Anda di halaman 1dari 37

Jabaran skenario

Seorang laki-laki (37 tahun) datang ke poliklinik gigi RSKGM FKGUI dengan keluhan gigi-
giginya terasa goyang sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu. Gigi geligi depan makin terlihat
memiliki celah yang bertambah lebar dari tahun ke tahun, bahkan gigi kiri atas lepas sendiri
karena sangat goyang tanpa berlubang. Dari anamnesis diketahui pasien sosial ekonomi baik,
tidak merokok dan dari hasil general check-up tidak mempunyai penyakit sistemik. Lima tahun
yang lalu pasien pernah menerima perawatan saraf gigi, namun tidak tuntas. Hasil
pemeriksaan intraoral PBI 3.8; PII 1.5; KI 2.1. Gigi 24 hilang. Secara menyeluruh gusi agak
kemerahan, agak membesar, dan ada perdarahan saat probing. Gigi anterior atas-bawah,
gigi kiri atas dan bawah goyang derajat 3-4, kedalaman poket absolut 7->10 mm, gigi-gigi
yang lain goyang derajat dua dengan kedalaman poket 5-6 mm.

Anak perempuannya usia 12 tahun mengalami kegoyangan gigi dibeberapa gigi tetap yang
sudah erupsi. Tidak ditemukan adanya karies maupun kontak prematur pada gigi-gigi tersebut.
Sasaran Belajar
1. Etiologi : mikroorganisme spesifik (anaerob Gram negatif tertentu) dan imunopatologi.
2. Faktor risiko yang mempercepat kerusakan tulang.
3. Pengaruh faktor sistemik pada agresifitas periodontitis.
4. Pengaruh obat-obatan terhadap jaringan periodontal.
5. Klasifikasi penyakit periodontal dan epidemiologi periodontitis agresif pada anak dan
dewasa.
6. Gejala klinis periodontitis agresif.
7. Diagnosis dan diagnosis banding.
8. Terapi periodontal non bedah, teknik dan indikasinya (termasuk penatalaksanaan gigi
goyang).
9. Terapi periodontal bedah, teknik dan indikasinya.
10. Rencana perawatan.
11. Obat terpilih untuk kasus periodontitis (antibiotik rasional) yang mempunyai efek host
modulasi.
12. Pemilihan antibiotik untuk profilaksis dan terapi pada penyakit periodontal.
13. Prior knowledge radiologi pemicu sebelumnya.
14. Evaluasi perubahan jaringan periodonsium secara radiografis menurut Pharoah (ten clues)
pada periodontitis agresif.
15. Perhatikan tingkat keparahan kehilangan tulang alveolar dihubungkan dengan usia
pasien tinggi tulang yang hampir rata-rata dalam tingkat severe secara radiografis.
16. Perhatikan bahwa sebagian besar kerusakan tulang yang parah arahnya horizontal,
tidak sepadan dengan faktor lokal.
17. Perbedaan periodontitis agresif lokal dan general secara radiografis.
18. Differential diagnosis radiografis kelainan ini, dan bagaimana membedakannya.
1. ETIOLOGI : MIKROORGANISME SPESIFIK (ANAEROB GRAM
NEGATIF TERTENTU) DAN IMUNOPATOLOGI
Dibuat oleh Nadhifa Putri

Periodontitis agresif adalah penyakit periodontitis yang menyebabkan kerusakan yang cepat
dari ligamen periodontal dan tulang alveolar. Periodontitis agresif biasanya rentan terjadi
pada individu dengan usia dibawah 30 tahun.

Etiologi
Faktor etiologi tidak selalu konsisten. Faktor lokal pemicu terjadinya aggressive periodontitis
(plak dan kalkulus) tidak sebanding dengan kerusakan jaringan yang terjadi. Hal ini
disebabkan oleh meningkatnya jumlah bakteri Aggregatibacter actinomycetemcomitans atau
Porphyromonas gingivalis. Aggressive periodontitis dicurigai merupakan penyakit yang dapat
diturunkan (herediter, autosomal dominan).

Localized Aggressive Periodontitis (LAP)


Etiologi belum diketahui, tetapi etiologi yang diakui sejauh ini adalah keterkaitan genetik dan
bakterinya yang berperan yaitu Aggregatibacter actinomycetemicomitans yang biasa
ditemukan pada plak subgingiva dan pada beberapa pasien juga terdapat bakteri
Porphyromonas gingivalis, E. Corodens dan Campylobacter rectus. Pasien dengan localized
aggressive periodontitis mungkin saja pada dasarnya memiliki respon hyper-responsive-anti-
carbohydrate antibody.

Generalized Aggressive Periodontitis (GAP)


Etiologinya juga belum diketahui, tetapi yang diakui sejauh ini adalah keterkaitan imunologi
dan bakteri yang berperan adalah Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter
actinomycetemicomitans, dan Tannerella forsythia.

Imunopatologi

Mikroorganisme yang terlibat :


Localized Aggressive Periodontitis (LAP) Aggregatibacter
actinomycetemicomitans (AA)
Generalized Aggressive Periodontitis (GAP) Porphyromonas gingivalis (Gambar paling kiri),
Prevotella intermedia (Gambar tengah), Tannerella forsythia (Gambar paling kanan) dan
Treponema spp.

Tahapan :
1. Attachment to host tissues
Bakteri menempel pada permukaan bukal gigi, pindah ke servikal gigi lalu berkembang
dari supragingival menuju subgingival. Terjadi adhesi dan autotransfer protein seperti
Aae dan EmaA yang mempunyai peran dalam attachment kepada sel epitel dan kolagen.
Fimbriae terlibat dalam autoaggregation, attachment dan biofilm formation. PGA (poly-
N-acetyl-glucosamine) polysaccharide juga terlibat dalam autoaggregation dan resisten
terhadap fagositosis dan antimicrobial peptides.

2. Multiplication
Bakteri menghambat beneficial species, oleh karena itu bakteri patogen memperbanyak
diri.

3. Evasion of host defense


Leukotoksin yang dihasilkan Aggregatibacter actinomycetemicomitans adalah faktor
virulensi yang dapat merusak neutrofil dan makrofag. Aggregatibacter
actinomycetemicomitans juga memproduksi faktor yang menghambat kemotaksis neutrofil
dan imunosupresif terhadap immunoglobin G (IgG) dan IgM.

