EL TRATAMIENTO ORTODNCICO
CON
A RCO REC T O
JORGE GREGORET
Presidente de la Fundacin GNATHOS
Director del curso de especializacin en Ortodoncia de la
Universidad de Be/grano - Buenos Aires - Argentina.
Ex profesor de la Ctedra de Clnica Integral de la
Facultad de Odontologa - UN. R. - Argentina.
Profesor invitado en el Master de Ortodoncia de la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona - Espaa.
ELISA TUBER
Vicepresidente de la Fundacin GNATHOS.
Co-directora del curso de especializacin en Ortodoncia
de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires - Argentina.
Ex-docente de la Facultad de Odontologa - UN. R. -Argentina.
(lic ionrs
NM Ediciones, 2003
Gral. Martinez Campos 20 - 2 D
28010 - Madrid
ISBN: 84-607-9074-6
Nuestro primer libro, "Ortodoncia y Ciruga Vale aclarar que, si bien nosotros tenemos
Ortogntica", fue escrito con el propsito de crear preferencia por alguna prescripcin, no creemos
una herramienta de apoyo a quienes se inician en que la calidad de un tratamiento pase exclusiva-
la especialidad en dos temas fundamentales como mente por este aspecto. Ello implicara pensar que
el diagnstico y la planificacin del tratamiento, y es un simple aparato el que aporta la solucin,
de sistematizar los procedimientos destinados a cuando en verdad es el ortodoncista, mediante la
implementarlos. aplicacin racional de conceptos clnicos y la co-
La necesidad de nuestros graduados de contar rrecta implementacin de una tcnica, el que co-
con una gua que desarrolle una secuencia ade- rrige cada caso en particular.
cuada en la inagotable diversidad de maloclu- Es innegable que algunas tcnicas, como la
siones desde el inicio hasta la finalizacin del tra- que aqu describimos, responden con mayor exac-
tamiento, motivan el nacimiento de ste, nuestro titud, rapidez y facilidad; cualidades estas que
segundo libro cuyo eje central es la aparatologa permiten alcanzar ptimos resultados reduciendo
preajustada ampliamente conocida como Arco los tiempos de tratamiento y de silln, y evitando
Recto. una cantidad de maniobras adicionales por parte
Son numerosas las tcnicas de Arco Recto uti- del operador.
lizadas en la actualidad. Las diferencias entre La bibliografia existente en relacin a esta
unas y otras van desde lo sutil e imperceptible a lo metodologa es abundante y de excelente nivel,
considerablemente notable. producto del trabajo de innumerables autores y
Sin ser los autores de la tcnica cuyo manejo escuelas que han reflejado sus ideas desde los
describimos, como clnicos la hemos utilizado albores de la ortodoncia.
con xito durante muchos aos, basados siempre Dejamos expresamente aclarado que todo el
en una planificacin sustentada en el correcto desarrollo mecnico condensado en estas pginas
diagnstico. es el legado de todos los que nos precedieron, a
De todas las que conocernos es -a nuestro quienes manifestamos nuestro ms sincero reco-
juicio- la ms completa, porque incorpora el con- nocimiento.
cepto de integralidad del aparato estomatogntico No obstante, decidimos no incluir biblio-
a los objetivos tradicionales del tratamiento grafa, dado que si intentramos acotarla, induda-
ortodncico, y con ello la oclusin funcional y su blemente cometeramos injustas exclusiones; y si
relacin con la ATM, e introduce tambin una pretendiramos incluir a todas las obras, las refe-
nueva lgica en los conceptos de estabilidad pos- rencias alcanzaran tal magnitud que perderan su
tratamiento. finalidad-
5
6 Prlogo
Si bien existe un gran caudal de informacin, cin, forma de instalacin, activacin, manejo,
la misma se encuentra dispersa en captulos aisla- control; as como a sus indicaciones, dificultades
dos o forma parte de textos que tratan otros temas, y precauciones.
de resmenes de conferencias, trabajos clnicos o Incluimos un captulo referido al tratamiento
diversas publicaciones. Esto induce a una lectura de las maloclusiones en denticin temporaria y
asistemtica y por lo tanto confusa, especialmente mixta en el cual describimos, en forma muy resu-
a quienes no poseen una amplia experiencia clni- mida, la aparatologa y los procedimientos orto-
ca. dncicos y ortopdicos destinados a interceptar el
Este es el motivo que nos impulsa a editar un desarrollo de una anomala, reducir sus conse-
libro referido fundamentalmente a nuestra expe- cuencias y aprovechar el periodo de crecimiento
riencia clnica y con el fin de aportar un recurso que permite mejorar el terreno, para que en esta-
pedaggico enfocado a resolver la mencionada dios mas avanzados el tratamiento ofrezca menos
falencia. El propsito fundamental es enhebrar dificultades o pueda alcanzar ms y mejores obje-
todos los procedimientos necesarios para cada tivos.
caso, articulados constantemente al diagnstico y Hemos destacado en el texto lo referente a la
la planificacin. aparatologa auxiliar utilizada en combinacin
Sabemos que toda mecnica ortodncica est con la tcnica de Arco Recto, la cual ampla nota-
basada en innumerables detalles y finas manio- blemente su horizonte de posibilidades, facilita
bras, motivo por el cual juzgamos imprescindible innumerables maniobras y posibilita otras que no
la ilustracin con numerosas imgenes. Para ello seran viables si slo se utilizara la aparatologa
se realiz una cuidadosa y exhaustiva compagi- preaj ustada.
nacin de los grficos con el texto. Este impor- Por timo, queremos expresar que nuestro
tante complemento facilita la comprensin del compromiso con la transmisin y la enseanza de
lector y le muestra secuencialmente el modo de la ortodoncia se renueva en este libro, as como el
ejecutar cada paso y sus efectos. deseo de que el mismo constituya una herramien-
Obviamos los aspectos histricos de la ta til para el ortodoncista que practique esta tc-
metodologa, las analogas y la confrontacin con nica, facilite su labor y posibilite el logro de mejo-
otros aparatos, los fundamentos y estudios crticos res objetivos.
sobre el tema, para referirnos puntualmente y con
un enfoque eminentemente prctico a su descrip- Los autores
AGRADECIMIENTOS:
NDICE
9
10 ndice
APARATOLOGA
PREAJUSTADA
Introduccin
las seis llaves de Andrews
Los objetivos funcionales oclusales
Ubicacin de brackets y tubos
Aparatologa preajustada
INTRODUCCIN
La mecnica ortodncica clsica estaba basa- Andrews dan origen a la primera aparatologa
da en una aparatologa que utilizaba arcos rectan- preajustada disponible comercialmente.
gulares con brackets standard cuyos componentes En este sistema todos los brackets tienen
(cuerpo, base, ranura) tenan una angulacin de incorporado en su estructura el control tridimen-
90 grados entre s. Por esta razn, no ejercan sional de la posicin del diente con un objetivo
sobre los dientes ninguna accin de inclinacin, fundamental: reproducir la ptima posicin den-
torque ni rotacin. Debido a estas caractersticas taria sin ajustes manuales en los arcos, lo que da
se los denomina brackets de 0. origen a la Tcnica de Arco Recto. El adve-
Era indispensable, entonces, la manipulacin nimiento de esta tcnica ha marcado una gran
precisa de los arcos por parte del ortodoncista diferencia con respecto al arco de canto standard,
para lograr movimientos dentarios que permitie- modificando lo que podra considerarse el aspec-
ran alcanzar posiciones correctas. Esta manipu- to ms crtico de la mecnica, que en las tcnicas
lacin implicaba torsiones en los tres sentidos del standard era el logro de la perfeccin en los doble-
espacio y estaba sujeta a la lgica imperfeccin de ces de los arcos en los tres sentidos del espacio.
las manos del operador. A raz de estas limita- Actualmente, en las tcnicas de arco recto, el
ciones numerosos casos eran mal tratados, otros aspecto crtico de la mecnica pasa a ser la per-
terminaban con resultados pobres y otras veces, a fecta colocacin de la aparatologa para lograr una
pesar de su aceptable esttica, las bocas tenan un ptima expresin de la informacin que contiene.
aspecto artificial. Indudablemente este requerimiento plantea al
Desde los comienzos de la ortodoncia, los ms operador una menor dificultad.
destacados maestros tuvieron in mente angular Si bien estos aparatos estn preajustados o
brackets con la finalidad de provocar movimien- preprogramados y contienen dentro de ellos la
tos sin recurrir a los ajustes manuales. Estas ideas, informacin para producir movimientos dentarios
que comenzaron con Edward H. Angle, fueron predeterminados en forma simultnea, desde el
desarrolladas posteriormente por otros ortodon- inicio del tratamiento deben tenerse en cuenta
cistas y paulatinamente llevaron a incluir inclina- cuidadosas consideraciones de principios mecni-
ciones y angulaciones (torque) en las ranuras. Ya cos bsicos para realmente obtener beneficios de
en la dcada del 70 los trabajos de Lawrence su utilizacin.
13
14 Aparatologa preajustada
A B
Fig. 1.1 : A) Una misma pieza dentaria, por ejemplo, un incisivo central superior, pero de diferente tamao.
En ambos se adhiere el bracket utilizando como referencia una misma distancia desde el borde incisal.
Las ranuras presentan diferente torque al apoyar el bracket en superficies de diferente inclinacin.
B) Con la expresin del torque, se observa la mayor inclinacin que logra la pieza dentaria que presenta un
mayor tamao.
Aparatologa preajustada 15
Fig. 1.3 A: Ante la presencia de un incisivo lateral Fig. 1.3 B: Con una diferente ubicacin de los
pequeo, la referencia del centro de la corona clni- brackets se buscar nivelar los bordes incisales
ca para la ubicacin del bracket provocar al final para lograr una mejor gua incisiva.
del tratamiento una falta de nivelamiento de los bor-
des incisales.
16 Aparatologa preajustada
Corona clnica
EMCC
Corona clnica de un diente es la cantidad de
corona visible intraoralmente o en modelos de
estudio. En las llaves de Andrews, este concepto
se aplica para la denticin mixta tarda o la per-
manente (es decir, cuando los dientes se encuen-
tran erupcionados en su totalidad) y donde el esta-
do gingival es saludable.
En caso de existir recesiones o hipertrofias
gingivales se deber considerar, siguiendo el cri-
terio de Orban, que la longitud de la corona clni-
ca es 1,8 mm menos que la longitud de la corona
anatmica. Fig. 1.5 : Eje mayor de la corona clnica y punto EM
711
Fig. 1.7 : Valor de inclinacin mesiodistal de las coronas. Todos los valores son positivos al presentar la por-
cin gingival inclinada hacia distal.
Fig. 1.10 : Valores de torque coronario para cada una de las piezas dentarias. Los incisivos centrales y late-
rales superiores son los nicos que poseen torque positivo.
Aparatologa preajustada 21
50
22 Aparatologa preajustada
En una oclusin normal no deben existir rota- Los dientes estn ubicados con sus puntos de
ciones dentarias. contacto perfectamente relacionados, sin espacios
Los molares y premolares rotados ocupan ms entre s.
espacio del normal en la arcada (Fig. 1.13 A). Esto requiere que no existan malformaciones
Los incisivos rotados necesitan menos espacio dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal
que los correctamente alineados (Fig. 1.13 B). de los dientes de ambos maxilares, es decir que no
Las rotaciones dentarias generan problemas est alterado el ndice de Bolton. Cuando esto
estticos y funcionales. En el sector anterior afec- ocurre, si se pretende mantener los puntos de con-
tan notoriamente la esttica, pero en el sector pos- tacto, seguramente se altera la relacin inter-
terior son ms importantes los trastornos fun- oclusal, es decir, la clase canina y la relacin
cionales que ocasionan. Por ejemplo, una pieza molar, o el overjet y overbite.
posterior rotada vara la ubicacin de sus cspides
y altera la relacin interoclusal con el antagonista,
dando lugar a contactos prematuros e interferen-
cias. Las rotaciones de caninos afectan notoria-
mente ambos aspectos, la esttica y la funcin.
A B
Fig. 1.13 A: Rotaciones dentarias en el sector pos- Fig. 1.13 B: Rotaciones dentarias en el sector ante-
terior. rior.
Aparatologa preajustada 23
A
LLAVE 6: Curva de Spee
Fig. 1.16 : En los movimientos excursivos, las piezas anteriores protegen a las posteriores (principio de la
oclusin mutuamente protegida). En la serie superior se observa el acople anterior, donde no existe contac-
to dentario de canino a canino. En la serie intermedia se efectiviza la gua anterior en el movimiento de pro-
trusin, evitando contacto de las piezas posteriores. En la serie inferior, las guas caninas derecha e izquier-
da en el movimiento de lateralidad cumplen la misma funcin.
26 Aparatologa preajustada
A) Ubicacin mesiodistal.
B) Posicin vertical ("altura").
Fig. 1.17 : Aspectos para el estudio de la posicin
C) Inclinacin.
de brackets.
D) Ajuste a la cara vestibular.
A) Mesiodistal
B) Posicin vertical
A) Ubicacin mesiodistal C) Inclinacin
D) Ajuste a la cara vestibular
El eje mayor de la corona clnica ser la refe-
rencia para la colocacin en el sentido mesiodis-
tal, que permitir expresar la informacin de rota-
cin que tienen inscripta los diferentes brackets y
tubos (Fig. 1.18).
Tradicionalmente, la referencia horizontal los premolares y stos a su vez son menores que
para la colocacin de cada uno de los elementos los incisivos y caninos. Pero existen tambin
en sentido vertical, es el plano de Andrews, que variaciones individuales en la proporcionalidad
pasa por el centro del eje mayor de la corona que se establece en los distintos sectores que
clnica de cada una de las piezas de la arcada (Fig. responden a caractersticas biotipolgicas. Por
1. 19). Andrews haca coincidir el centro de todos ejemplo, la diferencia de altura entre las coronas
los brackets y tubos con este punto, pero este pro- del sector posterior y anterior de la arcada suele
cedimiento ha sido modificado parcialmente, ser ms marcada en los dlicofaciales que en los
como veremos ms adelante. braquifaciales (Fig. 1.20).
Desde un punto de vista prctico, creemos til Esta situacin hace necesario individualizar,
medir la distancia vertical entre el centro del en cada caso, la altura de las coronas clnicas para
bracket y el borde incisal, cspide o cara oclusal, la colocacin de cada uno de los brackets en sen-
para poder reproducir esta distancia en el o los tido vertical. Por esto, no se debe utilizar una
dientes homlogos y para hacer las variantes en medida estndar en la seleccin de las alturas para
esta altura conducentes a lograr un aplanamiento la colocacin de los brackets.
de la curva de Spee y una gua canina al final del Desde nuestra perspectiva, al tratamiento or-
tratamiento. todncico lo consideramos una rehabilitacin
La altura de las coronas clnicas desde la parte oclusal. Por ello, es muy importante el control
ms distal de la arcada hacia la lnea media tridimensional de cada una de las piezas que con-
aumenta progresivamente, esto es, la altura de las forman las arcadas.
coronas clnicas de los molares es menor que la de
28 Aparatologra preajustada
Fig. 1.20 : Diferente proporcionalidad entre coronas dentarias posteriores y anteriores. A) relacin equilibra-
da. B) dientes posteriores grandes en relacin a los anteriores. C) dientes anteriores grandes en relacin a
los posteriores.
Referencia posterior
Fig. 1.26 : A) La colocacin del bracket en el centro de la corona clnica cuando los incisivos laterales son
pequeos y su efecto en la gua incisiva. B) Colocacin que logra el nivelamiento de los bordes incisales y
su efecto en la gua incisiva.
Aparatologa preajustada 33
0,5 a 1 mm
Fig. 1.27 : En los caninos, la distancia entre el cen- Fig. 1.28 : La nivelacin conseguida con estas indi-
tro del bracket y el borde incisal tiene entre 0,5 caciones tiene por objeto aplanar la curva de Spee
y 1 mm ms que en los incisivos. y otorgar funcionalidad canina.
En los caninos , que al igual que los incisivos Por ltimo, el bracket del primer premolar se
laterales son piezas sujetas a grandes variaciones cementar en el centro de la corona clnica,
en el tamao de las coronas clnicas, no podemos cuidando que la distancia del centro del bracket
utilizar su altura como referencia para la ubi- hasta oclusal sea igual o mayor que en el segundo
cacin vertical del bracket. premolar. El primer premolar es una pieza de
La funcionalidad de la gua canina est dada transicin entre el sector anterior y posterior de la
por la relacin de la cspide del canino inferior arcada, y la altura de su bracket promedia la dife-
con la cara palatina del canino superior y no por rencia entre la altura del canino y la del segundo
la altura de las cspides, pero esta relacin se premolar.
favorece cuando la cspide de ambos caninos, Estas indicaciones para la seleccin de las
superior e inferior, est aproximadamente 0,5 mm alturas del cementado de la aparatologa son tiles
ms hacia oclusal que el borde incisal de los inci- tanto para la arcada superior como para la infe-
sivos (Fig. 1.27). rior.
