Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. dengan Osteosarcoma (Kanker Tulang)

Untuk Memenuhi Tugas Individu Departemen Medikal


Di Ruang 27 RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh :

ENDAH SEPTIYANTI
150070300011053
KELOMPOK 6 RSSA

PROGRAM NURSE ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. dengan Osteosarcoma (Kanker Tulang)

Untuk Memenuhi Tugas Individu Departemen Medikal


Di Ruang 27 RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh :
Endah Septiyanti

150070300011053

Kelompok 6 RSSA

Di Setujui Pada :
Tanggal :

Jam :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

LAPORAN PENDAHULUAN
1. DEFINISI
Osteosarkoma adalah tumor tulang ganas yang berasal dari sel primitif
pada regio metafisis tulang panjang orang berusia muda. (Sarkoma Osteogenik)
adalah tumor tulang ganas, yang biasanya berhubungan dengan periode
kecepatan pertumbuhan pada masa remaja.
Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan
pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka
kejadian pada anak laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi pada akhir
masa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. Penyebab
yang pasti tidak diketahui. Bukti-bukti mendukung bahwa osteosarkoma
merupakan penyakit yang diturunkan.
Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang
lengan atas (ujung atas) dan tulang kering (ujung atas). Ujung tulang-tulang
tersebut merupakan daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan
pertumbuhan yang terbesar. Meskipun demikian, osteosarkoma juga bisa
tumbuh di tulang lainnya. Sarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan
penyambung (Danielle, 1999).
Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang
menginvasi jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh
dalam tubuh (Wong, 2003)
Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) adalah tumor yang muncul dari
mesenkimpembentuk tulang (Wong, 2003).
Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang
primer yang sangatganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat
yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang,
terutama lutut (Price, 1998)
Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) merupakan tulang primer maligna
yang paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal
ke paru. Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah
menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat (Smeltzer, 2001).

2. ETIOLOGI
Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam
faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi
yang dapat menyebabkan osteosarcoma antara lain :
1. Trauma
Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah
terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai
penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah
jarang menyebabkan osteosarcoma.
2. Ekstrinsik karsinogenik
Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi
dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu
contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista
tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan
osteosarcoma.
3. Karsinogenik kimia
Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis
mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma.
4. Virus
Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarcoma baru
dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik
virus pada osteosarcoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan
menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarcoma dalam kultur
jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat
dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya osteosarcoma
selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon sex penting
walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan
osteosarcoma.
5. Keturunan (genetik)
3. KLASIFIKASI
Osteosarkoma dibagi :
1. Local osteosarcoma
Kanker sel belum tersebar di luar tulang atau dekat jaringan di mana
kanker berasal.

2. Metastatic osteosarcoma
Kanker sel telah menyebar dari tulang yang kanker berasal ke bagian
tubuh yang lain. Kanker yang paling sering menyebar ke paru-paru. Mungkin
juga menyebar ke tulang lain. Tentang satu di lima pasien dengan
osteosarkoma dengan kanker yang telah metastasized pada saat itu dapat
terdiagnosa. Dalam multifocal osteosarkoma, tumor muncul dalam 2 atau
lebih tulang, tetapi belum menyebar ke paru-paru.
3. Metastatic penyakit di diagnosa
Penyakit Metastatic adalah kanker yang telah menyebar dari tempat di
mana ia mulai bagian tubuh yang lain. Bila kanker telah menyebar ke paru-
paru, masa adalah lebih baik jika kanker adalah satu-satunya di paru-paru dan
di tempat-tempat lebih sedikit di paru-paru. Untuk kanker yang telah menyebar
ke tulang, ramalannya adalah lebih baik jika tumor adalah semua tulang yang
sama.
4. Berulang
Penyakit berulang berarti kanker telah datang kembali (recurred) setelah
itu telah dirawat. Hal itu dapat datang kembali dalam jaringan dimana
pertama kali atau mungkin datang kembali di bagian lain dari tubuh.
Osteosarkoma paling sering terjadi dalam paru-paru. Ketika osteosarkoma
ditemukan, biasanya dalam waktu 2 sampai 3 tahun setelah perawatan
selesai. Nanti kambuh lagi adalah mungkin terjadi, tetapi langka.

