MAKLUMAT PEGAWAI

PERMOHONAN PROGRAM PERINGKAT SARJANA AM (DALAM NEGARA)

TAHUN 2016

KPM(BT)1/2015/2A

LD_B912

Sila lekatkan gambar

berukuran pasport

MAKLUMAT KURSUS

Peringkat : SARJANA

Bidang : LD_B912 - Pengajian/ Pendidikan/ Pengajaran STEM (Sains,Teknologi, Kejuruteraan dan

Matematik)

Sub Bidang : LD_B912H - Pendidikan Sains

MAKLUMAT PEMOHON

Nama : LISA FARHANA BINTI ABDUL RAZAK No KP : 870923145670

Umur : 28 TAHUN Tarikh Lahir : 23/09/1987

Jantina : PEREMPUAN Keturunan : MELAYU

Status Perkahwinan : BERKAHWIN

MAKLUMAT ANAK BERUMUR 13 TAHUN KE BAWAH

ALAMAT SURAT-MENYURAT

Alamat : SMK PUTERI AMPANG,

JALAN AMPANG

Poskod : 55000 Bandar :

Negeri : WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA Telefon Rumah :

LUMPUR

No HP : 0126455632 E-mel : lisafarhanarazak@gmail.com

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS

Tempat Bertugas : SEKOLAH MENENGAH

Alamat : SMK PUTERI AMPANG

JALAN AMPANG

Poskod : 55000 Bandar :

Negeri : WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA Telefon : 0321487797

LUMPUR

No Faks : 0321450375 PPDK/PPD/PPG : KERAMAT

Bertanggungjawab

Muka 1 dari 3/.

Tarikh cetakan : 11/07/2015
No. Kad Pengenalan Pemohon : 870923145670
MAKLUMAT AKADEMIK

Ijazah Sarjana Muda : PENDIDIKAN SAINS (KIMIA) Tarikh Diperolehi : 16/10/2010

Institut Pengajian : UNIV. PENDIDIKAN SULTAN IDRIS CGPA/Kelas : 3.39

Ijazah Sarjana (Jika : Institut Pengajian :

Ada)

Tarikh Diperolehi :

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

Tarikh Lantikan : 22/11/2010 Tarikh Sah DG3/DG41 : 11/05/2012

DG3/DG4

Gred Jawatan : PPPS - (DG41) Jumlah Gaji (RM) : 3225.14

Semasa/Terkini

Gelaran Jawatan : GURU AKADEMIK Tempoh Memegang : 5 TAHUN

Sekarang Jawatan Sekarang

Subjek Opysen Asal :

(IPG)

Subjek Opysen Sekarang : SAINS (MAJOR)

Tempoh Mengajar : 5 TAHUN

Opsyen Sistem Saraan : SSM

Opsyen Umur Persaraan : 60 TAHUN

Markah Laporan Nilaian : 1.TAHUN : 2012 89.1

Prestasi Tahunan bagi
tempoh genap 3 tahun 2.TAHUN : 2013 87.6

3.TAHUN : 2014 88.1

Purata Markah Laporan : 88.27 %

Nilaian Prestasi
Tahunan bagi tempoh
genap 3 tahun

PENCAPAIAN DALAM PERKHIDMATAN

Sumbangan kepada perkhidmatan :

(Dalam Tempoh 3 Tahun Terkini Sahaja)

Penulisan/Penerbitan :
(Dalam Tempoh 3 Tahun Terkini Sahaja)

Anugerah Perkhidmatan Cemerlang :

(APC Peringkat Kementerian) Bagi Tahun
Terkini Sahaja

Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : 5 TAHUN

MAKLUMAT CUTI BELAJAR

Sedang Atau Pernah Diluluskan Cuti Belajar? : TIDAK

MAKLUMAT TAMBAHAN

Sedang Melanjutkan Pelajaran? : TIDAK Institusi :

Peringkat Pengajian :

Bidang Pengajian :

Tarikh Mula Pengajian : Jenis Pengajian :

Kini Berada di Semester : Penaja :

Penaja Pengajian Sebelum Ini (Jika Ada) :

Muka 2 dari 3/.

Tarikh cetakan : 11/07/2015
No. Kad Pengenalan Pemohon : 870923145670
 Peringkat Pengajian : Jenis Penajaan :

Saya mengaku bahawa butir-butir di atas lengkap dan benar. Kementerian berhak menarik balik tajaan sekiranya didapati maklumat yang
dikemukakan adalah tidak benar.
Saya bersetuju ditawarkan CBBP TB sekiranya tidak berjaya HLP.

Tandatangan Pegawai Yang Memohon : _____________________________

(Wajib ditandatangani atau permohonan anda dikira tidak lengkap/ditolak)

Muka 3 dari 3/.

Tarikh cetakan : 11/07/2015
No. Kad Pengenalan Pemohon : 870923145670