Resumiendo, la distancia del centro de la
corona clnica del incisivo central a su borde
incisal , menos 0,5 mm, ser la referencia para la
colocacin del centro del bracket en el propio
incisivo central y tambin en el incisivo lateral.
En el canino esta misma distancia se incre-
menta entre 0,5 y 1 mm , lo que le dar la men-
cionada extrusin.
34 Aparatologa preajustada
Fig. 1.29 : Grfico que resume las indicaciones referidas a la posicin vertical de brackets y tubos para la
arcada superior e inferior.
Fig. 1.30 : Medicin vertical con posicionador de Fig . 1.31: Medicin vertical con estrella de Boone.
Alexander.
Aparatologa preajustada 35
Fig. 1.32 : A) Referencias para la colocacin de la aparatologa. B) Bandas con tubos y brackets correcta-
mente instalados. C) Aspecto de ambas arcadas con la expresin completa del preajuste de la aparatologa.
36 Aparatologa preajustada
A B
Fig. 1.33 : A) Mala ubicacin mesiodistal de los brackets de caninos superiores (hacia mesial y hacia dista)).
B) La rotacin y los problemas a nivel de puntos de contacto se acentan con la colocacin muy dista) del
bracket.
Aparatologa preajustada 37
tal del canino debe estar centrado en la cara efecto pantogrfico, un desplazamiento mayor de
mesial del primer premolar. la cspide palatina, que es la cspide fundamen-
En el canino, la referencia en sentido mesio- tal, pudiendo as crear contactos prematuros fcil-
distal es la mayor eminencia de la cara vestibular. mente (Fig. 1.34).
Esta eminencia est desplazada hacia mesial. La En los premolares inferiores esta situacin es
base del bracket est diseada para aceptar esta menos crtica. Por una parte, porque la proximi-
mayor convexidad; cualquier error en sentido dad de la cspide fundamental con el bracket mi-
mesiodistal provocar una rotacin que se eviden- nimiza las consecuencias funcionales del error, y
ciar en mayor grado en el punto de contacto dis- por la otra, porque su contorno suele ser bastante
tal, que se desplazar hacia vestibular o hacia lin- redondeado y los errores de rotacin tendrn con-
gual (Fig. 1.33). secuencias menos severas en lo que se refiere al
Para comprender el efecto de los errores de espacio que ocupar el diente en la arcada (Llave
colocacin mesiodistal del bracket en un premolar 4 de Andrews, Fig. 1.35 A y B).
superior, se debe tener en cuenta la disposicin de En los molares superiores, la informacin de
ambas cspides: la vestibular y la palatina. rotacin del tubo molar es muy marcada,
El bracket colocado en la cara vestibular se pequeos errores de cementado en sentido mesio-
halla ms distante de la cspide palatina. El cen- distal provocarn alteraciones de la rotacin y con
tro del bracket debe estar colocado sobre la bisec- ello, modificaciones de los puntos de contacto e
triz de ambas cspides. Un error de posiciona- interferencias oclusales (Fig. 1.35 C y D).
miento en sentido mesiodistal provocar, por
A B
Fig. 1.34 : El error de posicionamiento mesiodistal en un premolar superior tendr un efecto marcado sobre
la posicin de la cspide palatina. A) Bracket colocado hacia distal. B) Al expresarse la posicin incorrecta
del bracket se produce una rotacin de la pieza y el desplazamiento de su cspide palatina hacia distal.
38 Aparatologa preajustada
Q B
Fig. 1.35 : A y B) En la arcada inferior, el desplazamiento de la cspide lingual provocada por una mala posi-
cin mesiodistal del bracket del premolar es de menor magnitud que en el superior debido a la anatoma de
la cara oclusal. C y D) En los molares, la mala colocacin mesiodistal de los tubos tambin afecta la rotacin,
pero en menor magnitud que en las piezas anteriores.
Aparatologa preajustada 39
En los molares inferiores la situacin es Como las guas para la seleccin de la altura
menos critica que en los molares superiores son los bordes incisales o las cspides vestibu-
debido a que la informacin de rotacin del tubo lares, debe tenerse en consideracin que estas re-
molar es menor. ferencias suelen presentar abrasiones , fracturas o
restauraciones que pueden provocar confusiones.
B) En sentido vertical La alteracin en la posicin vertical de un
incisivo con respecto a sus dientes vecinos, no
La incorrecta colocacin de la aparatologa en slo afectar la esttica sino que producir un
este sentido provoca una alteracin en la posicin desnivelamiento en las caras palatinas. Esto
vertical de la pieza afectada creando evidentes provocar una alteracin en la gua incisiva
problemas estticos, contactos prematuros, y porque el ancho vestbulo-palatino del diente
alteracin de la informacin de torque incorpora- vara a diferentes alturas (Figs. 1.36 y 1.37).
da en la aparatologa.
C C
Fig. 1.36 : Efectos de la colocacin alta de un bracket de incisivo lateral para nivelar un borde fracturado. A)
En la nivelacin. B) En el torque. C) y D) En la gua incisiva.
40 Aparatologa preajustada
B
En los caninos superiores, debido a sus carac-
Fig. 1.38: A) Canino con cspide abrasionada. B) Podr ser extruido en la etapa final del tratamiento, con la
consiguiente remodelacin de su borde incisal y por palatino para adecuar su esttica y funcionalidad. C) La
reconstrucin por adicin es una alternativa cuando el desgaste es excesivo.
42 Aparatologa preajustada
Como en los premolares superiores el bracket cspide palatina con un cambio de orientacin de
se ubica distante de la cspide fundamental, este la cara oclusal que facilita los contactos pre-
error vertical tiene consecuencias magnificadas maturos en el cierre mandibular e interferencias
a ese nivel, que se reflejan en un descenso de la en el lado de balance (Fig. 1.41 B).
Un bracket ms hacia gingival extruir el pre- de los tubos afectan la informacin del torque
molar generando un contacto prematuro en cierre generando interferencias, que al estar localizadas
y aumentar el torque negativo, con el consi- en el sector posterior, resultan ms crticas.
guiente descenso de la cspide vestibular y la Estas alteraciones pueden manifestarse con
posibilidad de provocar una interferencia en el extrusiones, generando contactos prematuros o
lado de trabajo (Figs. 1.39 y 1.41 A) severas interferencias del lado de trabajo (Figs.
En los molares, los desplazamientos verticales 1.43, 1.44 , 1.45, 1.46 y 1.47).
A B
Fig. 1.41: A) Bracket ubicado hacia gingival en un premolar superior. Se produce una extrusin de la pieza
y aumento del torque negativo. Esto tiende a provocar un contacto prematuro entre las cspides vestibulares
superior e inferior. B) Bracket ubicado hacia oclusal en un premolar superior. Produce un torque positivo que
desciende la cspide palatina, exponindola a contacos prematuros con la cspide vestibular inferior.
44 Aparatologa preajustada
A B
Fig. 1.42 : Malposicin de brackets en premolares inferiores. A) Un bracket hacia oclusal producir un torque
positivo con posibilidad de interferencias de las cspides vestibulares. B) Un bracket hacia gingival extruir
el diente, aumentar el torque negativo y favorecer contactos prematuros e interferencias de cspides fun-
damentales.
Fig. 1.43 : Correcta ubicacin de tubos molares y la expresin del torque que stos producen.
Aparatologa preajustada 45
A A
Fig. 1.44: A) Una banda superior cementada hacia Fig. 1.45 : A) Una banda superior cementada hacia
gingival por vestibular aumenta el torque negativo oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi-
del tubo. B) Con la expresin del torque. C) En vo. B) Con la expresin del torque. C) En oclusin
oclusin con su antagonista. con su antagonista.
46 Aparatologa preajustada
A A
Fig. 1.46 : A) Una banda inferior cementada hacia Fig. 1.47 : A) Una banda inferior cementada hacia
gingival por vestibular aumenta el torque negativo oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi-
del tubo. B) Con la expresin del torque. C) en vo. B) Con la expresin del torque. C) En oclusin
oclusin con su antagonista. con su antagonista.
Aparatologa preajustada 47
C) Errores de inclinacin
Fig. 1.49: Banda superior mal cementada. La parte dista) se presion demasiado, resultando un tubo incli-
nado hacia dista) y gingival. Con la expresin de los arcos que producirn el alineamiento, se extruye la
cspide dista).
Fig. 1.50: Banda del primer molar inferior con insuficiente profundizacin por dista). El tubo resulta inclinado
hacia dista) y oclusal, lo que extruye las cspides mesiales con el alineamiento.
Aparatologa preajustada 49
A B
Fig. 1.51 : La falta de ajuste distorsiona la informa- Fig. 1.52 : La falta de ajuste vertical en el incisivo
cin del bracket. hace que haya exceso de material de adhesin en
A) En sentido vertical, modificar el torque. la zona incisal del bracket. Esto vara la informacin
B) En sentido mesiodistal, generar rotaciones del torque transformndolo de positivo a negativo
anormales. en este caso.
50 Aparatologa preajustada
Fig. 1.53 : Falta de ajuste en sentido mesiodistal. Se alterar la rotacin de la pieza afectada ya desde la
expresin de los arcos de primera fase.
CAPTULO
PRIMERA FASE
53
54 Primera fase
cuando se aplican fuerzas intensas que impiden la tintos dientes sea variable porque depende de la
circulacin capilar. superficie radicular involucrada y tambin del
Varios investigadores (Storey, Smith, Brian movimiento deseado.
Lee, Ricketts, entre otros) evaluaron la fuerza Cuando un diente del sector anterior es movi-
ptima necesaria para el movimiento de las piezas do en direccin anteroposterior, las superficies
midiendo la "superficie expuesta de la raz", es enfrentadas al movimiento sern la vestibular o la
decir, la superficie de la raz enfrentada al palatina; pero si este mismo movimiento se rea-
movimiento. liza en los sectores posteriores, las caras radicu-
Brian Lee propuso 200 g/cm2 como la presin lares involucradas sern la mesial o la distal.
ptima para lograr un movimiento eficiente. A la inversa, en el movimiento en sentido la-
Esto hace que la fuerza aplicada sobre los dis- teral, las superficies expuestas sern la mesial o la
2M 1M 2PM 1 PM C IL IC
Movimientos
Anteroposteriores
Movimientos
Transversales
Fig. 2.1 : Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada superior. Se
describen segn el tipo de movimiento ortodncico requerido.
Primera fase 55
distal en los dientes anteriores y la vestibular o la raz de estas piezas tiene una superficie de 0,2
palatina en los posteriores. Para los movimientos cm'.
de intrusin o extrusin se consideran las superfi- Si analizamos los grficos de superficie radi-
cies de la seccin transversal de la raz. cular (Figs. 2.1 y 2.2) podremos planificar la
Ricketts sugiere que el rango de fuerzas pti- fuerza necesaria en distintas situaciones del
mas est cercano a los 100 g/cm2. Es decir, la tratamiento.
mitad de la propuesta por Brian Lee. Demostr Estos principios bsicos deben tenerse en
clnicamente que la intrusin de los incisivos infe- cuenta al disear una secuencia de arcos para que,
riores con arcos utilitarios se haca con eficiencia a pesar de la variacin en las caractersticas y sec-
aplicando fuerzas de 15 a 20 g por diente, es decir, ciones utilizadas, todas ellas suministren fuerzas
100 g/cm' dado que la seccin transversal de la de rango ptimo.
2M i m 2PM 1 PM C IL lC
Movimientos
Anteroposteriores
V WI
Movimientos
Transversales
Fig. 2.2 : Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada inferior. Se
describen las caras de la raz involucradas para cada tipo de movimiento ortodncico.
56 Primera fase
PRIMERA FASE
Objetivos: B
Nivelacin : adems del alineamiento en sen- Fig. 2.3 : En la primera fase los movimientos se rea-
tido vestbulolingual, en esta fase se produce una lizan sin control radicular. A) Observamos incisivos
nivelacin de todos los componentes de la apara- central y lateral con falta de alineamiento sagita) y
tologa en sentido vertical. vertical. B) Los arcos de la primera fase logran ese
alineamiento, verticalizando al incisivo central y
Correccin de las rotaciones : Los dientes vestibularizando al incisivo lateral.
pueden estar rotados sobre su propio eje.
En el sector anterior, el apiamiento dentario
implica giroversiones. La correccin del apia-
miento corregir simultneamente las rotaciones
de las piezas involucradas.
Primera fase 57
+5 +2
14 D
+2 +2
Fig. 2.4 : Preparacin del anclaje en ambas arcadas mediante la utilizacin de tubos molares y brackets de
premolares que evitan la inclinacin coronomesial de estas piezas. En los molares superiores a los tubos con
rotacin distal, se le agrega adems una barra palatina que potencia el efecto de rotacin distal.
En el sector posterior las piezas rotadas ocu- La preparacin del anclaje es diferente en el
pan ms espacio en la arcada que si estuvieran en maxilar y en la mandbula. Los molares supe-
una posicin normal. En cambio, en el sector riores aumentarn su estabilidad cuando se
anterior ocupan un espacio menor. encuentren en una posicin de moderada rotacin
distal. En este sentido trabajarn los tubos de los
Preparacin del anclaje : se entiende por molares superiores, lo que puede ser potenciado
preparacin del anclaje el aumento de la resisten- desde esta primera fase con una barra palatina
cia de los sectores posteriores al movimiento activada con rotacin distal. En cambio los
hacia mesial, con el objeto de evitar o disminuir molares inferiores aumentan su estabilidad cuan-
su posible desplazamiento, lo que implicara una do se encuentran verticalizados. Utilizando tubos
prdida de anclaje y con ello una disminucin en inferiores con una angulacin negativa mnima, se
la longitud de la arcada. evita el movimiento mesial del molar en esta
primera fase (Fig. 2.4).
58 Primera fase
En esta fase de alineacin y nivelamiento, carga en forma progresiva; de esta manera los
comn para todos los casos le ortodoncia, se primeros liberarn bajos niveles de carga y ac-
establecen nuevos puntos de contacto al solu- tuarn inicialmente en aquellas piezas con super-
cionarse la discrepancia dentaria , que se mani- ficies radiculares pequeas (grupo incisivo),
festaba en forma de rotaciones , extrusiones , intru- luego en aquellas cuyas races son medianas
siones e inclinaciones tanto a nivel anterior como (caninos y premolares), y por ltimo en los seg-
posterior. mentos posteriores (molares), donde las superfi-
Todos estos objetivos se alcanzan mediante la cies radiculares son mayores (Fig. 2.5).
utilizacin de arcos de seccin redonda de diver-
sas caractersticas y calibres que van desde .0 12" Se deben seleccionar los arcos de esta primera
hasta .020". Esta secuencia puede incluir arcos fase en funcin del problema que presente la arca-
flexibles ( coaxiales ), super elsticos (NiTi) y rgi- da. Por ejemplo, si existe un apiamiento severo
dos (acero). de incisivos, rotaciones de premolares, inclina-
ciones y rotaciones molares, se deber realizar
Debemos tener en cuenta que, como los arcos una secuencia amplia de arcos redondos para ali-
utilizados son continuos, se hace necesario en esta near y nivelar la arcada. En otro caso donde slo
fase considerar las diferentes superficies radicu- est afectado el segmento anterior, no ser nece-
lares que conforman la arcada dentaria. Se debe sario prolongar una secuencia con arcos redondos
realizar una secuencia de arcos que aumente su de mayor calibre, porque no habr que realizar
trabajo de alineamiento y nivelacin de los sec-
tores posteriores. En los casos sin alteraciones de
nivelacin y alineamiento, la primera fase ser
muy breve, es decir, la cantidad de arcos que se
utilizan y el tiempo que llevar alcanzar los obje-
tivos de la primera fase, depender del grado de
malposicin dentaria y del recurso teraputico
n m^^ N,: k ^, ^ elegido (tratamiento con o sin extracciones).
