SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
.

Nama Calon Siswa : .

Alamat Rumah :

.
No.HP/Email :
.

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-
dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan/atau perbutan
yang melakukan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukuman sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyataaan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.

Cimahi, . Juni 2016

Yang membuat pernyataan

Ttd
Bermaterai 6000

 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMK NEGERI 1 CIMAHI JALUR AKADEMIS

FORMAT: 1
1. Nama Calon :
.........
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
.
3. Asal Satuan Pendidikan :
............
/ Lulusan Tahun
4. Agama :
............
5. Nama Orang Tua :
............
6. Alamat Orang Tua : Kp/JL .
....
RT . RW
Kelurahan ..
....
Kecamatan
.....
Kabupaten/Kota
.
No.Telp/HP .
..
7. Pekerjaan Orang Tua : .
....
8. Agama :
....
9. No Peserta UN Atau USM : .
.
10. Nilai UN Atau USM :
No. Mata Pelajaran Nilai

1. Bahasa Indonesia
..
2. Matematika
..
3. Bahasa Inggris
..
4. IPA
..
Jumlah :
..

11. Paket Keahlian yang dituju Pilihan 1 :

.
Pilihan 2 : .
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat di
pertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Cimahi,
. Juni 2016
Orang Tua Calon Peserta Didik,

_____________________
________________________

Catatan :
Dibuat Rangkap 3(tiga)
*)Coret yang tidak perlu