Pendahuluan

Perkembangan nutrisi bayi setelah lahir sangat tergantung pada keadaan maturitas dan
berat badan lahir.1 Pada bayi prematur dengan berat badan lahir rendah atau sangat rendah,
pemberian nutrisi dini sangat penting. Kebutuhan nutrisi pada bayi prematur ini biasanya
bergantung pada nutrisi parenteral selama kehidupan awal pasca lahir, khususnya untuk bayi
dengan berat lahir sangat rendah. 1-3
Pemberian nutrisi bayi berat lahir rendah (BBLR) dan bayi berat lahir sangat rendah
(BBLSR) tidak sama dengan pemberian pada bayi cukup bulan, hal ini karena kematangan fungsi
saluran cerna, enzim serta kemampuan pengosongan lambung yang berbeda dengan bayi cukup
bulan. 4
Sebagai akibatnya, kebutuhan nutrisi bayi BBLSR jarang terpenuhi dengan pemberian
makanan enteral pada 2 minggu pertama setelah lahir. Nutrisi yang tidak adekuat pada minggu-
minggu pertama kehidupan bayi prematur dapat mengakibatkan kegagalan pertumbuhan yang
seringkali sulit dikoreksi dan dapat menyebabkan efek merugikan yang sifatnya permanen.
Berbasis kepada kenyataan itu, pada bayi BBLSR pemberian nutrisi parenteral harus
diberikan sebelum pemberian makanan secara enteral dapat diberikan dengan baik. Pemberian
nutrisi parenteral baik secara total (NPT) atau nutrisi parenteral parsial (NPP), merupakan sarana
penunjang utama dalam perawatan.
Tujuan pemberian NP adalah untuk memberikan nutrisi yang cukup untuk menyokong
pertumbuhan tanpa menyebabkan efek yang merugikan terhadap pertumbuhan dan fungsi sistem
organnya. Nutrisi parenteral harus diberikan untuk pasien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan nutrisi dengan adekuat secara enteral.
Pada referat ini akan dibahas mengenai pemberian nutrisi parenteral, indikasi dan cara
pemberian serta komponen nutrisi yang diberikan.
Fisiologi Saluran Cerna Pada Bayi Baru Lahir
Kematangan fungsi organ khususnya saluran cerna, sangat menentukan jenis dan cara
pemberian nutrisi pada BBLR. Kondisi klinis seringkali merupakan faktor penentu, nutrisi enteral
atau parenteral yang akan diberikan.
Saluran cerna merupakan organ pertama yang berhubungan dengan proses digesti dan
absorpsi makanan. Ketersediaan enzim pencernaan baik untuk karbohidrat, protein, maupun
lemak sangat berkaitan dengan masa gestasi. Umumnya pada neonatus cukup bulan (NCB) enzim
pencernaan sudah mencukupi kecuali laktase dan diperkirakan sekitar 25% NCB sampai usia 1
minggu menunjukkan intoleransi laktosa. Aktivitas enzim sukrase dan laktase lebih rendah pada
BBLR dan sukrase lebih cepat meningkat daripada laktase.
Di samping masalah enzim, kemampuan pengosongan lambung (gastric emptying time)
bayi BBLR lebih lambat daripada bayi cukup bulan. Fungsi menghisap dan menelan (suck and
swallow) masih belum sempurna, terlebih bila bayi dengan masa gestasi kurang dari 34 minggu.
Toleransi terhadap osmolaritas formula yang diberikan masih rendah, sehingga kemungkinan
terjadinya komplikasi necrotizing enterocolitis (NEC) atau diare lebih besar.1,4 Perkembangan
anatomis dan fisiologis saluran cerna adalah bergantung kepada masa gestasi.
Tabel 1. Petanda awal perkembangan traktus gastrointestinal janin 1
Organ Petanda awal Usia gestasi (minggu)
Esofagus Kelenjar superfisial berkembang 20
Lambung Terbentuk kelenjar pada gaster, pilorus dan fundus 28
Pankreas Diferensiasi jaringan endokrin dan eksokrin 14
Hepar Lobus terbentuk 11
Usus Halus Perkembangan vilus dan kripta kelenjar limfe 14
Kolon Diameter bertambah, vilus menghilang 20
FUNGSI
Menghisap Hanya mulut/bibir 28
Menelan Hisap-telan masih imatur 33-36
Lambung Motilitas dan sekresi gaster 20
Pankreas Granul zimogen 20
Hepar Metabolisme empedu, sekresi empedu 11
Usus Halus Transpor aktif asam amino, glukosa 14
Enzim a-gukosidase, dipeptidase, laktase, enterokinase 10
Nutrisi Parenteral
Nutrisi Parenteral (NP) bertujuan untuk memberikan nutrisi yang diperlukan untuk
pertumbuhan dan maturasi yang optimal bagi bayi baru lahir. Nutrisi parenteral adalah suatu
bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran
pencernaan. Nutrisi parenteral diberikan apabila saluran cerna tidak dapat berfungsi oleh karena
gangguan absorbsi.5-7
Nutrisi parenteral dibagi menjadi dua yaitu Nutrisi Parenteral Total (NPT) dan nutrisi
parenteral parsial (NPP). Nutrisi parenteral total adalah pemberian nutrisi melalui jalur intravena
ketika kebutuhan nutrisi sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Nutrisi parenteral
parsial adalah pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian kebutuhan
nutrisi harian pasien masih dapat dipenuhi melalui enteral.
Terapi nutrisi parenteral mengandung nutrisi seperti dextrose, asam amino, elektrolit,
vitamin, mineral, lemak emulsi, dan menyediakan kalori dan nitrogen yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi bayi. Komponen ini diperlukan untuk metabolisme dan
pertumbuhan bayi baru lahir yang mempunyai masalah klinik yang berat, terutama pada BBLSR
yang belum atau tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi enteral. 3,5-8