Cuando utilizamos un arco continuo estamos manera, una secuencia correcta con arcos conti-
colocando en antagonismo piezas vecinas que nuos tendr el mismo efecto que el trabajo por
muchas veces tienen grandes diferencias entre sus sectores.
superficies radiculares. Un ejemplo de esto es el
canino inferior que tiene un rea radicular tres
veces mayor que la del incisivo lateral, o la del
primer molar que duplica el rea radicular del
segundo premolar.
cin de los segundos premolares. En estos casos protrusin tendrn los casos de extracciones de
el apiamiento anterior genera una protrusin segundos premolares (Figs. 2.12 y 2.13).
mayor que en los casos de extraccin de primeros Cuando se extrae el primer premolar, esto
premolares, porque el espacio est ubicado ms supone la ruptura de los puntos de contactos por
hacia distal y se deben movilizar en ese sentido dista] del canino , que se transforma ahora en el
ms superficies radiculares, ya que el movimien- punto de menor resistencia y el movimiento den-
to involucra no slo los seis dientes anteriores tario se manifiesta en mayor magnitud hacia el
sino tambin al primer premolar. Cuanto ms espacio generado por la extraccin (Figs. 2.10 y
anterior sea el apiamiento, mayor capacidad de 2.11).
Fig. 2.12 A: Arcada inferior con apiamientos, en la Fig. 2.12 B : Comienza el tratamiento con las extrac-
que se planificaron las extracciones de los primeros ciones y la instalacin de un arco coaxial.
premolares.
Fig. 2.12 C: Cuando se ha solucionado en parte el Fig. 2.12 D: Finalizacin de la primera fase con un
apiamiento se instalan arcos superelsticos para arco redondo de acero. El anclaje recproco distal
finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones los caninos consumiendo el espacio de las extrac-
posteriores. ciones en proporcin igual a la magnitud del
apiamiento existente al inicio del tratamiento.
Primera fase 73
Fig. 2.13 A: Arcada inferior con apiamientos, en la Fig. 2.13 B : Comienza el tratamiento con las extrac-
que se opta por las extracciones de segundos pre- ciones y la instalacin de un arco coaxial.
molares.
Fig. 2.13 C: Cuando se ha solucionado en parte el Fig. 2.13 D: Finalizacin de la primera fase con un
apiamiento se instalan arcos superelsticos para arco redondo de acero. El anclaje recproco se
finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones expres con protrusin de los incisivos y con poca
posteriores. modificacin del espacio de las extracciones.
74 Primera fase
Oportunidad de la extracciones A
A-Po
La seleccin y oportunidad de las extrac-
ciones pueden ser determinantes en la duracin
del tratamiento . z)
Aquellos casos en los que se opta por las
extracciones como recurso teraputico pueden
presentar situaciones totalmente dismiles que van
desde la presencia de un severo apiamiento a
aquel con problemas de protrusin incisiva y buen
alineamiento. Pero para analizar la oportunidad de
las extracciones dividiremos estos casos en:
- Casos con apiamiento, sea ste severo o
leve. C
- Casos sin apiamiento.
1- Debido a esta rotacin mesial, los tubos Fig. 2.15 : Rotacin mesial de los primeros molares.
vestibulares presentan una marcada direccin Los primeros arcos, guiados por la inclinacin del
tubo molar, provocarn la lingualizacin de los pre-
convergente hacia mesial. Como consecuencia de molares con el consiguiente estrechamiento de la
arcada a ese nivel.
Primera fase 85
A B
C v
A-Po
Fig. 2.19 : A) Arcada inferior con apiamiento
severo en el sector incisivo.
A
y.,
Primera fase 95
96 Primera fase
Anclaje
El mtodo ms utilizado consiste en adherir al
esmalte del canino algn tipo de anclaje como el
botn o pequeos anillos soldados a bases metli-
cas para adherir con resinas compuestas. En la
mayora de los casos, el bracket se coloca una vez
que el diente presente algn grado de extrusin.
Su adhesin debe realizarse buscando una orien-
tacin que gue al diente hacia una posicin favo-
rable para su insercin en el arco vestibular.
En algunos casos de grandes rotaciones del
diente retenido esto no es posible, por lo que una
vez erupcionado se deber reposicionar nueva-
mente el hracket.
Ligadura
Para la traccin utilizamos ligadura de alam-
bre de acero.
Esta ligadura ser la intermediaria entre el
anclaje adherido al diente y el elemento elstico
generador de la fuerza de traccin.
Algunos clnicos utilizan ligaduras elsticas,
otros, cadenas de mdulos elsticos. Nosotros
preferimos la ligadura de acero rgida de 0,10
0,12 mm por su mayor tolerancia tisular. Los els-
torneros acumulan placa bacteriana y no son bien
tolerados por la mucosa.
Fig. 2.21 : Caso que presentaba los dos caninos superiores retenidos.
Del lado derecho la retencin era palatina y se realiz la traccin en dos tiempos: primero hacia dista) con
un mdulo de muelle de espiras cerradas para desimpactarlo de la zona radicular del incisivo lateral. Una
vez que esto se ha logrado, se cementa un aditamento en la cara vestibular del canino para modificar la
direccin de la traccin favoreciendo un buen posicionamiento de la pieza en la arcada y se trabaja con trac-
cin a un doble arco vestibular.
Del lado izquierdo la retencin vestibular indic traccin en sentido vertical, con doble arco.
Primera fase 101
Elementos elsticos
3
SEGUNDA FASE
Introduccin
Objetivos de la segunda fase
Movimientos verticales
Arco utilitario
Curva reversa
Movimientos sagitales
Arco DKL
Variantes de movimientos sagitales
Arco de protrusin
Segunda Fase
INTRODUCCIN
En el captulo anterior hemos desarrollado la taciones que alinean y nivelan brackets y tubos,
primera fase, en la que para alcanzar sus objetivos pero no las ranuras. Estos movimientos demandan
principales se han realizado movimientos indivi- un tipo de actividad periodontal que requiere fuer-
duales de los dientes: zas menores.
Fig. 3.1 : Movimientos dentarios de segunda fase: los arcos rectangulares permiten la expresin del torque
dentario. A) Al finalizar la primera fase, se han nivelado los brackets pero no las ranuras y no hay expresin
del torque. La segunda fase consigue la nivelacin completa de las ranuras, y con ello las races realizan
movimientos de tipo vestibulolingual (torque). B) Detalle de la "nivelacin de las ranuras" a mayor aumento.
107
108 Segunda fase
C
Segunda fase 109
1- Movimientos verticales
intrusin
extrusin
Los objetivos que debern obtenerse al ntimamente relacionados entre s. Por ejemplo,
finalizar esta fase son: cuando estamos realizando el cierre de los espa-
cios en un tratamiento donde se extrajeron cuatro
1) En casos de extracciones, el cierre comple- premolares, si no logramos la coincidencia de las
to de los espacios. lneas medias, tampoco obtendremos las clases
2) Centrado de lnea media dentaria superior e caninas ni molares correctas y simtricas. El cie-
inferior y coincidencia de ambas. rre de los espacios deber hacerse manejando la
3) Clase 1 canina correccin de la lnea media si existiera alguna
4) Clase molar 1 o 11, segn la planificacin desviacin, y llevando un control preciso no slo
realizada para el caso. de sta sino tambin de las clases caninas y mo-
5) Correcta relacin de overbite y overjet. lares (Fig. 3.4). Estos objetivos se van cumplien-
do simultneamente y el no hacerlo as, por lo
Estos objetivos se debern tener presentes du- general, dificulta una buena finalizacin del
rante el transcurso de toda la fase, ya que estn tratamiento (Fig. 3.5). Sera imposible intentar co-
Fig. 3.4 : Cierre de los espacios en la segunda fase realizado con control de lnea media, overjet y overbite,
logrando Clase 1 canina y molar.
Segunda fase 111
Fig. 3.5 : Cierre de espacios en la segunda fase: se debern cumplir simultneamente los objetivos de over-
jet correcto, coincidencia de lneas medias, Clase 1 canina y Clase molar 1 (si el caso es de cuatro extrac-
ciones) o Clase molar II (caso de dos extracciones superiores).
El grfico muestra un tratamiento de cuatro extracciones donde el cierre de los espacios se hace sin control,
y no se obtienen los objetivos. Al no coincidir las lneas medias, las clases caninas no son simtricas, como
as tampoco las clases molares. La oclusin tiende a una Clase II de un lado, y a una Clase III del otro.
rregir la lnea media cuando ya se han cerrado el problema a expensas de un cambio en la posi-
todos los espacios. Esta relacin que existe entre cin mandibular y nos alejaremos as de uno de
cierre de los espacios, lnea media y clases cani- los objetivos buscados para la finalizacin del
nas y molares puede extenderse al overjet. tratamiento: una posicin de mxima intercuspi-
Por ejemplo, si un caso de extracciones ya ha dacin coincidente con la relacin cntrica.
finalizado el cierre de los espacios y presenta un En resumen, podemos decir que estos obje-
overjet aumentado, seguramente tendr una Clase tivos guiarn todo el transcurso de la segunda fase
lI en los sectores laterales y estos problemas ya no y con ellos, sumados a las reas de superposicin,
podrn ser corregidos. Probablemente el molar podremos definir y monitorear las activaciones
superior ha perdido ms anclaje del deseado, y se que realizaremos a los arcos utilizados en esta
suele recurrir en estos casos al uso de elsticos fase.
intermaxilares de Clase II. Estos lograrn corregir
112 Segunda fase
Fig. 3.6 : Exceso dentario superior en relacin al inferior y sus consecuencias: A) Clase III canina. B) Overjet
aumentado.
Segunda fase 115
Fig. 3.7: Dficit dentario superior en relacin al inferior. Posibilidades en la relacin entre ambas arcadas.
A) Diastemas anteriores, con Clase 1 canina.
B) Sin diastemas anteriores, con Clase II canina.
Fig. 3.8: Dficit dentario superior en relacin al inferior. Caso con incisivos laterales superiores pequeos.
Para no modificar la Clase 1 canina, se dejarn diastemas por distal. Una vez finalizado el tratamiento, se
realizan las reconstrucciones con resina.
116 Segunda fase
Fig. 3.9 : A) Caso de dos extracciones superiores. B) Se realiza la retrusin anterior sin control del torque,
se corrige el overjet y el canino no consigue la Clase 1: Hay espacios remanentes. C) Si ese espacio se cie-
rra sin mejorar el torque, migrando hacia mesial los sectores posteriores, consolidaremos la Clase II canina.
D) Si se corrige el torque, el canino logra la Clase 1 y en ese caso, esto es suficiente para cerrar el espacio.
Segunda fase 117
dijimos anteriormente, ser por efecto sobre la continuos, predominan los efectos extrusivos de
posicin mandibular. los sectores laterales y posteriores, con mnimos
Es por ello de suma importancia el correcto efectos de intrusin anterior (Fig. 3.10). Estos
manejo del torque en el cierre de los espacios. efectos se potencian en caso de utilizar curvas
reversas, con el agregado en general, de un efecto
protrusivo en los incisivos .
Para nivelar curvas en pacientes braquifacia-
MOVIMIENTOS VERTICALES les se pueden utilizar estos procedimientos. No
obstante, en el caso de curvas muy profundas no
Estos movimientos deben hacerse previamen- es aconsejable hacer la nivelacin con arcos rec-
te a la correccin sagital, porque las alteraciones tos porque a pesar de que la musculatura puede
en el plano vertical dificultaran o impediran los contrarrestar el movimiento de extrusin de los
movimientos sagitales. Un ejemplo es el intento sectores laterales, estos arcos no lograrn en el
de retrusin de los incisivos superiores en presen- sector incisivo el grado de intrusin que el caso
cia de sobremordida profunda. requiere.
En la nivelacin de la curva de Spee con arcos Si, por la magnitud de la sobremordida o por
Fig. 3.10 : La nivelacin de una curva de Spee suave con arcos continuos se conseguir con extrusin de los
sectores laterales e intrusin leve de los incisivos.
118 Segunda fase
Fig. 3.11 : La nivelacin de una curva de Spee con arcos utilitarios realiza la intrusin del sector anterior, esta-
bilizando los sectores laterales con arcos seccionales.
las caractersticas biotipolgicas del paciente, la Por supuesto, todo lo dicho anteriormente es-
planificacin del tratamiento exige la intrusin de tar siempre sujeto a los objetivos de la planifi-
los sectores anteriores , recurrimos al arco utili- cacin; objetivos que podrn ser de ndole cefalo-
tario en el comienzo de esta segunda fase . Su uti- mtrica o debidos a necesidades oclusales funcio-
lizacin alarga el tiempo de esta fase, pero sejus- nales.
tifica ampliamente por los resultados que se Ya hemos visto que las bandas de los primeros
obtie- nen en el manejo vertical del sector anterior molares superiores e inferiores de la tcnica que
sin compromiso del sector posterior (Fig. 3.1 1), y utilizamos, poseen dos tubos auxiliares ubicados
son indicados prcticamente como rutina en la hacia gingival del tubo principal destinados a alo-
correccin de sobremordidas profundas en jar los extremos posteriores del arco utilitario.
pacientes d-licofaciales. En este captulo describiremos el manejo de
Por otra parte , durante el tratamiento debere- este arco, al que consideramos por su precisin en
mos extremar las precauciones en las maniobras la manipulacin de los sectores anteriores, el indi-
mecnicas, con la finalidad de tener un perfecto cado para realizar movimientos de intrusin y
control de la plataforma oclusal en toda su exten- extrusin.
sin.
Segunda fase 119
Para el tratamiento de pequeos aumentos de efectos adversos que a su vez creaban otros. A
la sobremordida y con indicaciones ms restringi- fines de la dcada de 1950, Ricketts y otros inten-
das, utilizamos las curvas reversas inferiores y las taron contrarrestar los efectos secundarios men-
acentuadas superiores. Su manejo se describe cionados.
tambin en este captulo. No es propsito de este captulo entrar en
detalles acerca de la evolucin de los conceptos
mecnicos que desembocaron en la creacin del
arco utilitario. Para ello remitimos al lector a los
ARCO UTILITARIO trabajos de Ricketts o al libro "Tcnica Biopro-
gresiva", de Ricketts et al.
Las tcnicas convencionales utilizaban para la Aqu desarrollaremos en forma resumida el
nivelacin de las curvas de Spee profundas, una concepto de tratamiento de la arcada con un crite-
secuencia de arcos redondos continuos. rio segmentario.
Algunas veces, a estos arcos se les incorpora- La idea se basa en el principio de que las
ban curvas de Spee invertidas con el objeto de arcadas dentarias estn constituidas por distintos
potenciar su efecto. La respuesta habitual a este sectores, cada uno de los cuales tiene caracters-
procedimiento consiste en la extrusin de los pre- ticas propias en los aspectos anatmicos, fun-
molares inferiores, la verticalizacin de los mola- cionales y estticos (Fig. 3.13).
res y la inclinacin hacia adelante del grupo inci-
sivo (Fig. 3.12).
Con el propsito de evitar o minimizar este
ltimo efecto, a los arcos se les construa un loop
en omega por mesial del tubo y se ligaban a l
traccionndolo hacia distal.
Este procedimiento no slo no evitaba el
movimiento del grupo incisivo en sentido ante-
rior, sino que llevaba las races de estos dientes a
un ntimo contacto con la cortical lingual de la
snfisis, con lo que se dificultaba o se haca impo-
sible la intrusin. Adems provocaba un movi-
miento hacia mesial de las races de los molares
inferiores.
Para contrarrestar estos efectos se utilizaron
elsticos de Clase 111 que a su vez provocaban
extrusin de los molares superiores y del grupo
incisivo inferior. Con el objeto de evitar esta res-
puesta, se indicaba FEO alta y as segua toda una
Fig. 3.12 : Efectos de la nivelacin de una curva de
cadena de maniobras destinadas a reducir los Spee profunda con arcos redondos con curva inver-
tida.
120 Segunda fase
sector incisivo, ms el agregado de arcos sec- deseados. Las superficies radiculares que se expo-
cionales. Este procedimiento es de gran efectivi- nen a la activacin de intrusin del arco utilitario
dad para la nivelacin de curvas profundas son las que corresponden a un corte transversal de
logrndose la intrusin de los incisivos en pero- las races de las piezas involucradas.
dos relativamente breves y sin respuestas negati- Se confrontan as aproximadamente 0,40 cm'
vas (extrusin) en los sectores laterales y posteri- de superficie a nivel de los incisivos con 0,85 cm'
ores. del primer molar (Fig. 3.15).
