Anda di halaman 1dari 4

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN


Nama Pasien : Jenis Kelamin
Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir
Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab
Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes

Kreteria Pengobatan Pencegahan :


Anak < 5 Tahun

ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Nama

Pemeriksaan Lain-lain: Alamat


Uji Tuberkulin ____________________________
Foto Rontgen Dada ____________________________ No.Reg TB

Parut BCG: Ya Tidak

Tanggal Pemeriksa
Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat
20 mg/kgBB (dosis tinggi)

PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
TB.01 P
INDONESIA/ 2015

NCEGAHAN TB
nis Kelamin : L P
nggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan
o. Register PPTB Kab/ Kota :
ama Faskes :

Kasus Indeks

Nama

Alamat

No.Reg TB

Pemeriksaan Bakteriologis

Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat

umber Obat : Program Bayar Sendiri

Asuransi Lain-lain

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis