FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS 1

INTRODUCCION
AUDITORIA
MEDICA
Prof. Dr. Fioravanti Vicente
vrfioravanti@yahoo.com.ar
2
z Para la humanidad la gran fuente de miseria no est
en su nmero, sino en sus imperfecciones y en la
ausencia de CONTROL,sobre las condiciones en que se
vive. Sin dejarnos perturbar con las dificultades que
ponen las teoras de estilo de vida, tenemos por delante
una tarea bien definida: determinar por observacin,
los orgenes de la salud y las causas directas de muerte
para los dos sexos, a distintas edades y bajo condiciones
diferentes. La determinacin exacta de los males
constituye la primera medida para remediarlos

William Farr, 1875.

3
ORGANIGRAMA: GERENCIA DE AUDITORIA MEDICA
GERENCIA DE secretaria

AUDITORIA MEDICA staff

Sub-gerencia Sub-gerencia
Mdica Administrativa
ambulatorio
C.U.A. C.U.A.
Administrativo
internacin
Asesoramiento Estadstica y
Legal Censo

Coordinacin Administracin
auditora terreno Reintegros

Auditora interna Convenios c/socios

mdica Excepciones

At. beneficiario sat. Gasto administrat.

perfil del gasto Gerencia

Reintegros Presupuesto

Atencin prestador Coordinacin

( Profiles ) Secretarias
ambulatorio
Auditora de
facturacin
internacin

NO OLVIDAR CUA aud. terreno censo aud. fact.

Estos sistemas interactan entre si y sirven como una unidad para el pago (no lo controla aud. mdica) 4
 AUDITORIA MEDICA: CRITERIOS
Y OBJETIVOS
z La Auditora Mdica es sinnimo de Control de la Atencin Mdica o
del Acto Mdico.
z Se define como la evaluacin de la CALIDAD de la atencin mdica,
realizada por Mdicos, en todos los aspectos que la rodean, avalada
por la documentacin clnico-administrativa correspondiente.(Avedis
Donabedian).
z El objetivo de todo ello es la promocin del nivel de calidad de la
atencin mdica con un sentido docente profundo y realizado a travs
de una Educacin Mdica Continua.
z Para comprender la Auditora Mdica, debemos compenetrarnos
total y profundamente en el saber mdico, su funcionamiento
intrnseco en el proceso de la atencin mdica, y brevemente
remontarnos a los orgenes de la A.M. para conocer su desarrollo y
evolucin.
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 Historia I
z En 1910 en EEUU existe el informe del Dr. A.Flexner que
propona y promova una importante transformacin en las
Escuelas de Medicina y de los Hospitales, pues su estructuracin y
capacitacin profesional era bastante deficiente.

z Desde 1912 a 1952 se constituye una Comisin conjunta para la

acreditacin de los Hospitales tanto para EEUU como para
Canada que fundamentalmente defini estndares mnimos,
consigui la cooperacin de los hospitales y publicaba las listas de
los que cumplan con ellos.

z Por ltimo se destac siempre la colaboracin de los

profesionales mdicos, como Flexner A. y Godman E., que fueron
excelentes protagonistas en la bsqueda del perfeccionamiento de
los mecanismos de evaluacin de de la Auditora en pos de un
mejor nivel de calidad de la atencin mdica.
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 Historia II
z En 1972 en EEUU se sancion la ley que implant
la organizacin para la revisin de estndares
profesionales.

