Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN

Semua orang hampir bisa dipastikan pernah mengalami apa yang disebut
rasa cemas, gelisah, khawatir dan panik. Dalam kehidupan sehari-hari, kecemasan
merupakan hal yang wajar terjadi pada setiap individu seperti reaksi seseorang
jika sedang mengalami stress kerapkali disertai dengan suatu kecemasan. Namun
apabila suatu individu tidak dapat mengontrol ataupun meredam rasa cemas
tersebut dalam situasi dimana orang-orang pada umumnya mampu menangani
kecemasan tanpa adanya kesulitan yang dianggapnya begitu berarti maka dalam
hal ini telah dikatakan penyimpangan.1
Individu yang mengalami ganggguan seperti ini bisa dikatakan mengalami
anxiety disorder (gangguan kecemasan) yaitu ketakutan yang berlebihan dan
sifatnya tidak rasional. Seseorang dikatakan menderita gangguan kecemasan
apabila kecemasan ini mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari diri individu
tersebut, salah satunya yakni gangguan fungsi sosial. Misalnya kecemasan yang
berlebihan ini menghambat diri seseorang untuk menjalin hubungan akrab antar
individu atau kelompoknya.1
Dari studi kepustakaan yang dibuat oleh Lewis pada tahun 1970,
ditemukan bahwa istilah anxietas mulai diperbincangkan pada permulaan abad ke-
20. Kata dasar anxietas dalam bahasa Indo Jerman adalah angh yang dalam
bahasa latin berhubungan dengan kata angustus, ango, angor, anxius, anxietas,
angina. Kesemuanya mengandung arti sempit atau konstriksi. Pada tahun
1894, Freud menciptakan istilah anxiety neurosis. Kata anxiety diambil dari
kata angst yang berarti ketakutan yang tidakperlu.1

Pada mulanya Freud mengartikan anxietas itu sebagai transformasi


lepasnya ketegangan seksual yang menumpuk melalui system saraf otonom
dengan menggunakan saluran pernafasan. Kemudian anxietas ini diartikan sebagai
perasaan takut atau khawatir yang berasal dari pikiran atau keinginan yang
direpresi. Akhirnya anxietas diartikan sebagi suatu respon terhadap situasi yang
berbahaya.1
Anxietas merupakan pengalaman yang bersifat subjektif, tidak
menyenangkan. tidak menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya
kemungkuna bahaya atau ancaman bahaya, dan seringkali disertai oleh gejala-
gejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas otonomik. 2-6
Pada dasarnya, kecemasan merupakan hal wajar yang pernah dialami oleh
setiap manusia. Kecemasan sudah dianggap sebagai bagian dari kehidupan sehari-
hari. Kecemasan adalah suatu perasaan yang sifatnya umum, dimana seseorang
merasa ketakutan atau kehilangan kepercayaan diri yang tidak jelas asal maupun
wujudnya.2-6
Kecemasan adalah sesuatu yang menimpa hampir setiap orang pada waktu
tertentu dalam kehidupannya. Kecemasan merupakan reaksi normal terhadap
situasi yang sangat menekan kehidupan seseorang. Kecemasan bias muncul
sendiri atau bergabung dengan gejala-gejala lain dari berbagai gangguan emosi.2-6
Namun cemas yang berlebihan, apalagi yang sudah menjadi gangguan
akan menghambat fungsi seseorang dalam kehidupannya. Perasaan yang tidak
menentu tersebut pada umumnya tidak menyenangkan yang nantinya akan
menimbulkan atau disertai perubahan fisiologis dan psikologis.2-6

Bagi sebagian orang, kecemasan menjadi masalah yang terus-menerus


yang mengganggu kegiatan sehari-hari seperti ketika bekerja, sekolah atau tidur.
Jenis Kecemasan tersebut dapat mengganggu hubungan dan kenikmatan hidup,
dan bila dibiarkan tidak tertangani dapat menyebabkan masalah kesehatan dan
masalah lainnya. 2-6

Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah


suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap
sekurang kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau
aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan
bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya.2-6
Sedangkan menurut ICD-10 gangguan ini merupakan bentuk kecemasan
yang sifatnya menyeluruh dan menatap selama beberapa minggu atau bulan yang
ditandai oleh adanya kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, dan
aktivitas otonomik yang berlebihan. 2-6
Dalam beberapa kasus, kecemasan adalah kondisi kesehatan mental yang
membutuhkan pengobatan. Gangguan kecemasan umum (generalized anxiety
disorder) misalnya, ditandai dengan kekhawatiran persisten (menetap) tentang
keprihatinan besar atau kecil. Dalam beberapa kasus, kecemasan disebabkan oleh
kondisi medis yang memerlukan perawatan.2-6
BAB II
STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN (AUTOANAMNESIS)
1. Nama : Ny. E
2. Tanggal Lahir/Umur : 52 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Siulak-Kerinci
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan terakhir : SMP

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Os mengeluh sering cemas.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang ke Poli RSJ bersama suami. Os mengeluh sering merasa
cemas dan takut dalam 1 tahun belakangan ini. Os menjelaskan bahwa saat
cemas os keringat dingin dan jantung berdebar-debar. Os mengatakan
cemas yang dirasakan muncul saat os memikirkan penyakit hipertensi
yang dialami, dan saat berkonsultasi dengan dokter. Disamping itu, os juga
merasa cemas saat akan keluar kota yang biasanya 2 hari sebelum
berangkat os mengalami mual muntah.
Os mengatakan bahwa os sulit tidur dan tidur malamnya terganggu
dikarenakan os suka memikirkan bahwa os akan cemas ketika os tidak bisa
tidur, selain itu os juga mengatakan gelisah saat tidur. Os sudah ke dokter
untuk mengobati masalah tidurnya, os minum obat tidur sebelum tidur,
namun os tetap susah tidur.
Os memiliki keluhan yang lain seperti nyeri ulu hati, dan mual
muntah. Nafsu makan Os masih dalam batas normal. Os juga
menceritakan bahwa os memiliki riwayat hipertensi selama 4 tahun,
sudah pernah ke dokter untuk mengobati hipertensinya, dan sampai
sekarang os minum obat antihipertensi (amlodipin dan captopril).
Os merupakan tipe orang yang pendiam. Walaupun demikian, os
masih tetap suka ikut perkumpulan seperti arisan dan pengajian.
Dari aloanamnesis didapatkan keluhan-keluhan yang sama seperti
yang dirasakan os. Namun os masih dapat beraktivitas seperti biasanya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Os belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, os belum
pernah berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater.
Riwayat Kehidupan Pribadi :
a. Riwayat Pendidikan
Os tamat SMP.
b. Riwayat Pekerjaan
Os adalah seorang pedagang makanan untuk sarapan selama 5
tahun, dan saat bekerja dibantu oleh suami.
c. Riwayat Pernikahan
Os menikah pada usia 17 tahun, dan memilliki 4 orang anak.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Os beragama Islam, selalu menunaikan sholat dan ibadah lainnya.
e. Riwayat Psikoseksual
Os pertama kali coitus pada usia 17 tahun.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan tidak pernah
terlibat dalam masalah hukum.
g. Aktivitas Sosial
Os dapat bersosialisasi dengan baik, memiliki hubungan baik
dengan tetangga. Os suka ikut acara pengajian dan arisan.

Riwayat Keluarga:
- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Struktur keluarga yang tinggal serumah

No Nama L/P Usia Hubungan Sifat


1. Tn. A L 49 th Suami Baik dan perhatian
2. Ny. E P 52 th Pasien Pendiam
3. W P 34 th Anak 1
4. A P 27 th Anak 2
5. T P 24 th Anak 3
6. R L 20 th Anak 4
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan os. Os tinggal
bersama keluarga dan merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara. Ekonomi
keluarga os berkecukupan, hubungan pasien dengan orangtua, mertua, suami,
saudara-saudara kandung pasien, saudara-saudara dari suami, dan anak-anak baik.