Al ser un arco que trabaja en tres sectores al Cuando se colocan arcos seccionales hasta
mismo tiempo, debemos tener en cuenta que segundo molar, se logra triplicar la superficie en
cualquier activacin que se realice va a tener efec- el sector posterior. Esto constituye un excelente
tos de accin-reaccin, que deben ser neutraliza- mtodo de estabilizacin de los sectores laterales
dos de manera de lograr slo los movimientos (Fig. 3.16). A partir de esto, podemos intruir el
sector anterior sin respuestas negativas de los
molares , que sin este refuerzo de anclaje se incli-
naran hacia distal con la consiguiente alteracin
del plano oclusal y la posible creacin de un ful-
crum como consecuencia de la irrupcin de las
cspides mesiales en la plataforma oclusal (Fig.
3.22).
La firme estabilizacin de los molares evita
este efecto haciendo innecesarios los movimien-
0
tos de ida y vuelta, reduciendo el tiempo del trata-
0,85 0,20 0,20
miento y evitando problemas oclusales y contac-
tos prematuros. 0,85 0,40
o o
segundo molar.
No tienen ningn tipo de activacin, son total-
mente pasivos y pueden estar construidos en el
mismo calibre que el arco utilitario o con un cali-
bre un poco mayor.
Consolidan los sectores laterales y brindan un
fuerte anclaje a los molares, minimizando los
movimientos negativos en esta piezas (inclinacin
distal y/o extrusin) que tiende a realizar el tip-
back del arco utilitario.
La tcnica de arco recto que utilizamos, en la Fig. 3.21
cual se colocan bandas en segundos molares con
tubos y brackets de slot .022" x .028", permite a
los seccionales tener una mayor longitud y un ca-
libre mayor que el del arco utilitario si fuera nece-
sario. Con ello se logra una mayor estabilidad de
Segunda fase 125
Construccin
Fig. 3.23 : Arcos utilitarios y seccionales de estabi- Fig. 3.24: Arcos utilitarios y seccionales de estabi-
lizacin superior e inferior. Vista frontal. lizacin superior e inferior. Vista lateral.
126 Segunda fase
Fig. 3.28 : A) Forma general del arco utilitario inferior, con dos radios de curvatura. B) La curva de menor
radio debe ser menor que la descripta por los incisivos.
Fig. 3.29 : A y B) Con una nica maniobra bimanual de "invertir el arco sobre s mismo" se confiere al arco
utilitario inferior torque radiculovestibular y curvatura oclusal del sector anterior.
C) Despus de esta maniobra habr que quitar el torque en el sector posterior.
D) Arriba: arco utilitario inferior ya preparado. Abajo: arco sin preparacin.
130 Segunda fase
Magnitud de la activacin
superficie transversal de la raz de los incisivos. puente lateral, y se tensa hasta que el sector inci-
No se aconsejan las activaciones intrabucales sivo del arco utilitario quede pasivo a nivel de la
porque no se puede controlar su magnitud y ranura de los brackets anteriores. Despus de ha-
adems provocan con frecuencia una protrusin ber ajustado las ligaduras de ambos caninos, se
de los incisivos. liga el sector anterior (Figs. 3.32 y 3.33 D y E).
En tcnicas de aparatologa preajustada no Esta activacin individual de los caninos absorbe
realizamos en los arcos utilitarios otro tipo de la potencia de intrusin del arco utilitario, que no
activaciones. ejercer ninguna accin mecnica sobre el grupo
incisivo.
Efecto de la intrusin de incisivos : en ambas Una vez lograda la intrusin de los caninos se
arcadas la intrusin de estos grupos genera un eliminan los arcos seccionales, las ligaduras els-
desnivel entre ellos y los caninos . Esto, por una ticas de los caninos y se coloca un arco superels-
parte, permite evaluar el grado de intrusin rea- tico de calibre .016" o mayor para renivelacin,
lizado, y por otra, nos lleva a implementar medi- sin quitar el arco utilitario. Queda en el sector
das tendientes a la nivelacin del resto de la arca- anterior un doble arco. El objeto de sto es lograr
da. la renivelacin total de la arcada sin perder
intrusin anterior (Figs. 3.32 y 3.33 G y H).
Secuencia de intrusin en denticin per- Una vez obtenida esta renivelacin se quitarn
manente ambos arcos y se continuar con la secuencia de
arcos continuos, con otros arcos superelsticos
Intrusin de caninos rectangulares en busca del control del torque.
Una vez logrados los objetivos de intrusin en La incorporacin del arco utilitario y la
el sector incisivo (Figs. 3.32 y 3.33 A y B), se secuencia de intrusin y renivelacin de la arcada
realiza la intrusin de los caninos. El procedi- es un procedimiento que, si bien no se realiza en
miento es el siguiente: todos los casos, en aquellos en que este proce-
Se hace una muesca en "V" en los puentes la- dimiento ha sido necesario, lgicamente ha suma-
terales a la altura de los caninos. Estas muescas no do un tiempo adicional a la segunda fase, pero con
deben generar ninguna activacin. El arco utili- un mayor control oclusal de las arcadas.
tario slo debe mantener activacin de intrusin
por medio de los tip-back.
Se cambia el arco seccional para liberar al
canino del anclaje estabilizador posterior (Figs.
3.32 y 3.33 C).
Con el arco utilitario activado por el tip-back
de intrusin y fuera de las ranuras de los brackets
de los incisivos, se coloca una ligadura elstica
desde el bracket del canino hasta la muesca del
132 Segunda fase
A B
A B
C [e
E F
G H
Fig. 3.38 : Instalacin del arco de la Fig. 3.37 y sus efectos en la arcada dentaria inferior.
A) Al colocar el arco en los tubos molares, el sector anterior se ubica hacia gingival. Esto produce un efecto
de torque positivo.
B) Ese torque anterior inclinar los incisivos hacia vestibular anulando la posibildad de intrusin. En el sec-
tor posterior se expresar tambin un torque positivo, que ayuda a desestabilizar las piezas dentarias favore-
ciendo su extrusin e inclinacin.
los efectos de inclinacin distal y prdida del Arcos de curva reversa de seccin rec-
anclaje son mayores a los producidos por las cur- tangular con preparacin del torque
vas de seccin redonda.
Para neutralizar la fuerza vertical de extrusin Si previamente a la construccin de la curva
se requiere una musculatura ms fuerte que en el reversa se prepara el arco de acero con un torque
arco de curva reversa de seccin redonda, pero la radiculovestibular, al hacer la curva en los sec-
resultante es un componente de extrusin de los tores laterales el sector anterior quedar plano, es
sectores laterales. decir, sin torque (Fig. 3.39).
Dados los efectos adversos descriptos, no a- Al posicionar el arco en boca este torque 0 se
consejamos el uso de estos arcos. manifestar como torque radiculovestibular, colo-
Segunda fase 141
15 00
car los pices en la esponjosa en el segmento (sin proinclinacin) conservando el anclaje poste-
anterior y en contra de la cortical vestibular en el rior.
segmento posterior. Este efecto provoca, en los En cualquier caso, la cantidad de intrusin
sectores laterales, un aumento del torque negativo obtenida por estos arcos es reducida en cantidad
a nivel de premolares y molares aumentando el de milmetros y slo se aconseja utilizarlos en
anclaje de estas piezas que se oponen a la tenden- pacientes que presenten una biotipologa apropia-
cia a la extrusin que impone la forma del arco da para ello.
(Fig. 3.40). En nuestra experiencia clnica y docente
Al ser anulada la fuerza de extrusin por el hemos observado que el uso del arco utilitario de
aumento del anclaje del sector posterior, se poten- Ricketts permite la solucin de los problemas ver-
cia el efecto del arco en el sector anterior y se con- ticales de las arcadas sin ningn tipo de indicacin
sigue la intrusin de los incisivos. especfica en lo que respecta a los dife-rentes
Se indica en pacientes braquifaciales o meso- biotipos y con muy buenos resultados.
faciales con buen potencial de crecimiento en los
que deseamos una intrusin del grupo anterior
142 Segunda fase
Fig. 3.40 : Arco de curva reversa con preparacin del torque. Al instalarlo en los tubos molares se observa
que el segmento anterior del arco se ubica hacia gingival sin presentar ningn torque. Cuando se instala en
los brackets resultar entonces un torque negativo que tiende a separar las races de los dientes anteriores
de la cortical lingual y permitir su intrusin.
Segunda fase 143
Fig. 3.41 : Trabajo de un arco de curva reversa inferior .018" x .025" en un caso ortodncico donde despus
del cierre de los espacios exista un aumento del overbite, y la exposicin del incisivo superior era adecua-
da.
A la izquierda, fotografas con el arco recin instalado. Se observa el color dorado que corresponde al tem-
plado del acero, que aumenta su rigidez y por lo tanto, su activacin.
A la derecha, imgenes registradas dos meses despus, cuando se ha conseguido la correccin suficiente,
manteniendo una adecuada gua anterior.
144 Segunda fase
Los movimientos sagitales en la segunda fase La solucin del problema sagital de las
del tratamiento obedecen a dos fines diferentes: arcadas requiere un perfecto manejo del cierre del
El cierre de los espacios. espacio creado como consecuencia de las extrac-
La creacin de espacios. ciones realizadas. La magnitud de estos espacios
depender de las caractersticas de la discrepancia
En este captulo describiremos los arcos que dentaria que presentaba el caso inicialmente y que
disponemos para ambas opciones, el DKL para la fue solucionada en el transcurso de la primera
primera y el arco de protrusin para la segunda. fase.
ocn^r")
OcfIyrf"'C
Fig. 3.44 : Grupos dentarios al finalizar la primera fase, en casos con extracciones de primeros y de segun-
dos premolares.
7
77
8 mm 8mm
Fig. 3.47 : Arco DKL. El correcto dimensionamiento en la arcada es igual en casos de extracciones de
primeros y segundos premolares.
148 Segunda fase
Es decir, al instalar el arco DKL los espacios sigo tambin el perfecto deslizamiento del arco en
sern nicos en cada hemiarcada y estarn ubica- las ranuras . Este es un requisito indispensable
dos convenientemente de acuerdo al tipo de movi- para mantener un buen control de los movimien-
miento dentario que hay que realizar. tos de los grupos dentarios involucrados.
Antes de instalar los arcos, debemos tener
Por tratarse de un arco de gran calibre, las definida la direccin y magnitud de los movi-
arcadas debern estar perfectamente preparadas mientos requeridos por estos grupos: retrusin del
para que sea posible su instalacin. La secuencia sector anterior, mesializacin del sector posterior
de arcos previa no slo deber haber alineado las o una combinacin de ambos movimientos. De
piezas dentarias sino tambin haber logrado la acuerdo a ellos, se realizarn no slo las modifi-
expresin de los torques de los brackets de cada caciones al arco, sino tambin se seleccionar la
una de ellas. Esta secuencia previa con arcos rec- forma ms apropiada de activarlo para que este
tangulares debe llegar hasta un calibre igual al del cierre de espacios se realice en el sentido planifi-
DKL para permitir no slo una fcil insercin cado.
Fig. 3.50 : Arcos DKL superior e inferior instalados en boca para realizar el cierre de espacios en un caso de
Clase 1 tratado con las cuatro extracciones de los primeros premolares.
Segunda fase 151
Fig. 3.51 : Distintas formas de trabajo con el arco DKL: A) Activacin por traccin distal. B) Activacin por li-
gadura. C) El arco DKL como elemento de anclaje de fuerzas de traccin.
152 Segunda fase
Fig. 3.53 .: Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre
de espacios de la arcada inferior. A la derecha: magnitud de superficies en cmz. A la izquierda: disposicin
geomtrica de las piezas en la arcada.
Si analizamos la suma de estas superficies vere- inferior el que ofrece mayor resistencia al movi-
mos que en la arcada superior la del sector ante- miento mesial. A su vez las diferentes caracters-
rior es de 1,60 cmz que se contrapone a una super- ticas seas y la topografa de la mandbula y el
ficie posterior de 2,65 cmz. maxilar acentan estas diferencias.
En la arcada inferior las superficies suman La relacin interincisiva hace que el movi-
1,20 eme para el sector anterior y 2,70 cm2 para el miento de retrusin de los dientes anteriores se
posterior. Resulta evidente el predominio del logre con una mayor facilidad en la arcada infe-
anclaje del sector posterior sobre el anterior, ma- rior.
yor an en la arcada inferior. Otro factor a tener en cuenta al analizar el
Si a esto se agrega la forma radicular de los anclaje est referido a la disposicin geomtrica
molares veremos que es tambin el sector pstero de las piezas en la arcada.
154 Segunda fase
Errores de activacin
Estos diferentes tipos de movimientos realiza- bos arcos, siempre primero el arco inferior y
dos por el DKL requieren un tiempo prolongado luego el superior para mantener la relacin ante-
para manifestarse. rior lograda.
El clnico debe tener precaucin en la cantidad Cuando el clnico descuida esta relacin ante-
de activacin de las llaves del DKL, que debe ser rior y retruye los incisivos inferiores en exceso,
muy moderada para evitar una inclinacin de la puede suceder que con la retrusin superior no
corona del canino hacia distal que afectara a la alcance el objetivo de normalizar el overjet y la
parte anterior de la arcada provocando una Clase I canina.
extrusin de los incisivos (Fig. 3.66). Por esta razn, la secuencia para el cierre de
Por esta razn la activacin no debe superar el los espacios en los casos de cuatro extracciones
milmetro en cada llave. ser: realizar primero en forma coordinada la
Por otra parte, la activacin demasiado frecuente retrusin anterior y luego la mesializacin de los
del arco DKL no permite que el canino recupere sectores posteriores en dos tiempos; primero en la
la inclinacin normal y dificulta la recuperacin arcada inferior, hasta completarla, y por ltimo en
del torque de los incisivos. Esta sobreactivacin la superior (Fig. 3.67).
provoca un aumento de la sobremordida por Con ello, se finaliza antes el cierre de los
extrusin de los incisivos. espacios en la arcada inferior, persistiendo espa-
El operador debe decidir el momento opor- cios en la arcada superior que debern cerrarse
tuno para hacer la activacin, valorando el aspec- mesia-lizando los molares. Esta maniobra se real-
to que presenta la arcada. Slo podr hacer una iza con facilidad y sin riesgos para la clase canina
nueva activacin si observa una buena inclinacin porque los incisivos superiores ya estn consoli-
del canino y el arco no presenta ningn tipo de dados en su posicin sagital por el entrecruza-
curva de concavidad oclusal. En condiciones nor- miento vertical anterior.
males, la activacin se efecta cada seis u ocho A su vez, estos espacios superiores permiten
semanas. retruir los incisivos con el objeto de compensar
cualquier desajuste a la relacin anterior que se
Error en la sincronizacin del cierre de los haya provocado como consecuencia de la prdida
espacios de anclaje inferior, que con frecuencia expone los
incisivos inferiores a un movimiento de retrusin
Cuando se estn retruyendo ambas arcadas, el (Fig. 3.67 E).
operador debe hacer esta maniobra en forma coor- Por estas diferencias de anclaje entre la arcada
dinada. superior e inferior en ambos sectores, es lgico
El primer objetivo es alcanzar una relacin de pensar que si pretendiramos realizar la
entrecruzamiento normal entre la arcada superior migracin mesial simultneamente en ambas
y la arcada inferior. Con esto se obtendr tambin arcadas, la complicacin ms frecuente que obser-
la Clase 1 canina. En ocasiones este objetivo nos varamos es obtener el cierre total de los espacios
obliga a trabajar slo en la superior hasta alcan- en una relacin de Clase 11 y con aumento del
zarlo y a partir de ese momento activaremos am- overjet (Fig. 3.69).
164 Segunda fase
A) Al inicio del cierre hay un overjet aumentado y los caninos y molares estn en leve Clase H.
El primer objetivo es la retrusin de los incisivos superiores y normalizar el overjet.
B) Una vez corregida la relacin horizontal de los incisivos, se retruyen ambos sectores anteriores
simultneamente.
C) El tercer paso es la mesializacin de los molares inferiores para cerrar totalmente los espacios en la arca-
da inferior.
D) Por ltimo se mesializan los molares superiores y se consolida la Clase 1 molar.
E) Si al mesializar los molares inferiores (paso C) se retruyen levemente los incisivos inferiores, la perma-
nencia del espacio superior permitir ajustar la clase canina y el overjet con una retrusin de los incisivos
superiores para finalizar luego de cerrar el espacio remanente con la mesializacin del sector posterior.
Segunda fase 165
A
Error en el control vertical anterior
Fig. 3.71: Mala eleccin del tamao del DKL. Si es mayor que el adecuado las ansas mesiales contactan
con el bracket del canino y la activacin del arco provocar su distalamiento, creando un diastema por mesial
de dicha pieza.