z En 1961 el Dr. Avedis Donabedian es profesor de

Salud Pblica en la Universidad de Michigan.
Escribi Los Siete Pilares de la Calidad, que
sirvieron para la Atencin Mdica. Enferma en
1972 y fallece en Nov.2000.
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 Historia III
z En Amrica del Sur, Chile realiz la primera experiencia
hospitalaria de auditora en 1952.
z En la Argentina la Auditora de la Atencin Mdica comienza y
se desarrolla con la sancin de la ley 18610 en 1970, que
promueve en el pas la Seguridad Social. Cabe mencionar
histricamente que los Hospitales de comunidad, en los fines del
siglo XIX creados por la fuerte corriente inmigratoria , y en
1856 con la creacin de sociedades como la San Crispn que
reuna a los trabajadores del calzado, o la creacin de
Hospitales como el San Roque (H. Ramos Meja -1871) y el de
Bs.As. o Nuevo (H. de Clnicas-1880), creemos que se sembr la
semilla para la evaluacin y control de la atencin mdica.
z Su misin es evaluar, comparar y contraponer conocimientos,
con herramientas precisas, buscando una meta: mejorar la
CALIDAD de la Atencin Mdica.
z Debemos aceptar que todo cuanto sucede dentro del proceso de
la atencin mdica es susceptible de ser mensurable, para la
bsqueda ,adems, del mejor rendimiento al menor costo. 8
 Actividades y objetivos
z Evaluacin de la calidad de la atencin mdica: se
comparan las prestaciones en estudio con normas e
indicadores preestablecidos.

z Valorar el Sistema de Atencin Mdica,

remarcando los temas pasibles de ajuste.

z Educacin Mdica Continua.

z Incremento de la efectividad de la atencin mdica,

posibilitando la disminucin de los costos operativos
sin perjuicio de la calidad.
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z Conformidad, consenso y satisfaccin de las partes
(prestador, ente financiador y beneficiario). Esta
bsqueda debe ser constante sin menoscabo de los
principios y normas de la Auditoria Mdica, aplicando
criterios de equidad, equilibrio, prudencia y solidaridad
en el Sistema de Salud en el cual se desempee el
Auditor.

z La Auditoria Mdica puede ser realizada nicamente

por Mdicos capacitados para tal fin, pues son los nicos
capaces de interpretar y evaluar los resultados obtenidos
en el proceso de la atencin mdica, de gran complejidad
en todo su desarrollo. Los aos de experiencia en la
actividad son de fundamental prioridad para actuar
eficientemente.
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 En sntesis, la Auditora Mdica,
en todo su proceso:
z 1.- Debe confirmar los diagnsticos efectuados sobre los pacientes.

z 2.- Tratamientos instituidos: corroborar su pertinencia, eficacia y

adecuacin al diagnstico.

z 3.- Determinacin de las causas, si el tratamiento no dio los

resultados esperados.

z 4.- Observar la Historia Clnica, elemento principal, para la

obtencin de todos los datos necesarios para una correcta
evaluacin de la atencin mdica. Seremos poco originales si
insistimos en la confeccin correcta de la misma, en su estructura
y contenido, pues sigue siendo la H.C. el instrumento mdico-legal
fundamental, adems de ser la herramienta principal para la
Auditora, para demostrar en toda su plenitud el proceso de11la
atencin mdica.
 Sigue PROCESO II
z 5.- No interferir en las funciones directivas de los
Establecimientos Hospitalarios, Sanatoriales, de
Entes Financiadores en los cuales se desenvuelve.
z 6.- Desarrollar un Sistema de Estadsticas que le
permita desenvolverse con rapidez y a su vez
servir de apoyo a los niveles ejecutivos para la
toma de decisiones eficientes.(Especialmente en
aquellas correcciones que necesitan su aplicacin
de inmediato).
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 Notas I
z Hemos visto que la Auditora Mdica se ha
desarrollado a travs de los ltimos aos tomando una
entidad propia; esto se ha realizado ajustndose a
normas, procedimientos y resultados. Se ha
institucionalizado un lenguaje apropiado
(nomencladores, convenios, contratos ranckeados,
aranceles,etc.)

z Se ha introducido adems en el ajuste de las relaciones

administrativo-contables desde el punto de vista
mdico asistencial (confeccin de Mdulos, composicin
de las prestaciones,cama-vestida, consulta-vestida,
derechos sanatoriales en todas sus variantes,
composicin del gasto mdico, etc.). Tambin
incursiona en la Satisfaccin del usuario (evaluacin
encuestas, confeccin de planes, autorizaciones,
copagos, coseguros, etc.) 13
 Notas II
z Tambin debemos aceptar que se ha complejizado o
"burocratizado" todo el sistema de atencin mdica
(rdenes de internacin, certificaciones, coberturas por
tipo de plan. Auditoras de terreno, Auditoras de
estructuras, perfiles del prestador y del beneficiario,
convenios globales, facturacin, dbitos en Auditoras
compartidas, etc.).