GENOGRAM

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan


: Ayah : Ibu
: Pasien : Suami
III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI
Pemeriksaan dilakukan di Poliklinik RSJ pada tanggal 27-03-2017,
hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pertama kali datang
berobat.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Os tampak rapi
2. Kesadaran
Kompos mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan os baik. Os memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan,
gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter seperti meremas
kedua tangan.
4. Pembicaraan
a. Kuantitas
Os dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi
hatinya dengan jelas.
b. Kualitas
Os dapat memahami dan memberikan respon dengan baik, dan
menjawab pertanyaan dengan spontan, volume bicara
cenderung pelan, pengucapan kata jelas dan pembicaraan dapat
dimengerti.
c. Tidak ada hendaya berbahasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Os kooperatif, kontak mata kurang adekuat. Os dapat menjawab
pertanyaan dengan baik walaupun keadaan os pendiam.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Appropriate
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi tidak ada
2. Depersonalisasi tidak ada
3. Derealisasi tidak ada
4. Ilusi tidak ada
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir
a. Produktivitas : Pasien dapat menjawab spontan saat diajukan
pertanyaan
b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai
pertanyaan
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran : Normal, Waham tidak ada
E. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien lulusan Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Pengetahuan Umum
Baik, Os dapat menjawab dengan baik segala pertanyaan.
2. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi dan perhatian Os baik.
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara saat pagi hari
Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di rumah sakit
jiwa jambi
Orang : Baik, pasien mengetahui siapa yang mengantarkan ke
RSJ, siapa saja saudaranya, siapa saja yang tinggal
serumah dengannya, dan mengetahui sedang diwawancara
oleh siapa.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan
wawancara.

4. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien masih dapat mengingat
dimana pasien bersekolah SD
Daya ingat jangka menengah : Baik, pasien dapat mengingat apa
yang dilakukan pada bulan lalu
Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat makan apa
kemarin.
Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapannya.
Akibat hendaya daya ingat pasien : Tidak terdapat hendaya daya
ingat pada pasien saat ini.
5. Kemampuan baca tulis : Baik
6. Kemampuan visuospatial : Baik
7. Berpikir abstrak : Baik
8. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
F. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik.
H. Tilikan
Tilikan derajat 6, karena pasien menyadari bahwa dirinya memerlukan
pengobatan untuk dapat tidur nyenyak dan tidak cemas lagi.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup baik dengan jujur
mengenai peristiwa yang terjadi.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Gambaran Umum:
TD : 140/100
Nadi : 93 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oC
TB : 155 cm
BB : 78 kg
IMT : 32,5 kg/m2 (Obesitas)

Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Turgor baik
b. Kepala : Tidak ada deformitas
c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat,
isokor, refleks cahaya +/+ normal
d. Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
e. Toraks : Bentuk dan pergerakan simetris
f. Jantung : Bunyi jantung murni, regular, murmur (-)
g. Pulmo : Sonor, VBS kanan = kiri
h. Abdomen : Datar, lembut.
i. Hepar : Tidak teraba
j. Lien : Tidak teraba
k. Ekstremitas : Telapak tangan basah, tremor (-)

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh (GAD)
Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian
Aksis III : Hipertensi
Aksis IV : Masalah Psikososial
Aksis V : GAF Scale 70-61(pada saat pemeriksaan)
GAF Scale 60-51 (Tertinggi satu tahun terakhir)

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi pada pasien ini yaitu :
1. Fluoxetine 10 mg 1x1 tablet/oral/hari (1-0-0)
2. Alprazolam 0,5 mg (0--1)
3. Buspirone 10mg (1-1-1)

Penanganan psikososial
A. Psikoterapi.
1. Membina raport dengan pasien sehingga pasien merasa nyaman dan aman
untuk menceritakan apa yang sedang dirasakan serta riwayat penyakitnya.
2. Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta edukasi
untuk mengkonsumsi obat dan untuk datang lagi untuk melakukan
konsultasi poli psikiatri agar dapat dilihat perkembangan penyakitnya oleh
psikiater.

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

VIII. LAMPIRAN WAWANCARA


Wawancara dengan pasien
Pemeriksa: Selamat pagi Ibu, perkenalkan nama saya Priskila, dokter
muda disini. Kalau boleh tahu nama Ibu siapa?
Pasien: Saya E.
Pemeriksa: Umurnya berapa, Bu?
Pasien: 52 tahun.
Pemeriksa: Baiklah Bu, apa keluhan yang Ibu rasakan sehingga Ibu
datang ke sini?
Pasien: Saya suka cemas.
Pemeriksa: Sejak kapan ibu mengalaminya?
Pasien: Kurang lebih sudah 1 tahun ini, saya suka cemas.
Pemeriksa: Cemas yang bagaimana, Bu? Bisa Ibu ceritakan?
Pasien: Iya, saya suka cemas. Kalau cemas saya merasa jantung saya
berdebar-debar.
Pemeriksa: Kalau boleh tahu, apa yang menyebabkan Ibu merasa cemas?
Pasien: Karena hipertensi saya.
Pemeriksa: Sudah berapa lama hipertensi Bu?
Pasien: Sudah 4 tahun. Saya sudah ke dokter penyakit dalam, diberi obat
anti hipertensi captopril dan amlodipin, sampai sekarang saya masih
minum obatnya.
Pemeriksa: Ada lagi yang sering menyebabkan Ibu merasa cemas?
Pasien: Iya, kalau saya mau ke dokter saya juga merasa cemas.
Suami Pasien: Kalau mau keluar kota istri saya juga cemas. Biasanya 2
hari sebelum berangkat sudah mual-mual dan muntah.
Pasien: Saya sekarang juga susah tidur, karena saya cemas takut kalau
tidak bisa tidur, padahal saya mengantuk.
Pemeriksa: Sudah berapa lama Ibu mengalami susah tidur?
Pasien: Sejak saya merasa cemas ini.
Pemeriksa: Apa yang sudah Ibu lakukan untuk mengatasi susah tidur?
Pasien: Saya sudah ke dokter, diberikan obat tidur, tapi tetap saja saya
susah tidur.
Pemeriksa: Apakah cemas dan susah tidur itu sampai mengganggu
aktivitas sehari-hari Ibu?
Pasien: Tidak begitu mengganggu, saya masih bisa berjualan.
Pemeriksa: Selain susah tidur tadi, keluhan apa lagi yang Ibu rasa cukup
mengganggu?
Pasien: Saya punya sakit maag, sering nyeri ulu hati dan mual juga.
Pemeriksa: Apakah nafsu makan Ibu berkurang?
Pasien: Tidak ada, biasa saja.
Pemeriksa: Ibu itu tipe orangnya seperti apa ya?
Pasien: Saya ini pendiam.
Pemeriksa: Kalau untuk hubungan bertetangga bagaimana?
Pasien: Hubungan saya dengan tetangga baik-baik saja, saya juga suka
ikut acara pengajian atau arisan Ibu-ibu di sekitar rumah saya
Pemeriksa: Ibu pernah dirawat inap atau periksa ke dokter lain
sebelumnya?
Pasien: Cuma ke dokter penyakit dalam untuk berobat hipertensi dan
minta obat supaya bisa tidur saja.
Pemeriksa: Ibu ada riwayat alergi obat atau makanan?
Pasien: Tidak ada.
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI2-6

Cemas dapat dikonseptualisasikan sebagai suatu hal yang normal dan


respon adaptasi terhadap ancaman yang mempersiapkan individu tersebut
untuk flight or fight. Seseorang yang cemas terhadap segala sesuatu dapat
dikatakan mengalami gangguan cemas menyeluruh.

Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, (GAD)


merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan
kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak
realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini
dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6
bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan
dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan
tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan
gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.

GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang


berlebihan tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan
yang jelas untuk khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat
menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari,
pekerjaan dan kehidupan social.

2,5
EPIDEMIOLOGI.
Gangguan cemas menyeluruh adalah keadaan yang lazim, perkiraan
yang masuk akal untuk prevalensi 1 tahun berkisar antara 3 dan 8
persen. Rasio perempuan banding laki-laki pada gangguan ini sekitar 2
banding 1 tetapi rasio perempuan banding laki-laki yang dirawat inap di
rumah sakit untuk gangguan ini sekitar 1 banding 1. Prevalensi seumur
hidupnya adalah 45 persen.