Indikasi Pemberian Nutrisi Parenteral1,3,5

Indikasi NPT :
Bayi prematur dengan masa gestasi < 30 minggu dan atau < 1000g
Masa gestasi > 30 minggu tetapi tidak dapat mencapai pemberian makan secara enteral
pada hari ke-5
Bayi dengan resiko tinggi NEC4
< 30 minggu
> 30 minggu dengan aliran arteri umbilical yang berbalik atau tiada
Necrotising enterocolitis
Anomali saluran cerna

Kebutuhan Nutrisi Pada Bayi Prematur

Untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan bayi prematur yang optimal maka bayi
harus mendapat cairan, elektrolit, kalori, lemak, vitamin dan mineral yang sesuai dengan
kebutuhannya.
Kebutuhan nutrisi pada neonatus diketahui bervariasi menurut berat lahir dan usia
kehamilan. Bayi prematur hanya mempunyai sedikit cadangan energi karena kurangnya cadangan
glikogen di bawah kulit. Kebutuhan energi bayi prematur dibagi menjadi dua komponen penting
yaitu kebutuhan untuk pemeliharaan fungsi tubuh dan kebutuhan untuk tumbuh. Kebutuhan
untuk pemeliharaan fungsi tubuh antara lain meliputi metabolisme basal, aktivitas otot regular
suhu tubuh (specific dynamic action), dan ekskresi.
Kebutuhan cairan
Bayi prematur pada minggu pertama sesudah lahir akan kehilangan cairan ekstraseluler
dengan cepat yang menyebabkan penurunan berat badannya. Kebutuhan cairan pada bayi
prematur dapat meningkat pada keadaan seperti pada bayi yang memerlukan perawatan dengan
radiant warmer, inkubator, fototerapi mengalami distress pernapasan, dan diare. Kebutuhan
menurun pada keadaan bayi dirawat dengan double walled incubator, di ruangan dengan
kelembaban tinggi, atau mengalami oliguria. Penelitian pada bayi prematur dengan berat lahir
sangat rendah (BLSR) 26-29 minggu menyatakan bahwa kehilangan berat badan rata-rata pada
minggu pertama berkisar 12%-15% dari berat lahir. 3
Cairan dimulai dari 6080 ml/kgBB/hari pada bayi cukup bulan dan 80100 ml/kg/hari
pada bayi prematur, kemudian dinaikan 1020 ml/hari hingga maksimal tergantung maturitas dan
kondisi lingkungan yang mempengaruhi kehilangan cairan dari kulit. Kenaikan cairan pada akhir
minggu berturut-turut 120150 ml/kg/hari pada bayi cukup bulan dan 130180 m/kg/hari pada
bayi prematur.
Tabel 2. Kebutuhan cairan pada minggu pertama kelahiran 9
Usia (hari) 1 2 3 4 5 6
Bayi cukup bulan 60120 80120 100130 120150 140160 140180
Bayi prematur >1.500 g 6080 80100 100120 120150 140160 140180
Bayi prematur <1.500 g 8090 100110 120130 130150 140160 160180
Rekomendasi Na+, K+, Cl (meq/kgBB/hr)
Na+: 03, K+:02, Cl:05
Kehilangan berat badan yang diharapkan bergantung pada kondisi pengobatan (asupan
cairan) dan kelembaban
Tabel 3. Kebutuhan elektrolit pada neonatus 9