z No debemos perder el punto de vista principal de la

Auditora Mdica que es obtener el rendimiento ms
ptimo o la excelencia de todos los recursos disponibles
(humanos, fsicos y econmicos - financieros) en
relacin con el sistema de atencin mdica y a la
poltica de salud instrumentada en el ambiente en el
que le toca actuar.
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En resumen, la Auditoria
Mdica apunta a:
z La Calidad de la atencin mdica, con una instrumentada
Educacin Mdica Continua.

z Evaluar el trabajo mdico, respecto a normas contractuales entre

prestadores y financiadores, cumplimiento de protocolos,
indicadores de consumo, estndares, etc. con un acento docente,
de ordenamiento y disciplina de todo lo previamente pactado.

z Recordar que la A.M. siempre compara.

z Evaluacin de los Servicios, en su estructura, funcionamiento y

administracin, con el fin de obtener un rendimiento ptimo de
acuerdo a los parmetros promedio nacionales e internacionales
correspondientes.
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 CLASIFICACION
z a-mdico/tcnica ( o tcnico-administrativa)
z se trata de un organismo de control de la calidad y cantidad de la atencin mdica brindada a
los pacientes.
z compara el grado de calidad de la atencin mdica proporcionada por los profesionales
mdicos con las normas y principios derivados de la enseanza de la Facultad de Medicina.
z permite detectar prcticas deficientes, estableciendo acciones punitivas, ticas o econmicas a
quienes las cometieron.

z b-mdico/profesional
z consiste en la evaluacin de la calidad de la atencin mdica a travs del comit de
auditoria mdica del hospital, u otro tipo de Institucin como Obras Sociales, Pre-
pagas, mutuales, Sanatorios, Centros Mdicos, etc.
z para realizar esta evaluacin se basan en datos suministrados por las historias
clnicas y por normas mnimas de atencin de los servicios que componen el
hospital
z el objetivo de esta evaluacin es conocer lo bueno para repetirlo y advertir lo malo
para evitarlo y corregirlo
z a diferencia de la auditoria mdico/tcnica, NO establece sanciones a los
profesionales sino que se limita a educarlos en forma continua.

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 FUNCIONES DEL MEDICO
AUDITOR
z Auditora Interna

z Auditora Externa

z Auditora de Facturacin ( auditoras compartidas

pre y post-facturacin
z Auditora de convenio
z Manejo Estadsticas (Tablero de control)
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 TIPOS DE AUDITORIAS
z Dando por sobreentendido que las dos grandes clasificaciones
por mbito de desenvolvimiento son en Auditora Externa e
Interna, la evaluacin de la calidad de atencin brindada a
travs de distintas prestaciones, es el resultado de un proceso
integrado que guarda varias etapas en su desarrollo. Por ello
tenemos tres formas:

1 Auditora de estructura: anlisis organizacional "in toto" del

sistema prestaciona
2 Auditora de proceso: anlisis de las prestaciones ofertadas en su
relacin con la demanda. Nos dar el perfil de ambas.
3 Auditora de resultado: acta con los indicadores que darn cuenta
de la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema prestacional en
su conjunto, de la cobertura de un plan, del funcionamiento
Modular, etc.
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Esto nos llevar tambin a evaluar la satisfaccin del usuario.
 Desde el punto de vista de la actividad
del Auditor Mdico podemos
clasificarlas en:
z Auditora Mdica programada o inducida
z Auditora Mdica de procedimientos, normas y sistemas
z Auditora Mdica operativa (facturacin, relaciones
contractuales, Nomencladores, Codificaciones propias,
sobrefacturacin sobreprestacin, etc). Es la bsqueda de errores
o desvos.