1. Tumor tumor jinak ( benigna )


a. Osteoma
Osteoma merupakan lesi tulang yang bersifat jinak dan ditandai oleh
pertumbuhan tulang yang abnormal. Oateoma berwujud sebagai suatu benjolan
yang tumbuh dengan lambat dan tidak nyeri. Pada pemeriksaan radiografi
osteoma perifer tampak sebagai lesi yang meluas pada permukaan tulang.
Sedangkan osteoma sentral tampak sebagai suatu masa berbatas jelas dengan
tulang.
b. Kondroblastoma
Konroblastoma adalah tumor jinak yang sering ditemukan pada tulang
humerus. Gejala yang sering timbul adalah nyeri yang timbul pada tulang rawan.
c. Enkondroma
Enkondroma adalah tumor jinak sel sel rawan displastik yang timbul
pada metafisis tulang tubular, terutama pada tangan dan kaki.
2. Tumor-tumor ganas (maligna)
a. Multipel mieloma
Tumor ganas pada tulang akibat proliferasi ganas dari sel sel plasma.
b. Sarkoma osteogenik
Sarkoma osteogenik merupakan neoplasma tulang primer yang sangat
ganas
c. Kondrosarkoma
Kondrosarkoma merupakan tumor tulang ganas yang terdiri dari kondrosit
anaplastik yang dapat tumbuh sebagai tumor tulang perifer atau sentral.
4. PATOFISIOLOGI
Keganasan sel pada mulanya berawal pada sumsum tulang (myeloma)
dari jaringan sel tulang (sarcoma) sel-sel tulang akan berada pada nodul-nodul
limfe, hati dan ginjal sehingga dapat mengakibatkan adanya pengaruh aktifitas
hematopeotik sumsum tulang yang cepat pada tulang sehingga sel-sel plasma
yang belum matang/tidak matang akan terus membelah terjadi penambahan
jumlah sel yang tidak terkontrol lagi.
5. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri bengkak, dan terbatasnya pergerakan, menurunnya berat badan.
Gejala nyeri pada punggung bawah merupakan gejala yang khas. Hal ini
disebabkan karena adanya penekanan pada vertebra oleh fraktur tulang
patologik.
Anemia dapat terjadi akibat adanya penempatan sel-sel neoplasma pada
sum-sum tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya hiperkalsemia,
hiperkalsiuria dan hiperurisemia selama adanya kerusakan tulang. Sel-sel
plasma ganas akan membentuk sejumlah immunoglobulin/bence jone
protein abnormal. Hal ini dapat dideteksi melalui serum urin dengan teknik
immunoelektrophoresis.
Gejala gagal ginjal dapat terjadi selama presitipasi imunoglobulin dalam
tubulus (pada pyelonephritis), hiperkalsemia, peningkatan asam urat,
infiltrasi ginjal oleh plasma sel (myeoloma ginjal) dan trombosis pada
vena ginjal.
Pembengkakan
Keterbatasan gerak
Menurunnya berat badan
Teraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas
massa serta distensi pembuluh darah.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologi
Biasanya gambaran radiogram dapat membantu untuk menentukan
keganasan relatif daritumor tulang. Sebagai contoh, suatu lesi bertepi bulat dan
berbatas tegas cenderung bersifatjinak. Lesi seperti itu sering kali memiliki tepi
yang sklerotik, menunjukkan bahwa tulangyang terserang memiliki cukup waktu
dan kemampuan untuk memberikan respon terhadapmassa yang tumbuh.
Gambaran tepi lesi yang tidak tegas menandakan bahwa proses
invasitumor ke jaringan tulang yang berada di sekitarnya.Lesi ini tumbuh dengan
cepat dan tulang tidak mempunyai cukup waktu guna mengadakanrespon
pembelahan untuk bereaksi melawan massa tersebut. Perluasan lesi melalui
kortekstulang merupakan cirri khas suatu keganasan. Kalau tumor menembus
korteks, periosteumnyamungkin akan terkelupas. Mungkin periosteumnya akan
mengadakan respon denganmenimbun suatu lapisan tipis tulang yang reaktif,
lalu tulang akan terangkat, dan reaksiperiosteal tersebut berulang kembali.
Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk membantumenegakkan
diagnosis meliputi foto sinar-x lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh
tulang ( bone survey ) apabila ada gambaran klinis yang mendukung adanya
tumor ganas/ metastasis. Foto polos tulang dapat memberikan gambaran
tentang:
Lokasi lesi yang lebih akurat, apakah pada daerah epifisis, metafisis,
diafisis, ataupada organ-organ tertentu.
Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
Jenis tulang yang terkena.
Dapat memberikan gambaran sifat tumor, yaitu:
Batas, apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau
tidak.
Sifat tumor, apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah
memberikanreaksi pada periosteum, apakah jaringan lunak di sekitarnya
terinfiltrasi.
Sifat lesi, apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun.
Pemeriksaan radiologi lain yang dapat dilakukan, yaitu:
1. Pemindaian radionuklida. Pemeriksaan ini biasanya dipergunakan pada
lesi yang kecil seperti osteoma.
2. CT-scan. Pemeriksaan CT-scan dapat memberikan informasi tentang
keberadaantumor, apakah intraoseus atau ekstraoseus.
3. MRI . MRI dapat memberika informasi tentang apakah tumor berada
dalam tulang,apakah tumor berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan
lunak.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang
dalam membantumenegakkan diagnosis tumor.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:
Darah : Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah,
haemoglobin,fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum,
fosfatase asam serum yangmemberikan nilai diagnostik pada tumor
ganas tulang.
Urine : Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein
Bence-Jones.
3 Biopsi
Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup
untuk pemeriksaanhistologist, untuk membantu menetapkan diagnosis serta
grading tumor. Waktu pelaksanaanbiopsi sangat penting sebab dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologi yangdipergunakan pada grading.
Apabila pemeriksaan CT-scan dilakukan setelah biopsi, akan tampak
perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu
keganasanpada jaringan lunak.
Ada dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu :
Biopsi tertutup : dengan menggunakan jarum halus ( fine needle
aspiration, FNA) dengan menggunakan sitodiagnosis, merupakan salah
satu biopsi untuk melakukandiagnosis pada tumor.
Biopsi terbuka.
Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui tindakan operatif.
Keunggulan biopsi terbuka dibandingkan dengan biopsi tertutup, yaitu
dapatmengambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologis
dan pemeriksaanultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan
jaringan, dan mengurangikecenderungan perbedaan diagnostik tumor
jinak dan tunor ganas (seperti antaraenkondroma dan kondrosakroma,
osteoblastoma dan osteosarkoma). Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan
bila dapat menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya,
misalnya pada reseksi end-block .
7. PENATALAKSANAAN
1. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada
osteosarkoma, Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan
sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.
Kemoterapi diberikan pre operatif dan post operatif Obat-obat kemoterapi yang
mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah:doxorubicin
(Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex),
danmethotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan
adalahdoxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi,
baik sebagai terapiinduksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang
dapat ditambah dengan fosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-
agent ini, dengan dosis yang intensif,terbukti memberikan perbaikan terhadap
survival rate sampai 60 80%.
2. Operasi
Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan
dalam operasi suatuosteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan
melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan
dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi.
Dengan memberikan kemoterapi preoperative (induction = neoadjuvant
chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing
resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman danmudah,
sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari
penderitaosteosarkoma.7 Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan
survival rate antaraoperasi amputasi dengan limb-sparingresection.17 Amputasi
terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atautidak
memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi
kehilangancukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga
memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas
tersebut.Biasanya untuk rekonstruksi digunakanendo-prostesis dari methal.18-20
Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat
menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas
sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik danmemuaskan. Begitu
juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinyadibanding
dengan menggunakan bone graft
3. Follow-Up Post-Operasi
Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti
pada sebelumoperasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan
pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya
metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya
komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah longgarnya prostesis,
infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat
operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupun
adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal ekstremitasnya
maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini
dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6
bulan pada 5 tahun berikutnya.