168 Segunda fase
ARCADA SUPERIOR
1
Retrusin sin torque
BP
Retroinclinacin
Fig. 3.74
Segunda fase 171
Fig. 3.75
lo es, porque al realizar la retrusin del sector tienen una menor implantacin radicular. Sin
anterior de canino a canino en un solo tiempo embargo la instalacin de barra palatina en ambos
aumenta el anclaje anterior. molares superiores refuerza suficientemente el
Hemos analizado los factores que intervienen anclaje para lograr la retrusin en bloque del sec-
en las caractersticas del anclaje en los diferentes tor anterior sin migracin mesial del sector poste-
sectores. En particular, en la arcada superior, si rior. Las barras debern tener la activacin de
bien la superficie radicular del sector posterior es rotacin distal y torque descriptas en el captulo
mayor que la del sector anterior, no lo es en la correspondiente (Fig. 3.75).
misma proporcin que en la arcada inferior. La activacin puede realizarse por traccin o
Por otra parte, la proximidad de los molares por retroligaduras pero siempre desde el segundo
superiores con la cortical vestibular es menor que molar (Fig. 3.74).
en la zona de los molares inferiores, y si a esto En aquellos pacientes que presentan una curva
sumamos que la relacin interincisiva genera una de Spee posterior muy marcada y overbite dis-
mayor resistencia a la retrusin de los incisivos minuido -donde como hemos visto, no es posible
superiores, vemos que los riesgos de prdida de incluir al segundo molar en el arco vestibular
anclaje son mayores en el maxilar superior que en porque generara una extrusin que pondra en
la mandbula, y ser mayor an en pacientes de riesgo la relacin vertical anterior- no podr
musculatura dbil, de biotipo dolicofacial, que realizarse la activacin del DKL desde el segundo
172 Segunda fase
Anclaje
Mximo Superior
(activacin desde primer molar)
A-Po
Fig. 3.76: Anclaje mximo en casos de curva de Spee posterior, donde el arco vestibular se trabaja hasta
primer molar.
BP BP
A-Po
A-Po A-Po
Fig. 3.78
Segunda fase 175
Fig. 3.79
176 Segunda fase
A B
A-Po A-Po
Fig. 3.80
Segunda fase 177
2- Utilzar el DKL como dispositivo de ancla- 3- Movimiento individual de las piezas poste-
je para traccionar las piezas posteriores (Fig. riores mediante muelles de espiras abiertas
3.80 A). ubicados por distal del diente a mesializar
Con el arco instalado hasta el segundo molar, (Fig. 3.80 B).
se colocan mdulos elsticos desde la segunda Con esta mecnica se presiona en primer lugar
ansa hasta el hook del primer molar, ten- el segundo premolar, si la extraccin realizada
sionndolos pero sin que lleguen a producir fue la del primero,y luego el primer molar.
una apertura de las ansas del DKL. Al trac- Por ltimo, se consolidar toda la arcada
178 Segunda fase
desde un primer molar a su homlogo del lado anatoma radicular confiere a los sectores poste-
opuesto con ligadura continua de acero, y se riores una estabilidad dificil de alterar. Por otra
traccionar el segundo molar con mdulos de parte, las caractersticas anatmicas del reborde
resortes de espiras cerradas o cadena elstica. alveolar inferior, estrecho y con poco hueso
esponjoso marca la otra gran diferencia en el
ARCADA INFERIOR anclaje. Debido a su torque radiculovestibular, en
la arcada inferior las races de los molares se
Retrusin encuentran en ntima relacin con la cortical
vestibular, muy engrosada por la lnea oblicua
Debido a la morfologa del reborde alveolar externa. Estas caractersticas configuran un ancla-
inferior, el movimiento de retrusin factible en je natural que es mayor an en los pacientes
esta arcada es de retroinclinacin o retrusin sin braquifaciales.
torque. La utilizacin de arcos DKL de calibre .019"
Esta caracterstica crea la necesidad de elimi- x .025" permite mantener o aumentar el torque
nar los cantos del arco en la seccin anterior de negativo y refuerza las condiciones de ese ancla-
los DKL, en los casos que requieran una retrusin je.
de cierta magnitud. Para realizar pequeos movi- Considerando estas caractersticas, es fcil
mientos no ser necesaria esta modificacin comprender que la arcada inferior es muy apta
Si se requiere un control vertical de los inci- para el logro de un efectivo anclaje mximo.
sivos evitando su extrusin, se trabajar con retro- En los casos que tenemos planificado hacer
ligadura. Los casos que no necesiten este control una retrusin de incisivos con mximo anclaje
o en los que se deban realizar retrusiones de bastar con prolongar el DKL hasta el segundo
escasa magnitud pueden trabajarse con traccin molar para su activacin y se alcanzar el objeti-
dista) del arco. vo planificado (Fig. 3.81).
Anclaje Mximo
A-Po
Fig. 3.81
180 Segunda fase
A-Po
A-Po
Fig. 3.82
182 Segunda fase
A-Po
Fig. 3.83
Segunda fase 183
Fig. 3.84 : Indicacin de activacin unilateral del DKL. Caso con extracciones bilaterales y con desviacin de
lnea media. Se activar del lado opuesto a la desviacin hasta centrar la lnea media. Una vez centrada, se
seguir trabajando el cierre del espacio en forma simultnea.
184 Segunda fase
Fig. 3.85 : Paciente con extraccin unilateral, cuando comienza el cierre de los espacios. Se realiza la acti-
vacin del DKL slo del lado de la extraccin.
Fig. 3.87 : Activacin del arco DKL superior para nivelar la arcada. Ligadura de las ansas.
186 Segunda fase
ARCO DE PROTRUSIN
A-Po
A-Po
A5)
Fig. 3.92 : Arco de protrusin. A) Presentado en la arcada sin activacin, con los resortes pasivos.
B) Activacin de los resortes. C) Prueba de la activacin del arco. D) El arco instalado y ligado en el sector
anterior ejerce fuerza de protrusin.
Segunda fase 191
Es aconsejable realizar este movimiento con molar y canino, luego entre segundo y primer pre-
un doble arco para mantener el control vertical del molar y as sucesivamente.
segmento anterior, por ello se coloca un arco de Si, debido al calibre del arco redondo se pro-
acero redondo de 0.16" 0.18" compartiendo dujera alguna inclinacin, esto no ocasiona nin-
ranura a nivel de incisivos y en el tubo principal gn problema porque, por una parte, la inclina-
de los molares. cin que sufre el canino se produce en la direccin
Una vez protruidos los incisivos, se generan prevista en la aparatologa preajustada, y por la
diastemas entre las piezas de la arcada y ser otra, si se necesitara una correccin de dichas
necesario mesializar los sectores laterales (Fig. inclinaciones, las maniobras mecnicas desti-
3.94). nadas a corregirlas son sumamente simples ya que
Se utiliza mecnica de deslizamiento con al progresar en la secuencia de arcos se realizarn
resortes espirales comprimidos entre primer pre- en forma automtica.
A E
B F
C G
7C H
Fig. 3.94 : Mesializacin completa de una arcada. A) Protrusin de los incisivos . B, C, D y E ) Trabajando con
resortes de presin, se mesializan caninos y premolares. Una vez migrado cada diente se consolida al sec-
tor anterior con ligadura de acero continua. F) Se cambian los arcos por un arco continuo para mesializar el
primer molar por presin. G y H) El segundo molar se trabaja con resortes de traccin.
CAPTULO
4
TERCERA FASE
FINALIZACIN Y CONTENCIN
Introduccin
Procedimientos clnicos auxiliares
Maniobras clnicas y mecnicas que se realizan en la tercera fase
Contencin y estabilidad postratamiento
Posicionador elstico
Ajuste oclusal
Tercera fase
Finalizacin y contencin
195
196 Tercera fase
menos complejas sern las maniobras requeridas Estos elementos nos permitirn estudiar dife-
en sta. rentes aspectos del caso, como veremos a conti-
Por estas razones creemos que es un error nuacin:
asignar a la tercera fase plazos determinados de 4,
5 6 meses, porque el perodo necesario para su A) En los modelos montados en articulador
finalizacin presentar variantes en cada caso.
Al obtener los modelos con impresiones
Procedimientos clnicos auxiliares hechas en bocas que tienen la aparatologa insta-
lada, se dificulta la apreciacin de las caras
Cuando la observacin clnica del caso nos vestibulares de los dientes, no as la de las caras
indica que la segunda fase est llegando a su fin, linguales, oclusales y bordes incisales.
deben realizarse los siguientes procedimientos: Las dos ltimas constituyen una referencia
muy importante para mejorar la finalizacin del
Montaje en articulador. caso que se realiza en esta fase.
Radiografa panormica. Se debern observar los modelos separada-
Telerradiografia y trazado cefalomtrico. mente y en oclusin en posicin de RC, utilizan-
do papel de articular de 8 micras para el registro los cuales se opt por una solucin ortodncica,
de los puntos de contacto. se puede presentar al alcanzar esta etapa, una falta
Este anlisis oclusal estudia las posiciones de coordinacin que podramos calificar de "posi-
individuales de los dientes en relacin a la cional" en sentido transversal. Es decir, existe un
oclusin obtenida y nos indicar las maniobras leve desplazamiento de un arco con respecto al
clnicas a realizar en esta tercera fase, destinadas otro, con la consiguiente diferencia en el overjet
a optimizar ambos aspectos. de los caninos y en la relacin interoclusal dere-
cha e izquierda, que requerir un trabajo de tor-
1) Coordinacin de los dimetros transversales ques diferenciales para lograr la mejor oclusin
Indudablemente, en la gran mayora de los posible y compensar as la asimetra esqueletal
casos, este aspecto est o debera estar soluciona- existente.
do al llegar la etapa de arcos rectangulares, por-
que todos los arcos superiores e inferiores utiliza-
dos desde el inicio del tratamiento son arcos coor-
dinados en forma y tamao.
En casos con leve asimetra esqueletal, para
198 Tercera fase
Fig. 4.2 : En la radiografa panormica de control en la tercera fase se observan las inclinaciones radiculares
obtenidas con el tratamiento. En este caso de extracciones las races de las piezas adyacentes al espacio
cerrado tienen buen paralelismo. Se indicarn las extracciones de los terceros molares antes de la fina-
lizacin del tratamiento.
Comparando con la panormica inicial, no se observan acortamientos radiculares, slo algunos pices li-
geramente redondeados en el sector anteroinferior.
Fig. 4.5 A: Telerradiografa lateral. Fig. 4.5 B: Cefalometra para evaluar objetivos y
especialmente inclinaciones dentarias.
200 Tercera fase
Fig. 4.10 A: Control oclusal en la tercera fase. Contactos posteriores en cierre cntrico. Fotos oclusales del
registro con papel de articular.
Fig. 4.10 B : Control oclusal en la tercera fase. Gua anterior. En la foto oclusal, el registro correspondiente
con papel de articular.
Fig. 4.10 C : Control oclusal en la tercera fase. Gua canina. En la foto oclusal, el registro correspondiente
con papel de articular.
Tercera fase 209
B) En la radiografa panormica
Fig. 4.12 : La radiografa panormica de control en la tercera fase del tratamiento permite evaluar las incli-
naciones radiculares de los dientes. En este caso de cuatro extracciones se observarn especialmente las
races de las piezas adyacentes al espacio cerrado.
La falta de paralelismo radicular con las con- nitud de la influencia del tratamiento en la inhibi-
secuencias mencionadas, son generalmente la cin o el estmulo del crecimiento dentoalveolar
consecuencia de malas maniobras en el cierre de en sentido vertical.
los espacios y la incorrecta posicin de brackets y En una telerradiografia obtenida al inicio de la ter-
tubos (Fig. 4.11). cera fase se puede evaluar la inclinacin vestibu-
lolingual de los incisivos superiores e inferiores y
C) En la telerradiografa realizar ajustes en estos torques, especialmente en
incisivos superiores si fuese necesario (Fig. 4.13).
La telerradiografia constituye un elemento de
evaluacin del tratamiento en lo referido a cam-
bios esqueletales, dentarios y del perfil blando. En Maniobras clnicas y mecnicas que se
ella evaluamos los movimientos realizados en los realizan en la tercera fase
grupos incisivos, torque de los superiores, incli-
nacin de los inferiores, las nuevas angulaciones Alineacin y nivelamiento
en relacin con los planos habituales de referencia
e influencia de estas nuevas posiciones sobre las Ya fueron explicadas las causas que provocan
estructuras del perfil. una deficiencia en el alineamiento y nivelacin al
Tambin los cambios en el plano oclusal del final de la segunda fase.
paciente, correccin de la curva de Spee y la mag- En primer lugar, debemos analizar la arcada
Tercera fase 211
Fig. 4.13 : Evaluacin del torque de los incisivos superiores en la tercera fase. En cualquier biotipo su angu-
lacin debe ser aproximadamente 5 menor que la del eje facial. A la izquierda, paciente braquifacial; a la
derecha, paciente dlico.
Cuando chequeamos la colocacin de la apa- posicin mesiodistal del bracket en dientes del
ratologa es necesario que analicemos individual- sector anterior, pueden utilizarse topes de rotacin
mente cada pieza dentaria en los tres sentidos del que completen el alineamiento sin recurrir a la
espacio. recolocacin del mismo.
Observando un diente anterior, desde vestibu- La inclinacin de una pieza dentaria no slo
lar, controlamos su inclinacin y su alineamiento tiene trascendencia por los contactos oclusales
vertical al mirar la disposicin de los bordes inci- que provoca, sino por el espacio mesiodistal que
sales. La ubicacin mesiodistal del bracket se ocupa el diente en la arcada (Fig. 4.15).
controla en una vista oclusal observando los bor- En el sector posterior, la observacin de los
des incisales y cspides de caninos en el contorno rebordes marginales de molares y premolares nos
de la arcada y los puntos de contacto de sus caras orienta sobre la colocacin de brackets y tubos en
proximales (Fig. 4.14). sentido vertical e inclinacin. Estos rebordes mar-
En los casos de alteraciones moderadas de la ginales deben ubicarse en un mismo plano.
Fig. 4.15 : Una incorrecta posicin de los brackets hace que los caninos se encuentren sumamente vertica-
lizados. La reubicacin de dichos brackets se hace antes de finalizar el cierre de los espacios, porque una
mayor inclinacin del canino necesitar mayor espacio en la arcada.
Tercera fase 213
4 T
218 Tercera fase
Fotografas oclusales.
Tercera fase 219
220 Tercera fase
Fig. 4.17: Distintas formas de utilizacin de elsticos intermaxilares en el asentamiento de la oclusin de los
sectores laterales. El vector de fuerzas debe ser fundamentalmente vertical.
222 Tercera fase
Fig. 4.20 : Los contactos prematuros que afecten las vertientes mesiales superiores y distales inferiores pro-
ducen un desplazamiento mandibular hacia adelante. La presin del grupo incisivo inferior sobre la cara
palatina del grupo anterosuperior producir apiamiento inferior o diastemas entre los incisivos superiores.
Tercera fase 225
Fig. 4.21 : Los contactos que involucran vertientes distales superiores y mesiales inferiores producen fuerzas
que solo pueden disiparse en sentido mesial en la arcada superior y son la causa de recidivas del sector
anterosuperior.
chamente vinculados entre s (Fig. 4.19). cierra en RC, por lo general se establecen contac-
Si para establecer contactos interoclusales tos en planos inclinados que provocarn vectores
simultneos en todas las piezas dentarias fuera de deslizamiento en el cierre, que atentan contra
necesaria una posicin mandibular no coincidente la estabilidad dentaria porque pueden producir
con RC, estaremos frente a una inestabilidad desplazamientos dentarios en los sectores ms
ortopdica que no slo provocar alteraciones en lbiles. Frecuentemente se expresan en un apia-
la funcin muscular del paciente sino que puede miento anteroinferior, o en la vestbulo versin de
afectar la estabilidad dentaria (Fig. 4.20). Ante la algn incisivo superior.
falta de coincidencia de RC y MIC, la mandbula Por el contrario, si el tratamiento de ortodon-
presentar dos arcos de cierre, uno cntrico, cor- cia ha alcanzado el objetivo de crear una oclusin
respondiente a RC; y otro excntrico, que la lleva en la cual la MIC es coincidente con la posicin
a la mayor cantidad de puntos de contacto intero- mandibular en RC, los movimientos de cierre
clusales. En estos casos, cuando la mandbula podrn lograrse describiendo un arco nico y el
226 Tercera fase
r,
caso estar en ptimas condiciones de estabilidad. En este punto, algunos autores caen en el
Para estudiar las condiciones de estabilidad extremo de atribuir a una oclusin funcional en la
que presenta un caso al finalizar el tratamiento, es cual la RC coincida con la posicin de mxima
imprescindible hacer un montaje en articulador intercuspidacin, la propiedad de crear, por esta
que nos permitir visualizar fcilmente la com- sola condicin, una autocontencin que evitar la
patibilidad entre MIC y la RC mandibular. recidiva.
