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EL TRATAMIENTO ORTODNCICO
CON

A RCO REC T O
JORGE GREGORET
Presidente de la Fundacin GNATHOS
Director del curso de especializacin en Ortodoncia de la
Universidad de Be/grano - Buenos Aires - Argentina.
Ex profesor de la Ctedra de Clnica Integral de la
Facultad de Odontologa - UN. R. - Argentina.
Profesor invitado en el Master de Ortodoncia de la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona - Espaa.

ELISA TUBER
Vicepresidente de la Fundacin GNATHOS.
Co-directora del curso de especializacin en Ortodoncia
de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires - Argentina.
Ex-docente de la Facultad de Odontologa - UN. R. -Argentina.

LUIS HORACIO ESCOBAR P.


Director de GNATHOS, Centro de Estudios
de Ortodoncia - Madrid - Espaa.
Docente del curso de especializacin en Ortodoncia
de la Universidad de Be/grano - Buenos Aires - Argentina.
Prctica privada - Madrid - Espaa.

(lic ionrs
NM Ediciones, 2003
Gral. Martinez Campos 20 - 2 D
28010 - Madrid

ISBN: 84-607-9074-6

Libro protegido por la legislacin relativa al "Copyright".


Est prohibida su reproduccin total o parcial mediante
cualquier mtodo o medio, incluida la fotocopia y la
grabacin magntica, sin el previo permiso escrito del
editor.

Impreso en Argentina / Printed in Argentina


Borsellino Impresos S.R.L. - Av. Ovidio Lagos 3562, Rosario.
PRLOGO

Nuestro primer libro, "Ortodoncia y Ciruga Vale aclarar que, si bien nosotros tenemos
Ortogntica", fue escrito con el propsito de crear preferencia por alguna prescripcin, no creemos
una herramienta de apoyo a quienes se inician en que la calidad de un tratamiento pase exclusiva-
la especialidad en dos temas fundamentales como mente por este aspecto. Ello implicara pensar que
el diagnstico y la planificacin del tratamiento, y es un simple aparato el que aporta la solucin,
de sistematizar los procedimientos destinados a cuando en verdad es el ortodoncista, mediante la
implementarlos. aplicacin racional de conceptos clnicos y la co-
La necesidad de nuestros graduados de contar rrecta implementacin de una tcnica, el que co-
con una gua que desarrolle una secuencia ade- rrige cada caso en particular.
cuada en la inagotable diversidad de maloclu- Es innegable que algunas tcnicas, como la
siones desde el inicio hasta la finalizacin del tra- que aqu describimos, responden con mayor exac-
tamiento, motivan el nacimiento de ste, nuestro titud, rapidez y facilidad; cualidades estas que
segundo libro cuyo eje central es la aparatologa permiten alcanzar ptimos resultados reduciendo
preajustada ampliamente conocida como Arco los tiempos de tratamiento y de silln, y evitando
Recto. una cantidad de maniobras adicionales por parte
Son numerosas las tcnicas de Arco Recto uti- del operador.
lizadas en la actualidad. Las diferencias entre La bibliografia existente en relacin a esta
unas y otras van desde lo sutil e imperceptible a lo metodologa es abundante y de excelente nivel,
considerablemente notable. producto del trabajo de innumerables autores y
Sin ser los autores de la tcnica cuyo manejo escuelas que han reflejado sus ideas desde los
describimos, como clnicos la hemos utilizado albores de la ortodoncia.
con xito durante muchos aos, basados siempre Dejamos expresamente aclarado que todo el
en una planificacin sustentada en el correcto desarrollo mecnico condensado en estas pginas
diagnstico. es el legado de todos los que nos precedieron, a
De todas las que conocernos es -a nuestro quienes manifestamos nuestro ms sincero reco-
juicio- la ms completa, porque incorpora el con- nocimiento.
cepto de integralidad del aparato estomatogntico No obstante, decidimos no incluir biblio-
a los objetivos tradicionales del tratamiento grafa, dado que si intentramos acotarla, induda-
ortodncico, y con ello la oclusin funcional y su blemente cometeramos injustas exclusiones; y si
relacin con la ATM, e introduce tambin una pretendiramos incluir a todas las obras, las refe-
nueva lgica en los conceptos de estabilidad pos- rencias alcanzaran tal magnitud que perderan su
tratamiento. finalidad-

5
6 Prlogo

Si bien existe un gran caudal de informacin, cin, forma de instalacin, activacin, manejo,
la misma se encuentra dispersa en captulos aisla- control; as como a sus indicaciones, dificultades
dos o forma parte de textos que tratan otros temas, y precauciones.
de resmenes de conferencias, trabajos clnicos o Incluimos un captulo referido al tratamiento
diversas publicaciones. Esto induce a una lectura de las maloclusiones en denticin temporaria y
asistemtica y por lo tanto confusa, especialmente mixta en el cual describimos, en forma muy resu-
a quienes no poseen una amplia experiencia clni- mida, la aparatologa y los procedimientos orto-
ca. dncicos y ortopdicos destinados a interceptar el
Este es el motivo que nos impulsa a editar un desarrollo de una anomala, reducir sus conse-
libro referido fundamentalmente a nuestra expe- cuencias y aprovechar el periodo de crecimiento
riencia clnica y con el fin de aportar un recurso que permite mejorar el terreno, para que en esta-
pedaggico enfocado a resolver la mencionada dios mas avanzados el tratamiento ofrezca menos
falencia. El propsito fundamental es enhebrar dificultades o pueda alcanzar ms y mejores obje-
todos los procedimientos necesarios para cada tivos.
caso, articulados constantemente al diagnstico y Hemos destacado en el texto lo referente a la
la planificacin. aparatologa auxiliar utilizada en combinacin
Sabemos que toda mecnica ortodncica est con la tcnica de Arco Recto, la cual ampla nota-
basada en innumerables detalles y finas manio- blemente su horizonte de posibilidades, facilita
bras, motivo por el cual juzgamos imprescindible innumerables maniobras y posibilita otras que no
la ilustracin con numerosas imgenes. Para ello seran viables si slo se utilizara la aparatologa
se realiz una cuidadosa y exhaustiva compagi- preaj ustada.
nacin de los grficos con el texto. Este impor- Por timo, queremos expresar que nuestro
tante complemento facilita la comprensin del compromiso con la transmisin y la enseanza de
lector y le muestra secuencialmente el modo de la ortodoncia se renueva en este libro, as como el
ejecutar cada paso y sus efectos. deseo de que el mismo constituya una herramien-
Obviamos los aspectos histricos de la ta til para el ortodoncista que practique esta tc-
metodologa, las analogas y la confrontacin con nica, facilite su labor y posibilite el logro de mejo-
otros aparatos, los fundamentos y estudios crticos res objetivos.
sobre el tema, para referirnos puntualmente y con
un enfoque eminentemente prctico a su descrip- Los autores
AGRADECIMIENTOS:

Al Director del Departamento de Informtica Grfica de la Fundacin Gnathos, Lic. Victorio


Caruana y a sus colaboradores Manuel Rodriguez, Romn Cottone y Rodolfo Rivas por el esfuerzo
puesto en transformar las ideas en elocuentes grficos.
A los Doctores Gustavo Gregoret, Jorgelina Leanza, Adrin Mainieri y Patricio Soto Payva, por su
valioso apoyo y colaboracin.
A Estrella Funes, por sus impecables trabajos de laboratorio.
A Silvina del Alamo, por la cuidadosa revisin de los textos.
Prlogo 9

NDICE

Captulo 1 Utilizacin de doble arco en la primera


APARATOLOGA PREAJUSTADA fase 87
Caninos retenidos 98
Introduccin 13 - Tcnicas quirrgicas de abordaje 98
Consideraciones para la instalacin de la - Procedimientos para la traccin 100
aparatologa 14
Las seis llaves de Andrews 16 Captulo 3
Objetivos funcionales oclusales 24 SEGUNDA FASE
Ubicacin de brackets y tubos 26
Ubicacin mesiodistal 26 Introduccin 107
Posicin vertical 27 Objetivos de la segunda fase 109
- Inclinacin 35 Movimientos verticales 117
- Ajuste a la cara vestibular 36 Arco utilitario 119
Errores en el posicionamiento de la - Construccin 123
aparatologa 36 - Arcos seccionales de estabilizacin 124
- Activacin del arco utilitario 126
Captulo 2 Curva reversa 136
PRIMERA FASE - De seccin redonda 138
- De seccin rectangular 139
Introduccin a la secuencia mecnica 53 Movimientos sagitales 144
Las fases del tratamiento 53 Cierre de los espacios 144
Fuerzas utilizadas 53 Arco DKL 147
Primera fase 56 - Activacin 151
Movimientos dentarios en la primera fase 60 - Anclaje 152
- Movimientos dentarios en el sector Variantes de los movimientos sagitales 168
anterior 60 - Arcada superior 168
- Anclaje recproco 60 - Arcada inferior 178
- Alineamiento en casos sin extracciones 61 Activacin unilateral del arco DKL 183
- Alineamiento en casos con extracciones 68 Control de las arcadas durante el cierre
- Oportunidad de las extracciones 80 de espacios 184
- Movimientos dentarios en el sector Activaciones adicionales del DKL 185
posterior 84 Arco de protrusin 188

9
10 ndice

Captulo 4 Rotador de molares 282


TERCERA FASE Disyuntor 283
FINALIZACIN Y CONTENCIN - Disyuntor con bandas 286
- Disyuntor de adhesin directa 289
Introduccin 195 Mscara de traccin posteroanterior 291
Procedimientos clnicos auxiliares 196 Fuerza extraoral vertical 296
- En los modelos montados en Pendulum de Hilgers 299
articulador 196 Arco lingual 304
- En la radiografa panormica 209 Botn de Nance 306
- En la telerradiografia 210 Aparatologa para la eliminacin de hbitos 308
Maniobras clnicas y mecnicas que se - Para succin de dedos 308
realizan en la tercera fase 210 - Para interposicin lingual 308
- Alineacin y nivelamiento 210 - Combinadas 309
- Control del torque en la arcada inferior 214 Preparacin del modelo de trabajo 310
- Manejo de la arcada superior 215
- Control vertical posterior 215 Captulo 6
- Elsticos intermaxilares 220 PRETRATAMIENTO
Contencin y estabilidad postratamiento 223
- Estabilidad dentaria 223 Introduccin 315
- Estabilidad ortopdica 223 Pretratamiento en denticin mixta 318
Tipos de contencin 228 - Eliminacin de hbitos 318
- Contencin fija 228 - Correccin de la estructura
- Contencin removible 231 dentoesqueletal 320
Posicionador elstico 231 - Maniobras destinadas a la correcta
Ajuste oclusal 236 erupcin de los dientes permanentes 322
- Efectos teraputicos del ajuste oclusal 240 - Tratamiento de anomalas
ortodncicas 326
Captulo 5 Pretratamiento en denticin primaria 328
APARATOLOGA AUXILIAR Casos clnicos de pretratamiento 329