KORMOBIDITAS

Gangguan cemas menyeluruh mungkin adalah gangguan yang paling sering


muncul bersamaan dengan gangguan jiwa lain, biasanya fobia sosial, fobia
spesifik, gangguan panic, atau gangguan depresif. Mungkin 50 hingga
90 persen pasien dengan gangguan cemas menyeluruh memiliki gangguan
jiwa lain. Sebanyak 25 persen pasien akhirnya mengalami gangguan
panic. Suatu tambahan presentase pasien yang tinggi cenderung memiliki
gangguan depresif berat. Gangguan lazim yang terkait gangguan cemas
menyeluruh adalah gangguan distimik, fobia sosial dan spesifik, serta
gangguan terkait zat

II. ETIOLOGI
Terdapat beberapa teori yang mendasari kecemasan ditinjau dari
kontribusi 2 ilmu, yaitu ilmu psikologi dan ilmu biologi.8

1. Teori psikologis
a. Teori psikoanalitik
Definisi Freud, kecemasan dipandang sebagai hasil dari konflik psikis
antara keinginan seksual atau agresif sadar dan ancaman sesuai dari
realitas superego atau eksternal. Dalam menanggapi sinyal ini, ego
mengerahkan mekanisme pertahanan untuk mencegah pikiran dan
perasaan yang tidak dapat diterima dari muncul dalam kesadaran.
b. Teori perilaku
Teori-teori perilaku atau belajar dari kecemasan mendalilkan bahwa
kecemasan merupakan respon terkondisi terhadap rangsangan
lingkungan tertentu.
c. Teori eksistensial
Konsep utama teori eksistensial adalah bahwa orang-orang mengalami
perasaan hidup di alam semesta tanpa tujuan. Kecemasan merupakan
respon mereka terhadap kekosongan yang dirasakan dalam keberadaan
dan makna.
2. Teori biologi
a. Otonom Sistem saraf
Sistem saraf otonom dari beberapa pasien dengan gangguan
kecemasan, terutama mereka dengan gangguan panik, menunjukkan
nada simpatik meningkat, beradaptasi perlahan terhadap rangsangan
berulang, dan merespon berlebihan terhadap rangsangan moderat.
b. Neurotransmitter
Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan kecemasan pada basis
studi hewan dan tanggapan terhadap terapi obat adalah norepinefrin
(NE), serotonin, dan - aminobutyric acid (GABA).
Norepinefrin
Teori umum tentang peran norepinefrin pada gangguan
kecemasan adalah bahwa pasien yang terkena mungkin memiliki
sistem noradrenergik buruk diatur dengan semburan sesekali
aktivitas.
Serotonin
Beberapa laporan menunjukkan bahwa meta-
chlorophenylpiperazine (MCPP), obat serotonergik dengan
beberapa efek dan nonserotonergic, dan fenfluramine
(Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin, lakukan
menimbulkan kecemasan meningkat pada pasien dengan
gangguan kecemasan.
GABA
Dari beberapa studi yang telah dilakukan menyebabkan peneliti
untuk berhipotesis bahwa beberapa pasien dengan gangguan
kecemasan memiliki fungsi abnormal reseptor GABA mereka,
meskipun sambungan ini belum terbukti secara langsung.
c. Otak-Imaging Studi
Berbagai studi pencitraan otak, hampir selalu dilakukan dengan
gangguan kecemasan tertentu, telah menghasilkan beberapa
kemungkinan mengarah pada pemahaman gangguan kecemasan.
Dalam satu studi MRI, cacat tertentu di lobus temporal kanan
tercatat pada pasien dengan gangguan panik.
d. Penelitian genetika
Penelitian genetik telah menghasilkan bukti kuat bahwa setidaknya
beberapa komponen genetik berkontribusi terhadap perkembangan
gangguan kecemasan. Keturunan telah diakui sebagai faktor predisposisi
dalam pengembangan gangguan kecemasan. Hampir setengah dari
semua pasien dengan gangguan panik memiliki setidaknya satu kerabat
yang terkena dampak.
e. Pertimbangan neuroanatomi
Lokus seruleus dan proyek inti raphe terutama ke sistem limbik dan
korteks serebral. Dalam kombinasi dengan data dari studi pencitraan
otak, daerah ini telah menjadi fokus dari banyak hipotesis tentang
pembentukan substrat neuroanatomi dari gangguan kecemasan.

Sistem limbiks
Dua bidang sistem limbik telah menerima perhatian khusus
dalam literatur: peningkatan aktivitas di jalur
septohippocampal, yang dapat menyebabkan kecemasan.
Korteks serebral
Korteks serebral frontal terhubung dengan wilayah
parahippocampal, cingulate gyrus, dan hipotalamus dan,
dengan demikian, mungkin terlibat dalam produksi gangguan
kecemasan. Korteks temporal juga telah terlibat sebagai situs
patofisiologi pada gangguan kecemasan.
III. PATOFISIOLOGI 9,10,11

Pada kecemasan terjadi mekanisme sebagaimana terjadi pada stress.


Terjadi pengaktifan sistem saraf simpatis dan aktivasi hipotalamus-hipofisis-
adrenal. Bila sebagian besar daerah sistem saraf simpatis melepaskan impuls pada
saat yang bersamaan, maka dengan berbagai cara, keadaan ini akan meningkatkan
kemampuan tubuh untuk melakukan aktivitas otot yang besar, diantaranya dengan
cara :
1. Peningkatan tekanan arteri
2. Peningkatan aliran darah untuk mengaktifkan otot-otot bersamaan dengan
penurunan aliran darah ke organ-organ, seperti traktus gastrointestinalis
dan ginjal, yang tidak diperlukan untuk aktivitas motorik cepat
3. Peningkatan kecepatan metabolisme sel di seluruh tubuh
4. Peningkatan konsentrasi glukosa darah
5. Peningkatan proses glikolisis di hati dan otot
6. Peningkatan kekuatan otot
7. Peningkatan aktivitas mental
8. Peningkatan kecepatan koagulasi darah.
Seluruh efek diatas menyebabkan orang tersebut dapat melaksanakan
aktivitas fisik yang jauh lebih besar daripada bila tidak ada efek tersebut. Keadaan
ini sering disebut sebagai respons stress simpatis. Sistem simpatis terutama
teraktivasi dengan kuat pada berbagai keadaan emosi, termasuk didalamnya
kecemasan dan stres.
Jika stress menyebabkan keseimbangan terganggu, maka tubuh kita akan
melalui serangkaian tindakan (respons stres) untuk membantu tubuh mendapatkan
kembali keseimbangan. Perjuangan untuk mempertahankan keseimbangan ini
disebut sebagai sindrom adaptasi umum. Ini adalah cara tubuh bereaksi terhadap
stres dan untuk membawa kembali sistem tubuh ke keadaan yang seimbang.
Tahapan salah satu responnya disebut fase alarm, yang dicirikan oleh
aktivasi langsung dari sistem saraf dan kelenjar adrenal. Berikutnya fase
resistensi, yang ditandai dengan aktivasi hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA)
axis. HPA axis adalah sistem terkoordinasi dari tiga jaringan endokrin yang
mengelola respon kita terhadap stres.
HPA adalah bagian utama dari sistem neuroendokrin yang mengendalikan
reaksi terhadap stres dan memiliki fungsi penting dalam mengatur berbagai proses
tubuh seperti pencernaan, sistem kekebalan tubuh dan penggunaan energi. Spesies
dari manusia ke organisme yang paling kuno berbagi komponen dari sumbu HPA.
Ini adalah mekanisme untuk satu set interaksi di antara kelenjar, hormon dan
bagian-bagian tengah otak yang menengahi sindrom adaptasi umum.
Sedikit kenaikan kortisol memiliki beberapa efek positif termasuk
semburan energi untuk alasan bertahan hidup, peningkatan fungsi memori,
semburan lebih rendah meningkatkan kekebalan dan kepekaan terhadap rasa sakit.
Masalah terjadi ketika kita meminta tubuh kita bereaksi terlalu sering atau
dengan perlawanan yang berlebihan - baik dari yang dapat mengakibatkan
meningkatnya kadar kortisol. Ketika stres diulangi, atau konstan, kadar kortisol
meningkat dan tetap tinggi - menyebabkan fase ketiga dari sindrom adaptasi
umum yang tepat disebut sebagai overload. Pada tahap overload, sistem tubuh
mulai memecah dan risiko penyakit kronis meningkat secara signifikan.
Diketahui bahwa orang-orang normal tingkat kortisol dalam aliran darah
puncaknya terjadi pada pagi hari dan berkurang seiring berjalannya hari itu.
Sekresi kortisol bervariasi antar individu. Satu orang dapat mengeluarkan kortisol
lebih tinggi daripada yang lain dalam situasi yang sama. Penelitian juga
menunjukkan bahwa orang-orang yang mengeluarkan tingkat kortisol lebih tinggi
sebagai respons terhadap stres juga cenderung makan lebih banyak makanan, dan
makanan yang lebih tinggi karbohidrat daripada orang yang kurang mengeluarkan
kortisol.

Neurotransmitters
Tiga neurotransmitters utama yang berhubungan dengan dasar dari
penelitian binatang dan respon kepada penanganan obat adalah norepinephrine
(MODA), serotonin, dan -asam aminobutyric (GABA). Sebagian besar informasi
dasar neuroscience tentang eksperimen binatang membentuk paradigma tingkah
laku dan agen psikoaktif. Satu diantarnya adalah eksperimen untuk mempelajari
test konflik, dimana binatang secara simultan menghadiahi stimuli yang positif
(e.g., makanan) dan negatif (e.g., goncangan elektrik). Obat-obatan Anxiolytic
(e.g., benzodiazepines) cenderung untuk memberikan fasilitas adaptasi pada
binatang terhadap situasi ini, sedangkan obat-obatan lain (e.g., amfitamin) lebih
lanjut mengganggu respon tingkah laku binatang.

