KONSEP RESUME MEDIS & AKREDITASI

1. Konsep Resume Medis

2. Pengertian Resume Medis

Dalam Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, istilah resume medis disebut
ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
Isiringkasan pulang atau resume medis sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien

2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir, pengobatan dan tindak
lanjut

4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari ruang rawat, maka dalam waktu 224 jam
rekam medis tersebut harus dikembalikan ke bagian Rekam Medis.

Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan menjelaskan tentang resume medis, menurut
Depes RI dalam pedoman penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medi Rumah Sakit di Indonesia
(2006:72 ) bahwa resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh
tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam
keadaan hidup maupun meninggal.

Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis merupakan ringkasan dari
seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para
tenaga kesehatan dan pihak terkait.

Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran
tersendiri, bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut.
Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup
menggunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasus-kasu Tonsilectomy, Adenoidectomy,
kecelakaan ringan dan sebagainya.

2. Tujuan dan Kegunaan Resume Medis

Menurut dirjen yanmed depkes RI (1997:52) Tujuan dibuatnya resume medis ini adalah :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai
bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat
kembali di rumah sakit.
 2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit

3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan
seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan Pimpinan)

4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang pernah mereka rawat.

Lebih lanjut Hatta,R (2013:107) menjelaskan kegunaan dari ringkasan pulang atau resume medis
adalah untuk :

1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan tembusannya

kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan

2. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis

3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang

4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.

5. Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis

Jika dilihat dari aspek hukum, yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan rekam medis
dimana didalamnya terdapat resume medis, yaitu :

1. Tanggung jawab dokter yang merawat

Sebagaimana pasal 4 ayat (1) Permenkes 2008 menjelaskan bahwa ringkasan pulang dibuat ileh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Walaupun dalam kenyataan
dilapangan untuk melengkapi rekam medis khususnya resume medis dapat didelegasikan ke
staffnya, namun tetap tanggung jawab utama dari isi rekam medis khususnya resume medis
adalah dokter yang merawat pasien.

1. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam
medis. Analisa kelengkapan dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang
terdapat didalam berkas rekam medis, termasuk kekurangan dari kelengkapan lembar resume
medis.

Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kelengkapan guna membantu dokter
dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat.

1. Tanggung jawab Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang
meliputi : ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga yang memadai.

1. Tanggung jawab Staff Medis

Staff medis terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional lainnya. Mempunyai
peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staff medis tersebut secara langsung
menentukan kualitas pelayanan kepada pasien

1. Tanggung jawab Komite rekam medis

Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam medis adalah hal
penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan kecukupan pelayanan pasien,
pengajatan, evaluasi, penelitian dan berdiskusi secara legal. Dalam menentukan format
kelengkapan rekam medis, formulir yang digunakan dan setiap masalah yang berhubungan
dengan penyimpanan dan pengembalian.

4. Kelekapan Pengisian Resume Medis

Menurut Permenkes No 269 Tahun 2008, rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya dapat dilihat dari kelengkapan isi rekam medis.
Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter
yang merawat, tanda tangan dan tanggal pembuatan.

Mengingat resume medis merupakan lembaran yang sangat penting dan mendasar dalam
formulir rawat inap, maka kelengkapan isinya menjadi tanggung jawab semua pihak yang
terlibat dalam pengisian resume medis tersebut karena resume medis yang lengkap adalah cermin
mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit.

Resume medis harus diisi dengan lengkap untuk menjaga mutu rekam medis dan juga sering
digunakan untuk administrasi persyaratan dalam klaim asuransi. Selain itu juga, resume medis
ini menjadi salah satu standar dalam penilaian akreditasi rumah sakit

1. Konsep Akreditasi

2. Pengertian Akreditasi

Menurut Ensiklopedia Nasional, akreditasi adalah suatu bentuk pengakuan yang diberikan oleh
pemerintah untuk suatu lembaga atau institusi (Poewarni, Sopacua dan Evie, 2006 :125).

2. Pengertian Akreditasi Rumah Sakit

Pada Permenkes Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit disebutkan bahwa
pengertian akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, setelah
dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan.

Di Indonesia ketentuan akreditasi rumah sakit baik tingkat nasional maupun internasional sudah
diatur oleh pemerintah melalui Undang-Undang maupun peraturan tertulis, yaitu Undang-
Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 40 yang mengatakan bahwa dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali.

3. Tujuan dan Manfaat Akreditasi Rumah Sakit

4. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit

Tujuan akreditasi rumah adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sehingga sangat
dibutuhkan oleh masyarakat Indonesia yang semakin selektif dan berhak mendapatkan pelayanan
yang bermutu. Dengan demikian mutu pelayanan kesehatan diharapkan dapat mengurangi minat
masyarakat untuk berobat keluar negeri (KARS, 2012).