Introduccin 249 Captulo 7


Barra palatina 251 CASOS CLNICOS
Quad helix 267
Expansor palatino 274 Ejemplos de casos clnicos 345
CAPTULO

APARATOLOGA
PREAJUSTADA

Introduccin
las seis llaves de Andrews
Los objetivos funcionales oclusales
Ubicacin de brackets y tubos
Aparatologa preajustada

INTRODUCCIN

La mecnica ortodncica clsica estaba basa- Andrews dan origen a la primera aparatologa
da en una aparatologa que utilizaba arcos rectan- preajustada disponible comercialmente.
gulares con brackets standard cuyos componentes En este sistema todos los brackets tienen
(cuerpo, base, ranura) tenan una angulacin de incorporado en su estructura el control tridimen-
90 grados entre s. Por esta razn, no ejercan sional de la posicin del diente con un objetivo
sobre los dientes ninguna accin de inclinacin, fundamental: reproducir la ptima posicin den-
torque ni rotacin. Debido a estas caractersticas taria sin ajustes manuales en los arcos, lo que da
se los denomina brackets de 0. origen a la Tcnica de Arco Recto. El adve-
Era indispensable, entonces, la manipulacin nimiento de esta tcnica ha marcado una gran
precisa de los arcos por parte del ortodoncista diferencia con respecto al arco de canto standard,
para lograr movimientos dentarios que permitie- modificando lo que podra considerarse el aspec-
ran alcanzar posiciones correctas. Esta manipu- to ms crtico de la mecnica, que en las tcnicas
lacin implicaba torsiones en los tres sentidos del standard era el logro de la perfeccin en los doble-
espacio y estaba sujeta a la lgica imperfeccin de ces de los arcos en los tres sentidos del espacio.
las manos del operador. A raz de estas limita- Actualmente, en las tcnicas de arco recto, el
ciones numerosos casos eran mal tratados, otros aspecto crtico de la mecnica pasa a ser la per-
terminaban con resultados pobres y otras veces, a fecta colocacin de la aparatologa para lograr una
pesar de su aceptable esttica, las bocas tenan un ptima expresin de la informacin que contiene.
aspecto artificial. Indudablemente este requerimiento plantea al
Desde los comienzos de la ortodoncia, los ms operador una menor dificultad.
destacados maestros tuvieron in mente angular Si bien estos aparatos estn preajustados o
brackets con la finalidad de provocar movimien- preprogramados y contienen dentro de ellos la
tos sin recurrir a los ajustes manuales. Estas ideas, informacin para producir movimientos dentarios
que comenzaron con Edward H. Angle, fueron predeterminados en forma simultnea, desde el
desarrolladas posteriormente por otros ortodon- inicio del tratamiento deben tenerse en cuenta
cistas y paulatinamente llevaron a incluir inclina- cuidadosas consideraciones de principios mecni-
ciones y angulaciones (torque) en las ranuras. Ya cos bsicos para realmente obtener beneficios de
en la dcada del 70 los trabajos de Lawrence su utilizacin.

13
14 Aparatologa preajustada

haca midiendo la distancia desde el borde incisal


INSTALACIN DE LA APARA- u oclusal al centro del bracket o tubo. Se utilizaba
TOLOGA PREAJUSTADA una nica medida y posteriormente con los doble-
ces de los arcos, se compensaban las posiciones
En el tratamiento ortodncico con apara- que no resultaban apropiadas.
tologa preajustada, la seleccin de posicin y el Bajo los conceptos del Arco Recto, con la
cementado de brackets y bandas es probablemente finalidad de evitar estos dobleces, algunos autores
la maniobra de mayor importancia. El pre-ajuste utilizaron un sistema de medidas similar pero
de cada uno de los tubos y brackets les otorga la individualizado para cada diente. Se indicaba una
posibilidad del control tridimensional de cada medida de 3,5 mm para el incisivo central y el la-
pieza dentaria. Por lo tanto, para que la informa- teral, y al canino se le asignaban 4,5 mm, para
cin contenida en su estructura logre su ptima lograr la diferencia entre los bordes incisales de
expresin, es necesario seleccionar en cada una de los incisivos y la cspide del canino. La crtica a
ellas el lugar apropiado para el cementado. este sistema radica en que se dan medidas uni-
Se han descripto diversos procedimientos para formes para todos los individuos y no se tienen en
su colocacin. Como ninguno de ellos se adapta a cuenta las variaciones en las longitudes corona-
todos los casos, es posible que quien no tenga una rias. Dependiendo de esto, los brackets quedarn
slida experiencia clnica pueda cometer algunos ms hacia incisal u oclusal y existirn, por lo
errores. tanto, diferencias en la posicin dentaria que se
En el arco de canto standard, esta ubicacin se obtiene en lo que respecta a torque y posicin

A B

Fig. 1.1 : A) Una misma pieza dentaria, por ejemplo, un incisivo central superior, pero de diferente tamao.
En ambos se adhiere el bracket utilizando como referencia una misma distancia desde el borde incisal.
Las ranuras presentan diferente torque al apoyar el bracket en superficies de diferente inclinacin.
B) Con la expresin del torque, se observa la mayor inclinacin que logra la pieza dentaria que presenta un
mayor tamao.
Aparatologa preajustada 15

vestbulo-palatina, debido al diferente radio de


curvatura que presentan las caras vestibulares a
diferentes alturas (Fig. 1.1).
Andrews utiliz el centro de la corona clnica
de cada diente para la colocacin de brackets y
tubos. Esto es muy apropiado, ya que la informa-
cin de la aparatologa se basa en mediciones que
fueron realizadas en ese sitio y por lo tanto se
lograr una ptima expresin de la misma (Fig.
1.2).
En muchos casos resulta dificil determinar el
centro de la corona clnica debido a que la irregu-
laridad de los bordes gingivales puede inducir a
error. Fig. 1.2 : Andrews preconiza el centro de la corona
clnica como referencia para la instalacin de la
Tambin provoca problemas la existencia de aparatologa.
dientes grandes o pequeos respecto a los restan-
tes de la arcada. Esto obliga a colocar algunos
brackets fuera de ese punto ideal para lograr el
correcto alineamiento tridemensional que resulta
fundamental para alcanzar objetivos funcionales y

Fig. 1.3 A: Ante la presencia de un incisivo lateral Fig. 1.3 B: Con una diferente ubicacin de los
pequeo, la referencia del centro de la corona clni- brackets se buscar nivelar los bordes incisales
ca para la ubicacin del bracket provocar al final para lograr una mejor gua incisiva.
del tratamiento una falta de nivelamiento de los bor-
des incisales.
16 Aparatologa preajustada

estticos (Fig. 1 .3 A y B). 6. Plano oclusal (curva de Spee).


En este captulo desarrollaremos un mtodo
para la colocacin de la aparatologa que, a nues- Es necesario antes de desarrollar las "Seis
tro criterio, es de gran utilidad y minimiza la posi- llaves de la oclusin normal", hacer referencia a la
bilidad de errores. terminologa que se menciona en ellas:
Previo a esto , es necesario recordar el trabajo
de Andrews titulado "Seis llaves para la oclusin Plano de Andrews
normal ", en el que describe los seis factores que
consider comunes a ciento veinte oclusiones Es un plano que divide las coronas de los
normales no tratadas ortodncicamente. Estas dientes en oclusin normal a la altura de sus pun-
oclusiones perfectas desde el punto de vista tos EM, o en el caso de un diente aislado, separa
anatmico y funcional fueron la base para la pres- la porcin oclusal de la gingival a la altura de EM
cripcin de la aparatologa preajustada. (Fig. 1.4).
Otro aspecto que se hace imprescindible
explicar previamente son los objetivos que debe-
mos alcanzar con el caso ortodncicamente trata-
do y que tienen una directa relacin con la ubi-
cacin de tubos y brackets , es decir, los objetivos
funcionales oclusales.

LAS SEIS LLAVES DE ANDREWS

En el trabajo titulado "Seis llaves para la


oclusin normal" Andrews describe los seis fac-
tores que consider comunes a ciento veinte oclu-
siones normales no tratadas ortodncicamente.
Eran modelos pertenecientes a pacientes con
oclusiones perfectas desde el punto de vista
anatmico y funcional que no podan ser mejo-
radas con terapia ortodncica.

Estas caractersticas comunes se refieren a:


1. Relacin molar.
2. Angulacin o tip de la corona (mesiodistal).
3. Inclinacin coronaria o torque (labiolin-
gual).
4. Rotaciones.
5. Espacios o diastemas.
Fig. 1.4 ; Plano de Andrews
Aparatologa preajustada 17

Corona clnica
EMCC
Corona clnica de un diente es la cantidad de
corona visible intraoralmente o en modelos de
estudio. En las llaves de Andrews, este concepto
se aplica para la denticin mixta tarda o la per-
manente (es decir, cuando los dientes se encuen-
tran erupcionados en su totalidad) y donde el esta-
do gingival es saludable.
En caso de existir recesiones o hipertrofias
gingivales se deber considerar, siguiendo el cri-
terio de Orban, que la longitud de la corona clni-
ca es 1,8 mm menos que la longitud de la corona
anatmica. Fig. 1.5 : Eje mayor de la corona clnica y punto EM

Eje mayor de la corona clnica (EMCC):


LLAVE 1: Relacin molar
En todos los dientes, es la porcin ms promi-
nente del lbulo central de cada cara vestibular Andrews define la relacin de Clase 1 molar
con excepcin de los molares, en los que sigue el de la siguiente manera:
surco que separa las cspides vestibulares.
Este eje puede ser determinado apoyando de La cspide mesiovestibular del primer molar
lado la mina de un lpiz desde gingival hasta superior ocluye en el surco entre las cspides
incisal u oclusal, y se visualiza en cada corona vestibulares mesial y media del primer molar
como una lnea recta. inferior.
Se define como punto EM al punto medio del
eje mayor de la corona clnica (Fig. 1.5). La cspide mesiopalatina del primer molar
superior asienta en la fosa central del primer
molar inferior.