PROSES KEPERAWATAN DENGAN OSTEOSACROMA


3.1 PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, pendidkan, pekerjaan, status perkawinan,
alamat, dan lain-lain.
2. Anamnesa
Pengkajian berdasarkan karakterisitik nyeri:
P : palliative : tidak teridentifikasi
Q : quality/quanty : pada kasus nyeri yang dirasakan klien terus menerus.
R ::region ; nyeri terletal pada tungkai bawah kanan.
S : scale ; klien menyatakan bahwa nyerinya ada pada skala 9 (0-10)
T : nyeri terjadi sejak 3bulan yang lalu dan akan bertambah nyeri apabila area
bengkaknyadisentuh atau bergesekan dengan kain.
3. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada daerah tulang yang terkena.
Klien mengatakan susah untuk beraktifitas/keterbatasan gerak
Mengungkapkan akan kecemasan akan keadaannya
Riwayat kesehatan dahulu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita suatu penyakit yang
berat/penyakit tertentu yang memungkinkan berpengaruh pada kesehatan
sekarang, kaji adanya trauma prosedur operatif dan penggunaan obat-obatan.
Riwayat kesehatan keluarga
Kaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan
seperti yang dialami klien/gangguan tertentu yang berhubungan secara langsung
dengan gangguan hormonal seperti gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
4. Pengkajian fisik
Inspeksi :
a. Postur: terlihat massa sebesar bola tenis di tungkai kanan, kemerahan,
dan mengkilap
b. Gaya berjalan: nyeri dirasakan klien pada skala9 sehingga dapat
dipastikan klien tidak bisa berjalan dengan baik.
c. ROM : klien tidak dapat bergerak bebas
d. Perubahan warna kulit : terlihat perubahan kulit berupa rubor dan
mengkilat pada areapembengkakan,ditemukan adanya pus berwarna
hijau.
Palpasi:
a. Nyeri tekan bertambah apabila disentuh dan bergesekan dengan kain,
sehingga perawat tidak boleh menekannya.
b. Edema (tempat,ukuran,temperature)Edema pada tungkai bawah kanan
klien sebesar bola tennis dan timbul rubor dan mengkilat.
4. Hasil laboratorium/radiologi
Terdapat gambaran adanya kerusakan tulang dan pembentukan
tulang baru.
Adanya gambaran sun ray spicules atau benang-benang tulang dari
kortek tulang.
Terjadi peningkatan kadar alkali posfatase.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit yang b/d penipisan lapisan kulit sekunder
terhadap penekanan tumor
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d respon inflamasi
3. Gangguan imobilisasi yang b/d nyeri akut
4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan yang b/d
hipermetabolik
5. Ansietas b/d perubahan status kesehatan
6. Gangguan citra diri yang b/d adanya tumor
7. Gangguan pola tidur yang b/d nyeri yang berkelanjutan