Menurut Permenkes Nomor 012 Tahun 2012 Pasal 2, akreditasi bertujuan untuk :

Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit;

Meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit;

Meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit
dan rumah sakit sebagai institusi;

Mendukung program pemerintah di bidang kesehatan.

1. Manfaat Akreditasi Rumah Sakit

Menurut Kementerian Kesehatan RI, manfaat akreditasi rumah sakit adalah sebagai berikut :

Bagi pasien dan masyarakat, antara lain : pasien dan masyarakat memperoleh pelayanan
sesuai dengan standar yang terukur.

Bagi petugas kesehatan di rumah sakit, antara lain : menimbulkan rasa aman dalam
melaksanakan tugasnya oleh karena rumah sakit memiliki sarana, prasarana dan peralatan
yang telah memenuhi standar.

Bagi rumah sakit, antara lain : sebagai alat ukur untuk negosiasi dengan pihak ketiga
misalnya asuransi, perusahaan dan lain-lain.

Bagi pemilik rumah sakit, antara lain : sebagai alat mengukur kinerja pengelola rumah
sakit.
 Bagi perusahaan asuransi, antara lain : acuan untuk memilih dan mengadakan kontrak
dengan rumah sakit.

4. Pelaksanaan Survei Akreditasi

Pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit dijelaskan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) dalam buku Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi Rumah Sakit Edisi II Tahun 2013.

Tujuan survei akreditasi ialah untuk menilai seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang
ditetapkan. Rumah sakit yang menjalani survei akreditasi untuk pertama kali diharuskan
memiliki catatan balik ke belakang 4 (empat) bulan bukti sudah mematuhi standar. Rumah sakit
yang menjalani survei ulang diharuskan dapat menunjukan catatan balik ke belakang selama 12
(dua belas) bulan.

Pelaksanaan survei menggunakan metode telusur untuk mengikuti contoh dari pengalaman
pasien memperoleh pelayanan di rumah sakit dan melakukan evaluasi komponen dan sistem
pelayanan.

Karakteristik penting proses survei adalah edukasi setempat oleh surveior. Pelaksanaan survei
memuat langkah-langkah yaitu sebagai berikut :

1. Pembukaan pertemuan.

2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan MDGs.

3. Perencanaan survei.

4. Telaah dokumen.

5. Verifikasi dan masukan.

6. Telaah rekam medis pasien secara tertutup (pasien sudah pulang).

7. Kunjungan ke area pelayanan pasien yang di pandu oleh kegiatan telusur.

8. Kegiatan survei yang terarah (terfokus/diluar rencana; karena ada temuan).

9. Telaah dari lingkungan, bangunan, sarana dan prasarana.

10. Wawancara dengan pimpinan (beberapa jenjang).

11. Persiapan surveior membuat laporan.

12. Pertemuan penutup survei dengan pimpinan (exit conference).

13. Penilaian Standar Pelayanan

Standar akreditasi rumah sakit edisi 1 tahun 2012 mengelompokkan standar ke dalam 4 (empat)
kelompok yang dinilai yaitu sebagai berikut:

1. Kelompok Standar Berfokus Pada Pasien, yaitu :

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Asesmen Pasien (AP)

Pelayanan Pasien (PP)

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

1. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit, yaitu :

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

1. Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu :

Ketepatan Identifikasi Pasien.

Peningkatan Komunikasi yang Efektif.

Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, TepatPasien Operasi.

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait PelayananKesehatan.

 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.

1. Sasaran Program MDGs, yaitu :

Penurunan Angka Kematian Bayi dan PeningkatanKesehatan Ibu.

Penurunan Angka Kematian HIV/AIDS.

Penurunan Angka Kesakitan TB.

6. Kriteria Kelulusan Akreditasi

Kriteria kelulusan akreditasi rumah sakit menurut KARS (2013:22) adalah sebagai berikut :

1. Kriteria Lulus

Kelulusan dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu :

Akreditasi Tingkat Dasar

Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila hanya 4 (empat) bab yang
mempunyai nilai diatas 80% dan 11 (sebelas) bab lainnya minimal nilainya diatas 20 %.

Akreditasi Tingkat Madya

Rumah sakit mendapat sertifikat tingkat madya bila 8 (delapan) bab mendapat nilai 80% dan
nilai 7 (tujuh) bab lainnya minimal diatas 20 %.

Akreditasi Tingkat Utama

Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila ada 12 (dua belas) bab mempunyai
nilai minimal 80% dan 3 (tiga) bab lainnya minimal diatas 20%. Bila nilai bab yang lainnya
diatas 60% maka rumah sakit dapat mengajukan Re-survei (Remedial).