La corona del primer molar superior debe


tener una inclinacin de manera que la ver-
tiente dista del reborde marginal distal ocluya
sobre la vertiente mesial del reborde marginal
mesial del segundo molar inferior.
18 Aparatologa preajustada

El primer punto de esta definicin se ajusta a


la definicin de Clase 1 de Angle.
Los dos restantes se refieren a dos aspectos
que no slo definen una correcta relacin entre
ellos, sino que adems posibilitan la interdigi-
A tacin normal de los dientes ubicados hacia
mesial, hasta el canino (Fig. 1.6 D).
En la figura 1.6 A, B y C se observa que la
falta de una inclinacin adecuada del molar
provoca una alteracin de la relacin de Clase I
canina que ser mayor cuanto ms vertical sea la
posicin del molar.

711

Fig. 1.6 : La relacin molar descripta por Andrews


requiere que el molar superior presente un mayor
grado de inclinacin (Fig. D)
Aparatologa preajustada 19

Fig. 1.7 : Valor de inclinacin mesiodistal de las coronas. Todos los valores son positivos al presentar la por-
cin gingival inclinada hacia distal.

LLAVE 2: Angulacin mesiodistal de las


coronas (TIP)

La inclinacin coronaria se mide entre el eje


mayor de la corona clnica (EMCC) y una per-
pendicular al plano de Andrews que pasa por el
punto EM (punto medio del eje mayor de la coro-
na clnica).

La porcin gingival del eje mayor de la


corona clnica debe estar ubicada en una posi-
cin ms distal que la porcin oclusal.
En la figura 1.7 se observan los distintos gra-
dos de inclinacin de las coronas dentarias.
Fig. 1.8 : A) La inclinacin coronaria adecuada
requiere un espacio mesiodistal mayor. B) Se
observa el canino en posicin vertical.
20 Aparatologa preajustada

LLAVE 3: Inclinacin labiolingual de las


coronas (torque)

El torque coronario est medido en grados


entre una perpendicular al plano de Andrews que
pasa por el punto EM y una tangente a la cara
vestibular del diente que, pasando por el mismo
punto, tiene sus extremos a igual distancia de la
porcin incisal y gingival de la corona (Fig. 1.9).

La tangente que pasa por el centro del eje


mayor de las coronas clnicas de los incisivos
centrales y laterales superiores tiene una incli- Fig. 1.9 : Forma en que Andrews realiz la medicin
del torque coronario.
nacin desde gingival y palatino hacia incisal
y vestibular (torque positivo).

En los restantes dientes del maxilar supe-


rior y en todos los del maxilar inferior, la tan-
gente va desde vestibular y gingival hacia
incisal (u oclusal) y lingual. Esto es denomi-
nado torque negativo (Fig. 1.10).

Fig. 1.10 : Valores de torque coronario para cada una de las piezas dentarias. Los incisivos centrales y late-
rales superiores son los nicos que poseen torque positivo.
Aparatologa preajustada 21

El torque de las piezas dentarias tambin


puede evaluarse teniendo en cuenta el eje mayor
del diente. Para un mismo diente se observan va-
lores diferentes segn cmo se realice la medi-
cin. Al analizar los valores de preajuste que pre-
senta una determinada aparatologa se debe tener
en cuenta a qu tipo de medicin se refieren los
valores dados para el torque (Fig. 1.11).
Un correcto torque del sector anterior resulta
indispensable para obtener la relacin canina y
molar de Clase 1 (Fig. 1.12).

Fig. 1.11 : Diferencias entre las mediciones de


torque coronario y de torque dentario en una misma
pieza dentaria.

Fig. 1.12 : Influencia del torque en la relacin intero-


clusal. A) Torque normal. B) Ante una falta de
torque en el sector anterior se pueden producir
diastemas. C) La falta de torque origina una relacin
de Clase H.

50
22 Aparatologa preajustada

LLAVE 4: Rotaciones LLAVE 5: Espacios o diastemas

En una oclusin normal no deben existir rota- Los dientes estn ubicados con sus puntos de
ciones dentarias. contacto perfectamente relacionados, sin espacios
Los molares y premolares rotados ocupan ms entre s.
espacio del normal en la arcada (Fig. 1.13 A). Esto requiere que no existan malformaciones
Los incisivos rotados necesitan menos espacio dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal
que los correctamente alineados (Fig. 1.13 B). de los dientes de ambos maxilares, es decir que no
Las rotaciones dentarias generan problemas est alterado el ndice de Bolton. Cuando esto
estticos y funcionales. En el sector anterior afec- ocurre, si se pretende mantener los puntos de con-
tan notoriamente la esttica, pero en el sector pos- tacto, seguramente se altera la relacin inter-
terior son ms importantes los trastornos fun- oclusal, es decir, la clase canina y la relacin
cionales que ocasionan. Por ejemplo, una pieza molar, o el overjet y overbite.
posterior rotada vara la ubicacin de sus cspides
y altera la relacin interoclusal con el antagonista,
dando lugar a contactos prematuros e interferen-
cias. Las rotaciones de caninos afectan notoria-
mente ambos aspectos, la esttica y la funcin.

A B

Fig. 1.13 A: Rotaciones dentarias en el sector pos- Fig. 1.13 B: Rotaciones dentarias en el sector ante-
terior. rior.
Aparatologa preajustada 23

A
LLAVE 6: Curva de Spee

La curva de Spee en la oclusin normal debe


ser prcticamente plana. En la mandbula no
debe tener una profundidad mayor de 1,5 mm
(Fig. 1.14 A).

Una curva de Spee profunda, producir un


confinamiento de las races de los dientes del
maxilar superior. Esta situacin provoca
alteraciones en el plano oclusal impidiendo
una correcta intercuspidacin, generando una
oclusin traumtica (Fig. 1.14 B).
B
La curva de Spee invertida determina un
exceso de espacio en los dientes del maxilar
superior provocando alteraciones similares a
las sealadas en el punto anterior y falta de
gua incisiva (Fig. 1.14 C).

Fig. 1.14 : A) La curva plana favorece una ptima


relacin intercuspal. B) Una curva profunda provo-
ca un espacio restringido para los dientes del maxi-
lar superior provocando alteracin del plano de
oclusin. C) La curva invertida provoca alteraciones
del plano oclusal, falta de gua incisiva y mayor
espacio disponible en el maxilar superior.
24 Aparato/oga preajustada

LOS OBJETIVOS FUNCIONALES


OCLUSALES

El esquema oclusal ideal corresponde a las


caractersticas de la oclusin mutuamente protegi-
da, es decir:

1- Contactos bilaterales simultneos y estables


de los dientes posteriores en una oclusin de
posicin de mxima intercuspidacin (MIC)
coincidente con relacin cntrica (RC)
2- En esta posi^i . i debe existir un espacio
libre de 0.0 12 mm entre los bordes incisales
de los incisivo s y ca-, -nos inferiores y las caras
palatinas de los caninos e incisivos superiores
(acople incisivo).
3- Overbite de 3 a 4 mm y overjet de 2 a 3 mm,
medido desde los bordes incisales de los inci-
sivos superiores hasta la cara vestibular de los
incisivos in L.ic es.
Tanto overh i te c + deben ser sufi-
cientes para u :a coro acta funcionali-
dad de la gue ant , y canina, evitando los
contactos posteriores.
4 En las excursiones laterales , los caninos
debern ocluir y el resto desocluir.
5- En protrusiva lc incisivos debern acoplar
y todos los posteriores discluir.
6- El plano oclusal debe tener slo una ligera
curva de Spee.

En la figura 1.16 se ilustran los objetivos fun-


cionales en un paciente donde se realiza un con-
trol oclusal 4 aos despus de finalizado el
tratamiento ortodncico. Fig. 1.15 : Contactos bilaterales simultneos en la
posicin de cierre, sin contacto anterior.
Aparatologa preajustada 25

Fig. 1.16 : En los movimientos excursivos, las piezas anteriores protegen a las posteriores (principio de la
oclusin mutuamente protegida). En la serie superior se observa el acople anterior, donde no existe contac-
to dentario de canino a canino. En la serie intermedia se efectiviza la gua anterior en el movimiento de pro-
trusin, evitando contacto de las piezas posteriores. En la serie inferior, las guas caninas derecha e izquier-
da en el movimiento de lateralidad cumplen la misma funcin.
26 Aparatologa preajustada

UBICACIN DE BRACKETS Y TU-


BOS

Describiremos en primer lugar la colocacin B


en casos en que las piezas dentarias presentan
integridad anatmica, con curva de Spee que no
involucre los sectores posteriores a nivel del
segundo molar. Analizaremos los siguientes
aspectos (Fig 1.17):

A) Ubicacin mesiodistal.
B) Posicin vertical ("altura").
Fig. 1.17 : Aspectos para el estudio de la posicin
C) Inclinacin.
de brackets.
D) Ajuste a la cara vestibular.
A) Mesiodistal
B) Posicin vertical
A) Ubicacin mesiodistal C) Inclinacin
D) Ajuste a la cara vestibular
El eje mayor de la corona clnica ser la refe-
rencia para la colocacin en el sentido mesiodis-
tal, que permitir expresar la informacin de rota-
cin que tienen inscripta los diferentes brackets y
tubos (Fig. 1.18).

En incisivos y premolares este plano verti-


cal divide la corona clnica en dos partes prc-
ticamente iguales, una mesial y una distal.