4. Penetration (invansion) of tissues


Penetrasi jaringan, namun hanya beberapa bakteri yang dapat melewati tahap ini.
5. Tissue destruction
Aggregatibacter actinomycetemicomitans mengaktifkan sel T-helper dan sel B untuk
mendorong bone loss dan memproduksi kolagenase yang mendegradasi kolagen dan
ligamen periodontal. Lipopolisakarida (endotoksin) mengaktifkan host untuk
mengeluarkan mediator yang memicu bone resorption.

2. FAKTOR RISIKO YANG MEMPERCEPAT KERUSAKAN TULANG


Dibuat oleh Nadhifa Putri

Faktor Mikrobiologi
Primary pathogen untuk periodontitis agresif adalah AA (Aggregatibacter
actinomycetemicomitans). Bakteri ini ditemukan 90% pada LAP. AA sebenarnya adalah flora
normal dan biasa ditemukan di jaringan periodontal yang sehat. Namun pada periodontitis
agresif jumlah bakteri ini sangat banyak. Bakteri AA merupakan bakteri gram negatif
anaerob. Bakteri lain yang jumlahnya meningkat adalah P. gingivalis, Prevotella intermedia,
Fusobacterium nucleatum, C. rectus, and Treponema denticola.

Faktor Imunologi
Beberapa defek sistem imun diduga berperan dalam patogenesis periodontitis agresif. Salah
satunya yang berperan adalah human leukocyte antigen (HLAs) yang mengatur sistem imun.
HLAs yang diduga berkaitan dengan periodontitis agresif adalah HLA A9 dan B15.

Pasien LAP juga bisa mempunyai hiperesponsivitas monosit, Polylmorphonuclear leukocyt


(PMNs) atau keduanya. Hiperesponsivitas dari monosit ini akan menyebabkan meningkatnya
produksi PGE2 (Prostaglandin E-2) untuk merespon Lipopolisakarida (LPS). Hiperesponsif ini
dapat meningkatkan kerusakan jaringan ikat dan tulang karena produksi faktor katabolik
yang berlebihan. Defek-defek pada PMN dan monosit ini bisa disebabkan karena infeksi
bakteri atau bisa karena genetik.

Faktor Genetik
Beberapa data menunjukan bahwa tidak semua orang memiliki risiko yang sama terserang
periodontitis agresif. Studi menunjukan bahwa respon antibodi terhadap patogen
periodontal, terutama A. actinomycetemcomitans berada di bawah kontrol genetik dan
kemampuan untuk menghasilkan antibodi protektif terhadap A. Actinomycetemcomitans.
Faktor Lingkungan
Jumlah dan durasi merokok merupakan variabel penting yang bisa mempengaruhi tingkat
kerusakan pada periodontitis agresif pada dewasa muda. Pasien GAP merokok memiliki luas
penyakit yang lebih besar serta kehilangan perlekatan yang lebih besar dibanding pasien
GAP yang tidak merokok.
3. PENGARUH FAKTOR SISTEMIK PADA AGRESIFITAS
PERIODONTITIS
Dibuat oleh M. Adnan Fanani
Sumber : Carranza, 12th ed

Diabetes
Mellitus
Kelainan endokrin dan Hormon
perubahan hormonal Kehamilan
Hormon
Kortikosteroid

Leukimia

Kelainan
hematologi Anemia
dan
defisiensi Kelainan
imun leukosit
Agammaglobulinemia
Kelainan defisiensi
antibodi
PENGARUH AIDS
FAKTOR SISTEMIK Down
PADA AGRESIFITAS Kelainan Syndorome
PERIODONTITIS Genetik
Papillo Lefvre Syndrome

psikososial, depresi, dan


Kelainan coping
stress dan
psikomatik stress pada hasil terapi periodontal

Obesitas
Pengaruh
nutrisi Kekurangan
Protein
Kondisi
sistemik Hipopospatasi/Hypophosphatasia
lainnya
Kelainan endokrin dan perubahan hormonal

Diabetes Mellitus
Diabetes memiliki efek yang merugikan terhadap jaringan periodontal termasuk menurunnya
produksi kolagen, rusaknya fungsi neutrofil, dan meningkatnya kerusakan periodontal. Efek
dari diabetes mellitus memicu kerusakan periodontal dimana sulit disembuhkan apabila
penyakit sistemik tidak dikontrol

Kandungan glukosa yang terdapat di dalam cairan gingiva dan darah pada pasien diabetes
dapat mengubah lingkungan mikroflora, meliputi perubahan kualitatif bakteri yang
berpengaruh terhadap keparahan penyakit periodontal, penderita diabetes rentan
terhadap terjadinya infeksi, pada pasien diabetes yang tidak terkontrol yang megalami
hiperglikemi kronis terjadi pula perubahan metabolisme kolagen, dimana terjadi peningkatan
aktivitas kolagenase dan penurunan sintesis kolagen. Kolagen yang terdapat di dalam
jaringan cenderung lebih mudah mengalami kerusakan akibat infeksi periodontal yang
mempengaruhi integritas jaringan tersebut.

Hormon Kehamilan
Reseptor bagi estrogen dan progesteron dapat ditemukan pada jaringan periodontal.
Akibatnya, ketidakseimbangan sistem endokrin dapat menjadi penyebab penting dalam
patogenesis penyakit periodontal. Peningkatan hormon seks steroid dapat mempengaruhi
vaskularisasi gingiva, mikrobiota subgingiva, sel spesifik periodontal dan sistem imun lokal
selama kehamilan. Beberapa perubahan klinis dan mikrobiologis pada jaringan periodontal
selama kehamilan adalah sebagai berikut:
Peningkatan kerentanan terjadinya gingivitis dan peningkatan kedalaman poket
periodontal.
Peningkatan kerentanan bagi terjadinya infeksi.
Penurunan kemotaksis neutrofil dan penekanan produksi antibodi.
Peningkatan sejumlah patogen periodontal (khususnya Porphyromonas gingivalis).
Peningkatan sintesis PGE2.
Hormon Kortikosteroid
Kortison eksogen (golongan kortikosteroid) memiliki efek buruk pada kualitas tulang dan
fisiologi. Administrasi sistemik kortison pada hewan percobaan menyebabkan osteoporosis
tulang alveolar, dilatasi kapiler dan pembengkakan, perdarahan pada ligamen periodontal
dan jaringan ikat gingiva, degenerasi dan pengurangan jumlah serat kolagen dari ligamen
periodontal dan kerusakan yang meningkat dari jaringan periodontal terkait dengan
peradangan.