Norepinephrine
Gejala kronis pasien dengan gangguan cemas, seperti serangan panik,
kesulitan untuk tidur, mengejutkan, dan autonomic hyperarousal, adalah
karakteristik noradrenergic yang meningkat. Teori umum tentang peran dari
norepinephrine dalam ketidakteraturan dimana dipengaruhi pasien, mungkin
mempunyai satu sistem noradrenergic yang buruk pengaturannya sehingga terjadi
ledakan sekali-kali dari aktivitas ini. Badan sel dari sistem noradrenergic terutama
dilokalisir pada tempat ceruleus di rostral pons, dan fungsinya memproyeksikan
akson-akson pada korteks cerebral, sistem limbic, brainstem, dan tali tulang
belakang. Eksperimen dalam kardinal/primata telah mendemonstrasikan stimulasi
itu sehingga dari tempat ceruleus menghasilkan suatu respon ketakutan dalam
binatang dan ablasi pada area yang sama, menghalangi atau seluruhnya
menghalangi kemampuan dari binatang untuk membentuk suatu respon ketakutan.
Penelitian pada manusia telah ditemukan bahwa dalam pasien dengan
gangguan panik, receptor adrenergic agonists (e.g., isoproterenol [Isuprel]) dan
sel peka terhadap rangsangan 2-adrenergic antagonis (e.g., yohimbine [Yocon])
bisa membuat serangan panik bertambah parah. Sebaliknya, clonidine (Catapres),
sel yang peka terhadap rangsangan agonist, mengurangi gejala pada beberapa
situasi eksperimental dan dapat mengobati. Sebuah temuan lain adalah pasien
dengan gangguan cemas, gangguan terutama panik, telah menyebabkan
cerebrospinal mengalir (CSF) atau terpresentasi dalam uruin dalam bentuk
noradrenergic metabolite 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG).
Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)
Sumbu HPA adalah bagian utama dari sistem
Neuroendokrin (Saraf pada hormon) yang mengontrol reaksi
terhadap Stres dan memiliki fungsi penting dalam mengatur
berbagai proses tubuh seperti pencernaan, sistem kekebalan
tubuh ,suasana hati, emosi, seksualitas, dan penyimpanan-
penggunaan energi. Sumbu HPA juga terlibat dalam gangguan
kecemasan, gangguan bipolar, pasca-traumatic stress disorder,
depresi klinis, kelelahan dan sindrom iritasi usus besar.
Pada sistem HPA, Corticotropin Releasing Hormone (CRH)
menyebabkan hipofisis melepaskan Adrenocorticotropin Hormone
(ACTH). Kemudian ACTH merangsang korteks adrenal untuk
mensekresi kortisol. Selanjutnya kortisol kembali memberikan
umpan balik terhadap aksis hipotalamus- hipofisis, dan
menghambat produksi CRH-ACTH. Sistem mengalami fluktuasi,
bervariasi menurut kebutuhan fisiologis akan kortisol.
Sistem saraf pusat dihubungkan dengan hipofisis melalui
hipotalamus. Hubungan ini adalah hubungan yang paling nyata
antara sistem saraf pusat dan sistem endokrin. Kedua sistem ini
saling berhubungan baik melalui hubungan saraf maupun
vaskuler. Pembuluh darah menghubungkan hipotalamus dengan
sel-sel kelenjar hipofisis anterior. Pembuluh darah ini berakhir
sebagai kapiler pada kedua ujungnya, dan karena itu dikenal
sebagai sistem portal. Dalam hal ini, sistem yang
menghubungkan hipotalamus dengan kelenjar hipofisis disebut
sebagai sistem portal hipotalamus-hipofisis. Sistem portal
merupakan saluran vaskuler yang penting karena memungkinkan
pergerakan hormon pelepasan dari hipotalamus ke kelenjar
hipofisis, sehingga memungkinkan hipotalamus mengatur fungsi
hipofisis.
Rangsangan yang berasal dari otak mengaktifkan neuron
dalam nukleus hipotalamus yang mensintesis dan mensekresi
protein yang dikenal sebagai hormon pelepas atau penghambat.
Hormon-hormon ini dilepaskan ke pembuluh darah sistem portal
dan akhirnya mencapai sel-sel dalam kelenjar hipofisis. Kelenjar
hipofisis memberi respon terhadap hormon pelepas dengan
melepaskan hormo-hormon tropik hipofisis. Dalam rangkaian
kejadian ini, hormon-hormon yang dilepaskan oleh kelenjar
hipofisis diangkut bersama darah dan merangsang kelenjar-
kelenjar lain, menyebabkan pelepasan hormon-hormon kelenjar
sasaran. Akhirnya hormon-hormon kelenjar sasaran bekerja pada
hipotalamus dan sel-sel hipofisis yang mengatursekresi hormon.
Modalitas pengaturan umpan balik, tempat produk
hormonal dari kelenjar sasaran,bekerja menghambat pelepasan
hormon tropik hipofisis yang berhubungan. Pengaturan sekresi
hormon jenis ini dikenal sebagai sistem pengaturan umpan balik
negatif. Secara sederhana dapat dikatakan umpan balik terjadi
jika keluaran suatu sistem melawan perubahan masukan. Umpan
balik negatif mempertahankan konsentrasi plasma suatu hormon
dalam kadar tertentu. Umumnya hormon-hormon hipofisiotropik
mengawali rangkaian tiga hormon (three-hormone sequence): (1)
pengeluaran hormon hipotalamus, (2) hormon tropik hipofisis
anterior, dan (3) hormon organ-sasaran perifer. Dengan satu
pengecualian, selainmenimbulkan efek fisiologisnya, hormon
organ sasaran perifer juga bekerja menekan sekresi hormone
tropik yang mendorong sekresinya penekanan ini yang disebut
sebagai umpan balik negatif lengkung panjang (long-loop
negative feed back). Umpan balik negatif ini, dilaksanakan oleh
hormon organ-sasaran dengan bekerja secara langsung pada
hipofisis itu sendiri atau pada pengeluaran hormon hipotalamus,
yang kemudian mengatur fungsi hipofisis anterior.
Sebagai contoh sistem CRH-ACTH-kortisol. Pada sistem
hipotalamus-hipofisis-adrenal, corticotropin releasing hormone
(CRH) menyebabkan hipofisis melepaskan ACTH. Kemudian ACTH
merangsang korteks adrenal untuk mensekresi kortisol.
Selanjutnya kortisol kembali memberikan umpan balik terhadap
aksis hipotalamus-hipofisis,dan menghambat produksi CRH-
ACTH. Sistem mengalami fluktuasi, bervariasi menurut
kebutuhan fisiologis akan kortisol. Jika sistem menghasilkan
terlalu banyak ACTH, sehingga terlalu banyak kortisol, maka
kortisol akan mempengaruhi kembalidan menghambat produksi
CRH oleh hipotalamus serta menurunkan kepekaan sel-sel
penghasil ACTH terhadap CRH dengan bekerja secara langsung
pada hipofisis anterior. Melalui pendekatan ganda ini, kortisol
melakukan kontrol umpan balik negatif untuk menstabilkan
konsentrasinya sendiri dalam plasma. Apabila kadar kortisol
mulai turun, efek inhibisi kortisol pada hipotalamus dan hipofisis
anterior berkurang sehingga faktor-faktor yang merangsang
peningkatan sekresi kortisol (CRH-ACTH) akan meningkat. Sistem
ini peka karena produksi kortisol atau pemberian kortisol atau
glukokortikoid sintetik lain secara berlebihan dapat dengan cepat
menghambat aksis hipotalamus-hipofisis dan menghentikan
produksi ACTH. Konsep pengaturan umpan balik mempunyai
implikasi yang praktis pada pasien-pasien dengan terapi
kortikosteroid menahun. Pada pasien-pasien ini pelepasan ACTH
tertekan. Jika steroid dihentikan dengan tiba-tiba, pasien dapat
mengalami insufisiensi adrenal.
Walaupun kecepatan sekresi hormon biasanya diatur oleh
suatu bentuk umpan balik negatif, hal ini tidak berarti bahwa
sekresi hormon-hormon tersebut selalu dipertahankan konstan.
Kecepatan sekresi semua hormon secara berirama berfluktuasi
naik turun sebagai fungsi waktu. Karakteristik fisiologis lain dari
aksis hipotalamus-hipofisis adalah adanya irama. Irama
merupakan gambaran umum pada banyak produksi hormon, dan
irama ini berasal dari struktur otak. Irama endokrin yang paling
sering adalah irama diurnal (siang-malam)atau sirkardian
(sepanjang hari), yang ditandai oleh osilasi berulang kadar
hormon yang sangat teratur dan memiliki frekuensi satu siklus
setiap 24 jam.ACTH merupakan contoh irama yang baik, atau
siklus pelepasan hormon. Pada pengukuran kadar ACTH dan
kortisol setiap jam selama 24 jam, terlihat adanya peningkatan
pada pagi hari, kemudian menurun dan meningkat lagi pada
malam hari untuk mencapai puncaknya pada esok paginya.
Karena pelepasan hormon oleh kelenjar hipofisis terjadi dengan
cepat, maka pelepasan hormon ini dikatakan juga sebagai
pelepasan hormon episodik.
Banyak sistem kontrol endokrin melibatkan refleks
neuroendokrin, yang mencakup komponen saraf maupun
hormon. Tujuan refleks semacam ini adalah untuk meningkatkan
dengan cepat sekresi hormon (yaitu, menaikkan patokan
termostat) sebagai respon terhadap rangsangan spesifik yang
sering berupa rangsangan eksternal. Sistem saraf
dapatmempengaruhi sekresi hormon melalui beberapa cara.
Pada beberapa keadaan, masukan saraf ke kelenjar endokrin
merupakan satu-satunya faktor yang mengatur sekresi hormon.
Sebagai contoh, sekresi epinefrin oleh medula adrenal mutlak
dibawah pengaruh sistem saraf simpatis. Sebagian sistem kontrol
endokrin, di pihak lain, mencakup kontrol umpan balik negatif,
yang mempertahankan hormon dalam tingkat basal, dan refleks
neuroendokrin, yang menyebabkan letupan mendadak sekresi
hormon sebagai respons terhadap peningkatan kebutuhan yang
mendadak, misalnya peningkatan sekresi kortisol oleh korteks
adrenal selama respon stres.Sekresi kortisol oleh korteks adrenal
diatur oleh sistem umpan balik negatif lengkung panjang yang
melibatkan hipotalamus dan hipofisis anterior. Hormon ACTH dari
hipofisis anterior merangsang korteks adrenal untuk
mengeluarkan kortisol. ACTH berasal dari sebuah molekul
prekusorbesar; propiomelanokortin, yang diproduksi di dalam
retikulum endoplasma sel penghasil ACTH hipofisis anterior.
Karena bersifat tropik bagi zona fasikulata dan retikularis, ACTH
merangsang pertumbuhan dan sekresi kedualapisan dalam
korteks adrenal ini. Apabila tidak tersedia ACTH dalam jumlah
adekuat, lapisan-lapisan ini akan mengecil secara bermakna, dan
sekresi kortisol akan secara drastis berkurang.
Sekresi kortisol hampir seluruhnya diatur oleh ACTH yang
disekresi oleh kelenjar hipofisisanterior. Selanjutnya sel penghasil
ACTH hanya mensekresi atas perintah CRH dari hipotalamus.
Kontrol umpan balik dilaksanakan oleh efek penghambat kortisol
pada sekresi CRH dan ACTH, masing-masing oleh hipotalamus
dan hipofisis anterior.