En los caninos se traza sobre la parte ms


prominente de la cara vestibular que coincide,
a nivel incisal, con la cspide. Por consi-
guiente, se encuentra desplazado hacia mesial,
en la proximidad de la unin del tercio mesial
con el tercio medio de su cara vestibular. Por
eso los brackets de caninos tendrn una posi-
cin desplazada hacia mesial.
Fig. 1.18 : El eje mayor de la corona clnica (EMCC)
El centro del bracket debe coincidir, en senti- y su proyeccin por incisal u oclusal, y palatino,
do mesio-distal, con el eje mayor de la corona constituye la gua para la ubicacin mesio-distal de
brackets y tubos.
Aparatologa preajustada 27

clnica. Es por ello que, en los incisivos y pre-


molares, se ubican en el centro de la cara
vestibular, mientras que en los caninos estn
desplazados hacia mesial.

En los molares el eje vertical nace en la 9


cspide mesial, se traza perpendicular a la
cara oclusal del molar y es la referencia para
la colocacin de la entrada mesial del tubo.

Esta referencia es estrictamente anatmica,


por lo tanto se abstrae de las inclinaciones y rota-
ciones presentes en la posicin inicial.
Fig. 1.19: Centro del eje mayor de la corona clnica
en molares, caninos e incisivos.
B) Posicin vertical

Tradicionalmente, la referencia horizontal los premolares y stos a su vez son menores que
para la colocacin de cada uno de los elementos los incisivos y caninos. Pero existen tambin
en sentido vertical, es el plano de Andrews, que variaciones individuales en la proporcionalidad
pasa por el centro del eje mayor de la corona que se establece en los distintos sectores que
clnica de cada una de las piezas de la arcada (Fig. responden a caractersticas biotipolgicas. Por
1. 19). Andrews haca coincidir el centro de todos ejemplo, la diferencia de altura entre las coronas
los brackets y tubos con este punto, pero este pro- del sector posterior y anterior de la arcada suele
cedimiento ha sido modificado parcialmente, ser ms marcada en los dlicofaciales que en los
como veremos ms adelante. braquifaciales (Fig. 1.20).

Desde un punto de vista prctico, creemos til Esta situacin hace necesario individualizar,
medir la distancia vertical entre el centro del en cada caso, la altura de las coronas clnicas para
bracket y el borde incisal, cspide o cara oclusal, la colocacin de cada uno de los brackets en sen-
para poder reproducir esta distancia en el o los tido vertical. Por esto, no se debe utilizar una
dientes homlogos y para hacer las variantes en medida estndar en la seleccin de las alturas para
esta altura conducentes a lograr un aplanamiento la colocacin de los brackets.
de la curva de Spee y una gua canina al final del Desde nuestra perspectiva, al tratamiento or-
tratamiento. todncico lo consideramos una rehabilitacin
La altura de las coronas clnicas desde la parte oclusal. Por ello, es muy importante el control
ms distal de la arcada hacia la lnea media tridimensional de cada una de las piezas que con-
aumenta progresivamente, esto es, la altura de las forman las arcadas.
coronas clnicas de los molares es menor que la de
28 Aparatologra preajustada

Fig. 1.20 : Diferente proporcionalidad entre coronas dentarias posteriores y anteriores. A) relacin equilibra-
da. B) dientes posteriores grandes en relacin a los anteriores. C) dientes anteriores grandes en relacin a
los posteriores.

Desde el punto de vista oclusal, le damos


especial importancia al control del segmento pos-
terior y consideramos como una referencia de
altura, al primer molar superior e inferior.

Referencia posterior

Cronolgicamente estas piezas son las prime-


ras en alcanzar la total erupcin en el segmento
posterior y representan la altura de las coronas
clnicas posteriores. Durante la denticin mixta
son las responsables de soportar la oclusin en
este segmento.
Definido el primer molar como modelo de re- Fig. 1.21 : La referencia vertical del primer molar
superior se traslada al segundo premolar y segundo
ferencia, seleccionaremos el centro del eje verti- molar.
cal que bisecta la cspide mesio vestibular como
la altura adecuada para la colocacin del tubo
vestibular (Fig. 1.21).
Podremos utilizar esta misma altura para la segundo premolar se hace como una medida "pro-
colocacin del bracket del segundo premolar. tectora" para esta pieza, en un intento de evitar
Este mtodo de seleccin de altura para el traumas oclusales durante el tratamiento.
Aparatologa preajustada 29

Las reas radiculares del primer molar y el


segundo premolar tienen entre s diferencias sig-
nificativas. Dado el mayor anclaje y las carac-
tersticas de la anatoma radicular del primer
molar, la ubicacin del bracket del premolar ms
hacia gingival aumentando la distancia desde la
cspide hasta el centro del bracket, provocar la
extrusin de este diente y quedar expuesto a un
trauma oclusal durante largo tiempo con el dao
periodontal y radicular consiguiente.
La indicacin bsica para la colocacin de los
tubos en los segundos molares es respetar la
misma altura e inclinacin indicadas para el
primer molar (Fig. 1.21). Debe observarse que el Fig. 1.22 : Ante la presencia de una curva de Spee
posterior muy aumentada, la colocacin de bandas
segundo molar presenta posiciones variables de y tubos segn el criterio standard generar con la
acuerdo al grado de curva de Spee existente en el nivelacin extrusiones de los molares, de mayor
magnitud en el segundo molar superior y primer
sector posterior.
molar inferior.
La colocacin del tubo en el centro de la coro-
na clnica y paralelo a la cara oclusal provocar en
todos los casos la nivelacin posterior de esta
curva, que se har inevitablemente con extru-
siones dentarias. Estas extrusiones correspon-
dern en la arcada superior al segundo molar y en
la inferior, al primero (Fig. 1.22).
An con curvas de Spee cuya forma y profun-
didad estn dentro de parmetros normales, en
algunos pacientes de musculatura dbil y/o esca-
so overbite esta nivelacin posterior no es conve-
niente porque agravar la situacin existente.

Fig. 1.23 : La colocacin del tubo del segundo molar


presenta algunas variantes que tienen como objeti-
vo mantener la curva de Spee posterior.
30 Aparatologa preajustada

Fig. 1.24 : A) Caso con escaso overbite, curva de


Spee posterior y falta de torque en el segundo
molar, que ocasiona contactos prematuros de las
cspides palatinas. B) Instalacin de la apara-
tologa de manera standard (observar la similitud en
las posiciones de las bandas de los primeros y
segundos molares). C) El trabajo con el arco
vestibular no lograr mejorar el torque del molar y al
nivelar la curva de Spee posterior se producir una
desfavorable apertura de la mordida.

En estos casos se aconseja realizar ciertas


variantes (Fig. 1.23):

Molar superior: en estos casos el tubo del


segundo molar superior debe ubicarse a una
distancia de la cara oclusal menor que la uti-
lizada para el primer molar superior y sin
respetar el paralelismo entre tubo y cara
oclusal. El tubo deber tener una posicin ms
baja en distal con el objeto de que el arco ves-
tibular no verticalice esta pieza evitando as la
B extrusin de sus cspides distales.

Molar inferior: en esta arcada, el diente ms


expuesto a la extrusin es el primer molar.
Cuando el segundo molar est ms elevado
que el primero y con la inclinacin dada por la
curva de Spee posterior, la colocacin del tubo
a la misma distancia de la cara oclusal en los
dos molares y respetando el paralelismo,
provocar una extrusin del primero. Para evi-
tar este inconveniente el tubo del segundo
molar se colocar a una distancia levemente
mayor y con inclinacin, bajando el tubo por
distal, para que el trabajo del arco vestibular
C
no logre nivelar esta curva posterior.
Aparatologra preajustada 31

Fig. 1.25: A) Caso con escaso overbite, curva de


Spee posterior y falta de torque en el segundo
molar, que ocasiona contactos prematuros de las
cspides palatinas. B) En el sector posterior, se
coloca el tubo inferior en la posicin indicada para
mantener la curva, y el molar superior es embanda-
do para trabajar con barra palatina con torque ne-
gativo pero no se incluir en el arco vestibular.
C) Las maniobras descriptas anteriormente evitan
extrusiones en el sector posterior y se logra eliminar
los contactos de las cspides palatinas del segundo
molar. Como resultado el overbite mejora notable-
mente.

B En aquellos casos en que la curva de spee pos-


terior es muy acentuada, se colocarn las bandas
para controlar transversalmente la posicin de los
segundos molares superiores , a travs de apara-
tologa auxiliar palatina ( barra palatina, expansor
palatino y quad hlix ) pero no se utilizar el tubo
vestibular para la colocacin de arcos vestibulares
(Fig. 1.24 y 1.25).

En la arcada inferior, en estos casos de curva


muy marcada , colocaremos bandas destinadas a la
instalacin de arcos linguales para el control del
torque de estos molares o bien ser necesario
incluir algn doblez en el arco para compensar
C
este desnivel entre ambos molares.
32 Aparatologra preajustada

los incisivos centrales y laterales afectando de


Referencia anterior manera significativa la gua incisiva, que quedara
soportada slo por los incisivos centrales.
En el segmento anterior, el incisivo central es Uno de los objetivos fundamentales de nues-
la pieza de mayor altura clnica y ser la referen- tro tratamiento de ortodoncia es otorgarle fun-
cia para la seleccin de altura en la colocacin de cionalidad a la oclusin obtenida. No hay duda de
la aparatologa de canino a canino. que la calidad, as como la cantidad de gua inci-
En este diente, Andrews seleccion el centro siva a obtener debe dirigir la colocacin de la
del eje mayor de la corona clnica para el cemen- aparatologa. Bajo este concepto proponemos la
tado del bracket, utilizando el mismo criterio para colocacin del bracket del lateral a la misma dis-
el incisivo lateral. tancia que se eligi para la colocacin del bracket
Esta ltima pieza es la que presenta mayores del incisivo central.
variaciones de tamao. Estas variaciones se obser- Por ello ubicaremos el bracket del incisivo
van tanto en sentido mesiodistal como en sentido central 0,5 mm ms hacia incisal que el centro del
vertical y si utilizamos el mtodo pro-puesto por eje mayor de la corona clnica, dicho de otra ma-
Andrews podemos establecer un importante nera, la mitad de la altura de la corona clnica del
escaln vertical entre el central y el lateral, que incisivo, menos 0,5 mm, ser la medida de la
quedara relativamente intruido. altura del bracket del incisivo central y del lateral,
Esta alteracin en el alineamiento dentario teniendo presente que la medida se toma desde el
provoca un desnivel en las caras palatinas entre borde incisal al centro del bracket.