Usia Asupan Asupan Na+ Asupan K+ Asupan Cl-
Kehamilan ml/kg/hr meq/kg/hari) meq/kg/hari) meq/kg/hari)
Berat Badan
BCB 140170 25 13 23
BKB
>1500 g 140160 35 13 35
<1500 g 140160 23 12 23
Kalori
 Pembagian sumber kalori yang ideal adalah: karbohidrat: 5055%, protein : 1015%,
lemak : 3035%.
Jumlah asupan kalori harian adalah 90 -100 kkal/kg/hari.
Untuk bayi dengan berat lahir sangat rendah, kalori harus ditingkatkan perlahan-lahan
mulai :
- Hari 1-3 50-55 kkal/kg/hari
- Hari 3-5 65-75 kkal/kg/hari
- Hari 5-7 85-90 kkal/kg/hari
Kalori yang berasal dari protein tidak boleh melebihi 15% dan kalori dari lipid tidak boleh
melebihi 50% dari total asupan kalori.
Kebutuhan energi untuk tumbuh berhubungan dengan kandungan energi dari jaringan dan
tergantung pada komposisi jaringan baru yang disintesa. Pemberian energi parenteral 50 kkal/hari
telah cukup untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan. Untuk sintesa jaringan, diperlukan 10-35
kkal/kgbb/hari, sedangkan untuk cadangan nutrien jaringan 20-30 kkal/kgbb/hari. 3
Karbohidrat
Sumber utama karbohidrat berasal dari glukosa. Kecepatan pemberian glukosa pada bayi
prematur 46 mg/kg/menit, 812 mg/kg/menit pada BBLASR dan 8 mg/kg/menit pada bayi
cukup bulan, kemudian kecepatan ditingkatkan perharinya hingga 1215 mg/kg/menit untuk 23
minggu setelah lahir hingga tercapai euglikemia.. Harus diperhatikan dalam pemberian glukosa
yang berlebihan dapat menghasilkan hiperglikemi. Tindakan terhadap hiperglikemi adalah
menurunkan laju infuse glukosa dan konsentrasi glukosa yang diberikan. 1,3,9
Komplikasi dan resiko pemberian karbohidrat :
Hiperglikemia atau hipoglikemia
Glikosuria
Protein
Pemberian protein dimulai pada hari pertama kelahiran bagi memenuhi kebutuhan protein
pada bayi-bayi prematur. Jumlah kebutuhan protein dihitung berdasarkan estimasi kebutuhan
nitrogen pada kehidupan fetus intrauterin. Fetus dengan kehamilan 28 minggu membutuhkan
350mg/kgbb/hari nitrogen, sedangkan fetus matur membutuhkan 150mg/kgbb/hari. Pemberian
asam amino dimulakan dengan 2-3 g/kgBB/hari berdasarkan kepada jenis cairan asam amino
yang diberikan. Pemberian dinaikkan sebanyak 0.5 mg/kg/hari sehingga target tercapai.
Maksimum pada bayi prematur adalah 3.0-3.5 g/kg/hari Pemberian yang berlebihan akan
menyebabkan hiperamonemia. 3
Komplikasi dan resiko pemberian protein :
Asidosis
Peningkatan blood urea nitrogen (BUN)
Hiperammonemia
Lipid
Pemberian lemak dapat menggunakan emulsi lemak 10% yang mengandung 10g
trigliserida dan 1,1 kkal/ml atau 20% yang mengandung 20 g trigliserida dan 2 kkal/ml.
Kebutuhan lemak pada pemberian NPT adalah sebagai berikut :