Serotonin
Identifikasi dari banyak jenis reseptor serotonin telah menstimulasi
pencarian dari peran serotonin pada pathogenesis gangguan cemas. Tipe berbeda

Gambar 1 HPA axis - diambil dari Clinical Neuroscience (Smith dan Vale, 2006)
dari hasil tekanan akut dalam peningkatan 5-hydroxytryptamine (5-HT) terjadi di
korteks prefrontal, nukleus accumbens, amygdala, dan hypothalamus lateral.
Keterikatan pada hubungan ini pada awalnya termotivasi oleh observasi dimana
serotonergic antidepressants mempunyai efek terapeutik pada beberapa gangguan
cemas, sebagai contoh, clomipramine (Anafranil) pada OCD. Efektivitas dari
buspirone (BuSpar), suatu serotonin 5-HT1A reseptor agonis, dalam penanganan
dari gangguan cemas juga menyarankan kemungkinan dari satu asosiasi antara
serotonin dan kecemasan. Badan sel dari sebagian besar neuron serotonergic
adalah terletak di raphe nuclei di rostral brainstem dan memproyeksikan ke
korteks cerebral, sistem limbik (terutama, amygdala dan hippocampus), dan
hipotalamus. Beberapa laporan menunjukkan bahwa meta-chlorophenylpiperazine
(mCPP), satu obat dengan berbagai efek serotonergik dan nonserotonergik, dan
fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan dari serotonin, juga
menyebabkan peningkatan rasa cemas pada pasien dengan gangguan cemas, dan
banyak laporan anekdot menunjukkan bahwa serotonergic hallucinogens serta
stimulan, sebagai contoh, asam lysergic diethylamide (LSD) dan 3,4-
methylenedioxymethamphetamine (MDMA) dihubungkan dengan perkembangan
gangguan cemas akut dan kronis pada orang yang menggunakan obat-obatan ini.
Penelitian Klinis dari 5-HT berfungsi pada gangguan cemas yang mempunyai
hasil campuran. Satu penelitian menemukan bahwa pasien dengan gangguan
panik mempunyai tingkat yang lebih rendah dalam sirkulasi 5-HT bandingkan
dengan pengaturannya. Dengan begitu, tidak ada pola jelas dari kelainan dalam
fungsi 5-HT pada gangguan panik yang muncul dari analisa dari unsur-unsur
darah perifer.

GABA
Sebuah peran dari GABA pada gangguan cemas adalah sebagian besar
didukung oleh keefektifan dari benzodiazepines, yang meningkatkan aktivitas dari
GABA pada reseptor GABA tipe A (GABAA), dalam penanganan dari beberapa
bentuk gangguan cemas. Walaupun benzodiazepines potensi-rendah adalah paling
efektif untuk gejala gangguan cemas pada umumnya, potensi-tinggi
benzodiazepines, seperti alprazolam (Xanax), dan clonazepam adalah efektif
dalam penanganan dari gangguan panik. Penelitian pada primata telah ditemukan
bahwa susunan saraf otonom memperlihatkan gejala gangguan cemas yang
diinduksi ketika satu benzodiazepine invers agonist, asam -carboline-3-
carboxylic (BCCE) dikelola. BCCE juga dapat menyebabkan kecemasan.
Antagonis benzodiazepine, flumazenil (Romazicon), menyebabkan serangan
panik yang sering pada pasien dengan gangguan panik. Data ini telah memimpin
peneliti untuk memberikan hipotesa bahwa beberapa pasien dengan gangguan
cemas mempunyai fungsi abnormal dari reseptor GABAA mereka, walaupun
hubungan ini sudah tidak diperlihatkan secara langsung.

IV. GAMBARAN KLINIS


Pasien dengan GAD mengalami rasa khawatir yang berlebihan, tidak
realistis, dan persisten, yang berhubungan dengan tegang otot, gangguan
konsentrasi, hiperaktivitas otonom, gelisah, dan insomnia. Ansietasnya berlebihan
dan mengganggu aspek kehidupan lain. Hiperaktivitas otonom sering
bermanifestasi sebagai napas pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan berbagai
gejala gastrointestinal. Onset biasanya sebelum usia 20 tahun, dan adanya riwayat
ketakutan dan inhibisi sosial pada masa kanak-kanak. Lebih dari 80% pasien
GAD juga mengalami depresi mayor, distimia atau fobia sosial. Komorbid
penyalahgunaan zat biasa terjadi pada pasien ini, terutama alkohol dan/atau zat
sedatif/hipnotik. Pasien GAD khawatir berlebihan mengenai hal-hal kecil, dan hal
ini mengganggu kehidupan.7,12
Pasien dengan GAD biasanya mencari dokter umum atau dokter penyakit
dalam untuk membantu gejala somatik mereka. Selain itu, pasien pergi ke dokter
spesialis untuk gejala spesifik seperti diare kronis. Gangguan medis spesifik
nonpsikiatri jarang ditemukan dan perilaku pasien bervariasi saat mencari dokter.
Sejumlah pasien menerima diagnosis GAD dan terapi yang sesuai, lainnya
mencari konsultasi medis tambahan untuk masalah mereka.7,12

V. DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh menurut PPDGJ III
yaitu:13
Penderita harus menunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan
situasi khusus tertentu saja (sifatnyafree floating atau mengambang)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencangkup unsur-unsur berikut :
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb).
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai).
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala,
mulut kering, dsb).
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenagkan serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.
Adanya gejala-gejala lain yang berisfat sementara (untuk beberapa
hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama
Gangguan Ansietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi
kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan ansietas fobik,
gangguan panik, atau gangguan obsesif kompulsif.