Fig. 1.26 : A) La colocacin del bracket en el centro de la corona clnica cuando los incisivos laterales son
pequeos y su efecto en la gua incisiva. B) Colocacin que logra el nivelamiento de los bordes incisales y
su efecto en la gua incisiva.
Aparatologa preajustada 33

0,5 a 1 mm

Fig. 1.27 : En los caninos, la distancia entre el cen- Fig. 1.28 : La nivelacin conseguida con estas indi-
tro del bracket y el borde incisal tiene entre 0,5 caciones tiene por objeto aplanar la curva de Spee
y 1 mm ms que en los incisivos. y otorgar funcionalidad canina.

En los caninos , que al igual que los incisivos Por ltimo, el bracket del primer premolar se
laterales son piezas sujetas a grandes variaciones cementar en el centro de la corona clnica,
en el tamao de las coronas clnicas, no podemos cuidando que la distancia del centro del bracket
utilizar su altura como referencia para la ubi- hasta oclusal sea igual o mayor que en el segundo
cacin vertical del bracket. premolar. El primer premolar es una pieza de
La funcionalidad de la gua canina est dada transicin entre el sector anterior y posterior de la
por la relacin de la cspide del canino inferior arcada, y la altura de su bracket promedia la dife-
con la cara palatina del canino superior y no por rencia entre la altura del canino y la del segundo
la altura de las cspides, pero esta relacin se premolar.
favorece cuando la cspide de ambos caninos, Estas indicaciones para la seleccin de las
superior e inferior, est aproximadamente 0,5 mm alturas del cementado de la aparatologa son tiles
ms hacia oclusal que el borde incisal de los inci- tanto para la arcada superior como para la infe-
sivos (Fig. 1.27). rior.
Resumiendo, la distancia del centro de la
corona clnica del incisivo central a su borde
incisal , menos 0,5 mm, ser la referencia para la
colocacin del centro del bracket en el propio
incisivo central y tambin en el incisivo lateral.
En el canino esta misma distancia se incre-
menta entre 0,5 y 1 mm , lo que le dar la men-
cionada extrusin.
34 Aparatologa preajustada

'/2 CC 6 1/2 CC 4 1/2 CC 1 '/2 CC 1-05mm

Fig. 1.29 : Grfico que resume las indicaciones referidas a la posicin vertical de brackets y tubos para la
arcada superior e inferior.

Fig. 1.30 : Medicin vertical con posicionador de Fig . 1.31: Medicin vertical con estrella de Boone.
Alexander.
Aparatologa preajustada 35

C) Inclinacin tiene sealado su eje, una gua prctica es la


observacin del paralelismo entre las aletas del
En este sentido, igual que para el posi- bracket y el EMCC, de esta manera se lograr la
cionamiento en sentido horizontal, se utiliza el correcta inclinacin del diente.
eje mayor de la corona clnica (EMCC) como re- En los molares, los tubos deben ubicarse con
ferencia. una direccin paralela a la cara oclusal, para per-
El bracket debe tener su eje mayor (vertical) mitir la expresin de la informacin de incli-
coincidente con el EMCC. nacin que stos llevan incorporada.
Cuando el modelo de bracket utilizado no

Fig. 1.32 : A) Referencias para la colocacin de la aparatologa. B) Bandas con tubos y brackets correcta-
mente instalados. C) Aspecto de ambas arcadas con la expresin completa del preajuste de la aparatologa.
36 Aparatologa preajustada

alteran dicha informacin, potenciando, dismi-


D) Ajuste a la cara vestibular nuyendo o perdiendo el efecto de rotacin que
debe transmitir a la pieza dentaria.
Las bases de los brackets tienen una curvatu- Apiamientos persistentes podran encontrar
ra que se adapta con bastante precisin a la con- su explicacin en este tipo de errores.
vexidad de las caras vestibulares. El efecto de los errores de colocacin mesio-
El cementado debe hacerse presionando fir- distal es diferente segn se trate de incisivos, que
memente el bracket para que el espesor del mate- tienen sus caras vestibulares prcticamente
rial de adhesin sea mnimo y homogneo en toda planas, o de caninos y premolares, que presentan
su superficie. una marcada convexidad.
Cuando el error asienta sobre un incisivo, no
Errores en el posicionamiento de la apa- se evidencia una rotacin anormal tan marcada
ratologa como la que se observa si ese mismo error sucede
en un premolar o canino, pero a nivel de los pun-
A) En sentido mesiodistal tos de contacto y en el alineamiento de las caras
vestibulares podrn detectarse los efectos de una
Como se seal anteriormente, el posi- ligera mala rotacin, que puede provocar contac-
cionamiento de la aparatologa en sentido mesio- tos prematuros a nivel de la gua incisiva.
distal permite la expresin de su informacin de Para analizar el efecto a nivel de los caninos se
rotacin. Errores en la colocacin mesiodistal debe tener en cuenta que el punto de contacto dis-

A B

Fig. 1.33 : A) Mala ubicacin mesiodistal de los brackets de caninos superiores (hacia mesial y hacia dista)).
B) La rotacin y los problemas a nivel de puntos de contacto se acentan con la colocacin muy dista) del
bracket.
Aparatologa preajustada 37

tal del canino debe estar centrado en la cara efecto pantogrfico, un desplazamiento mayor de
mesial del primer premolar. la cspide palatina, que es la cspide fundamen-
En el canino, la referencia en sentido mesio- tal, pudiendo as crear contactos prematuros fcil-
distal es la mayor eminencia de la cara vestibular. mente (Fig. 1.34).
Esta eminencia est desplazada hacia mesial. La En los premolares inferiores esta situacin es
base del bracket est diseada para aceptar esta menos crtica. Por una parte, porque la proximi-
mayor convexidad; cualquier error en sentido dad de la cspide fundamental con el bracket mi-
mesiodistal provocar una rotacin que se eviden- nimiza las consecuencias funcionales del error, y
ciar en mayor grado en el punto de contacto dis- por la otra, porque su contorno suele ser bastante
tal, que se desplazar hacia vestibular o hacia lin- redondeado y los errores de rotacin tendrn con-
gual (Fig. 1.33). secuencias menos severas en lo que se refiere al
Para comprender el efecto de los errores de espacio que ocupar el diente en la arcada (Llave
colocacin mesiodistal del bracket en un premolar 4 de Andrews, Fig. 1.35 A y B).
superior, se debe tener en cuenta la disposicin de En los molares superiores, la informacin de
ambas cspides: la vestibular y la palatina. rotacin del tubo molar es muy marcada,
El bracket colocado en la cara vestibular se pequeos errores de cementado en sentido mesio-
halla ms distante de la cspide palatina. El cen- distal provocarn alteraciones de la rotacin y con
tro del bracket debe estar colocado sobre la bisec- ello, modificaciones de los puntos de contacto e
triz de ambas cspides. Un error de posiciona- interferencias oclusales (Fig. 1.35 C y D).
miento en sentido mesiodistal provocar, por

A B

Fig. 1.34 : El error de posicionamiento mesiodistal en un premolar superior tendr un efecto marcado sobre
la posicin de la cspide palatina. A) Bracket colocado hacia distal. B) Al expresarse la posicin incorrecta
del bracket se produce una rotacin de la pieza y el desplazamiento de su cspide palatina hacia distal.
38 Aparatologa preajustada

Q B

Fig. 1.35 : A y B) En la arcada inferior, el desplazamiento de la cspide lingual provocada por una mala posi-
cin mesiodistal del bracket del premolar es de menor magnitud que en el superior debido a la anatoma de
la cara oclusal. C y D) En los molares, la mala colocacin mesiodistal de los tubos tambin afecta la rotacin,
pero en menor magnitud que en las piezas anteriores.
Aparatologa preajustada 39

En los molares inferiores la situacin es Como las guas para la seleccin de la altura
menos critica que en los molares superiores son los bordes incisales o las cspides vestibu-
debido a que la informacin de rotacin del tubo lares, debe tenerse en consideracin que estas re-
molar es menor. ferencias suelen presentar abrasiones , fracturas o
restauraciones que pueden provocar confusiones.
B) En sentido vertical La alteracin en la posicin vertical de un
incisivo con respecto a sus dientes vecinos, no
La incorrecta colocacin de la aparatologa en slo afectar la esttica sino que producir un
este sentido provoca una alteracin en la posicin desnivelamiento en las caras palatinas. Esto
vertical de la pieza afectada creando evidentes provocar una alteracin en la gua incisiva
problemas estticos, contactos prematuros, y porque el ancho vestbulo-palatino del diente
alteracin de la informacin de torque incorpora- vara a diferentes alturas (Figs. 1.36 y 1.37).
da en la aparatologa.

C C

Fig. 1.36 : Efectos de la colocacin alta de un bracket de incisivo lateral para nivelar un borde fracturado. A)
En la nivelacin. B) En el torque. C) y D) En la gua incisiva.
40 Aparatologa preajustada

Esta mala colocacin tambin afecta el torque


de los incisivos. En este caso , la diferente incli-
nacin de la cara vestibular crear problemas
estticos, y la de la cara palatina alterar la gua
incisiva (Figs. 1.36 y 1.37).

Ante la presencia de piezas fracturadas par-


cialmente, se hace necesario restaurar previa-
mente los bordes incisales con materiales estti-
cos antes del cementado de brackets para evitar
estos errores de colocacin.
\I
Los errores verticales en los incisivos infe-
riores provocan un desnivelamiento de los bordes
incisales y una alteracin de la calidad de la gua
incisiva.

B
En los caninos superiores, debido a sus carac-

u tersticas anatmicas, los movimientos de extru-


sin se transforman en severos contactos pre-
maturos. La forma conoide de la corona clnica,
hace que un desplazamiento del bracket en senti-
do gingival provoque una extrusin y con ella, un
aumento en el ancho vestbulo palatino. Esta
podra ser causa de severo trauma oclusal, provo-
cando desplazamientos del canino inferior, recidi-
vas postratamiento y recesiones gingivales.