Neonatus dengan BB < 1500 g = Pemberian awal 0,5 g/kg BB/hari, kemudian
ditingkatkan 0,25-0,5 g/kg BB/hari sampai mencapai 2-2,5 g/kg BB/hari.

Neonatus dengan BB > 1500 g = Pemberian awal di mulai dengan dosis 1 g/kg BB/hari,
kemudian ditingkatkan 1 g/kg BB/hari sampai mencapai 3 g/kg BB/hari.
Pemberian emulsi lemak dimulai setelah 5-dekstrosa dan asam amino dapat di toleransi
dengan baik oleh neonatus dan pemberian emulsi lemak sebaiknya dalam 72 jam. Pada
bayi kurang bulan dan bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) sering mengalami defisiensi asam
lemak. Manifestasi klinis defisiensi asam lemak antara lain : dermatitis, pertumbuhan rambut
yang buruk, trombositopenia, gagal tumbuh dan mudah terjadi infeksi. Pada pemberian lemak,
harus dilakukan monitoring terhadap kadar trigliserida darah, pemberian harus dikurangi jika
kadar trigliserida > 150 mg/dl. Hati-hati pemberian lemak pada bayi dengan penyakit paru atau
hati.

Tabel 4. Panduan pemberian IV emulsi lemak berdasarkan status klinik 6

Masa Gestasi Berat/Diagnosa Inisiasi Tingkatkan Tujuan
0.5g/kgBB/day 0.5g/kgBB/day 3g/kgBB/hari
Prematur <1500g, stabil Hari ke-3 Hari ke-7 Hari ke-11
>1500g, stabil Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-9
Tidak stabil Hari ke-3 Stabil
Vitamin
Kebutuhan vitamin pada bayi prematur, dapat diberikan multivitamin intravena yaitu MVI-
Pediatrics (Armour) yang merupakan gabungan vitamin yang larut dalam lemak dan air. Sediaan
yang hanya larut dalam air, yaitu Soluvito-N dapat ditambahkan pada larutan glukosa dan yang
larut dalam lemak, yaitu Vitilipid-N dapat ditambahkan pada larutan lemak. Pemberian Vitamin A
dapat diberikan sejak awal, karena Vitamin A penting untuk pertumbuhan jaringan, sintesa
protein, dan kerusakan epitel. Walaupun unsur mineral didalam tubuh jumlahnya sangat sedikit
(<0,01%), tetapi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan. The American Society for
Clinical Nutrition menganjurkan pemberian unsur mineral setelah pemberian NPT selama 4
minggu, tetapi unsur seng dapat diberikan lebih awal.
Bayi prematur mempunyai kemampuan adaptasi yang lebih rendah terhadap vitamin
parenteral dibandingan bayi cukup bulan, sehingga resiko keracunan dan defisiensi lebih tinggi.
Pada bayi prematur diperlukan formulasi khusus. Preparat MVI-Pediatric dengan dosis 2
ml/kgbb/hari sampai maksimum 5 ml/kgbb/hari dianggap cukup. Penambahan preparat MVI-
Pediatric ke dalam emulsi lemak akan menurunkan kehilangan retinol sehingga konsentrasi
retinol plasma pada bayi prematur akan meningkat.
Mineral
Bayi prematur yang menerima NPT jangka panjang akan meningkatkan resiko gangguan
pada tulang yaitu dimineralisasi dan fraktur. Kalsium dan fosfor harus diberikan kepada semua
bayi yang menggunakan NPT.
Kalsium hanya dibenarkan apabila NPT sentral. Jika hanya menggunakan NPT perifer,
maka tambahkan fosfor pada NPT dan berikan Ca glukonas berasingan. Rasio Ca:P harus 2:1.