VI. DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis banding GAD mencangkup semua gangguan medis yang dapat
menyebabkan ansietas. Pemeriksaan medis harus mencangkup uji kimia darah
standar, EKG dan uji fungsi tiroid. Klinisi harus menyeingkirkan intoksikasi
kafein, penyalahgunaan stimulan, putus alkohol, dan putus obat sedatif hipnotik
atau ansiolitik. Pemeriksaan status mental dan anamnesis harus menggali
kemungkinan diagnostik gangguan panik, fobia, dan gangguan obsesif kompulsif.7
Umumnya pasien gangguan panik mencari terapi lebih dini, lenih dibuat
tidak mampu oleh penyakitnya, memiliki awitan gejala mendadak, dan tidak
terlalu direpotkan gejala somatik dibandingkan pasien GAD.7
Membedakan GAD dengan gangguan depresif berat serta distimik dapat
sulit dilakukan; kenyataannya kedua gangguan ini sering muncul bersamaan.7
Kemungkinan diagnosis lain adalah gangguan penyesuaian dengan ansietas,
hipokondriasis, gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas dewasa, gangguan
somatisasi, dan gangguan kepribadian.7
VII. TATALAKSANA

Terdapat tiga pendekatan terapeutik untuk mengatasi gejala berhubungan


dengan kecemasan yaitu:7,14,15
1. Manajemen krisis
2. Farmakoterapi
3. Psikoterapi
Manajemen krisis
Manajemen krisis adalah proses pendek yang di disain untuk menolong
sesorang menyembuhkan problem akut kepada tingkat fungsional normal mereka
melalui cara personal, social dan lingkungan.
Langkah langkah dalam manajemen krisis :
Pengukuran psikososial dari individu, bahwa keluarga ikut didalam krisis
Pengembangan rencana dengan individu atau keluarga dalam krisis
Penerapan rencana dan penggambaran secara personal
Kelanjutan dari rencana (follow up)
Tujuan utama dari Manajemen Krisis adalah :
1. Peredaaan gejala
2. Pencegahan konsekuensi yang merugikan dari krisis
tersebut untuk jangka pendek
3. Suportif (dukungan)

Farmakoterapi
Antiansietas adalah obat yang digunakan untuk mengatasi kecemasan.
Receptor beta-blocker seperti propranolol danoxprenolol meskipun bukan
merupakan antiansietas dapat digunakan untuk orang yang mengalami gangguan
cemas. Anti ansietas juga dapat dikenal sebagai minor tranquillizers, anxiolytics
atau ansiolitika. Namun penggunaan antiansietas dosis tinggi dan jangka panjang
dapat menimbulkan ketergantungan fisik dan psikis.16,17
Secara fisiologis, ansietas timbul karena hiperaktivitas dari system limbic
system saraf pusat yang terdiri dari reseptor dopaminergic, noradrenergic dan
serotoninergic yang dikendalikan oleh suatu penghambat neurotransmitter yaitu
neuron GABA-ergic (Gamma Amino Butiric Acid). Pengobatan antiansietas
adalah dengan mengurangi atau menekan aktivitas hambatan oleh neuron GABA-
ergic itu tadi sehingga hiperaktivitas tersebut mereda.18
Dapat dibagi menjadi dua kelompok utama :
Benzodiazepin: Diazepam, Chlordiazepoxide, Lorazepam, Clobazam,
Bromazepam, Alprazolam
Non-Benzodiazepin: Sulpiride, Buspirone, Hydroxyzine

A. Benzodiazepin
1. Farmakodinamik
Benzodiazepin bekerja pada reseptor GABA. Terdapat dua jenis
reseptor GABA, yaitu GABAA dan GABAB. Reseptor GABAA(reseptor
kanal ion klorida kompleks) terdiri atas lima subunit yaitu 1, 2, 1, 2 dan
2. Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi spesifik subunit 2 sehingga
pengikatan ini menyebabkan pembukaan kanal klorida, memungkinkan
masuknya ion klorida ke dalam sel menyebabkan peningkatan potensial
elektrik sepanjang membran sel dan menyebabkan sel sukar tereksitasi.7
Efek yg ditimbulkan benzodiazepin merupakan hasil kerja
golongan ini pada SSP dengan efek utama: sedasi, hipnosis, pengurangan
terhadap rangsangan emosi/ansietas, relaksasi otot dan
antikonvulsan. Sedangkan efek perifernya: vasodilatasi koroner (pada
pemberian IV) dan blokade neuromuskular (pada pemberian dosis tinggi).
Berbagai efek yang menyerupai benzodiazepin:7
Agonis penuh, yaitu senyawa yang sepenuhnya serupa efek
benzodiazepin misalnya: diazepam.
Agonis parsial, yaitu efek senyawa yang menghasilkan efek
maksimum yang kurang kuat dibandingkan dibandingkan
diazepam
Inverse agonis, yaitu senyawa yang menghasilkan kebalikan dari
efek diazepam pada saat tidak adanya senyawa yang mirip
benzodiazepine
Antagonis, melalui persaingan ikatannya dengan reseptor
benzodiazepin misalnya: flumazenil.
2. Farmakokinetik
Absorpsi. Benzodiazepin diabsorpsi secara sempurna kecuali
klorazepat (klorazepat baru diabsorpsi sempurna setelah
didekarboksilasi dalam cairan lambung menjadi N-desmetil
diazepam (nordazepam).
Distribusi. Benzodiazepin dan metabolitnya terikat pada protein
plasma (albumin) dengan kekuatan berkisar dari 70% (alprazolam)
hingga 99% (diazepam) bergantung dengan sifat lipofiliknya.
Kadar pada CSF sama dengan kadar obat bebas dalam plasma. Vd
(volume of distribution) benzodiazepin besar. Pada pemberian IV
atau per oral, ambilan benzodiazepin ke otak dan organ dengan
perfusi tinggi lainnya sangat cepat dibandingkan pada organ
dengan perfusi rendah (seperti otot dan lemak). Benzodiazepin
dapat melewati sawar uri dan disekresi ke dalam ASI.17
Metabolisme. Metabolisme benzodiazepin di hati oleh enzim
sitokrom P450 melalui kelompok enzim CYP3A4 dan CYP2C19.
Zat yang menghambat CYP3A4 seperti eritromisin, klaritromisin,
ritonavir, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon dan sari
buah grapefruit dapat mempengaruhi metabolisme benziodiazepin.
Secara garis besar, metabolisme benzodiazepin terbagi dalam tiga
tahap: desalkilasi, hidroksilasi, dan konjugasi. Metabolisme di hati
menghasilkan metabolit aktif yang memiliki waktu paruh lebih
panjang dibanding parent drug. Misalnya diazepam (t1/2 20-80 jam)
setelah dimetabolisme menjadi N-desmetil dengan waktu paruh
eliminasi 200 jam.15 Golongan benzodizepin menurut lama
kerjanya dibagi dalam 4 golongan:14,15
Senyawa yang bekerja sangat cepat
Senyawa bekerja cepat, t1/2 kurang dari 6 jam: triazolam,
zolpidem, zolpiklon
Senyawa yang bekerja sedang, t1/2 antara 6-24 jam:
estazolam, temazepam
Senyawa yang bekerja dengan t1/2 lebih dari 24 jam:
flurazepam, diazepam, quazepam.
Ekskresi. Ekskresi metabolit benzodiazepin bersifat larut air
melalui ginjal.
3. Efek samping
Obat antiansetas selain dapat mengurangi kecemasan tetapi juga
dapat menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Semakin tinggi
dosis obat yang digunakan akan semakin tinggi juga efek samping yang
muncul. Berberapa efek samping yang muncul seperti merasa mengantuk,
pandangan berkabut, tidak dapat berkonsentrasi meskipun dalam
penggunaan dosis yang rendah, sebagian merasa memiliki masalah dengan
melakukan pekerjaan, sekolah atau aktifitas sehari-hari seperti menyetir
mobil. Interaksi dengan etanol (alkohol) menimbulkan efek depresi yang
berat.17
4. Interaksi
1. Teofilin (obat asma): menurunkan efek teofilin, akibatnya asma
mungkin tidak sembuh sempurna. Nama patenteofili: theophyl,
heovent, somophilin-T dan lain-lain.
2. Pil KB: menurunkan efek pil KB (ovulen, enovid) da meningkatkan
beberapa efek benzodiazepin (valium, librium).
3. Simetidin (pengobatan tukak lambung dan usus): meningkatkan efek
benzodiazepin, akibatnya efek samping obat meningkat (sedasi
berlebihan, pusing, hilang koordinasi otot, pada kasus berat terjadi
gangguan peredaran darah dan fungsi pernapasan.
4. Levodopa (pengobatan parkinson): valium menurunkan efek
levodopa.
5. Rifampisin (pengobatan TB): menurunkan efek bezodiazepin
sehingga kecemasan idak hilang.
5. Cara Penggunaan
Klobazam untuk pasien dewasa dan pada usia lanjut yang ingin tetap
aktif
Lorazepam untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau
ginjal
Alprazolam efektif untuk ansietas antosipatorik, mula kerja lebih
cepat dan mempunyai komponen efek antidepresan.
Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) kemudian dinaikkan dosis
setiap 3-5 hari sampai mencapai dosis optimal. Dosis ini dipertahankan 2-
3 minggu. Kemudian diturunkan 1/8 x dosis awal setiap 2-4 minggu
sehingga tercapai dosis pemeliharan. Bila kambuh dinaikkan lagi dan tetap
efektif pertahankan 4-8 mingu. Terakhir lakukan tapering off. Pemberian
obat tidak lebih dari 1-3 bulan pada sindroma ansietas yang disebabkan
factor eksternal.18
Penggunaan kronik benzodiazepin memiliki risiko terjadinya
ketergantungan dan penyalahgunaan. Ketergantungan relatif sering terjadi
pada individu dengan riwayat peminum alkohol, penyalahgunaan obat atau
unstable personalities. Untuk menghindari efek tersebut disarankan
pemberian obat tidak lebih dari 3 minggu. Pada penghentian penggunaan
secara tiba-tiba, dapat timbul disforia, mudah tersinggung, berkeringat,
mimpi buruk, tremor, anoreksi serta pusing kepala. Oleh karena itu
penghentian penggunaan obat sebaiknya secara bertahap.7
6. Kontraindikasi
Pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepin, glaukoma,
miastena gravis, insufisiensi paru kronik, penyakit ginjal dan penyakit hati
kronik. Pada pasien usia lanjut dan anak dapat terjadi reaksi yang
berlawanan (paradoxal reaction) berupa kegelisahan, iritabilitas,
disinhibisi, spasitas otot meningkat dan gangguan tidur.14,15,18