Los caninos suelen presentar abrasin de la


cspide y esto puede conducirnos a un error en la
seleccin vertical de la posicin de cementado.
Fig. 1.37: A) Error en el posicionamiento vertical del Ser necesario, por lo tanto, considerar esta
bracket del incisivo central superior derecho.
situacin para la colocacin del bracket, cemen-
B) Con los arcos redondos de la primera fase, se
expresa con un desnivelamiento de los bordes tndolo ms cerca de la cspide abrasionada para
incisales. C) En la segunda fase del tratamiento los evitar los problemas ya citados. Se debe elegir la
arcos rectangulares expresan el torque de la apara-
tologa preajustada, y en el caso del bracket mal altura del bracket intentando reproducir la posi-
colocado, al estar ms hacia gingival se modifica el cin que tendra ste en el caso que el canino estu-
torque que transmite al diente. En la vista oclusal se
observa la alteracin que producir ese diente ms viese ntegro. Slo al final del tratamiento, en la
extruido en la gua incisiva.
Aparatologa preajustada 41

fase de asentamiento de la oclusin, se le hacen En los premolares los desplazamientos verti-


los ajustes de extrusin, desgastes de la cara cales de los brackets modifican la informacin del
palatina, etc., que permitan el correcto contacto torque incluida en la aparatologa (Fig. 1.40). La
con su antagonista y la finalizacin esttica (Fig. cara vestibular de los premolares presenta una
1.38 B). marcada convexidad y el bracket est programa-
Por supuesto, en casos de prdidas impor- do para ser posicionado en la mayor eminencia. Si
tantes de masa dentaria ser necesaria la recons- se coloca ms hacia oclusal cambia la orientacin
truccin postratamiento (Fig. 1.38 C). de la ranura y la expresin del torque se hace posi-
Si el error en los caninos consistiera en una tiva, o menos negativa con la accin de los arcos
colocacin ms hacia incisal, el problema que se rectangulares.
ocasionar ser una gua canina insuficiente.

" V " \/ "

Fig. 1.38: A) Canino con cspide abrasionada. B) Podr ser extruido en la etapa final del tratamiento, con la
consiguiente remodelacin de su borde incisal y por palatino para adecuar su esttica y funcionalidad. C) La
reconstrucin por adicin es una alternativa cuando el desgaste es excesivo.
42 Aparatologa preajustada

Como en los premolares superiores el bracket cspide palatina con un cambio de orientacin de
se ubica distante de la cspide fundamental, este la cara oclusal que facilita los contactos pre-
error vertical tiene consecuencias magnificadas maturos en el cierre mandibular e interferencias
a ese nivel, que se reflejan en un descenso de la en el lado de balance (Fig. 1.41 B).

Fig. 1.40 : La colocacin del bracket a diferente


altura en los premolares vara la inclinacin de la
ranura y con ello el torque transmitido al diente.

Fig. 1.39 : A) Bracket ubicado muy hacia gingival en


un premolar superior. B) Efecto con la nivelacin de
la primera fase: se produce una extrusin de la
pieza que tiene el bracket mal posicionado. C)
Efecto que producen los arcos rectangulares
aumentando el torque negativo.
Aparatologa preajustada 43

Un bracket ms hacia gingival extruir el pre- de los tubos afectan la informacin del torque
molar generando un contacto prematuro en cierre generando interferencias, que al estar localizadas
y aumentar el torque negativo, con el consi- en el sector posterior, resultan ms crticas.
guiente descenso de la cspide vestibular y la Estas alteraciones pueden manifestarse con
posibilidad de provocar una interferencia en el extrusiones, generando contactos prematuros o
lado de trabajo (Figs. 1.39 y 1.41 A) severas interferencias del lado de trabajo (Figs.
En los molares, los desplazamientos verticales 1.43, 1.44 , 1.45, 1.46 y 1.47).

A B

Fig. 1.41: A) Bracket ubicado hacia gingival en un premolar superior. Se produce una extrusin de la pieza
y aumento del torque negativo. Esto tiende a provocar un contacto prematuro entre las cspides vestibulares
superior e inferior. B) Bracket ubicado hacia oclusal en un premolar superior. Produce un torque positivo que
desciende la cspide palatina, exponindola a contacos prematuros con la cspide vestibular inferior.
44 Aparatologa preajustada

A B

Fig. 1.42 : Malposicin de brackets en premolares inferiores. A) Un bracket hacia oclusal producir un torque
positivo con posibilidad de interferencias de las cspides vestibulares. B) Un bracket hacia gingival extruir
el diente, aumentar el torque negativo y favorecer contactos prematuros e interferencias de cspides fun-
damentales.

Fig. 1.43 : Correcta ubicacin de tubos molares y la expresin del torque que stos producen.
Aparatologa preajustada 45

A A

Fig. 1.44: A) Una banda superior cementada hacia Fig. 1.45 : A) Una banda superior cementada hacia
gingival por vestibular aumenta el torque negativo oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi-
del tubo. B) Con la expresin del torque. C) En vo. B) Con la expresin del torque. C) En oclusin
oclusin con su antagonista. con su antagonista.
46 Aparatologa preajustada

A A

Fig. 1.46 : A) Una banda inferior cementada hacia Fig. 1.47 : A) Una banda inferior cementada hacia
gingival por vestibular aumenta el torque negativo oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi-
del tubo. B) Con la expresin del torque. C) en vo. B) Con la expresin del torque. C) En oclusin
oclusin con su antagonista. con su antagonista.
Aparatologa preajustada 47

C) Errores de inclinacin

Cuando un bracket se ubica con una incli-


nacin incorrecta, el error se hace evidente desde
la primera fase del tratamiento, ya que antes de
finalizar el alineamiento se habr expresado prc-
ticamente en su totalidad.
Este tipo de errores genera, en dientes ante-
A
riores, problemas estticos y de puntos de contac-
to. Adems un diente ms inclinado requerir un
mayor espacio en la arcada. A la inversa, una
pieza dentaria ms vertical ocupa menos espacio
(Fig. 1.48 A y B).
Los errores de inclinacin en la colocacin de
las bandas molares son muy frecuentes. Al ser
cementadas, pueden ser posicionadas involunta-
riamente ms hacia gingival por mesial que por
distal. En ese caso el molar adoptar una posicin
inclinada hacia distal, extruyendo las cspides
mesiales (Fig. 1.50).
Cuando, a la inversa, las bandas se llevan ms
hacia gingival en la cara dista] del molar, se
provocar una inclinacin hacia mesial de la coro-
na, extruyendo las cspides distales (Fig. 1.49). B
En ambas situaciones los molares afectados
sern responsables de contactos prematuros y de
interferencias en los movimientos de protrusin.
A su vez, se producirn inclinaciones anormales
de las races, que quedarn expuestas a contactos
nocivos con las races de las piezas dentarias ady-
acentes.

Fig. 1.48 : Errores de inclinacin en el cementado


del bracket del incisivo lateral. A) Al inclinar ms la
pieza dentaria, sta ocupa un espacio mesiodistal
mayor. B) Cuando el error provoca una posicin
ms vertical del incisivo el espacio requerido es
menor.
Observar en ambas figuras las diferentes posi-
ciones de los pices y la relacin con las races
vecinas. A nivel coronario, tambin se alteran los
puntos de contactos de las caras proximales.
48 Aparatologa preajustada

Fig. 1.49: Banda superior mal cementada. La parte dista) se presion demasiado, resultando un tubo incli-
nado hacia dista) y gingival. Con la expresin de los arcos que producirn el alineamiento, se extruye la
cspide dista).

Fig. 1.50: Banda del primer molar inferior con insuficiente profundizacin por dista). El tubo resulta inclinado
hacia dista) y oclusal, lo que extruye las cspides mesiales con el alineamiento.
Aparatologa preajustada 49

D) Errores de ajuste palatino, el tubo quedar ms hacia gingival y se


producir un exceso de torque negativo y el
En los brackets, el error de ajuste se debe a la descenso de la cspide vestibular.
deficiente presin en el momento del cementado. Si la insercin palatina es ms hacia gingival
Esto provoca la presencia de diferentes espesores que la vestibular, el tubo quedar ms hacia
de material adhesivo y puede alterarse la informa- oclusal, se expresar menos el torque negativo y
cin de torque y/o rotacin (Figs. 1.51, 1.52 y las cspides palatinas quedarn ms descendidas
1.53). que las vestibulares.
En las bandas, un tamao mayor que el nece- La misma interpretacin debe hacerse para el
sario traer problemas de adaptacin y con ello se caso de la incorrecta colocacin de las bandas
introducirn errores verticales, de inclinacin y/o inferiores.
rotacin.
Se explic anteriormente el efecto de la inser-
cin de la banda molar ms hacia gingival por
mesial o por dista.
La inclinacin de la banda ms hacia gingival
por vestibular o por palatino produce alteraciones
en la informacin de torque. Si la banda se inser-
ta ms hacia gingival por vestibular que por

A B

Fig. 1.51 : La falta de ajuste distorsiona la informa- Fig. 1.52 : La falta de ajuste vertical en el incisivo
cin del bracket. hace que haya exceso de material de adhesin en
A) En sentido vertical, modificar el torque. la zona incisal del bracket. Esto vara la informacin
B) En sentido mesiodistal, generar rotaciones del torque transformndolo de positivo a negativo
anormales. en este caso.
50 Aparatologa preajustada

Fig. 1.53 : Falta de ajuste en sentido mesiodistal. Se alterar la rotacin de la pieza afectada ya desde la
expresin de los arcos de primera fase.
CAPTULO

PRIMERA FASE

Introduccin a la secuencia mecnica


las fases del tratamiento
Fuerzas utilizadas
Primera fase
Alineamiento en casos con y sin extracciones
Utilizacin de doble arco en la primera fase
Caninos retenidos
Primera Fase