Tabel 5. Kebutuhan Kalsium dan Fosfor 6

Kalsium (mEq/kg) Fosfor (mmol/kg)
Inisiasi 2 mEq/kg 1 mmol/kg
Tingkatkan setiap 1-2 hari 0.5 mEq/kg 0.3-0.5 mmol/kg
Tujuan 3 mEq/kg (preterm) 1.5 mmol/kg (preterm)
2 mEq/kg 1.2 mmol/kg

Trace Element
Pemberian trace element solution dianjurkan diberi 0.2mL/kg/hari yang mengandungi seng,
mangan, copper dan kromium. Bayi prematur memerlukan tambahan seng (300mcg/kg/hari) dan
selenium (2mcg/kg/hari).
Pada bayi dengan kolestasis hentikan pemberian trace element solution dan berikan :
Seng 400 mcg/kg/hari Total
Kromium 0.2 mcg/kg/hari
Selenium 2 mcg/kg/hari

Cara Pemberian Nutrisi Parenteral5-8

Nutrisi Parenteral Perifer
Pada pemberian melalui rute perifer, bisa digunakan vena di tungkai atau di kepala. Jalur
ini dipilih bila pemberian dalam waktu singkat (<2 minggu), osmolalitas cairan yang
diberikan tidak tinggi dan tidak ada pembatasan pemberian cairan.
Pada bayi, pemberian melalui rute perifer sulit untuk memenuhi kebutuhan kalori karena
cairan dibatasi tidak melebihi 130 ml/kgbb/hari.
Osmolaritas cairan yang diberikan antara 300-900 mosm/L. Maksimum konsentrasi
dekstrose yang digunakan adalah 12,5%, asam amino 2% dan 400 mg/dl kalsium
glukonas.
Nutrisi Parenteral Sentral
Untuk mendapatkan masukan kalori yang tinggi harus digunakan cairan infus dengan
konsentrasi yang tinggi dan osmolalitas yang tinggi, lebih dari 900 mmol osmol/l.
Untuk mencapai vena sentral dapat dengan cara perkutan atau dengan cara pemotongan
vena. Vena jugularis dan vena subclavia adalah yang paling sering digunakan. Cara jalur
vena melalui vena subklavia tidak dianjurkan pada bayi karena sering terjadi komplikasi.
Perawatan yang teratur dan berhati-hati sangat penting pada pemakaian keteter vena
sentral agar terhindar dari komplikasi, dan dapat digunakan dalam jangka panjang.
Tidak dibolehkan memberikan selain cairan nutrien melalui kateter ini seperti
memberikan darah, atau mengambil sampel darah.
Arteri umbilikalis
Pemakaian jalur arteri umbilikal masih kontroversial, sebagian setuju dan sebagian tidak.
Pada kelompok yang setuju, penggunaannya praktis karena lebih mudah melakukannya,
terutama pada bayi prematur dengan kecil masa kehamilan.
 Pada kelompok yang tidak setuju, mengemukakan alasan karena banyak terjadi
thrombosis aorta dan arteri iliaka, trombosis pada vena sentral serta perifer.
Pada prematur dengan BLSR dapat diberikan NPT secara lengkap mulai dari hari
pertama, tanpa menimbulkan efek samping dan peningkatan berat badan yang dicapai
sesuai dengan pertumbuhan intrauterin.

Penghentian Nutrisi Parenteral

Bila nutrisi enteral sudah dapat diberikan dan ditoleransi maka NP secara bertahap dapat
dikurangi seiring bertambahnya jumlah nutrisi enteral. Sebaiknya NP parenteral tidak dihentikan
secara mendadak. Nutrisi parenteral baru dihentikan seluruhnya bila asupan nutrisi enteral sudah
mencapai 2/3 kebutuhan yang diperlukan.