Despus de evaluar esta situacin, se podrn Si bien esto es una condicin sumamente
utilizar diferentes recursos para mejorar dicha favorable para la estabilidad postratamiento, el
compatibilidad. problema de la recidiva, como hemos dicho ante-
Si existiera una moderada alteracin oclusal riormente, es multifactorial.
que provocara alguna interferencia, se podr uti- Por ejemplo, la aparatologa de arco recto fue
lizar un elemento de contencin elstica para co- programada sobre modelos de pacientes normales
rregir las posiciones dentarias y mejorar la esta- no ortodncicos, es decir sin discrepancias basa-
bilidad del caso. les y, en la prctica, los pacientes no siempre tie-
Al finalizar el tratamiento y con el fin de opti- nen sus bases seas perfectamente equilibradas.
mizar las condiciones de estabilidad, se hace La finalizacin del tratamiento en estos casos,
necesario el ajuste oclusal . adolecer de ciertas insuficiencias que harn
Este ajuste oclusal requiere algunas veces des- necesaria la colocacin de retenedores fijos o
gastes selectivos y otras remodelacin oclusal. removibles o cualquier otro que pueda ser eficaz
Si nuestro tratamiento crea una oclusin que para la contencin del caso particular.
logre una mxima intercuspidacin con la man- Adems, una serie de factores, a veces impon-
dbula en relacin cntrica y que los movimientos derables, pueden irrumpir en una boca tratada y, a
de cierre se realicen describiendo un arco nico, pesar de los logros obtenidos en cuanto a la pre-
se evitaran muchas recidivas. cisin de la relacin interoclusal con la RC
En algunos casos los contactos prematuros en mandibular, podrn provocar recidivas.
cntrica se establecen en vertientes que, por su di- Cremos necesario, previo al desarrollo de
reccin, no producen el desplazamiento de la este tema, hacer estas consideraciones, para que el
mandbula. Pero las fuerzas que generan pueden lector comprenda que la contencin no pasa por
disiparse en sentido mesial en la arcada superior y usar un variado arsenal aparatolgico destinado a
provocan movimientos en los dientes de dicha tal fin, sino por la aplicacin de conceptos
arcada que suelen traer como consecuencias reci- biolgicos anatmicos y funcionales bsicos que
divas en el sector anterior (Fig. 4.21). nos lleven a realizar una contencin racional y por
Indudablemente la persistencia de puntos de ello mismo, individualizada.
contacto interoclusales anormales producen
inestabilidad mandibular, provocan deslizamien-
tos en el cierre y generan vectores de fuerza que
producen movimientos dentarios y la consiguien-
te recidiva de los sectores ms lbiles (Fig. 4.22).
228 Tercera fase
Tipos de contencin
A) Contencin fija
Prefabricados:
a los seis dientes del sector anterior (Fig. 4.24), o arco trenzado sobre la superficie de las caras lin-
en algunos de ellos (Fig. 4.25). El arco es inde- guales de incisivos y caninos. Una vez preparado
pendiente y cada una de ellas tiene un anclaje des- este segmento de arco, se trata trmicamente
tinado su insercin una vez que ha sido adaptado destemplndolo para evitar cualquier tipo de
y dimensionado. Tienen la ventaja de brindar movimiento dentario fruto de la manifestacin de
mayor estabilidad que el anterior y no se requiere las tensiones que desarrollan los arcos aun cuan-
tener un stock de diferentes medidas. Adems do sufren muy pequeas deformaciones.
reducen la cantidad y los mrgenes del composite Este procedimiento nos permitir fijar la con-
utilizado en la adhesin, facilitando su higiene y tencin el mismo da que retiramos la apara-
disminuyendo los problemas periodontales secun- tologa.
darios a esta ferulizacin.
Cementado de la contencin
Adaptados sobre el paciente
Para cementar el arco de contencin con com-
Consisten en un segmento de alambre, por lo posite a las caras linguales de incisivos y caninos,
general trenzado y de mediano calibre, que se es necesario, en primer lugar, preparar la superfi-
adhiere a las caras palatinas de los dientes del seg- cie de las piezas que van a ser ferulizadas (Fig.
mento anteroinferior de la arcada. 4.26). Se limpia y descalcifica la superficie con el
El procedimiento de colocacin de esta con- mismo procedimiento que el que utilizarnos para
tencin es sumamente sencillo y breve. el cementado de brackets.
Para el manejo del material adhesivo debern
Procedimiento seguirse las indicaciones especificadas por el fa-
bricante. La variedad es muy grande y el proce-
Una vez satisfechos los objetivos del dimiento de adhesin difiere de uno a otro.
tratamiento planificado se procede a la Utilizamos trozos de seda dental para, una vez
preparacin de la contencin, antes de la elimi- posicionado el arco, traccionarlo hacia vestibular
nacin de la aparatologa. y mantenerlo en esa posicin contra las caras lin-
Se elimina el arco vestibular y se hace una guales de los dientes del sector anterior.
impresin parcial del segmento anterior de la Este procedimiento es vlido tanto para la ar-
arcada con alginato. No es necesario tomar la cada inferior corno la superior.
impresin de toda la arcada porque esto dificulta
su arrastre debido al alto grado de retencin que
ofrece la aparatologa.
Es importante verificar que las caras linguales
del segmento anterior se reprodujeron perfecta-
mente y sin distorsin. Sobre esta impresin se
hace el modelo de trabajo.
En este modelo adaptamos un segmento de
230 Tercera fase
Fig. 4.26 : Pasos para el cementado de una contencin fija inferior de canino a canino.
A y B) Grabado del esmalte.
C) Se prepara la sujecin de la contencin pasando tramos de hilo elstico por debajo de los puntos de con-
tacto.
D) Se coloca la contencin y se rebaten los hilos para sujetarla firmemente.
E) Se cementa la barra con material de adhesin en cada uno de los dientes, en este caso fotopolimerizable.
F) Resultado final.
Tercera fase 231
B) Contencin removible
Funciones
POSICIONADOR ELSTICO
Por su elasticidad produce movimientos que
Es un aparato de contencin construido en si- permiten mejorar las posiciones dentarias en cada
licona (Fig. 4.27). Esto le confiere cierto grado de una de las arcadas favoreciendo de esta manera el
elasticidad y permite realizar con l pequeos asentamiento de la oclusin.
movimientos dentarios en los tres planos del espa- Puede eliminar contactos prematuros y dis-
cio, orientados al logro de una mayor precisin en minuir consecuentemente la discrepancia
las relaciones interoclusales. entre RC y MIC.
Su construccin esta basada en conceptos de Permite orientar los movimientos de recidi-
oclusin funcional y por ello es el elemento de va.
contencin ms ambicioso en cuanto a sus obje- Puede modificar la calidad y cantidad de las
tivos. guas incisiva y canina.
Logra estos movimientos con mayor facilidad Disminuye la magnitud de los desgastes
a nivel de los incisivos. En las piezas de los seg- selectivos finales.
mentos posteriores , debido a sus races muy volu-
232 Tercera fase
Construccin:
1) Montaje
4) Set-up
ortodoncia es la estabilidad oclusal en cntrica. ayuda a crear una relacin interoclusal ms ajus-
Esto es, que todas las piezas de la arcada contac- tada y permite mejorar el entrecruzamiento ante-
No es posible lograr este contacto intermaxi- rios para lograr este "ajuste oclusal inicial" con la
lar con la utilizacin de la aparatologa ortodnci- aparatologa, y retirada sta, con un nuevo monta-
una relacin oclusal lo ms armnica posible para utilizado como elemento de contencin, comple-
que una vez finalizado el tratamiento, los ajustes tando mediante el set-up los detalles finos desti-
Algunas veces no se alcanza este objetivo Se indica un uso nocturno de este aparato
debido a defectos en la colocacin de la apara- durante seis u ocho meses. Despus de este perio-
tologa, errores de posicionamiento de brackets y do de contencin activa, el posicionador elstico
modificaciones de las formas como consecuencia tario como consecuencia de la expresin de los
de desgastes y/o restauraciones, o por algunos movimientos planificados en el set-up.
casos esta estabilidad oclusal se alcanzar slo oclusal en relacin cntrica. En la mayora de los
por movimientos dentarios producidos por el casos se observar la presencia de slo unos po-
segmentos posteriores deben contactar de manera Esta es una de las razones que explica algunas
uniforme, bilateral y simultnea en el cierre man- de las recidivas de los casos tratados.
Tercera fase 237
Montaje en articulador de un caso que ha finalizado el tratamiento con aparatologa fija, donde se observan
contactos prematuros en cntrica que producen una ligera laterodesviacin y avance mandibular.
Se evalan los contactos prematuros, la pre- En este modelo pintado y articulado haremos
sencia de interferencias en-los movimientos de un ejercicio de ajuste oclusal en busca de contac-
lateralidad y tambin en el movimiento protrusi- tos interoclusales bilaterales simultneos, desgas-
vo. tando los contactos prematuros en primer lugar y
Para poder realizar en los modelos un ajuste luego eliminando las interferencias en lateralidad.
oclusal y con el fin de tener una perspectiva de la Con un papel de articular fino (8 micras) y
magnitud de los desgastes, es preciso preparar los con el articulador bloqueado en RC se marcan los
modelos pintando los rebordes alveolares y todas contactos en cierre (contactos prematuros). En
las piezas con pintura al agua, diluida. Esta pintu- este movimiento se observa la presencia de uno o
ra no debe tener espesor sino provocar un con- de un pequeo nmero de contactos que debern
traste con el color del yeso para individualizar las ser eliminados siguiendo algunas reglas.
zonas a desgastar.
El sector anterior, antes y despus del ajuste oclusal. Mejora el entrecruzamiento, disminuye el overjet de
incisivos y caninos y hay un ligero cambio en la posicin transversal de la mandbula que se evidencia en las
lneas medias.
Es deseable que estos ajustes oclusales se que premolares y molares contacten simultnea-
hagan dentro de la estructura del esmalte y que las mente, teniendo en consideracin que en el seg-
modificaciones en el esquema oclusal sean mni- mento anterior el contacto debe ser mnimo. Este
mas. contacto suave (acople) debe ser controlado con
Eliminaremos el o los contactos prematuros papel Shimstock, que tiene un espesor de .000V.
en RC buscando la profundizacin de las fosas y Una vez alcanzado el objetivo de contacto bi-
vertientes, y la nivelacin de los rebordes mar- lateral simultneo del sector posterior, se desblo-
ginales de las piezas posteriores en busca de quea el articulador y se detectan las interferencias
nuevos contactos. En funcin del asentamiento en lateralidad en el lado de trabajo y en el de ba-
oclusal obtenido durante la tercera fase y de la uti- lance.
lizacin del posicionador elstico, estos desgastes Para identificar estas interferencias se utiliza
pueden ser de mayor o menor magnitud. Si la pro- otro color de papel de articular.
fundizacin de las fosas y la nivelacin de los En los movimientos de lateralidad la gua est
rebordes marginales no mejoran la estabilidad soportada slo por los caninos, por lo tanto cual-
oclusal de las arcadas ser necesario reducir la quier contacto a nivel de premolares y molares, ya
altura de las cspides de soporte de la arcada sea en el lado de trabajo como en el lado de ba-
superior e inferior. lance, deber ser eliminado.
El clnico podr verificar que el control verti- Las interferencias detectadas en el lado de tra-
cal en el segmento posterior es muy importante bajo deben ser eliminadas creando facetas de des-
como factor reductor de los desgastes en este sec- gaste para evitar los contactos posteriores. En
tor. cambio las interferencias generadas en el lado de
Se trabaja sobre los modelos superior e infe- balance deben ser eliminadas tallando surcos.
rior con el articulador bloqueado en cntrica hasta Una correcta gua canina disminuye o evita
240 Tercera fase
m
CAPTULO
5
APARATOLOGA AUXILIAR
Introduccin
Barra palatina
Quad helix
Expansor palatino o expansor de Arndt
Rotador de molares
Disyuntor
Mscara de traccin posteroanterior
Fuerza extraoral vertical
Pendulum de Hilgers
Arco lingual
Botn de Nance
Aparatologa para la eliminacin de hbitos
Preparacin de modelos
Aparatologa Auxiliar
247
248 Aparatologra auxiliar
Barra palatina
Fig. 5.7: Barra palatina alta. Fig. 5.8 : Barra palatina baja.
Funciones
Fig. 5.9 : A) Primeros molares en correcta rotacin mesial. La lnea de puntos une las cspides distovestibu-
lar y mesiopalatina, proyectndose a la altura del canino de la hemiarcada opuesta. B) Rotacin mesial de
los molares. Ocupan mayor espacio en la arcada, y la lnea que une ambas cspides tiene una proyeccin
ms distal.
los casos de rotacin mesial lo har a la altura de estn en Clase 1 (Fig. 5.1 l ).
premolares , y en casos severos hasta en la zona de En estos casos, si ambos molares estn rota-
los molares ( Fig. 5.9 B). dos y se quiere recuperar la Clase 1, es necesario
Tambin se observan los espacios interdenta- el trabajo con barra palatina en el segundo molar
rios mesiales del primer molar. Cuando exista y a continuacin en el primero (Fig. 5.10). Al rotar
rotacin mesial , este espacio se ver por palatino hacia distal el segundo, se generar un espacio por
mucho ms amplio que el vestibular, siendo prc- mesial que ser ocupado por el primero cuando
ticamente iguales cuando la posicin es correcta. sea trabajado con la barra palatina. Por mesial del
La rotacin de los sectores posteriores hacia primer molar se generar un espacio mayor an
mesial hace que estas piezas dentarias ocupen un que el producido por mesial del segundo, que dar
mayor espacio en la arcada (Fig. 5.9), pudiendo lugar al efecto de "distalamiento" en la obser-
ocasionar que una Clase 1 se transforme en una vacin desde vestibular.
falsa Clase II. En los casos de extracciones superiores, si
Esta situacin , bastante frecuente , nos mues- manipulamos la barra palatina de manera de rotar
tra por vestibular una relacin cspide a cspide distalmente los molares, tendremos un elemento
desde los primeros molares hasta el canino, pero auxiliar de anclaje del segmento posterior. Si los
si observamos los modelos montados en articu- molares se encuentran en una buena posicin, es
lador, veremos que la cspide mesiopalatina del decir sin ningn tipo de rotacin, bastar con la
primer molar superior ocluye en la fosa central del colocacin de una barra palatina pasiva que sea
primer molar inferior, que indica que los molares capaz de conservar la posicin de estas piezas y
254 Aparatologra auxiliar
Fig. 5.10 : La correccin de las rotaciones mesiales de los molares permite ganar espacios en la arcada. Para
que esta ganancia sea efectiva, en los casos en que ambos molares estn rotados habr que trabajar en
primer lugar en los segundos molares y luego en los primeros.
D E
256 Aparatologa auxiliar
Fig. 5.14 : La correcta activacin de rotacin distal de la barra se verifica instalando una de sus llaves en el
tubo palatino correspondiente. Se considera que esta activacin es adecuada cuando la llave del lado
opuesto se desplaza aproximadamente 5 mm hacia distal del tubo palatino.
Esta maniobra se debe realizar de ambos lados.
Fig. 5.16 : La rotacin del molar tendr como fulcrum la raz palatina desplazando hacia distal la cara vestibu-
lar. De esta manera se crea un espacio por mesial del molar rotado.
La magnitud de este espacio est en relacn con el grado de rotacin incial.
258 Aparatologa auxiliar
Fig. 5.19 : Control de la inclinacin mesiodistal del molar. La llave de la barra debe tener la misma orientacin
que el tubo palatino.
Fig. 5.20 : Si se crea una divergencia entre la direccin de la llave y la del tubo, la inclinacin del molar obe-
decer a la de la llave de la barra. En este caso el molar se inclina hacia mesial, con descenso de sus cspi-
des dstales.
Fig. 5.21 : La divergencia entre la llave de la barra y el tubo que crea una inclinacin dista) del molar, con
descenso de sus cspides mesiales. Este movimiento puede ser necesario para recuperar la posicin de un
molar que se ha inclinado hacia mesial por prdida de anclaje.