INTRODUCCIN da y, en algunos casos, aparatologa auxiliar como


quad helix, expansor palatino, barras palatinas o
En todo tratamiento de ortodoncia el operador rotadores de molares.
se enfrenta a la necesidad de movilizar dientes en
diferentes direcciones para alcanzar los objetivos Segunda fase : el objetivo en esta fase es el
del tratamiento planificado. Por esto, debe poseer movimiento de grupos dentarios en sentido verti-
una gama de recursos y, en cada situacin, selec- cal y/o sagital que se realiza con arcos rectangu-
cionar alguno de ellos para alcanzar un objetivo lares, incorporndose el control del torque radicu-
puntual dentro de la secuencia mecnica. lar.
Una de las caractersticas de esta tcnica es el
manejo de grupos dentarios para lograr los distin- Tercera fase: consiste en el asentamiento de
tos movimientos deseados; movimientos que se la oclusin y la finalizacin del caso.
realizan con arcos rectangulares para el control
tridimensional durante las diferentes maniobras. Fuerzas utilizadas
Pero es imprescindible, para realizar estos movi-
mientos de grupo, que las arcadas tengan una El movimiento ortodncico se produce como
preparacin previa. respuesta a la fuerza aplicada a los dientes con
nuestra aparatologa. Este movimiento es la
respuesta fisiolgica del tejido seo de soporte,
LAS FASES DEL TRATAMIENTO que, mediante un proceso de reabsorcin en las
zonas de presin y de aposicin en las zonas de
Con fines didcticos, dividiremos el manejo traccin, remodela su forma.
de la secuencia de arcos en tres fases diferentes.
En cada una de ellas debern alcanzarse una serie Las clulas osteoclsticas y osteoblsticas son
de objetivos para poder acceder a la siguiente llevadas a su lugar de actividad por la sangre y
fase. esto es un factor clave para el movimiento den-
tario. Al depender del aporte sanguneo, este
Primera fase: tiene como objetivos el ali- movimiento ser mas eficiente si no sufre reduc-
neamiento y nivelacin de las arcadas, la correc- ciones o impedimentos. Si esto sucedeiera, la
cin de las rotaciones y el inicio de la preparacin actividad celular se ver limitada y los dientes se
del anclaje. En esta fase se deben solucionar tam- movern con mayor lentitud; o pueden incluso
bin los problemas transversales. Se realiza uti- inmovilizarse si la isquemia producida por las
lizando una secuencia de arcos de seccin redon- fuerzas es de gran magnitud. Esto puede suceder

53
54 Primera fase

cuando se aplican fuerzas intensas que impiden la tintos dientes sea variable porque depende de la
circulacin capilar. superficie radicular involucrada y tambin del
Varios investigadores (Storey, Smith, Brian movimiento deseado.
Lee, Ricketts, entre otros) evaluaron la fuerza Cuando un diente del sector anterior es movi-
ptima necesaria para el movimiento de las piezas do en direccin anteroposterior, las superficies
midiendo la "superficie expuesta de la raz", es enfrentadas al movimiento sern la vestibular o la
decir, la superficie de la raz enfrentada al palatina; pero si este mismo movimiento se rea-
movimiento. liza en los sectores posteriores, las caras radicu-
Brian Lee propuso 200 g/cm2 como la presin lares involucradas sern la mesial o la distal.
ptima para lograr un movimiento eficiente. A la inversa, en el movimiento en sentido la-
Esto hace que la fuerza aplicada sobre los dis- teral, las superficies expuestas sern la mesial o la

2M 1M 2PM 1 PM C IL IC

Movimientos
Anteroposteriores

1,00 1.20 0,55 0,75 0,75 0,40 0,50

Movimientos
Transversales

1.05 1.35 0,50 0,50 0,70 0,65 0,70

Intrusin - Extrusin bti lx%,^S,^Y^I

0,70 0,80 0,30 0,30 0,45 0,30 0.40

Fig. 2.1 : Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada superior. Se
describen segn el tipo de movimiento ortodncico requerido.
Primera fase 55

distal en los dientes anteriores y la vestibular o la raz de estas piezas tiene una superficie de 0,2
palatina en los posteriores. Para los movimientos cm'.
de intrusin o extrusin se consideran las superfi- Si analizamos los grficos de superficie radi-
cies de la seccin transversal de la raz. cular (Figs. 2.1 y 2.2) podremos planificar la
Ricketts sugiere que el rango de fuerzas pti- fuerza necesaria en distintas situaciones del
mas est cercano a los 100 g/cm2. Es decir, la tratamiento.
mitad de la propuesta por Brian Lee. Demostr Estos principios bsicos deben tenerse en
clnicamente que la intrusin de los incisivos infe- cuenta al disear una secuencia de arcos para que,
riores con arcos utilitarios se haca con eficiencia a pesar de la variacin en las caractersticas y sec-
aplicando fuerzas de 15 a 20 g por diente, es decir, ciones utilizadas, todas ellas suministren fuerzas
100 g/cm' dado que la seccin transversal de la de rango ptimo.

2M i m 2PM 1 PM C IL lC

1,00 1,10 0,60 0,60 0,75 0,25 0,25

Movimientos
Anteroposteriores

V WI

0,95 1,05 0,60 0,60 0,70 0,50 0,50

Movimientos
Transversales

0,75 0,85 0,30 0,30 0,35 0,20 0.20


Intrusin - Extrusin

Fig. 2.2 : Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada inferior. Se
describen las caras de la raz involucradas para cada tipo de movimiento ortodncico.
56 Primera fase

As, en la etapa inicial de la correccin de un


apiamiento, el arco sufre amplias deflexiones, A
por lo que debern usarse arcos flexibles que ante
esas deflexiones respondan con una fuerza fisio-
lgicamente aceptable. A medida que el apia-
miento disminuya, las deflexiones necesarias
sern de menor magnitud y se requerirn arcos
que tengan un nivel de carga mayor, no para que
suministren una presin mayor, sino para que a
menores deflexiones produzcan la misma que
ejercan los arcos mas dbiles al sufrir una de-
flexin mayor.

PRIMERA FASE

Objetivos: B

Alineamiento, nivelacin, correccin de rota-


ciones, preparacin del anclaje y solucin de los
problemas transversales.

Alineamiento : significa colocar todos los


componentes de la aparatologa, brackets y tubos
molares, alineados en sentido vestibulolingual en
una forma de arco definida, eliminando las mal-
posiciones individuales (Fig. 2.3).

Nivelacin : adems del alineamiento en sen- Fig. 2.3 : En la primera fase los movimientos se rea-
tido vestbulolingual, en esta fase se produce una lizan sin control radicular. A) Observamos incisivos
nivelacin de todos los componentes de la apara- central y lateral con falta de alineamiento sagita) y
tologa en sentido vertical. vertical. B) Los arcos de la primera fase logran ese
alineamiento, verticalizando al incisivo central y
Correccin de las rotaciones : Los dientes vestibularizando al incisivo lateral.
pueden estar rotados sobre su propio eje.
En el sector anterior, el apiamiento dentario
implica giroversiones. La correccin del apia-
miento corregir simultneamente las rotaciones
de las piezas involucradas.
Primera fase 57

+5 +2

14 D

+2 +2
Fig. 2.4 : Preparacin del anclaje en ambas arcadas mediante la utilizacin de tubos molares y brackets de
premolares que evitan la inclinacin coronomesial de estas piezas. En los molares superiores a los tubos con
rotacin distal, se le agrega adems una barra palatina que potencia el efecto de rotacin distal.

En el sector posterior las piezas rotadas ocu- La preparacin del anclaje es diferente en el
pan ms espacio en la arcada que si estuvieran en maxilar y en la mandbula. Los molares supe-
una posicin normal. En cambio, en el sector riores aumentarn su estabilidad cuando se
anterior ocupan un espacio menor. encuentren en una posicin de moderada rotacin
distal. En este sentido trabajarn los tubos de los
Preparacin del anclaje : se entiende por molares superiores, lo que puede ser potenciado
preparacin del anclaje el aumento de la resisten- desde esta primera fase con una barra palatina
cia de los sectores posteriores al movimiento activada con rotacin distal. En cambio los
hacia mesial, con el objeto de evitar o disminuir molares inferiores aumentan su estabilidad cuan-
su posible desplazamiento, lo que implicara una do se encuentran verticalizados. Utilizando tubos
prdida de anclaje y con ello una disminucin en inferiores con una angulacin negativa mnima, se
la longitud de la arcada. evita el movimiento mesial del molar en esta
primera fase (Fig. 2.4).
58 Primera fase

En esta fase de alineacin y nivelamiento, carga en forma progresiva; de esta manera los
comn para todos los casos le ortodoncia, se primeros liberarn bajos niveles de carga y ac-
establecen nuevos puntos de contacto al solu- tuarn inicialmente en aquellas piezas con super-
cionarse la discrepancia dentaria , que se mani- ficies radiculares pequeas (grupo incisivo),
festaba en forma de rotaciones , extrusiones , intru- luego en aquellas cuyas races son medianas
siones e inclinaciones tanto a nivel anterior como (caninos y premolares), y por ltimo en los seg-
posterior. mentos posteriores (molares), donde las superfi-
Todos estos objetivos se alcanzan mediante la cies radiculares son mayores (Fig. 2.5).
utilizacin de arcos de seccin redonda de diver-
sas caractersticas y calibres que van desde .0 12" Se deben seleccionar los arcos de esta primera
hasta .020". Esta secuencia puede incluir arcos fase en funcin del problema que presente la arca-
flexibles ( coaxiales ), super elsticos (NiTi) y rgi- da. Por ejemplo, si existe un apiamiento severo
dos (acero). de incisivos, rotaciones de premolares, inclina-
ciones y rotaciones molares, se deber realizar
Debemos tener en cuenta que, como los arcos una secuencia amplia de arcos redondos para ali-
utilizados son continuos, se hace necesario en esta near y nivelar la arcada. En otro caso donde slo
fase considerar las diferentes superficies radicu- est afectado el segmento anterior, no ser nece-
lares que conforman la arcada dentaria. Se debe sario prolongar una secuencia con arcos redondos
realizar una secuencia de arcos que aumente su de mayor calibre, porque no habr que realizar
trabajo de alineamiento y nivelacin de los sec-
tores posteriores. En los casos sin alteraciones de
nivelacin y alineamiento, la primera fase ser
muy breve, es decir, la cantidad de arcos que se
utilizan y el tiempo que llevar alcanzar los obje-
tivos de la primera fase, depender del grado de
malposicin dentaria y del recurso teraputico
n m^^ N,: k ^, ^ elegido (tratamiento con o sin extracciones).