B. Buspiron
1. Farmakodinamik
Berbeda dengan benzodiazepin, buspiron tidak memperlihatkan
aktivitas GABAergik dan antikonvulsan. Buspiron merupakan antagonis
selektif reseptor serotonin postsinaps 5-HT1A di hipokampus; potensi
antagonis dopaminergiknya rendah sehingga risiko menimbulkan efek
samping ekstra piramidal pada dosis pengobatan ansietas kecil.7
Studi klinik menunjukkan buspiron merupakan antiansietas efektif yang
efek sedatifnya relatif ringan. Risiko timbulnya toleransi dan
ketergantungan kecil. Obat ini tidak efektif pada panic disorder. Efek
antiansietas baru timbul pada penggunaan 10-15 hari (bukan untuk
penggunaan akut). Tidak ada toleransi silang dengan benzodiazepin
sehingga kedua obat tidak dapat saling menggantikan.
2. Farmakokinetik
Buspiron diabsorpsi secara cepat pada pemberian peroral namun
mengalami metabolisme lintas pertama secara ekstensif, yaitu melalui
proses hidroksilasi dan dealkilasi. Bioavailabilitas 5% dan ikatan protein
95%. Waktu paruh eliminasi buspiron adalah 2-4 jam, dan disfungsi hati
dapat memperlambatnya. Rifampin (penginduksi sitokrom P450)
menurunkan waktu paruh buspiron, sedangkan inhibitor CYP3A4
meningkatkan kadar plasmanya. Buspiron diekskresikan melalui urine dan
feces.
3. Efek samping
Buspiron hanya menyebabkan sedikit gangguan psikomotor
dibanding benzodiazepin. Efek samping antara lain: sakit kepala,
mengantuk, mulut kering, dan keluhan gastrointestinal (mual, sakit perut,
diare). Pada pasien yang menerima MAO inhibitor dapat terjadi
peningkatan tekanan darah.
4. Indikasi dan pemilihan untuk tatalaksana ansietas
Pemilihan antiansietas didasarkan pada pengalaman klinik, berat
ringannya penyakit serta tujuan khusus pengobatan. Sebaiknya dimulai
dengan obat paling efektif dengan sedikit efek samping. Dosis harus
disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan diberikan sebagai regimen
terputus. Seringkali sindrom ansietas diikuti gejala depresi,
pada generalized anxiety disorder antiansietas kerap digunakan bersama
antidepresan golongan SSRI.18
Buspiron adalahobat anti cemasbaru yang bertindak sebagai obat
penenang ringan. Dibutuhkan sekitar dua minggu untuk mempunyai efek
terhadap cemas. Tetapi buspiron memiliki berberapa keunggulan
dibandingkan dengan obat anti cemas lainnya yaitu bukan termasuk obat
penenang yang berarti tidak merusak memori dan koordinasi, tidak adiktif
dan efek putus zat yang minimal.
Contoh penggunaan buspiron adalah 10-15mg/hari dibagi dalam
waktu 8-12 jam, boleh ditingkatkan dosis ke 15-30mg/hari peroral dibagi
dalam waktu 8-12 jam. Penggunaan obat ini tidak boleh melebihi
60mg/hari. Untuk meningkatkan efektivitas, penambahan dosis hingga 5
mg/hari dapat dilakukan dengan selang interval 2-3 hari.19
No. Nama Generik Golongan Sediaan Dosis anjuran
1. Diazepam Benzodiazepin Tab 2-5 mg Peroral : 2-3 x 2-5 mg/hari
broadspectrum Parentral/IV/IM: 2-10 mg/ka
2. Klordiazepoksoid Benzodiazepin Tab 5-10 mg Peroral : 2-3 x 5-10 mg/hari
Kap 5 mg
3. Lorazepam Benzodiazepin Tab 0.5-1-2 mg Peroral : 2-3 x 1 mg/hari
4. Clobazam Benzodiazepin Tab 10 mg Peroral : 2-3 x 10 mg/hari
5. Brumazepin Benzodiazepin Tab 1.5-3-6mg Peroral : 3 x 1.5 mg/hari
6. Oksazolom Benzodiazepin Tab 10mg Peroral : 2-3 x 10mg/hari
7. Klorazepat Benzodiazepin Cap 5-10mg Peroral : 2-3 x 5mg/hari
8. Alprazolam Benzodiazepin Tab 0.25-0.5-1 mg Peroral : 3 x 0.25-1mg/hari
Kap 0.25-0.5-1 mg
9 Prazepam Benzodiazepin Tab 5mg Peroral : 2-3 x 50-100 mg/ha
10. Sulpirid NonBenzodiazepin Cap 50mg Peroral : 100-200 mg/hari
11. Buspiron NonBenzodiazepin Tab 10mg Peroral : 2-3 x 10 mg/hari
Tabel 1. Nama generik, golongan, sediaan, dan dosis antiansietas
(sumber: Farmakologi dan terapi FKUI, 2007)

C. Antidepresan : SSRI( selective serotonine reuptake inhibitor )


SSRI adalah obat yang biasanya digunakan dalam pengobatan depresi,
gangguan kecemasan, dan berberapa digunakan dalam kasus gangguan
kepribadian. SSRI merupakan antidepresanterbaru Reuptake disebut inhibitor
serotonin selektif, atau SSRI. SSRI mengubahtingkat serotonin
neurotransmitter di otak, yang seperti neurotransmitter lain, membantu sel-sel
otak berkomunikasi dengan satu sama lain. SSRI dapat efektif terutama untuk
pasien dengan komorbid depresi. SSRI memiliki sifat anxiogenic pada saat
digunakan pertama kali untuk pengobatan.
Kerugian SSRI yang menonjol, terutama fluxetine (Prozac) adalah
bahwa obat ini meningkatkan ansietas secara sementara. Oleh sebab itu, SSRI
sertraline (Zoloft ) dan paroxetine (Paxil ) adalah pilihan yang lebih baik.
Mulailah terapi dengan sertalin atau paroksetin ditambah benzodiazepin
kemudian menurunkan dosis benzodiazepin setelah 2-3 minggu terapi.18

D. Beta bloker agent


Beta blocker adalah jenis obat yang digunakan untuk mengobati tekanan
darah tinggi dan permasalahan pada jantung. Namun beta blocker juga dapat
digunakan untuk menangani gangguan kegelisahan. Beta blocker bekerja
dengan menghalangi efek norepinefrin suatu hormone stress yang terlibat
dalam respon fight or flight. Beta blocke rmembantu mengontrol gejala fisik
kecemasan seperti denyut jantung yang cepat, suara gemetar, keringat berlebih,
pusing, dan tangan gemetar.
Beta blocker tidak mempengaruhi gejala emosional seperti cemas, tetapi
sangat membantu untuk fobia, fobia social, serta kecemasan akan kinerja
sehari-hari. Jika ingin mengatasi cemas contohnya seperti ingin memberikan
pidato dapat menggunakan beta blocker untuk mengurangi gejala gelisah.
Contoh beta blocker antara lain seperti propanolol (Inderal) dan atenolol
(Tenormin).
Efek sampingnya antara lain:18
Pusing
Mengantuk
Mual
Nadi melambat
Psikoterapi
Psikoterapi adalah jenis pengobatan yang dilakukan oleh seorang terapis
yang terlatih khusus pada seorang pasien dengan memakai cara profesional yang
dilandasi hubungan therapist-pasien yang khas, sehingga keluhan pasien tersebut
dapat dialihkan, diringankan, atau disembuhkan, mengembangkan pertumbuhan
secara positif.
Beberapa bentuk dasar dari psikoterapi :
a. Psikoterapi bentuk sugesti (supportive)
b. Psikoterapi jenis analisa (insight oriented)
c. Psikoterapi jenis prilaku (behaviour therapy)