Aparatologa auxiliar 261
Fig. 5.22 : Barra palatina con omega distal. El descenso de la omega es una activacin que, por efecto de la
presin lingual, inclina el molar hacia distal.
Fig. 5.23 : Barra palatina con omega mesial. El descenso de la omega es una activacin que, por efecto de
la presin lingual, inclina el molar hacia mesial.
262 Aparatologra auxiliar
Fig. 5.24 : Barra palatina baja. La presin lingual controla cualquier componente de extrusin de cspides
vestibulares que pueda producir el torque negativo de la barra.
Al igual que lo mencionado cuando nos refe- controla verticalmente a estos dientes que, debido
rimos al torque, el trabajo con barras bajas es a las fuerzas que se aplican sobre ellos, pueden
especialmente importante tambin a nivel del extruirse durante el tratamiento.
segundo molar, porque el efecto de la falta de con- La barra palatina baja tambin est indicada
trol vertical se manifestar ms en el sector ante- para control vertical en denticin mixta, donde se
rior cuanto ms dista) sea el contacto prematuro. complementa con fuerza extraoral alta para la
intrusin del primer molar con fines ortopdicos.
En pacientes dolicofaciales severos, adems Nos referimos con el trmino ortopdico a la
de las activaciones necesarias en sentido mesio- modificacin del eje facial, en este caso cierre,
distal y de torque de acuerdo a los requerimientos que ocurre como consecuencia de la intrusin
del caso, ser imprescindible el uso de barra molar acompaada de desgastes de piezas deci-
palatina baja en primero y segundo molar. Esto se duas. Este tema est desarrollado ms adelante, en
debe a que en este biotipo, la dbil musculatura no el presente captulo.
264 Aparatologa auxiliar
Qu ad H e li x
Construccin
A) Loops anteriores.
B) Loops posteriores.
C) Adaptacin de los brazos laterales (con doblez).
D) Adaptacin de los brazos laterales (sin doblez).
Aparatologa auxiliar 267
A B C D
YY%a
UOJ LO>
Activacin
Al
A2
B2
C2
A
C 7
No es aconsejable hacer otra activacin intra- rales, se activan las prolongaciones anteriores de
oral porque el aparato puede sufrir distorsiones los brazos laterales con el objeto de provocar la
que no se pueden evaluar estando instalados. protrusin del grupo incisivo.
Generalmente las expansiones y las rotaciones
se obtienen en un plazo de 60 a 90 das. Se deja el Quad helix removible
aparato durante un perodo de aproximadamente
90 das ms y se retira. La funcin y la activacin de este aparato son
iguales a las del anterior. La diferencia reside en
Quad helix con prolongaciones anteriores que este modelo tiene en los extremos posteriores
dos anclajes horizontales iguales a los de la barra
Est indicado cuando se necesita hacer expan- palatina (Fig. 5.33). Estos anclajes se insertan en
sin lateral y anterior de la arcada (Fig. 5.29 D). los tubos palatinos de las bandas molares.
Simultneamente con las activaciones late-
Aparatologa auxiliar 271
Fig. 5.34 : Adaptacin sobre modelo de un quad helix removible. A) Comprobando expansin y torque. Las
llaves que se insertan en los tubos palatinos de las bandas permiten controlar el torque de los molares
durante la expansin de la misma manera que una barra palatina. B) Quad helix instalado en los tubos palati-
nos de los molares.
Expansor palatino
Ventajas
Fig. 5.39 : Al instalarlo, se comprimen los muelles de NiTi. Los brazos laterales no tienen una completa
adaptacin a la arcada para dar lugar inicialmente a una rotacin dista) de los molares.
Fig. 5.40 : Despus de la rotacin los brazos apoyan en los sectores laterales. Se produce la expansin con-
trolando el torque de los molares simultneamente.
Aparatologa auxiliar 275
A B
C D
Fig. 5.42 : A) Segundos molares de forma triangular, con rotacin mesial. Por su anatoma el tubo palatino
no refleja en su inclinacin la rotacin del molar. Un expansor con sus llaves paralelas no ejercer ningn
efecto de rotacin distal. B ) Para hacer efectiva la rotacin distal se activarn las llaves de manera que con-
vergan hacia distal. C) Verificacin de la activacin de rotacin distal. D) Efecto conseguido.
A C
Fig. 5.43 : A) Cuando los molares tienen una excesiva rotacin mesial, el expander con sus llaves paralelas
tiene una activacin de rotacin distal exagerada. B) Para disminuir esta activacin se trabajan las llaves,
hacindolas convergentes hacia mesial. C) Verificacin de la activacin de rotacin distal al modificar las
llaves.
Aparatologa auxiliar 277
4) Control vertical
5) Contraccin
Debido a la compresin trasversal, inicial- No es conveniente el uso del aparato sin los
mente este aparato se curva hacia la bveda brazos laterales para expansiones de los molares
palatina, pero a medida que se vaya realizando la en denticin mixta porque se pueden producir
expansin desciende hacia oclusal. movimientos sin control. Si fuera necesario
Esta primera expansin se considera finaliza- expandir slo los primeros molares, los brazos la-
da cuando el aparato recupera su forma original. terales no contactarn incialmente en los sectores
Si se requiere una expansin adicional se uti- laterales pero si lo harn despus de la expansin
liza el alicate de tres picos como ya fue men- de los molares, actuando de tope.
cionado y se muestra en la figura 5.48. Se podr utilizar el expansor sin los brazos la-
Es poco frecuente que se requiera la insta- terales cuando haya que expandir molares en
lacin de un segundo expansor, de una medida pacientes en denticin permanente con arcos
mayor que el primero. Cuando las necesidades de vestibulares instalados, ya que estos controlan la
expansin sobrepasan los 4 5 mm, probable- expansin.
mente el problema sea de ndole esqueletal y
requiera una disyuncin ortopdica del maxilar
superior.
0 0
0
Fig. 5.48 : Utilizacin de la pinza de tres picos para Fig. 5.49 : Expansor palatino antes y despus de la
aumentar la activacin de expansin. expansin.
280 Aparatologa auxiliar
Rotador de molares
Las llaves ubicadas en sus extremos estn con- Fig. 5.50 : Rotador de molares.
struidas en acero y por esto es posible hacer sobre 1) Barra palatina termoactivable.
ellos algunas modificaciones para aumentar o dis- 2) Conector.
3) Llave de anclaje.
minuir su capacidad de rotacin.
Disyuntor
Indicaciones
Fig. 5.51 : Disyuntor
Se utiliza en pacientes en los que an no ha
1) Tornillo tipo Hyrax
finalizado el desarrollo del sistema sutural del 2 y 3) Conectores
maxilar para la correccin de mordidas cruzadas 4) Elementos de retencin: Bandas
posteriores de naturaleza esqueletal (Fig. 5.52).
Tambin en algunos casos se observa
simultneamente la correccin de mordidas
cruzadas anteriores leves.
Haas y otros demostraron el avance del punto A
en una magnitud de 1 a 2 mm como resultado de
la expansin rpida del maxilar.
282 Aparatologa auxiliar
A B
Efectos
A) Disyuntor instalado.
B) Con la activacin se abre la sutura mediopalati-
na y los molares se inclinan hacia vestibular.
Fig. 5.55 : Combinacin de efectos ortopdicos: C) Posteriormente, se recupera el torque de los mo-
Disyuncin y mscara de traccin posteroanterior. lares.
Utilizar la mscara despus de la disyuncin poten-
cia el resultado ortopdico de avance del Punto A.
Aparatologa auxiliar 285
Fig. 5.58 A: Disyuntor instalado en un paciente de 12 aos donde se han realizado extracciones seriadas
superiores. Se utilizan como anclaje los primeros molares y caninos.
40
Fig. 5.58 C : Foto tomada 30 das despus de la serie anterior. El diastema se ha cerrado casi por comple-
to.
Aparatologa auxiliar 287
Fig. 5.63 : La mscara dinmica permite el movimiento de la mentonera sobre el vstago central. De esa
manera, el paciente podr abrir y cerrar la boca durante su uso.
La mentonera puede posicionarse de dos ma- riar de acuerdo a la direccin que querernos darle
neras: con la curvatura hacia abajo o con la cur- a los elsticos.
vatura hacia arriba. Mucho se ha escrito sobre el efecto de la
La seleccin de la posicin depender del direccin de los elsticos en la traccin del maxi-
paciente ya que debido a las diferencias morfo- lar superior, atribuyendo diferentes efectos rota-
lgicas del mentn algunos encontrarn mayor cionales con las diferentes direcciones de los mis-
comodidad con una posicin y otros con otra. mos. No hemos podido constatar rotaciones signi-
Se le pide al paciente que realice una apertura ficativas del maxilar superior en un sentido u otro,
mxima no forzada y se fija el tope inferior. Este por lo que en nuestra experiencia, los elsticos
espacio entre ambos topes, permite el desliza- deben llevar una direccin tal que permitan que
miento de la mentonera. pasen libremente a travs de la hendidura labial.
Esta mscara permite la apertura bucal, su uso Se evitaran as presiones sobre los labios o irrita-
es mas cmodo para el paciente y reduce las ciones de la mucosa y comisura. La direccin
irritaciones de la piel del mentn (Fig. 5.63). aconsejable para lograr comodidad es hacia ade-
Se ajusta el soporte intermedio a la altura del lante y abajo, llevando una angulacin de aproxi-
stomion aproximadamente. Esta altura puede va- madamente 20 con la horizontal (Fig. 5.64).
La fuerza de traccin est dada por la carga de
los elsticos. Como sabemos, un elstico produce
el total de su fuerza cuando su dimetro es exten-
dido tres veces. Como el tamao y forma de las
arcadas es variable y con el objetivo de mantener
ese rango de extensin, a veces se hace necesario
modificar la longitud de la traccin. Para ello se
invierte la posicin del sujetador de elsticos
hacia atrs o hacia adelante del vstago central.
Fig. 5.66 : Vista oclusal del aparato intrabucal para diatamente despus de realizada una disyuncin
disyuncin y uso de mscara.
Aparatologa auxiliar 293
Fig. 5.67 : Paciente con mscara dinmica. Vista de frente y lateral, con boca cerrada y abierta.
rpida de esa estructura. Adems provoca pro- tratamiento se aconsejan 600 o 800 g por lado.
trusin dentoalveolar superior y apertura del eje Se pueden incrementar dependiendo de la
facial. edad del paciente y la cantidad de correccin
Cuando el paciente tiene ms de 8 aos, su necesaria hasta 1200 g por lado aproximada-
efecto se limita a estos dos ltimos. 1110111C.
Por su efecto de apertura del eje facial, est Este aparato requiere un uso de 10 a 12 horas
contraindicada en patrones de crecimiento verti- diarias, especialmente durante el sueo.
cal y en mordidas abiertas esqueletales. Tampoco La mscara dinmica, que permite la apertura
se aconseja su uso en caso de prognatismos man- y el cierre de la boca, hace posible el uso durante
dibulares exagerados, sobre los cuales no ejerce algunas horas del da, aumentado su efectividad.
efecto alguno.
Fuerzas utilizadas
Para detectar su existencia se interpone un cambio de los sectores laterales hasta que los pre-
papel de articular entre ambas caras oclusales. Se molares entren en oclusin.
hace morder al paciente: si el papel no se retiene, En nuestra prctica , encontramos a este pro-
ser necesario practicar desgastes en las caras cedimiento muy eficaz . Se logran intrusiones de
oclusales de los molares temporarios hasta hasta aproximadamente 2 mm con lo que se puede
restablecer los contactos en los permanentes. Este producir un cierre del eje facial de considerable
tratamiento se puede extender en la poca del magnitud (Fig. 5.70 C).
Ic-
Pendulum de Hilgers
ciones.
4) Un anclaje terminal que se inserta en los
tubos palatinos soldados a las bandas de los
primeros molares, iguales a los utilizados para
la barra palatina.
Activacin
^lt
-^a^
#3^
Fig. 5.74 : A) Pendulum con los muelles distaladores activos . B) Muelles instalados . Observar la inclinacin
del anclaje terminal. C) El distalamiento por oclusal y en una vista lateral , donde se observa la inclinacin
dista) del molar y el descenso de las cspides mesiales.
300 Aparatologa auxiliar
1971
Fig. 5.76 : Paciente con prdida de espacio unilateral. Se recupera la posicin del molar con barra palatina
primero y luego con un pendulum unilateral.
Arco I i ngual
Fig. 5.78 : Arco lingual instalado en una arcada inferior para la posterior utilizacin del espacio libre de Nance.
A) Con la presencia de los segundo molares temporarios.
B) Al erupcionar los premolares se observa una discrepancia positiva.
Aparatologa auxiliar 303
Fig. 5.79 : El arco lingual como estabilizador del molar inferior en los casos de intrusin en denticin mixta.
Botn de Nance
Fig. 5.81 : Paciente en denticin mixta donde se va a realizar intrusin de incisivos con arcos utilitarios supe-
rior e inferior. Para estabilizar los molares se instala, en la arcada superior, un botn de Nance removible; y
en la arcada inferior, un arco lingual soldado.
A B
Fig. 5.82:
C
A) El arco utilitario superior activado con tip-back
para intruir los incisivos tiene un efecto de incli-
nacin dista) del molar. Si en estos molares se ha
instalado un botn de Nance, dicho efecto tiende a
separar el botn de acrlico de la mucosa palatina.
La lengua en la deglucin genera una fuerza en
sentido contrario.
B) La presin lingual impide el descenso del botn
de Nance y con ello, la inclinacin dista) del molar.
C) Al estabilizar el molar con el botn de Nance
impidiendo su inclinacin dista), el tip-back del arco
utilitario se expresa slo en el sector anterior, con la
intrusin de los incisivos.
306 Aparatologa auxiliar
Parrillas combinadas
Secuencia de la construccin:
1) Se adaptan las bandas sobre los dientes
escogidos para el anclaje (Fig. 5.87).
2) Se utilizan pequeas cantidades de com-
puesto de modelar, con el objeto de lograr una
impresin, mediante presin digital, de las
caras oclusales de los dientes embandados y Fig. 5.89
Aparatologa auxiliar 309
Fig. 5.91
A) Para construir los aparatos auxiliares sol-
dados.
B) Para adaptar barras palatinas, quad helix
removibles y expansores palatinos.
calor se difunda hacia el modelo en el momen- vierte a esta maniobra en un procedimiento trau-
to de soldar, con la consiguiente prdida de mtico para el paciente. Si la deformacin sufrida
calidad de la soldadura. por el anclaje de la banda es importante, se hace
prcticamente imposible la colocacin del inserto.
B) Para adaptar aparatologa auxiliar remo- Por otra parte, todo esto aumenta considera-
vible: blemente el tiempo de silln.
Por ello, aconsejamos en estos casos la impre-
La adaptacin de las bandas en boca provoca sin de transferencia que nos permita conformar
generalmente una ligera deformacin de los el anclaje sobre el modelo y adaptar el aparato
anclajes palatinos y dificulta la insercin de los auxiliar sin utilizar tiempo de silln y evitar el
extremos de los aparatos auxiliares que aloja. trauma al paciente. Adems, sobre el modelo, se
Esto genera el inconveniente de que, para visualizan con ms detalles la adaptacin y acti-
posicionar el inserto dentro del anclaje palatino se vacin del mismo (torque, rotacin distal, expan-
debe aplicar una presin considerable que con- sin, separacin de la mucosa, etc.).