Kelainan hematologi dan defisiensi imun

Leukimia
Manifestasi periodontal dari leukemia terdiri dari perdarahan, ulser di mulut, dan infeksi.
Biasa terjadi pada akut dan bentuk subakut dari leukemia daripada bentuk kronik. Sel-sel
leukemia dapat menyusup pada gingiva dan sedikit tulang alveolar. Infiltrasi gingiva sering
mengakibatkan pembesaran gingiva leukemik.

Anemia
Anemia berat ditandai dengan mobilitas gigi dan umumnya kehilangan tulang alveolar yang
parah dilihat dari pemeriksaan radiografi

Kelainan leukosit
Gangguan yang mempengaruhi produksi atau fungsi leukosit dapat mengakibatkan
kerusakan periodontal yang parah. Leukosit polymorphonuclear memainkan peran penting
dalam infeksi bakteri karena PMN adalah garis pertahanan pertama. Banyak kondisi sistemik
terkait dengan atau predisposisi untuk kerusakan periodontal termasuk gangguan genetik
yang mengakibatkan berkurangnya fungsi sirkulasi neutrofil. Periodontitis parah telah
diamati pada individu dengan gangguan neutrofil primer seperti neutropenia, agranulositosis,
sindrom Chediak-higashi, dan Lazy leukocyte syndrome. Disamping itu, periodontitis parah
pada individu menunjukkan penurunan neutrofil sekunder, seperti yang terlihat dalam sindrom
Down, sindrom Papillon Lefevre, dan penyakit inflamasi usus.
Kelainan defisiensi antibodi
Agammaglobulinemia
Agammaglobulinemia adalah defisiensi imun yang dihasilkan dari produksi antibodi yang
tidak memadai disebabkan oleh kekurangan sel B. Dapat terjadi karena bawaan atau
diperoleh. Fungsi sel T tetap normal pada pasien dengan agammaglobulinemia. Penyakit
ini ditandai dengan infeksi bakteri rekuren, terutama telinga, sinus, dan infeksi paru-paru.
Pasien juga rentan terhadap infeksi periodontal. Periodontitis agresif adalah temuan
umum pada anak-anak didiagnosis dengan Agammaglobulinemia

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)


AIDS disebabkan oleh HIV dan ditandai dengan penghancuran limfosit, pasien rentan
terhadap infeksi oportunistik, termasuk lesi periodontal destruktif dan keganasan

Kelainan Genetik

Down syndrome
Penderita sindrom Down memiliki beberapa kelainan secara mental dan fisik yang dapat
mempengaruhi kesehatan rongga mulut. Permasalahan pada rongga mulut yang sering
terjadi adalah penyakit periodontal seperti gingivitis dan periodontitis mulai terjadi semenjak
usia dini dan tingkat keparahannya sejalan dengan pertambahan usia. Dari hasil penelitian
diperoleh bahwa keadaaan oral hygiene pada sindroma Down cenderung buruk.

Pasien dengan Sindroma Down sering kehilangan gigi mereka di awal remaja mereka karena
penyakit periodontal serta faktor lainnya yaitu defisiensi imun, kontrol yang tidak memadai
plak bakteri, kurangnya fungsi pengunyahan, penuaan dini, perubahan dalam anatomi gigi
(akar pendek).

Papillo Lefvre Syndrome


Sindrom Papillon-Lefevre adalah kasus yang jarang (1-4 kasus per juta),
merupakan gangguan resesif autosomal yang menunjukkan manifestasi didominasi lisan dan
dermatologis dalam bentuk periodontitis agresif mempengaruhi baik gigi dan palmoplantar
hiperkeratosis primer dan permanen.
Kelainan stress dan psikomatik

Stress psikososial, depresi, dan coping


Para peneliti juga menemukan bahwa stress kronis dapat membuat perubahan kebiasaan
sehari-hari, seperti kebersihan mulut yang lebih buruk, clenching dan grinding, menurunnya
aliran saliva, dan menekan imun.

Pengaruh stress pada hasil terapi periodontal


Individu dengan depresi memiliki hasil terapi pasca yang kurang menguntungkan
dibandingkan dengan mereka yang tidak depresi. Dapat disimpulkan bahwa depresi
mungkin memiliki efek negatif pada hasil perawatan periodontal.

Pengaruh nutrisi

Obesitas
Obesitas atau kegemukan berperan menjadi faktor resiko yang besar dari penyakit kronis,
termasuk hipertensi dan stroke, penyakit-penyakit kronis mulut dan berbagai bentuk kanker.
Para peneliti menemukan bahwa prevalensi penyakit periodontal pada individu dengan
obesitas yang berumur 18-34 tahun adalah 76% lebih tinggi daripada individu dengan
berat normal pada kelompok umur yang sama.

Obesitas berperan sebagai faktor resiko periodontitis melalui TNF- . Terjadinya obesitas
berkaitan dengan adanya penimbunan asam lemak bebas, yang juga dapat menimbulkan
diabetes mellitus. Hal ini menunjukkan adanya saling keterkaitan antara obesitas, diabetes
mellitus, dan penyakit periodontal.

Kekurangan protein
Kekurangan protein telah terbukti menyebabkan perubahan pada periodonsium,
seperti degenerasi jaringan ikat gingiva dan ligamen periodontal, osteoporosis tulang
alveolar, deposisi gangguan sementum, tertundanya penyembuhan luka dan atrofi dari epitel
lidah.
Kondisi sistemik lainnya

Hipopospatasi/Hypophosphatasia
adalah penyakit keturunan yang jarang terjadi, gejala klinis yang sering terjadi yaitu
kehilangan dini gigi sulung. Deposisi mineral seperti kalsium dan
fosfat juga terpengaruh. Akibatnya ada tulang yang rusak dan mineralisasi sementum. Hal
ini diyakini sebagai sumber perubahan gigi yang terlihat di hypophosphatasia. Perubahan
ini mungkin termasuk hipoplasia sementum, kalsifikasi tidak teratur pada dentin, ruang pulpa
membesar dan penurunan ketinggian tulang alveolar. Tanda-tanda klinis
oral Hypophosphatasia adalah hilangnya dini gigi primer dengan atau tanpa riwayat
trauma ringan. Pada radiografi terlihat ruang pulpa membesar dan penurunan ketinggian
tulang alveolar. Histologi gigi yang ditandai dengan kurangnya sementum.