Tambin si nos referimos al tiempo en que se realiza la auditora

mdica, podemos interpretarla como un monitoreo prospectivo,
concurrente o retrospectivo del acto mdico, o lo que es lo mismo
antes, durante y despus del mismo acto. Este ltimo se interpreta
como la auditora clsica o la de revisin (de facturas, de casos, de
estadsticas, etc.).
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 FUENTES DE INFORMACION
z Ordenes de consulta (reintegros)
z Ordenes de prcticas mdicas (ex.
Complementarios)
z Ordenes de internacin (H.C.)
z H.C. completa, clara,ordenada, precisa
(c/consentimiento informado)
z Convenios, contratos, cartas de intencin,
comprobantes, recibos, facturas,etc.
z Encuestas (por ej. Satisfaccin del Usuario)
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 CONCLUSIONES
Si bien nos hemos explayado sobre los
criterios y objetivos de la Auditora
Mdica, me gustara darles un Modelo de
implementacin que sirva para cualquier
mbito en que comencemos a actuar, sea
ste la Seguridad Social, Entidades de
Medicina Prepaga, Sanatorios,
Hospitales, Centros Mdicos, etc. Esto
especialmente para los ms jvenes.
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 GARANTIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA
Proceso Analtico-cientfico-administrativo
(proceso de educacin continua de funcionarios y profesionales)

Asegurar excelente nivel racional

De calidad de los Servicios Utilizacin de los recursos

De Salud

Satisfaccin del Usuario

(proceso de educacin e informacin continua)

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 Identificacin del problema
z Seproceder a circunscribir el mismo y
explicarlo brevemente en forma clara,
dnde surgi, cmo, cundo y porqu.
Definir las caractersticas del mismo, su
entorno y su ubicacin fsica. Hechos,
pacientes, bienes, profesionales,
prestaciones afectadas y todo lo que sirva
a la identificacin precisa del problema.
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 Objetivos de la
Auditora solicitada
Sepondr en funcionamiento la
evaluacin de la estructura, del
proceso y del resultado del caso o
sistema a implementar o en
funcionamiento segn lo que se
requiera.
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 Eleccin de un Modelo
determinado
Deben definirse y seleccionarse las variables a
plicar, determinar los elementos de
comparacin a utilizar, definir las unidades de
medida o estndares, establecer criterios de
evaluacin fijando prioridades, recoleccin de
datos su definicin y anlisis, identificar las
fuentes de informacin a utilizar, expresar un
grado importante de confiabilidad estadstica
definida con precisin, presentando por ltimo
el diseo conformado (por ej. Tablero de
Control de Mando).
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 Instrumentacin
z Por fin se debern definir las etapas, realizar
cronogramas factibles, personal que intervendr en
la actividad, como as tambin su costo
aproximado, a fin de que pueda instrumentarse
luego de su aprobacin

z Un buen Auditor Mdico debe manejar muy bien

sus tiempos para una tarea eficiente. El tiempo es
la materia prima con que est hecha la vida, por lo
tanto no puede desperdiciarse.
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 En nuestra tarea la forma de
encararla es como un tringulo:
z Cspide: estn las prioridades. La prioridad
determina el uso del tiempo.
z Lado derecho: manejo de la Informacin.
Saber elegir, delimitar y definir.
z Lado izquierdo: tareas, compromisos y
delegacin.
z La base: toma dedecisiones

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 PRIORIDADES

HERRAMIENTAS INFORMACION

TOMA DE DECISIONES

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Por ltimo digamos que los criterios que
debemos aplicar en la Auditora Mdica,
son los que rigen a todo el saber o
conocimiento mdico: honestidad,
prudencia, equilibrio, equidad,
ubicuidad, y el ms importante, el que
avala nuestro conocimiento, es decir, ser
perito en el tema, aplicndolo en el
momento oportuno y siempre dentro del
marco de la Etica Mdica.

29
zSI UN INDIVIDUO COMIENZA EN
LA CERTEZA, TERMINARA EN LA
DUDA;
SI EMPIEZA POR LA DUDA,
SEGURAMENTE TERMINARA EN LA
CERTEZA

Francis Bacon
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31
 Pausa (calabria)

GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCION
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