PATOFISIOLOGI

Genetika Virus Tumor Terpapar radiasi



Kelainan genetik pada Masuk kedalam tubuh
Lengan panjang kromosom 13
Tumbuh kedalam jaringan metafin
Terjadi delesi pada tulang
Mengerosi korteks
Pertumbuhan tulang
Abnormal Osteolitik

Osteoblastik Jaringan lunak terserang

OSTEOSARKOMA Tulang rusak Timbul lesi destruktif ireguler

Tulang humerus Terapi Paru



Nyeri tulang rawan Metastasis paru

Gangguan rasa nyaman Timbul benjolan

Kerusakan integritas Infeksi Komplikasi


Kulit penyakit

Radiasi X-Ray Bedah Kemoterapi

Keletihan Biopsi Amputasi Alopesia mual/


muntah
Kerusakan integritas kulit BB menurun Perubahan
nutrisi
Gangguan rasa nyaman Gangguan citra tubuh
Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Diagnosa Media :

No. Register : Ruangan :

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi

1 Kerusakan integritas kulit - - - - D S : pasien


Dalam waktu 1 x Luka kering dan Kaji luka, awasi eteksi dini mengatakan
b/d penipisan lapisan kulit
24 jam luka tidak adanya tanda infeksi lukanya
sekunder terhadap mengering mengeluarkan odema, pada pada pasien sedikit kering
- nanah/darah insisi - A
penekanan tumor O : tidak ada
Dalam waktu - - gar pasien
5x24 jam Jangan tidak kesakitan odema pada
luka sembuh melakukan luka
dan pasien observasi
dapat pulang TTV pada isis TD : 140/120
yang sakit S : 36oC
-
Lakukan - M N : 63
perawatan engurangi
luka dengan resiko infeksi RR : 28
tehnik steril pada luka A : masalah
teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi 2,3
2 Gangguan rasa nyaman - - - - M S : pasien
(nyeri) b/d respon inflamasi Dalam waktu 2 Nyeri berkurang / Kaji TTV engetahui mengatakan
jam hilang keadaan nyeri sudah
diharapkan - pasien secara berkurang
nyeri Pasien mau dini
berkurang melakukan - - M O : pasien mulai
aktivitas engetahui duduk dan
Kaji nyeri, lokasi,
ringan skala perkembangan menggerakka
- pasien n tangan
Dalam waktu 2 x - M
24 jam nyeri - engurangi A : sebagian
hilang dan Bantu dalam tekanan pada masalah
pasien dapat menentukan sisi yang sakit teratasi
melakukan posisi yang
aktivitas P : lanjutkan
nyaman
ringan intervensi 2,3
DAFTAR PUSTAKA
1. http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr
%20siki_9.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19573/4/Ch
apter%20II.pdf. Di akses pada tanggal 11 Maret 2017 pukul 16.00
2. http://wikimedya.blogspot.com/2010/11/definisi-konsep-penyakit-
osteosarcoma.html. Di akses pada tanggal 11 Maret 2017 pukul 16.05
3. Carpenito, Lynda juall. 2001. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi 8.
Jakarta : EGC.
4. Doenges, E, Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman
untuk perencanaan keperawatan pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC.
5. Price, Sylvia & Loiraine M. Wilson. 1998. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC.
6. Smeltzer & Brenda G. bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah.Vol III. Edisi 8. Jakarta : EGC.
7. Brunner and Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8.
EGC. Jakarta.
8. Rahmadi, Agus. 1993. Perawatan Gangguan Sistem Muskuloskletal.
Banjarbaru: Akper Depkes.
9. Reeves, J. Charlene. Et al. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Ed. I.
Salemba medika. Jakarta.
10. Tucker, Susan Martin et al.1999, Standar Perawatan Pasien Edisi V Vol 3,
Penerbit Buku Kedokteran EGC.