CAPTULO
6
PRETRATAMIENTO
Introduccin
Pretratamiento en denticin mixta
Pretratamiento en denticin primaria
Casos clnicos
Pretratamiento
INTRODUCCIN
Si no estamos seguros de evitar con el
El tratamiento de ortodoncia debe ser enfoca- tratamiento temprano un tratamiento posterior en
do como una rehabilitacin del aparato estoma- denticin permanente, se justifica el costo de dos
togntico . En este contexto , la rehabilitacin tratamientos?
oclusal probablemente sea el aspecto ms impor- Los pacientes en denticin primaria y mixta
tante porque el tratamiento ortodncico tiene presentan diversas anomalas ortodncicas y
como objetivo fundamental la correccin de las ortopdicas que involucran desde hbitos de suc-
posiciones dentarias . Esto provoca profundas mo- cin digital y/o labial, deglucin atpica etc., los
dificaciones de las relaciones interoclusales que que se observan desde muy temprana edad, hasta
a su vez influirn sobre las ATM y la musculatu- anomalas ortodncicas verticales o sagitales con
ra. apiamientos y malposiciones de todo tipo, pa-
Este enfoque plantea la necesidad de incluir sando por problemas de desarrollo esqueletal que
en el tratamiento todas las piezas dentarias, desde se hacen ms evidentes en denticin mixta tem-
segundo molar a segundo molar, pero en la prc- prana y ms an en la denticin mixta tarda.
tica aproximadamente el 50% de las consultas ini- Al tratamiento de estas anomalas lo designa-
ciales corresponden a pacientes cuyas edades mos con el nombre de pretratamiento y lo defini-
oscilan entre los 5 y 10 aos. mos como: "las maniobras ortodncicas, orto-
pdicas o clnicas que se realizan previamente al
La situacin planteada nos crea varios interro- tratamiento en denticin permanente y tienen
gantes: como objetivos:
313
314 Pretratamiento
Creacin de la gua anterior con una posi- miento activo, el paciente debe ser controlado con
cin cefalomtrica aceptable de los incisivos " intervalos de 4 a 6 meses y se observar la con-
tencin de las maniobras realizadas, la evolucin
Este concepto de pretratamiento, no significa de la denticin y se evaluar y decidir la necesi-
exclusivamente actuar con algn tipo de apara- dad de realizar el tratamiento en denticin perma-
tologa. El hecho de realizar extracciones de nente.
piezas primarias para impedir que los perma- Para poder determinar la oportunidad del pre-
nentes erupcionen con apiamientos, de realizar tratamiento, se debe partir de un diagnstico pre-
un tratamiento multidisciplinario para mejorar la ciso, poder predecir el crecimiento facial del pa-
respiracin, o de programar extracciones seriadas ciente y conocer las posibilidades de la apara-
despus de un correcto diagnstico, se incluye en tologa que utiliza y su manejo. Con estas herra-
este concepto de pretratamiento. mientas elaborar un pronstico y podr determi-
Su oportunidad es un tema sumamente con- nar el momento preciso para tratar este tipo de
trovertido en el campo de la ortodoncia. pacientes.
Los detractores de los tratamientos tempranos El pronstico y la oportunidad del pre-
sostienen que es muy pequeo el nmero de pa- tratamiento entraan una gran responsabilidad pa-
cientes que no requerir otro tratamiento cuando ra el clnico, que slo podr proponrselo al
se complete la denticin permanente. paciente una vez que haya analizado si los resul-
Otros se refieren a la escasa colaboracin del tados previstos justifican su intervencin en este
paciente debido a su edad y a la excesiva duracin estadio del desarrollo.
del tiempo total de tratamiento, porque muchas Si el pronstico previera que va a ser necesaria
veces comienza ste en la denticin mixta, y con- la etapa de tratamiento en denticin permanente
tina sin interrupcin hasta la finalizacin en den- aun interviniendo tempranamente, y el re-sultado
ticin permanente. final no ser influido por el pretratamiento, es
En cuanto a la primera objecin, indudable- aconsejable esperar la erupcin total de los per-
mente el pretratamiento slo en un pequeo por- manentes.
centaje de los casos logra la correccin total. La La reaccin inicial del paciente o de sus
mayora requiere posteriormente un tratamiento padres -a veces de cierta alarma frente a la apari-
en denticin permanente, pero el pretratamiento cin de la anomala- y el concepto generalizado
mejora el terreno y crea condiciones que facilitan de que los problemas en el rea salud deben tra-
el tratamiento posterior y las posibilidades de al- tarse lo ms precozmente posible hacen que
canzar los objetivos finales. muchos clnicos quieran resolver estos problemas
Con respecto a las objeciones acerca del tiem- en el momento en que se detectaron.
po total de tratamiento, que a veces comienza en Si una vez que analizamos y evaluamos el
denticin mixta y finaliza en denticin perma- caso decidimos esperar un tiempo para realizar el
nente, consideramos que la duracin del tratamiento, se requerir una correcta motivacin
tratamiento temprano no debe sobrepasar un de los padres del paciente cuya ansiedad casi
perodo de 12 meses. Una vez finalizado el trata- siempre se hace evidente.
Pretratamiento 315
otro un movimiento hacia abajo y adelante. servar en cualquier estadio del desarrollo.
Este mecanismo puede inducir un crecimiento La alteracin ms frecuente es el dficit de
asimtrico de la mandbula, por ello deben tra- crecimiento del maxilar superior y los factores
tarse inmediatamente despus de detectadas. etiolgicos pueden ser hbitos de respiracin
bucal, deglucin atpica y succin del pulgar y
Tratamiento: slo podrn ser tratadas con ortopedia si el pa-
Algunas veces se corrigen eliminando la inter- ciente tiene an crecimiento remanente; de lo
ferencia con desgastes oclusales o remodelacio- contrario se corregirn mediante disyuncin qui-
nes coronarias de uno o mas dientes. En otros rrgica o disyuncin ortopdica asistida por ci-
casos es necesario el uso de algn aparato expan- ruga.
sor dentoalveolar.
Tratamiento:
Mordidas cruzadas dentoalveolares El tratamiento de estas mordidas cruzadas se
hace por medio de la expansion rpida del maxi-
Puede afectar a un diente o a un grupo de lar, y para ello se utilizan disyuntores
ellos.
En este tipo de maloclusiones hay una alte- Mordida en tijera
racin de la direccin de los ejes dentarios inferi-
ores y/o superiores. Es aquella en la que la cara palatina del pre-
En estos casos, las cspides vestibulares de molar o molar superior contacta con la cara ves-
premolares y/o molares superiores ocluyen en la tibular de su homlogo inferior.
fosa de sus homlogos inferiores. Son muy fre- Generalmente afecta a una sola pieza y puede
cuentes tanto en denticin primaria como en deberse a un problema de erupcin (desviacin
mixta y permanente, y al igual que las anteriores del trayecto de erupcin de las piezas inferiores
deben tratarse cuando se detecten. Generalmente hacia lingual o de las superiores hacia vestibular).
las mordidas cruzadas dentoalveolares unilatera- Tambin pueden deberse a causas esqueleta-
les son funcionales. les, o iatrognicas por exceso de activacin de
algn aparato expansor.
Tratamiento:
Se utilizan expansores como el quad helix o el Tratamiento:
expansor palatino. La correccin de este tipo de mordida cruzada
slo podr hacerse cuando su etiologa es den-
Mordidas cruzadas esqueletales toalveolar. Se utilizan expansores con activacin
inversa, es decir, con fuerza de contraccin, arcos
Se producen debido a alteraciones en las vestibulares y algunas veces con el complemento
dimensiones transversales del maxilar y/o la de elsticos intermaxilares cruzados.
mandbula, debido a una alteracin del crecimien-
to en alguno de ellos o en ambos y se pueden ob-
320 Pretratamiento
Este procedimiento puede realizarse con o sin puede esperar la exfoliacin natural del primer
aparatologa ortodncica instalada, esto depende- molar primario y cuando el primer premolar
r del caso a tratar. se encuentre visible en la cavidad bucal, se
Las extracciones seriadas suelen facilitar y a tendr que realizar la extraccin correspon-
menudo abreviar el tratamiento, pero por s solas diente. Esto se observa frecuentemente en la
no nos permiten colocar a los dientes con buenos arcada dentaria superior.
torques e inclinaciones, ni cerrar el espacio resi- Cuando se observe que la erupcin del cani-
dual por completo. no y el primer premolar se producir de ma-
Es importante aclarar que el tema de extrac- nera prcticamente simultnea, es aconsejable
ciones seriadas est ti-atado extensamente en la realizar la extraccin del primer molar pri-
bibliografa ortodncica. No pretendemos desa- mario para acelerar la erupcin del premolar,
rrollarlo aqu, sino solamente destacaremos a ma- que se extraer en el momento de su aparicin
nera de gua resumida algunos aspectos que se en el medio bucal. Esta situacin es ms fre-
deben tener en cuenta. cuente en la arcada inferior.
Este procedimiento comienza en el periodo de Se debe tener presente que la erupcin del
la denticin mixta temprana, con la extraccin de premolar slo se acelera si extraemos el molar
los incisivos laterales deciduos para permitir la primario cuando la pieza permanente tiene la
correcta alineacin de los centrales permanentes mitad o las 2/3 partes de su raz formada. No
en erupcin. Seguido a esto se debern realizar las es aconsejable realizar la extraccin del diente
extracciones de los caninos primarios con el obje- primario antes, no slo porque no acelerar la
to de favorecer la correcta erupcin y alineacin erupcin de la pieza permanente, sino que al
de los incisivos laterales permanentes. contrario, en muchos casos se ha observado
Tras la extraccin de los caninos temporarios, una erupcin ms lenta del permanente.
el problema del apiamiento suele quedar contro- En los casos en que el primer premolar erup-
lado durante un tiempo, pero el profesional deber ciona despus que el canino permanente, se
planificar las extracciones restantes del primer deber extraer de inmediato el primer molar
molar primario y del primer premolar permanente primario y en el mismo acto quirrgico se
para permitir y guiar la erupcin del canino per- realiza la germectoma del primer premolar
manente. para evitar la impactacin de esta pieza.
El momento ms adecuado depende del orden
de erupcin de los primeros premolares y caninos Es aconsejable evitar esta maniobra, ya que
permanentes. Es importante observar la secuencia con la extraccin del germen se produce un
de erupcin en las radiografas. dficit importante de hueso alveolar, y es un acto
que entraa cierto trauma para el nio.
A partir de este anlisis se determinarn varias Si el caso requiere un cuidado especial del
situaciones: anclaje, se utilizar barra palatina en la arcada
Si el primer premolar est ms evolucionado superior y arco lingual en la inferior para contro-
en la erupcin que el canino permanente, se lar la posicin del molar.
Pretratamiento 323
Objetivos:
1) Eliminacin de hbitos:
Deglucin atpica.
Succin digital.
Interposicin labial.
M.B.C. 5 aos.
Serie 1: Paciente en denticin primaria con asimetra facial causada por el desplazamiento mandibular crea-
do por interferencias en la oclusin.
Serie 2 : Se instala un quad helix con prolongaciones anteriores para corregir simultneamente la mordida
cruzada anterior y lateral.
328 Pretratamiento
R.V. 6 aos.
Serie 1 : Paciente de Clase III con escaso desarrollo transversal y anteroposterior del maxilar superior.
Serie 2: Se instala un disyuntor preparado para la posterior utilizacin de mscara de traccin posteroante-
rior.
Pretratamiento 329
Serie 3 : Cuando finaliza la disyuncin, comienza el uso nocturno de una mscara dinmica.
Serie 4: Fotografas finales del pretratamiento.
330 Pretratamiento
R.S. 7 aos.
1A
Serie 1 : Paciente que presenta mordida cruzada unilateral por desviacin funcional de la mandbula y mor-
dida abierta anterior por hbito de interposicin lingual en deglucin. No hay discrepancias dentarias. En la
arcada superior se observa una marcada rotacin mesial de los molares.
Pretratamiento 331
Serie 2: Expansin con quad helix combinado con parrilla anterior. Corrige la relacin transversal y controla
el hbito.
Serie 3: Se finaliza la etapa de pretratamiento con aparatologa "2 x 4" y barra palatina para rotar distalmente
los molares y consolidar la Clase 1 molar.
Serie 4: Fotografas finales del pretratamiento.
ao pretratamiento
Serie 5 : Despus de finalizado el pretratamiento, no se realiza en este caso ningn tipo de contencin. La
erupcin de los dientes permanentes de los sectores laterales se realiza normalmente, alcanzando una
buena oclusin, salvo en el sector de segundos premolares del lado derecho, donde la giroversin del pre-
molar inferior crea algunas interferencias. Fotografas previas al comienzo del tratamiento que realizar el
ajuste de la oclusin.
Pretratamiento 333
B.B. 9 aos.
Serie 1 : Paciente respirador bucal con protrusin dentoalveolar superior. Se realizaron las extracciones de
caninos primarios para permitir la erupcin de los incisivos laterales.
334 Pretratamiento
Eu
Serie 2 : Una vez realizado el diagnstico se planifican dos extracciones superiores y se comienza el pre-
tratamiento con aparatologa "2 x 4" para retruir los incisivos superiores.
Serie 3 : Una vez corregido el overjet finaliza el pretratamiento, indicando la extraccin de los primeros pre-
molares para permitir la erupcin de los caninos.
Pretratamiento 335
Serie 4 : Dieciocho meses despus de finalizado el pretratamiento, se completa la erupcin de todas las
piezas permanentes y el caso est en condiciones de iniciar la etapa de tratamiento.
336 Pretratamiento
C.O. 5 aos.
[EN
Serie 1: Paciente de 5 aos que presenta falta de espacio para la erupcin de los incisivos centrales infe-
riores.
Serie 2 : Para evitar el apiamiento, se realiza la extraccin del los incisivos laterales inferiores primarios.
Pretratamiento 337
Serie 3: Para lograr el espacio para la erupcin de los incisivos laterales inferiores se extraen los caninos
primarios. La arcada superior no presenta problemas de espacio.
Serie 4 : A los 9 aos se realizan los estudios cefalomtricos y se determina un plan de tratamiento sin extrac-
ciones. Se instala un arco lingual para utilizar el espacio libre de Nance en la solucin de la discrepancia den-
taria.
338 Pretratamiento
Serie 5: Una vez que finaliza la erupcin de todas las piezas permanentes, comienza el tratamiento ortodn-
cico para corregir el overbite y el overjet, que se encuentran ligeramente aumentados.
Serie 6 : Tratamiento con aparatologa fija.
Pretratamiento 339
A.C. 8 aos.
Serie 1: Paciente que presenta mordida abierta anterior, donde se combinan el hbito de deglucin atpica
con un patrn esqueletal de crecimiento vertical.
Serie 2 : Se instala una fuerza extraoral alta y una barra palatina baja con parrilla anterior.
Pretratamiento 341
Serie 3 : Se realiza el control vertical con desgaste de las piezas temporarias del sector lateral.
Serie 4 , 5 y 6: Una vez que se completa la erupcin de todas las piezas permanentes se comienza el trata-
miento con cuatro extracciones, indicado para la correccin de su biprotrusin dentaria.
342 Pretratamiento
7
CASOS CLNICOS
Casos clnicos 345
Paciente : J.P.E.
Edad : 14 aos
Motivo de consulta : Falta de alineamiento dentario.
Descripcin del caso: Clase 1 esqueletal y Clase II dentaria, con apiamiento marcado en la arcada infe-
rior y leve en la superior. Overbite y overjet aumentados. Articulacin temporomandibular y musculatu-
ra asintomticas.
El caso fue reevaluado en RC por la magnitud de los cambios en la desprogramacin mandibular, despus
del uso de una placa superior.
346 Casos clnicos
23.8
(-)
(+)
t
(+)
DERECHA IZQUIERDA
Montaje en articulador y registros de posicin condilar despus de la Z:... +.0,5.... mm. Z:...:t.? ....... mm.
DERECHA IZQUIERDA
Montaje en articulador y registros de posicin condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar
el tratamiento.
Casos clnicos 349
88 1` l 89.2
Paciente: S.Q.
Edad : 13 aos
Motivo de consulta : Apiamiento inferior.
Descripcin del caso : Clase 1 esqueletal y dentaria, con apiamiento inferior y leve aumento del over-
jet. No presenta sintomatologa articular, pero la paciente manifiesta sufrir cefaleas que se acentan en
perodos de mayor estrs y dolor muscular a la palpacin.
El caso se reevala en RC por los cambios obtenidos con la desprogramacin.
Casos clnicos 351
DERECHA IZQUIERDA
Aparatologa instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los segundos premolares para
favorecer la prdida de anclaje.
Casos clnicos 353
DERECHA
Montaje en articulador y registros de posicin condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar
el tratamiento.
354 Casos clnicos
Paciente: S.V.
Edad : 13 aos
Motivo de consulta : Aspecto facial que ocasiona su biprotrusin dentaria.
Descripcin del caso : Clase 1 esqueletal y dentaria, con marcada biprotrusin. Overbite y overjet nor-
mal. Sin sintomatologa articular ni muscular.
Se utiliza placa de estabilizacin mandibular y los cambios obtenidos hacen necesaria la reevaluacin del
caso en RC.
356 Casos clnicos
4 1i
DERECHA
Aparatologa instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los cuatro primeros premolares.
358 Casos clnicos
DERECHA IZQUIERDA
Montaje en articulador y registros de posicin condilar (previos al uso de un posicionador gnatolgico y ajuste
oclusal).
Casos clnicos 359