in  Beta blockers as comorbidities  Aldosterone antagonists measures
appropriate patients for appropriate  Heart transplant
vascular disease or DM Treatment Drugs for use in selected patients  Chronic inotropes
In selected patients  Hydralazine /isosorbide dinitrate  Temporary or permanent
 Statins as appropriate  Diuresis to relieve
 ICD  ACEI and ARB MCS
 Revascularization or symptoms of congestion  Digitalis  Experimental surgery or
valvular surgery as  Follow guideline driven drugs
appropriate indications for In selected patients  Palliative care and
comorbidities, e.g., HTN,  CRT hospice
 ICD  ICD deactivation
AF, CAD, DM
 Revascularization or valvular
surgery as appropriate

Figure 3. Stages in the development of HF and recommended therapy by stage. ACEI indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor;
AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin-receptor blocker; CAD, coronary artery disease; CRT, cardiac resynchronization therapy;
DM, diabetes mellitus; EF, ejection fraction; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with
preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; HRQOL, health-related quality of life; HTN, hypertension;
ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LV, left ventricular; LVH, left ventricular hypertrophy; MCS, mechanical circulatory support;
and MI, myocardial infarction. Adapted from Hunt et al.38

8. The Hospitalized Patient such patients are elderly or near elderly, equally male or female,
and typically have a history of hypertension, as well as other
8.1. Classification of Acute Decompensated HF medical comorbidities, including chronic kidney disease, hypo-
Hospitalization for HF is a growing and major public health natremia, hematologic abnormalities, and chronic obstructive
issue.703 Presently, HF is the leading cause of hospitalization pulmonary disease.107,706,708713 A relatively equal percentage of
among patients >65 years of age51; the largest percentage of patients with acutely decompensated HF have impaired versus
expenditures related to HF are directly attributable to hospi- preserved LV systolic function707,714,715; clinically, patients with
tal costs. Moreover, in addition to costs, hospitalization for preserved systolic function are older, more likely to be female,
acutely decompensated HF represents a sentinel prognostic to have significant hypertension, and to have less CAD. The
event in the course of many patients with HF, with a high overall morbidity and mortality for both groups is high.
risk for recurrent hospitalization (eg, 50% at 6 months) and Hospitalized patients with HF can be classified into impor-
a 1-year mortality rate of approximately 30%.211,704 The AHA tant subgroups. These include patients with acute coronary
has published a scientific statement about this condition.705 ischemia, accelerated hypertension and acutely decompen-
There is no widely accepted nomenclature for HF syndromes sated HF, shock, and acutely worsening right HF. Patients
requiring hospitalization. Patients are described as having who develop HF decompensation after surgical procedures
acute HF, acute HF syndromes, or acute(ly) decompen- also bear mention. Each of these various categories of HF has
sated HF; while the third has gained greatest acceptance, it specific etiologic factors leading to decompensation, presenta-
too has limitations, for it does not make the important distinc- tion, management, and outcomes.
tion between those with a de novo presentation of HF from Noninvasive modalities can be used to classify the patient
those with worsening of previously chronic stable HF. with hospitalized HF. The history and physical examination
Data from HF registries have clarified the profile of patients allows estimation of a patients hemodynamic status, that
with HF requiring hospitalization.107,704,706,707 Characteristically, is, the degree of congestion (dry versus wet), as well as