Anda di halaman 1dari 2

MR 1/IIa

No. RM :
Nama Pasien :
RUMAH SAKIT UMUM
Jenis Kelamin :
DAERAH
Tanggal Lahir :
Prof. DR. W. Z JOHANNES
KUPANG
TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT
(diisi oleh Dokter/Perawat/Bidan)
Rumah Sakit Tujuan : Tanggal & Jam :
MRS
Jam Tiba RS : Tanggal & Jam :
pindah
Petugas yang : Dokter DPJP :
menyetujui di rujuk
Kriteria Transfer 0 1 2 3
Pasien
Petugas DOKTER PERAWAT PETUGAS TRANSFER
Pendamping Pasien LAINNYA
PPGD/ ATCLS BTCLS BHD
BHD BHD TIDAK ADA
TIDAK ADA TIDAK ADA
PK1 PK PK3
2
1. KEADAAN PASIEN SAAT DI TRANSFER
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen
Delirium Soporocom Coma
a
c. TTV : TD : N : RR : S: SpO2 : %
mmHg x/menit x/menit 0
C
2. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. EKG : Ada Tidak Ada
c. CT Scan : Ada Tidak Ada Jenis
d. Radiologi : Ada Tidak Ada Jenis
e. Lain-lain :
TERAPI
a. Infus :
b. Injeksi :


e. Oral :

h. Lain-Lain : NGT Ya Tidak


Cateter/Drain Ya Tidak Jumlah
cc
O2 Ya Tidak Jumlah
L/menit
3. DIAGNOSA MEDIS
:
4. RENCANA
TINDAK LANJUT :

Petugas Pendamping Nama & Tanda Tangan Petugas Penerima Nama & Tanda Tangan

Dokter ________________________ Dokter ________________________

Perawat/ Bidan ________________________ Perawat/Bidan ________________________

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANS


No MR : Hari/ tanggal :
Nama : Dokter pendamping :
Umur : Perawat Pendamping :
Diagnosa Medis : Petugas lainnya :
RS Tujuan : Jam Berangkat dari RS :
Jam tiba RS :

Tujuan Rujukan :

OBSERVASI SELAMA TRANSFER

Jam TD Suhu Nadi RR GCS Muntah Kejang Keterang


an
mmHg x/ Menit x/ Menit Ya tida Ya Tida
k k

Tindakan selama Proses Transfer


1. .
2. .....
3. ..
4. ..
5. ..
6. ..
7. .

Petugas Pendamping Pasien Petugas Penerima Pasien


Dokter Dokter

( (
) )
Perawat Perawat

( (
) )

Anda mungkin juga menyukai