4. PENGARUH OBAT-OBATAN TERHADAP JARINGAN


PERIODONTAL
Dibuat oleh M. Adnan Fanani

Obat dapat menyebabkan efek buruk pada jaringan periodontal atau meningkatkan risiko
kerusakan periodontal. Berbagai jenis obat yang mempengaruhi periodonsium termasuk
antihipertensi (calcium channel blockers), imunosupresan, antikonvulsan, non-steroid obat anti-
inflamasi, antibiotik, kortikosteroid dan terapi penggantian hormon.

Obat jenis anticonvulsants, calcium channel blockers, immunosuppressants dapat menyebabkan


gingival enlargement. Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs dapat menyebabkan rebound
effect (Penyakit muncul kembali, padahal sebelumnya sudah dilakukan perawatan. Penyakit
muncul kembali ketika medikasi dihentikan, atau dosis dikurangi) pada pengidap periodontitis
kronis. Corticosteroids dapat menyebabkan osteoporosis yang dapat mengakibatkan
alveolar bone loss.
5. KLASIFIKASI PENYAKIT PERIODONTAL DAN EPIDEMIOLOGI
PERIODONTITIS AGRESIF PADA ANAK DAN DEWASA
Dibuat oleh Nadine Khalissya
Sumber : Carranza, 12th ed

Karakteristik
Kehilangan perlekatan dan tulang penyangga secara cepat
Pasien sehat (tidak menderita penyakit sistemik)
Adanya hubungan atau riwayat periodontitis agresif dari keluarga

Perbandingan Periodontitis Agresif dan Periodontitis Kronis


Klasifikasi

Localized Aggressive Periodontitis/LAP


Umumnya lebih sering ditemukan pada pasien muda dibandingkan dengan GAP.
Pasien LAP memiliki antibodi yang lebih kuat dalam merespon patogen dibandingkan
dengan GAP
Terjadi di M1 dan I dewasa muda.
Ditandai dengan poket dalam dan kerusakan tulang parah
Etiologi belum diketahui, namun terdapat hipotesis bahwa Aggregatibacter
actinomycetemicomitans yang biasanya ditemukan di plak subgingiva

Epidemiologi
Paling sering terjadi pada awal pubertas sampai usia 20-an
Urutan prevalensi LAP : Lelaki kulit hitam > Wanita kulit hitam > Wanita kulit putih > laki-
laki kulit putih

Generalized Aggressive Periodontitis/GAP


Loss of attachment atau kerusakan jaringan periodontal yang parah pada minimal tiga
gigi selain M1 dan I. Jika ada 2 gigi M1 atau I dan sebuah gigi lainnya (misal gigi P)
yang mengalami Periodontitis Agressif, maka sudah termasuk GAP.
Dicirikan dengan tingginya keparahan dan perluasan penyakit
Generalized Aggressive Periodontitis = Juveneile periodontitis = rapidly progressive
periodontitis
Antibodi individu dengan GAP lebih lemah dibandingkan dengan pasien LAP. Maka dari
itu, kerusakannya bisa menyeluruh.

Gambaran klinis :
Severe : kemerahan, ulser, perdarahan spontan (destructive stage). Pada fase ini, jaringan
periodontal aktif kehilangan perlekatan dan tulang (parah)
Mild : pink, tidak ada tanda inflamasi

Epidemiologi
Prevalensi GAP : orang berkulit hitam lebih berisiko dibandingkan orang berkulit putih, dan
remaja laki-laki lebih berisiko dibandingkan perempuan.
Perbandingan LAP dan GAP

Klasifikasi Periodontitis Agresif Pada Anak

Faktor yang mungkin menyebabkan timbulnya penyakit ini pada anak ialah sistem imum
anak yang lemah dan faktor hereditas. Periodontitis agresif dapat menyerang anak yang
memiliki OH baik. Tanda anak yang terserang periodontitis agresif adalah gigi molar primer
dan gigi insisivus primer mengalami perlekatan periodontal dan adanya mobilitas.

Localized aggressive periodontitis Generalized aggressive peridontitis

- Biasanya terjadi pada anak usia 4 - Biasanya terjadi pada masa pubertas
tahun

- Kehilangan tulang alveolar yang


- Kehilangan tulang alveolar yang cepat
cepat dan parah sekitar lebih dari
dan parah
satu gigi (biasanya molar dan
insisivus)

- Jaringan yang terinflamasi lebih - Jaringan yang terinflamasi lebih


sedikit banyak
- Jarang dijumpai akumulasi plak dan
kalkulus tetapi mungkin dijumpai
akumulasi plak subgingiva - Jarang dijumpai akumulasi plak dan
kalkulus (lebih sedikit dari LAP)
- Mikroorganisme murni Aa ,
- Mikroorganisme bersifat fakultatif,
Porphyromonas gingivalis
anaerab, bakteri gram negatif
- Faktor imunologis abnormalitas
- Faktor imunologis netrofil pada
kemotaksis neutrophil dan monosit,
pasien GAP memiliki kemotaksis yang
abnormalitas fagositosis aktivitas
tertekan
bakteri
6. GEJALA KLINIS PERIODONTITIS AGRESIF
Dibuat oleh Nadine Khalissya
Sumber : Carranza, 12th ed

Localized Aggressive Periodontitis


Poket periodontal yang dalam
Telah mengalami kehilangan tulang yang besar dan perkembangan kecepatan destruksi
tulang lebih cepat 3-4 kali daripada periodontitis kronik
Tanda-tanda klinis inflamasi tidak terlalu terlihat
Jumlah plak pada gigi yang terlibat minimal
Meningkatnya mobilitas insisiv dan molar pertama
Sensitivitas permukaan akar yang tertutup dengan stimulus termal dan taktil
Sakit yang terasa dalam, tumpul, dan menyebar selama pengunyahan.
Generalized Aggressive Periodontitis
Poket periodontal yang dalam dan melibatkan beberapa gigi, minimal melibatkan tiga
gigi permanen selain dari M1 dan I
Tampilan gingival terlihat seperti normal
Akumulasi plak yang kurang terlihat

7. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Dibuat oleh Nadine Khalissya