VIII. PROGNOSIS
Sebenarnya dalam beberapa kasus gangguan cemas dapat diatasi dengan
baik bila didapati diagnosis dini serta tatalaksana yang baik, namun sering kali
gangguan ini dianggap sebagai sesuatu hal yang tidak terlalu mendasar dan
penting sehingga seringkali ditangguhkan oleh pasien untuk mencari pertolongan
dalam menghadapi gangguan yang diderita atau dialaminya.9,10
BAB IV

ANALISIS KASUS

Seorang wanita bernama Ny. E berusia 52 tahun berobat ke Poliklinik


RSJD Jambi dengan keluhan utama Os mengeluh sering cemas. Os mengeluh
sering merasa cemas dan takut dalam 1 tahun belakangan ini. Os menjelaskan
bahwa saat cemas os keringat dingin dan jantung berdebar-debar. Os mengatakan
cemas yang dirasakan muncul saat os memikirkan penyakit hipertensi yang
dialami, dan saat berkonsultasi dengan dokter. Disamping itu, os juga merasa
cemas saat akan keluar kota yang biasanya 2 hari sebelum berangkat os
mengalami mual muntah.
Os mengatakan bahwa os sulit tidur dan tidur malamnya terganggu
dikarenakan os suka memikirkan bahwa os akan cemas ketika os tidak bisa tidur,
selain itu os juga mengatakan gelisah saat tidur. Os sudah ke dokter untuk
mengobati masalah tidurnya, os minum obat tidur sebelum tidur, namun os tetap
susah tidur.
Os memiliki keluhan yang lain seperti nyeri ulu hati, dan mual muntah.
Nafsu makan Os masih dalam batas normal. Os juga menceritakan bahwa os
memiliki riwayat hipertensi selama 4 tahun, sudah pernah ke dokter untuk
mengobati hipertensinya, dan sampai sekarang os minum obat antihipertensi
(amlodipin dan captopril).
Os merupakan tipe orang yang pendiam. Walaupun demikian, os masih
tetap suka ikut perkumpulan seperti arisan dan pengajian.
Dari aloanamnesis didapatkan keluhan-keluhan yang sama seperti yang
dirasakan os. Namun os masih dapat beraktivitas seperti biasanya.
Os belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, os belum pernah
berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater.
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan os. Os tinggal
bersama keluarga dan merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara. Ekonomi
keluarga os berkecukupan, hubungan pasien dengan orangtua, mertua, suami,
saudara-saudara kandung pasien, saudara-saudara dari suami, dan anak-anak baik.
Kriteria Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh menurut PPDGJ III:
Penderita harus menunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada
keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau
mengambang)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencangkup unsur-unsur berikut :
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb).
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai).
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing
kepala, mulut kering, dsb).

Atas dasar gejala di atas, maka berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ III
terdapat adanya gejala-gejala meliputi adanya ansietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari selama 1 tahun belakangan, yang tidak terbatas
atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free
floating atau mengambang), kemudian juga terdapat ketegangan motorik seperti
gelisah dan tidak dapat santai, dan overaktivitas otonomik seperti keringat dingin,
jantung berdebar-debar, nyeri ulu hati, mual, dan muntah.
Tatalaksana Os berupa farmakoterapi dan penanganan psikososial berupa
psikoterapi berdasarkan keluhan yang disampaikan oleh os. Adapun terapi yang
diberikan pada Os yaitu:
a. Farmakoterapi
Terapi pada pasien ini yaitu :
1. Fluoxetine 10 mg 1x1 tablet/oral/hari (1-0-0)
2. Alprazolam 0,5 mg (0--1)
3. Buspirone 10mg (1-1-1)
b. Penanganan psikososial
Psikoterapi
1. Membina raport dengan pasien sehingga pasien merasa nyaman dan
aman untuk menceritakan apa yang sedang dirasakan serta riwayat
penyakitnya.
2. Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta
edukasi untuk mengkonsumsi obat dan untuk datang lagi untuk
melakukan konsultasi poli psikiatri agar dapat dilihat perkembangan
penyakitnya oleh psikiater.
BAB V

KESIMPULAN

Generalized Anxiety Disorder (GAD) adalah kekhawatiran yang


berlebihan dan bersifat pervasif, disertai dengan berbagai simtom somatik, yang
menyebabkan gangguan signifikan dalam kehidupan sosial atau pekerjaan pada
penderita, atau menimbulkan stres yang nyata. Kecemasan dapat terjadi karena
faktor psikologis atau biologi. Faktor psikologis berupa psikoanalitik, perilaku,
dan eksistensial, sedangkan faktor biologi berupa otonom sistem saraf dan
neurotransmitter.
Pasien dengan GAD mengalami rasa khawatir yang berlebihan, tidak
realistis, dan persisten, yang berhubungan dengan tegang otot, gangguan
konsentrasi, hiperaktivitas otonom, gelisah, dan insomnia. Pasien dengan GAD
biasanya mencari dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantu
gejala somatik mereka. Tatalaksana dilakukan dengan tiga pendekatan, yaitu
manajemen krisis, farmakoterapi, dan psikoterapi.
DAFTAR PUSTAKA

1. Maria, Josetta. Cemas Normal atau Tidak Normal. Program Studi Psikologi.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Kaplan, H., Sadock, Benjamin. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis
Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2. Jakarta:
Bina RupaAksara. 1997.
3. Janet, M. Torpy MD. Generalized Anxiety Disorder. The Journal of The
American Medical Assosiation. 2011.
4. Gregory, Fricchion MD. Generalized Anxiety Disorder. The New England
Journal of Medicine. 2004.
5. Effective Recognition and Treatment of Generalized Anxiety Disorder in
Primary Care. The Journal of Clinical Psychiatry. 2004
6. Evelyn, Behar, dkk. Current theoretical models of generalized anxiety
disorder (GAD): Conceptual review and treatment implications. Journal of
Anxiety Disorder. 2009.
7. Sadock, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Kaplan & Sadock Buku Ajar
Psikiatri Klinis. Edisi ke-2. Jakarta. Penerbit Buku EGC: 2014.
8. Benjamin J, Virginia A. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Philadelphia (USA): Lippincott
Williams & Wilkins; 2007
9. Nugroho TE, Pujo JL, Nurcahyo WI (2011). Tinjaun Pustaka:
Fisiologi dan Patofisiologi Aksis Hipotalamus-Hipofisis-Adrenal.
Jurnal Anestesiologi Indonesia, 3 (2): 123-137
10. Guyton AC dan Hall JE (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.
Edisi ke 11. Jakarta: EGC
11. Smith SN dan Vale WW (2006). The Role Of The Hypothalamic
Pituitary -Adrenal Axis in Neuroendocrine Responses to
Stress. Clinical Neuroscience, 8 (4): 383 -395
12. Reus, Victor I. Mental Disorders. Kasper, Dennis L et al. Harrisons
Principles of Internal Medicine. 19th Edition. New York. McGraw Hill: 2015.
P 2708-2709.
13. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ III. Edisi
ke-1. Jakarta. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Universitas Atma Jaya: 2001.
14. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. Dalam: Buku Ajar Psikiatri
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FK
UI. Jakarta: 2013. Hal 258-263
15. Greist JH & Jefferson JW. Anxiety disorder. In: Review of General Psychiatry. 5th Ed.
Baltimore: Vishal. 2000. Cp.21.
16. McLean PD & Woody SR. Panic diorder and agoraphobia. In: Anxiety
Disorders inAdults. Vancouver: Oxford University Press; 2001. Cp.
17. Stein DJ, Hollander E et al. Textbook of Anxiety Disorders. American
Psychiatric Publishing. 2009. 399-435
18. Anxiety Medication. Helpguide guideline. Januari 2013. Diunduh tanggal 02
April 2017.
19. Antidepressan, Anxyolitics Drugs. MIMS Guideline. April 2011. Diunduh
tanggal 02 April 2017.