Akreditasi Tingkat Paripurna

1. Kriteria Re-survei (remedial)

Re-survei atau remedial adalah survei yang dilakukan pada rumah sakit yang nilai bab-babnya
minimal 60%.

1. Kriteria Tidak Lulus

Bab 4 dasar dibawah 80%.

 Dan atau ada bab 11 lain dibawah 20%.

Rumah sakit dapat mengajukan akreditasi secepat-cepatnya 1 tahun, selambat-lambatnya

3 tahun.

Rumah sakit TIDAK diberi kesempatan remedial.

7. Ketentuan Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

Ketentuan penilaian akreditasi rumah sakit menurut KARS (2013:14) adalah sebagai berikut :

1. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui evaluasi penerapan Standar Akreditasi
Rumah Sakit KARS yang terdiri dari 4 kelompok standar yang telah dijelaskan.

2. Penilaian suatu bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua) standar pada bab
tersebut, dan menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut.

3. Penilaian suatu standar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya Elemen Penilaian

(EP), menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut.

4. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai :

Tercapai Penuh (TP) diberikan skor 10.

Tercapai Sebagian (TS) diberikan skor 5.

Tidak Tercapai (TT) diberikan skor 0.

Tidak Dapat Diterapkan (TDD) tidak masuk dalam proses penilaian dan perhitungan.

1. Penentuan skor 10 (Sepuluh)

Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai penuh dari minimal 5 telusur
pasien/pimpinan/staf.

Nilai 80%-100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi, dan
dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi.

Data mundur tercapai penuh adalah sebagai berikut :

1. Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang.

2. Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang.

3. Penentuan skor 5 (Lima)

 Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 7 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen.

Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian area atau unit kerja yang
seharusnya dilaksanakan.

Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/lengkap.

Kebijakan/proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan.

Data mundur sebagai berikut :

1. Untuk survei awal : 1 sampai 3 bulan mundur..

2. Untuk survei lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur.

3. Penentuan skor 0 (Nol)

Jika < 19% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.

Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di area atau unit kerja dimanan harus
dilaksanakan.

Regulasi tidak dilaksanakan.

Kebijakan/prosedur tidak dilaksanakan.

Data mundur sebagai berikut :

1. Untuk survei awal : kurang 1 bulan mundur

2. Untuk survei lanjutan : kurang 5 sampai 11 bulan mundur.

3. Penentuan Tidak Dapat Diterapkan (TDD)

Jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi rumah sakit, pelayanan,
populasi, pasien dan sebagainya, contohnya organisasi rumah sakit tidak melakukan riset.

8. Dasar Hukum Akreditasi Rumah Sakit

9. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

10. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah
Sakit.

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/I/2010 tentang klasifikasi Rumah

Sakit.

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor428/Menkes/SK/XII/2012 tentang Penetapan

Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia.

15. Penilaian Resume Medis Dalam Akreditasi Rumah Sakit Standar APK 3.2.1

Kelompok standar pelayanan rekam medis khususnya lembar Resume Medis pada akreditasi
rumah sakit edisi 1 tahun 2011 terdapat dalam kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien
yang dijelaskan dalam bab 1 yaitu akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan atau disingkat
APK.

1. Gambaran Umum Standar APK

Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupakan bagian
dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan
kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud
dan tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan
pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien
dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk
membuat keputusan yang benar tentang :

1. Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit.

2. Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien.

3. Transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke pelayanan lain.

4. Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian

Dalam kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien khususnya akses ke pelayanan dan
kontinuitas pelayanan terdapat beberapa standar. Resume medis termasuk dalam standar
APK.3.2.1.

3. Standar APK.3.2.1

Pada standar APK.3.2.1 dijelaskan bahwa resume pasien pulang diisi lengkap.

3. Maksud dan Tujuan APK.3.2.1

Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien
tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung
jawab untuk pelayanan selanjutnya dan mencakup:

Alasan masuk rumah sakit.

Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.

Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.

Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.

Status atau kondisi pasien waktu pulang.

Instruksi follow-up atau tindak lanjut.

3. Elemen Penilaian APK.3.2.1

Penilaian akreditasi rekam medis standar APK.3.2.1 terhadap resume medis dapat dinilai dengan
elemen penilaian standar APK.3.2.1 dengan memberikan skor sebagai berikut :

Skor 0 = persentase kelengkapan resume medis antara 0% 19%.

Skor 5 = persentase kelengkapan resume medis antara 20% 79%.

Skor 10 = persentase kelengkapan resume medis antara 80%-100%.