Diagnosis
Diagnosis periodontitis agresif dapat dibuat berdasarkan kriteria dari AAP, 1990, yaitu:
- Berdasarkan riwayat medis dan dental
- Gambaran klinis
- Gambaran radiografis
- Microbial examination (bila diperlukan)
Diagnosis Banding

Kriteria Diagnostik Untuk Membedakan Chronic Periodontitis dengan Aggressive Periodontisis

Kriteria Diagnostik Untuk Membedakan Localized Aggressive Periodontitis dengan


Generalized Aggressive Periodontitis
Umumnya localized aggressive periodontitis melibatkan setidaknya dua gigi permanen, salah
satunya adalah molar 1 atau incisor. Gigi lain yang terlibat selain molar 1 atau incisor tidak
lebih dari dua. Localized aggressive periodontitis umumnya muncul pada awal masa pubertas.
Localized aggressive periodontitis jarang menimbulkan inflamasi.
Umumnya generalized aggressive periodontitis melibatkan setidaknya lebih dari dua gigi
permanen selain molar 1 ataupun incisor. Generalized aggressive periodontitis terjadi pada
pasien dengan usia kurang dari 35 tahun. Pasien dengan generalized aggressive periodontitis
memiliki respon imun yang kurang baik

8. TERAPI PERIODONTAL NON-BEDAH, TEKNIK DAN INDIKASINYA


(TERMASUK PENATALAKSANAAN GIGI GOYANG)
Dibuat oleh Nadia Shabrina

Sumber :
Carranza 12th Ed
PPT Temporary Splinting (by Dept. Perio)
Essentials of Clinical Periodontology & Periodontics 3rd Ed.

Terapi Konvensional
1. Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE) dan Dental Health Education (DHE)
2. Mechanical debridement berupa scaling dan root planing
Terapi Antimikrobial
Terapi Antibiotik, Full Mouth Disinfection dan Host-Modulation Agents
1. Terapi Antibiotik (sistemik)
Tujuan : eliminasi bakteri (khususnya A.a) dari
jaringan periodontal.

Sebelum pemberian, dilakukan microbial testing


untuk identifikasi patogen periodontal spesifik,
sehingga pemberian antibiotik tepat sasaran
berdasarkan sensitivitas dan resistensi

Preskripsi umum : kombinasi Amoxicillin +


Metronidazole
Jika pasien alergi Peninsilin (Amoxicilin), maka
diberikan klindamisin + metronidazole

Preskripsi lain : tetrasiklin (tapi ada kemungkinan besar A.a resisten terhadap
tetrasiklin, lebih baik dikombinasikan dengan Metronidazole atau diganti dengan
Doxycycline 100mghari)

Tambahan dari drg. Niniarti : preskripsi antibiotik pada kasus aggressive periodontitis
bertujuan sebagai subterapi, immuno-modulator (modulasi sistem imun, karena pada
pasien aggressive periodontitis (khususnya generalis) terdapat defek sistem imun) dan
diberikan setelah perawatan lokal. Pemberian kombinasi dengan golongan antibiotik lain
bertujuan untuk memperluas spektrum.

Antibiotik Regimen Dosis / Durasi


Amoksisilin 500 mg 3x1 , untuk 8 hari
Ciprofloxacin 500 mg 1x1 untuk 4-7 hari
Klindamisin 500 mg 3x1 untuk 10 hari
Tetrasiklin (doxycycline / 100 - 200 mg 1x1 untuk 21 hari
minocycline)
Metronidazole 500 mg 3x1 untuk 8 hari
Metronidazole + Masing-masing 250 mg 3x1 untuk 8 hari
amoksisilin
Metronidazole + Masing-masing 500 mg 2x1 untuk 8 hari
ciprofloxacin

2. Full Mouth Disinfection


Terdiri dari : full mouth debridement (scaling & root planing) dan penyikatan lidah dengan
gel CHX (1%) selama 1 menit lalu dilanjutkan dengan kumur larutan CHX (0.2%) selama
2 menit, kemudian irigasi poket dengan larutan CHX (1%).

3. Host-Modulation Agents
Agen yang memodulasi respon host.

Mengatasi kegoyangan gigi : Splinting

Periodontal Splint : alat yang digunakan untuk immobilisasi/stabilitasi gigi goyang akibat
trauma/keradangan jaringan periodontal

Kegoyangan gigi ada 2 macam; goyang fisiologis (normal, akibat ada ligamen
periodontal) dan goyang patologis (karena keradangan kehilangan perlekatan, TFO
(Trauma From Occlusion), penyebaran keradangan dari gingiva/apikal, osteomyelitis
(inflamasi tulang), tumor, dll).

Indikasi splinting :
o Mobilitas gigi yang meningkat atau menimbulkan ketidaknyamanan (derajat
kegoyangan : derajat 3 -> dapat digoyangkan dengan lidah secara horizontal/
fasiolingual, kerusakan tulang mencapai 1/3 tengah)
o Migrasi gigi
o Prostetik yang membutuhkan multiple abutments (jangkar/sangkutan)

Prinsip splinting : kekuatan oklusi dibagi rata pada gigi geligi yang tersisa
(pendistribusian tekanan)
Klasifikasi splinting :
Temporary Splint : untuk gigi dengan mobilitas severe, sebelum dilakukan terapi, akibat
trauma, dan keradangan jaringan periodontal. Digunakan selama kurang dari 6 bulan.

Semi-Permanent Splint : stabilisasi mobilitas gigi tinggi yang mengganggu mastikasi


pasien. Digunakan dalam hitungan waktu bulan sampai tahun.

Permanent Splint : untuk rehabilitasi oral kompleks. Digunakan dalam hitungan waktu
indefinitive (tidak terdefinisikan).

Tatalaksana Wire Ligation Splinting (jenis dari temporary splint yang digunakan di
skenario ini) :
Wire Ligation terdiri dari penggunaan 2 jenis kawat : Master Wire & Interproximal Wire.
Digunakan pada daerah gigi anterior. Splint diletakkan di antara insisal dengan singulum
(untuk mencegah splint turun ke arah gingiva) dan di bawah titik kontak (untuk mencegah
splint terlepas)

Master Wire : berjalan mengelilingi gigi geligi yang akan di splint. Menggunakan 2 kawat
stainless 0,008 mm atau kawat tunggal dengan diameter lebih tebal
Interproximal Wire : berjalan melewati daerah interproksimal gigi, mengikat master wire.
Menggunakan seuntai kawat (0,2-0,25 mm) dengan panjang 5 cm.