Komplikasi 5-8
Mekanik
Pada kateter vena sentral dapat terjadi : sindroma vena cava superior, aritmia atau tamponade
jantung, trombus intrakardial, efusi pleura atau kilotorak, emboli paru dan hidrosefalus sekunder
terhadap trombosis vena jugularis.
Infeksi
Sepsis sering disebabkan oleh Staphylococcus epidermis, Stretococcus viridans, Escherichia
Coli, Pseudomonas spp dan Candida albicans. Infeksi ditanggulangi dengan pemberian
antibiotik. Kejadian sepsis dapat berkurang dengan digunakannya kateter karet silikon
perkutaneus.
Metabolik
Pada bayi berat lahir amat sangat rendah sering terjadi hiperglikemia, karena produksi insulin
yang tidak adekuat dan berkurangnya sensitivitas terhadap insulin. Hipoglikemia terjadi karena
penghentian infus glukosa atau kelebihan pemberian insulin. Pada bayi kurang bulan kelebihan
beban protein akan menimbulkan azotemia, hiperammonia. Resiko terjadi hiperbilirubinemia
meningkat pada bayi cukup bulan dan pemberian NPT yang lama tanpa disertai enteral feeding.

Pemantauan
Bayi yang mendapat NPT perlu perawatan dengan pemantauan yang ketat sehingga
mereka dirawat di ruang intensif.3
 Berat badan tidak naik adalah efek awal asupan kalori yang tidak adekuat. Kenaikan berat
badan setiap minggu adalah standar yang dipakai untuk menentukan pertumbuhan pascanatal
yang adekuat. 3
Nutrisi yang adekuat mungkin lebih baik ditaksir dari adanya lemak di bawah kulit dan
perkembangan otot. Ketebalan lemak kulit triceps digunakan untuk estimasi pertumbuhan lemak,
dan lingkar atas untuk perkiraan pertumbuhan otot. 3
Monitoring pertumbuhan minimal antara lain berat badan setiap hari, panjang badan
setiap minggu, dan lingkar kepala setiap minggu. Pengukuran ini harus dicatat setiap minggu
pada kurva pertumbuhan yang sesuai pada bayi prematur untuk meyakinkan pertumbuhan yang
adekuat. 3

Rumusan

Pemberian NPT pada bayi prematur bukanlah suatu tindakan yang rutin dilakukan. Pada
prematur, diberikan NPT selama pemberian peroral belum dapat ditoleransi oleh bayi. Tindakan
ini dapat menurunkan angka mortalitas pada bayi baru lahir prematur dan kurang berat.
Pemberian NPT dapat dilakukan secara perifer atau sentral sesuai kondisi klinis bayi. Larutan
nutrisi parenteral yang diberikan harus mengandung glukosa, protein, emulsi lemak, dan
multivitamin yang optimal, sehingga tujuan dari pemberian NPT itu dapat tercapai. Pemantauan
yang ketat harus dilakukan secara periodik dan berkala untuk menghindari komplikasi, baik
mekanik, metabolik ataupun infeksi.

Daftar Pustaka
1. Widiasa, Suandi, I. Wayan Retayasa. Nutrisi Parenteral Total pada Bayi Prematur. Sari
Pediatri, Vol. 9, No. 1, Juni 2007: p39-43
2. Pemberian Nutrisi Parenteral Dini pada Bayi Prematur. CDK-202/ vol. 40 no. 3, th. 2013:
p224
3. Sri Sudaryati Nasar. Tata laksana Nutrisi pada Bayi Berat Lahir Rendah. Sari Pediatri,
Vol. 5, No. 4, Maret 2004: p165 170
4. Beeby PJ, Jeffery H. Risk factors for necrotising enterocolitis: the influence of gestational
age. Arch Dis Child. 1992;67:432-5.
5. Prof David Osborn. Total Parenteral Nutrition. May 2011 : p1-9
6. Intensive Care Nursery House Staff Manual. Neonatal Parenteral Nutrition. The Regents
of the University of California. 2004-2006 : p136-42
7. Berthold Koletzko, Olivier Goulet, Joanne Hunt, Kathrin Krohn, and Raanan Shamir. 1.
Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of
Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005 : S1-4
8. Nelson Textbook Pediatric. Parenteral Nutrition In ; Nelson Textbook Pediatric, 17th Ed,
Philadelphia WB Saunders, Co, 2004 : 554-556
9. Herry Garna, Heda M.P. Nutrisi parenteral pada neonatus. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Ilmu Kesehatan Anak. 2012 ; 4 : p640-4