Penatalaksanaan:
1. Master Wire
Master wire ditempatkan mengelilingi gigi geligi, di bawah titik kontak dengan
ujung disatukan (longgar)
Diadaptasikan dengan band-pusher dengan thin flat-bladed contra-angled
instrument sehingga terbentuk lekukan kawat di daerah interproksimal

2. Interproximal Wire
Kawat dimasukkan dibawah master wire dari labial dan kembali ke labial diatas
master wire
Dua ujung kawat disatukan, diputar sambil ditarik ke labial sampai kencang
Ujung kawat dipotong, sisakan 2-3mm
Penyelesaian :
Kencangkan master wire, kemudian interproximal wire
Tekukkan ujung kawat ke arah gingiva, dimasukkan interproksimal
Kawat ditutupi dengan akrilik fast-curing untuk memperkuat dan mencegah lepasnya
splint

9. TERAPI PERIODONTAL BEDAH, TEKNIK DAN INDIKASINYA


Dibuat oleh Nadhira Dewi Hanana Irsan

Sumber :
Newman, Takei, Klakkevold, Carranza. Carranzas Clinical Periodontology. 12th ed.
St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier. 2015
T. Roshna and K. Nandakumar. Generalized Aggressive Periodontitis and Its
Treatment
Terapi Bedah
Resektif

TERAPI Terapi Regeneratif


PERIODONTAL
BEDAH, TEKNIK Bedah Flap Periodontal
DAN INDIKASINYA (Open Flap Debridement)

Ekstraksi

Terapi Bedah Resektif


Efektif untuk mengurangi atau menghilangkan poket yang dalam pada periodontitis
agresif
Sulit dilakukan apabila gigi sebelahnya tidak terkena periodontitis, seperti LAP. Adanya
perbedaan ketinggian penyangga periodontal pada gigi normal dengan gigi yang
terkena penyakit menyebabkan kedalaman poket akan tetap dalam walaupun telah
dilakukan pembedahan. Hasil itu menjadi pertimbangan sebelum merawat poket secara
bedah
Kerusakan tulang yang parah (severe horizontal boneloss) tidak diindikasikan dilakukan
terapi bedah resektif karena dapat memperparah prognosis dan menambah derajat
kegoyangan gigi yang akan sulit dikontrol. Untuk penyakit ini, lebih diindikasikan
perawatan non bedah.
Evaluasi risk-benefit sebelum pembedahan harus dilakukan pada tiap kasus
Terapi Regeneratif
Menggunakan material regeneratif, seperti bone graft, membrane barrier, dan agen
penyembuh luka
Lebih terbukti sukses dilakukan pada periodontitis kronis. Tetapi ada penelitian yang
berhasil dilakukan pada periodontitis agresif lokalis.
Indikasi: kerusakan infrabony, khususnya secara vertikal dengan dinding tulang
berganda (multiple osseus walls) dapat diatasi dengan terapi ini
Terdapat potensi untuk regenerasi pada pasien dengan periodontitis agresif lokalis,
terutama ketika faktor-faktor lokal dikendalikan dan prinsip-prinsip bedah diikuti dengan
baik
Kesuksesan terbatas pada pasien dengan kerusakan tulang yang parah pada
periodontitis agresif, apalagi dengan pola kerusakan tulang horizontal dan keterlibatan
furkasi
Contoh kasus periodontitis agresif lokalis. Pertama dilakukan pembukaan bedah flap, lalu
dibersihkan menggunakan cairan tetrasiklin, kemudian rekonstruksi bonegraft alogenik
dengan saline steril dan bubuk tetrasiklin. Hasilnya, kedalaman poket berkurang dari 9-12
mm menjadi 1-3 mm

Bedah Flap Periodontal (Open Flap Debridement)


Bedah flap : pemisahan gingiva dan atau mukosa dengan jaringan dibawahnya melalui
pembedahan untuk mendapatkan visibilitas akses ke tulang dan permukaan akar

Flap periodontal : bagian dari mukosa atau gingiva yang terpisah karena pembedahan dari
jaringan di bawahnya

Indikasi :
Pasien dengan periodontitis agresif lokalis
Poket (dari margin gingiva ke dasar poket) dengan kedalaman >5 mm.
Area luas (> 6 gigi)
Terdapat attachment loss dan kerusakan tulang
Jika dilakukan teknik gingivectomy, dapat menyebabkan masalah mucogingival

Kontraindikasi : pasien dengan horizontal bone loss, apalagi melibatkan furkasi

*Pada pasien periodontitis agresif, open flap dilakukan sebelum terapi regenerative (teknik
bonegraft)

Klasifikasi Flap
1. Bone exposure after flap reflection :
- Full-thickness (mucoperiosteal) flaps : seluruh jaringan lunak, termasuk periosteum
diambil sehingga tulang di bawahnya terekspos

- Partial-thickness (mucosal) flaps atau split-thickness flap : mengambil epitel dan lapisan
jaringan ikat, tulang tidak terekspos

2. Placement of the flap after surgery :


- Nondisplaced flaps : flap dikembalikan dan dijahit ke posisi semula
- Displaced flaps : flap dikembalikan ke arah lebih apikal, koronal, atau lateral dari
posisi semula

3. Management of the papilla :


- Slip atau conventional flap : digunakan ketika interdental spaces terlalu
sempit, mempertahankan morfologi gingiva dan papilla sebanyak mungkin, serta

ketika flap akan dipindahkan dari posisi


semula

- Papilla preservation flaps : menggabungkan


seluruh papilla pada satu flap dengan insisi

crevicular interdental
Desain flap tergantung pada tujuan pembedahan dan harus mempertimbangkan besar
akses yang diperlukan untuk melihat permukaan tulang dan akar gigi serta bagaimana
mempertahankan suplai darah yang baik ke flapnya.
Ada dua jenis utama desain flap:

Desain Konvensional Desain Sulcular

Tujuan utama insisi pada bedah flap:


1. Menghilangkan pocket lining
2. Mengonservasi permukaan gingiva sekeliling luar yang tidak terlibat
3. Menghasilkan flap margin yang tajam dan tipis untuk beradaptasi ke batas tulang dan
gigi.

Jenis Insisi untuk membuka Flap:

Insisi Horizontal Insisi Vertikal

Teknik Flap Periodontal:


*Flap periodontal harus didahului dengan anestesi
Modified Widman Flap
- Memfasilitasi instrumentasi untuk terapi akar
- Penghilangan poket lining
- Tidak menghilangkan/mengurangi kedalaman poket

Langkah-langkah:
1. Insisi bevel internal ke alveolar crest dimulai 0.5-1 mm dari margin gingiva
2. Gingiva direfleksikan dengan periosteal elevator
3. Insisi crevicular dibuat dari dasar poket ke tulang, mengelilingi triangle wedge jaringan
yang mengandung pocket lining.
4. Setelah flap direfleksikan, insisi ketiga dibuat pada ruang interdental koronal sampai ke
tulang dengan kuret atau pisau interproksimal dan buang gingival collar.
5. Tissue tags dan jaringan granulasi dibuang dengan kuret. Cek permukaan akar, lakukan
scaling dan root planing jika diperlukan. Serat-serat periodontal residual yang melekat
pada permukaan gigi tidak boleh diganggu.
6. Arsitektur tulang tidak dikoreksi, kecuali jika menghalangi adaptasi jaringan dengan leher
gigi.
7. Lakukan penjahitan yang kontiniu pada permukaan fasial dan palatal, tutup dengan
periodontal surgical pack.
The Undisplaced Flap
- Meningkatkan aksesibilitas untuk instrumentasi
- Menghilangkan dinding poket
- Menghilangkan/mengurangi poket

Langkah-langkah:
1. Poket diukur dengan periodontal probe dan bleeding point dibuat pada permukaan luar
gingiva untuk menandai dasar poket.
2. Lakukan internal bevel
3. Insisi cervicular dibuat dari dasar poket sampai ke ke tulang untuk melepaskan jaringan
konektif dari tulang.
4. Flap direfleksikan dengan periosteal elevator dari insisi bevel internal.
5. Insisi interdental dibuat dengan pisau interdental, memisahkan jaringan konektif dari
tulang.
6. Triangular wedge of tissue dibuat
7. Area dibersihkan, hilangkan semua tissue tag dan jaringan granulasi menggunakan kuret
tajam.
8. Lakukan scaling dan root planing jika diperlukan. Setelah itu sudut flap sebaiknya
disisakan pada root-bone junction.
9. Jahitan yang continous digunakan untuk mengamankan flap fasial dan lingual/palatal.
Area ditutup dengan periodontal pack.
10. Setelah 1 minggu, lepaskan jahitan dan pack. Lalu intruksikan pasien untuk menjaga oral
hygiene.
The Apically Displaced Flap
- Menyediakan aksesibilitas dan menghilangkan poket
- Memelihara/meningkatkan ketebalan attached gingiva

Langkah-langkah:
1. Buat insisi bevel internal. Tinggalkan gingival terkeratinasi sebanyak mungkin.
2. Insisi crevikular dibuat, dilanjutkan elevasi awal flap, dan insisi interdental dilakukan dan
wedge jaringan yang berpoket diangkat.
3. Insisi vertikal dibuat memperluas melebihi mukogingival junction. Jika full thickness,
diangkat pembedahan kasar dengan periosteal elevator. Jika split thickness, diangkat
dengan pembedahan tajam Bard-Parker knife untuk dibagi (split), meninggalkan lapisan
jaringan ikat, menyertakan periosteum diatas tulang.
4. Setelah pengangkatan semua jaringan granulasi, scaling dan root planing, dan bedah
tulang jika perlu, flap diangkat.
5. Jika full thickness, menjepret (sling) suture di sekitar gigi mencegah flap bergeser posisi
lebih apikal dari yang diharapkan, dan periodontal dressing dapat mencegah
pergerakan ke arah koronal. Setelah 1 minggu, dressing dan suture dilepas. Gunakan
obat kumur chlorhexidine atau topikal dengan kapas 2-3 minggu setelahnya.
Ekstraksi
Indikasi :
Mobilisasinya mengakibatkan muncul rasa nyeri ketika melakukan fungsinya
Dapat mengakibatkan abses akut ketika melakukan rangkaian perawatan
Keberadaannya tidak berguna bagi keseluruhan rencana perawatan
Pada rencana perawatan anak, ekstraksi menjadi opsi agar penyebaran penyakit
tidak mempengaruhi perkembangan gigi permanennya. Jika gigi sulung diekstraksi, perlu
diberikan space maintaner untuk menjaga agar tersedia ruang yang adekuat untuk erupsi
gigi permanen.

Faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan Pembedahan


Kontrol plak yang kurang baik
Ketidakpatuhan terhadap terapi periodontal pendukung
Merokok
Faktor lain, seperti flap design dan posisi flap yang buruk, kerusakan dan morfologis
akar, material yang digunakan, dan manajemen post-pembedahan

10. RENCANA PERAWATAN


Dibuat oleh M. Hanif Munandar

Langkah terpenting dalam perawatan periodontitis agresif merupakan deteksi awal, karena
pada umumnya diagnosis yang lebih awal akan memberikan prognosis yang lebih baik
akibat lebih banyaknya perawatan konservatif yang dapat dilakukan. Deteksi awal didapat
dari pemeriksaan radiografis awal melalui pemeriksaan full mouth, dan radiograf-radiograf
selanjutnya dapat dilakukan untuk pemantauan progresivitas penyakit.

Perawatan Periodontal Konvensional


Perawatan ini mencakup edukasi pasien atau dental health education (DHE), peningkatan oral
hygiene, scaling dan root planing, splinting, kontrol periodik, serta perawatan non-bedah
lainnya. Perawatan periodontitis agresif lokalis cukup efektif hanya dengan melakukan
perawatan periodontal konvensional, tetapi pada periodontitis agresif generalis belum
terbukti.
Perawatan Bedah Periodontal
Sebelum melakukan perawatan bedah periodontal, harus dilakukan evaluasi risk versus
benefit karena karena memiliki risiko mengurangi periodontal support. Perawatan bedah
periodontal dapat diberikan kepada pasien dewasa dan anak. Perawatan bedah
periodontal terbagi menjadi tiga prosedur, yaitu bedah resective, regeneratif, atau kombinasi.

11. OBAT TERPILIH UNTUK KASUS PERIODONTITIS YANG


MEMPUNYAI EFEK HOST MODULASI
Dibuat oleh M. Hanif Munandar

Host diartikan sebagai organisme yang dirugikan oleh parasit dengan menjadikan host
sebagai sumber nutrisinya, sedangkan modulasi berarti perubahan fungsi sebagai respons
terhadap suatu stimulus (Tabers Medical Dictionary, 2004).
prevalensi penyakit periodontal sangat ditentukan oleh respons host yang akan menentukan
bagaimana bakteri dan produk-produknya dapat memengaruhi kesehatan dan keadaan
jaringan periodonsium.

Saat bakteri dan toksinnya berpenetrasi melalui junctional epithelium maka respons imun akan
terpicu. Host dan elemen-elemen dalam sIstem yang terlibat dalam respons imun akan
mengeluarkan substansi yang dapat memicu kerusakan tulang (bone loss). Hal ini bersifat
paradoks, dimana sel-sel dan semua komponen pada respons imun yang seharusnya bersifat
protektif tetapi malah menyebabkan destruksi jaringan. Enzim seperti MMP dan mediator
inflamasi seperti prostaglandin dan interleukin dapat memicu suatu reaksi destruksi tulang
dan jaringan ikat.

Terapi host modulation bertujuan untuk mengembalikan keadaan proinflammatory dan anti-
inflammatory mediator seperti pada individu sehat agar terjadi penurunan respons destruktif
dan peningkatan respons protektif/regeneratif sehingga tercapai keseimbangan antara
pembentukan dan penghancuran kolagen.

Pada skenario ini, agen host modulation lebih ditekankan pada jenis obat antibiotik.
Golongan tetrasiklin disebut sebagai golongan paling berpotensi dalam inhibisi kolagenase
dan inisiasi pembentukan kolagen. Pada golongan tetrasiklin, jenis yang memegang peranan
cukup penting adalah doxycycline. Doxycycline dikatakan dapat memberikan manfaat
memicu regenerasi osteoblast dan inhibisi aktivitas osteoklast pada tulang aleveolar.

12. PEMILIHAN ANTIBIOTIK UNTUK PROFILAKSIS DAN TERAPI PADA


PENYAKIT PERIODONTAL
Dibuat oleh M. Hanif Munandar

Antibiotik profilaksis merupakan antibiotik yang diberikan kepada pasien sebelum menjalani
prosedur bedah untuk mencegah kemungkinan infeksi saat/pasca terapi.
Antibiotik profilaksis dapat diberikan pada pasien yang akan menjalani terapi seperti:
Dentoalveolar surgery/Periodontal Matrix bands or rubber dam clamp
surgery (subgingival)
Apical surgery Orthodontic bands (subgingival)
Biopsy Subgingival scaling/probing
Mucosal suture removal

Macam- macam obat antibiotik profilaksis yang umum digunakan dalam bidang kedokteran
gigi:
13. PRIOR KNOWLEDGE RADIOLOGI PEMICU SEBELUMNYA

14. EVALUASI PERUBAHAN JARINGAN PERIODONSIUM SECARA


RADIOGRAFIS MENURUT PHAROAH (10 CLUES) PADA
PERIODONTITIS AGRESIF

Dan

17. PERBEDAAN PERIODONTITIS AGRESIF LOKAL DAN GENERAL


SECARA RADIOGRAFIS
Dibuat oleh Nabila Calfina
10 CLUES LAP (localized aggressive GAP (General aggressive
periodontitis) periodontitis)
Amount of bone penurunan tulang secara penurunan tulang horizontal
present vertikal, cepat, sisi sebelahnya (vertikal lebih sedikit), cepat, tulang
masih tersisa yang tersisa sedikit
pola trabekulasi memadat
Condition of penurunan densitas, penurunan densitas
alveolar crest penurunan CEJ, terlokalisir penurunan CEJ, menyeluruh,
, gigi M1 dan I turun secara outline iregular
vertikal, outline iregular
outline iregular
Involvement of Melibatkan, jika pada gigi M1 Melibatkan, jika pada gigi akar ganda
furcation areas
Width of
periodontal menyempit dan bahkan hilang, lamina dura terputus atau hilang
ligament
Local factors Faktor resiko sedikit Faktor resiko sedikit menyebabkan
menyebabkan kerusakan parah kerusakan parah
Biasanya lebih parah dari LAP
Crown to root Semakin parah, rasio mahkota akan semakin besar
ratio Normal (2:3)
Anatomic
pertimbangan overlap dengan anatomis lain (ex. : sinus)
considerations
Pathologic
Kalkulus terlihat opaque pada radiograf
considerations
Marginal contact dapat memperparah faktor lokal
Occlusal line dapat memperparah faktor lokal
15. TINGKAT KEPARAHAN KEHILANGAN TULANG ALVEOLAR
DIHUBUNGKAN DENGAN USIA PASIEN
Dibuat oleh Nabila Calfina

Periodontitis aggressive dapat menyerang pasien pada usia yang dengan kerusakan yang
sangat parah, hal itu disebabkan faktor hormon atau imun pasien.

16. PERHATIKAN BAHWA SEBAGIAN BESAR KERUSAKAN TULANG


YANG PARAH ARAHNYA HORIZONTAL, TIDAK SEPADAN
DENGAN FAKTOR LOKAL.
Dibuat oleh Nabila Calfina

VERTIKAL HORIZONTAL

Alveolar crest sudah tidak paralel lagi Adanya penurunann beberapa milimeter
dengan garis CEJ. dari tinggi tulang alveolar.

Horizontal bone loss dibagi menjadi :

Mild bone loss (attachment loss 1 mm)

Moderate bone loss (attachment loss > 1


mm hingga pertengahan akar/furkasi
pada M)

Severe bone loss (melebihi kerusakan


pada tingkat moderate).

36
18. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS RADIOGRAFIS KELAINAN INI, DAN
BAGAIMANA MEMBEDAKANNYA.
Dibuat oleh Nabila Calfina

DD 1 : Juvenile Periodontitis/Aggressive Periodontitis


- Kerusakannya membentuk sudut
- Melebarnya ruang periodontal, biasanya diikuti oleh penebalan lamina dura sepanjang
aspek lateral akar, pada daerah apikal, dan area bifurkasi.
- Destruksi vertikal pada septum interdental, bukan horizontal.
- Radiolusensi dan kondendasi tulang alveolar
- Resorpsi akar

DD 2 : Periodontitis Kronis
- Rusaknya serat ligamen periodontal
- Resorpsi tulang alveolar
- Hilangnya perlekatan epitel
- Pelebaran ligamen periodontal

37