11 6 7 8 3 4 Las fuerzas ptimas para provocar el movi-


miento dentario se encuentran, a nuestro criterio,
10 12 5 5 8 2 1 en un rango de 100 a 200 g x cm'.
Si consideramos que en la arcada dentaria

^^ i/ ^ r^ VV existen, con una relacin de vecindad, piezas con


diferentes reas radiculares, debemos suponer que
bajo una misma presin algunas de ellas podrn
ser estimuladas y otras no. O bien, una presin
Fig. 2.5 : Escala de superficies radiculares. podra ser ideal para alguna pieza y excesiva para
Segn estos valores, las piezas dentarias de cada
arcada se dividen en tres grupos, sealados por las otra.
reas coloreadas.
Primera fase 59

Cuando utilizamos un arco continuo estamos manera, una secuencia correcta con arcos conti-
colocando en antagonismo piezas vecinas que nuos tendr el mismo efecto que el trabajo por
muchas veces tienen grandes diferencias entre sus sectores.
superficies radiculares. Un ejemplo de esto es el
canino inferior que tiene un rea radicular tres
veces mayor que la del incisivo lateral, o la del
primer molar que duplica el rea radicular del
segundo premolar.

Conociendo la superficie radicular de cada


una de las piezas, podemos determinar la fuerza
ideal para su movimiento (ver cuadro de reas).
Se podra dividir una arcada dentaria segn
estas superficies en tres partes: incisivos centrales
y laterales que constituyen el grupo de menor rea
radicular y por lo tanto el grupo que requiere
menor carga para realizar su movimiento; caninos
y premolares constituyen el grupo intermedio que
requiere una magnitud de fuerza un poco mayor;
y por ltimo, los molares que al ser las piezas con
mayor superficie radicular, requieren una carga
an mayor para ser estimuladas.

Se deber primero estimular aquellas reas


radiculares menores (incisivos) con arcos de baja
carga. Una vez conseguido su movimiento, colo-
caremos un arco con mayor coeficiente
carga/deflexin, que permanecer ms o menos
pasivo en aquellas piezas ya alineadas y estimula-
r aquellas reas radiculares medias (caninos y
premolares). Una vez alcanzado el objetivo de
alineamiento de los sectores laterales, trabajare-
mos con arcos cuya carga es ms alta an para
completar el trabajo en las reas radiculares ma-
yores (molares).
Planteado as el proceso de movimiento den- Fig. 2.6 : Al finalizar la primera fase, los brackets se
tario, se disear la secuencia de arcos aumentan- encuentran alineados por el arco redondo, pero las
inclinaciones de los slots no coinciden.
do progresivamente el nivel de carga. De esta La nivelacin de los slots se obtendr con los arcos
rectangulares de la segunda y tercera fase.
60 Primera fase

la extrusin, puede suceder que otra vecina se


MOVIMIENTOS DENTARIOS EN LA mueva en direccin a la intrusin, y mientras una
PRIMERA FASE se inclina hacia vestibular, la otra lo hace hacia
lingual, arrastradas por la recuperacin de la
En el sector anterior forma del arco.

Los movimientos de esta primera fase son de Anclaje recproco


tipo individual y diferentes para cada una de las
piezas de la arcada. Son movimientos sin control La solucin de la discrepancia dentaria se
radicular donde se expresan inclinaciones en sen- logra gracias al efecto del anclaje recproco en el
tido mesio dista, vestbulo palatino, movimientos que cada pieza sirve de anclaje a su vecina, que
de intrusin, extrusin y rotaciones. ser movilizada y a su vez servir de anclaje a la
primera (Fig. 2.7 A y B). Esto quiere decir que
Es importante resaltar que estos movimientos ambas piezas se mueven utilizndose la una a la
dentarios requieren un estmulo menor que aque- otra como elemento de apoyo. En este juego de
llos con control radicular. En general son movi- accin y reaccin participan el arco, la muscu-
mientos que se producen rpidamente y con latura perioral, la lengua y la propia oclusin del
fuerzas bajas. paciente.

En el inicio del tratamiento, la colocacin de


un arco redondo superelstico provoca todos estos
movimientos que permitirn la recuperacin pro-
gresiva de su forma original. Esto quiere decir
que, mientras una pieza se mueve en direccin a

Fig. 2.7 B: Vista lateral de los movimientos denta-


rios en un caso con extraccin del primer premolar.
La inclinacin del bracket del canino mejora la posi-
cin radicular en el descenso de este canino eleva-
do, pero tiene un efecto de inclinacin mesial e
Fig. 2.7 A: Anclaje recproco. intrusin a nivel del segundo premolar.
Primera fase 61

la musculatura perioral en la arcada superior y de


Alineamiento en casos sin extracciones la propia oclusin en el caso de la arcada inferior.
Esto puede hacer que el movimiento resulte ms
En aquellos casos en que se va a realizar una lento, siendo a veces necesaria la utilizacin de un
fase de alineamiento y nivelacin sin el recurso de nmero mayor de arcos de baja carga que en los
las extracciones debemos considerar que la expre- casos con extracciones.
sin del anclaje recproco se manifestar como Una vez alcanzado el alineamiento dentario
protrusin (Figs. 2.8 y 2.9). anterior utilizaremos arcos con mayor fuerza, para
Este movimiento debe vencer la resistencia de realizar el trabajo en los sectores laterales.

Fig. 2.8 : A) Primera fase en arcada inferior. Caso


sin extracciones. Los incisivos se encuentran por
detrs del plano A-Po, hay apiamiento anterior y
giroversiones de premolares.

Fig. 2.8 : B) Un arco de acero coaxial, con ligaduras


de aproximacin en las piezas ms alejadas,
comienza los movimientos dentarios en el sector
anterior.
62 Primera fase

Fig. 2.8 : C) Cuando se logra mejorar el apiamien-


to anterior, se instala un arco superelstico que
comenzar a trabajar en los sectores laterales y A-Po
finalizar el alineamiento anterior.

Fig. 2.8 : D) Final de la primera fase con un arco


redondo de acero. Ntese el movimiento de pro-
trusin resultante que se hace evidente respecto a
la lnea A-Po.

Fig. 2.9 : A) Arcada superior con discrepancia den-


taria negativa y posicin retruida de los incisivos.
Primera fase 63

Fig. 2.9 : B) En el inicio de la primera fase el arco


coaxial comienza el alineamiento por el anclaje
recproco que se ejerce entre los incisivos.

Fig. 2.9 : C) Con los incisivos ya algo alineados y


protruidos, se instala un arco superelstico que tra-
baja sobre las rotaciones de los sectores laterales.

Fig. 2.9 : D) Final de la primera fase con un arco


redondo de acero. El alineamiento obtenido fue
posible por el movimiento de protrusin de los inci-
sivos.
64 Primera fase

Paciente de Clase 1 molar donde se planifica un


tratamiento sin extracciones debido a la posicin
retruida de los incisivos superiores e inferiores. Hay
apiamiento moderado en ambas arcadas. No se
observan anomalas de rotacin molar.

Despus de iniciar los movimientos dentarios con


un arco coaxial de acero se instalan en ambas
arcadas arcos de NiTi de .014". Las fotografas co-
rresponden al momento de instalacin de estos
arcos. La colocacin de ligaduras elsticas en los
dientes ms rotados disminuye la fuerza del arco
(observar incisivo lateral superior derecho e incisivo
central inferior izquierdo).
Primera fase 65
66 Primera fase

Un mes despus se observa correccin parcial de


las rotaciones . Deber trabajarse con mayor aproxi-
macin del arco al bracket . La nivelacin del canino
superior derecho que se encontraba elevado al ini-
cio del tratamiento ha provocado una ligera
intrusin de los dientes vecinos.

Al finalizar la primera fase se encuentran bordes


incisales y cspides vestibulares totalmente alinea-
dos, con una nivelacin completa de los arcos que
ha corregido la pequea mordida abierta lateral
originada por el canino elevado.
Se observa una mayor inclinacin vestibular de los
incisivos por la protrusin realizada.
Primera fase 67
68 Primera fase

este caso se expresa en un grado menor.


Alineamiento en casos con extracciones En este punto es importante considerar cul es
la pieza elegida para la extraccin: primer o
En aquellos casos en que se ha optado por el segundo premolar. Esta decisin estar condi-
recurso de las extracciones, la solucin de la dis- cionada por las caractersticas del caso en cuanto
crepancia dentaria se obtiene por el desplaza- a cantidad de prdida de anclaje planificada. Si el
miento de los dientes hacia el espacio de las estudio de la discrepancia determina que la solu-
piezas extradas y en ocasiones tambin por el ya cin de la misma implica una mesializacin
mencionado movimiento de protrusin, que en importante de los molares, se opta por la extrac-

Fig. 2.10 : A) Arcada dentaria superior en la cual,


por la magnitud de la discrepancia y la protrusin,
se realizarn las extracciones de los primeros pre-
molares.

Fig. 2.10 : B) El tratamiento se inicia con las extrac-


ciones y la instalacin de un arco coaxial de acero,
con ligaduras de aproximacin en aquellas piezas
ms alejadas al arco. El anclaje recproco en el sec-
tor anterior comenzar el distalamiento de los cani-
nos.
Primera fase 69

cin de los segundos premolares. En estos casos protrusin tendrn los casos de extracciones de
el apiamiento anterior genera una protrusin segundos premolares (Figs. 2.12 y 2.13).
mayor que en los casos de extraccin de primeros Cuando se extrae el primer premolar, esto
premolares, porque el espacio est ubicado ms supone la ruptura de los puntos de contactos por
hacia distal y se deben movilizar en ese sentido dista] del canino , que se transforma ahora en el
ms superficies radiculares, ya que el movimien- punto de menor resistencia y el movimiento den-
to involucra no slo los seis dientes anteriores tario se manifiesta en mayor magnitud hacia el
sino tambin al primer premolar. Cuanto ms espacio generado por la extraccin (Figs. 2.10 y
anterior sea el apiamiento, mayor capacidad de 2.11).

Fig. 2.10 : C) El arco superelstico contina el ali-


neamiento y el distalamiento de los caninos, y
comienza a trabajar sobre las rotaciones poste-
riores.

Fig. 2.10 : D) Final de la primera fase con un arco


redondo de acero. Se ha ocupado el espacio de las
extracciones en un 50% aproximadamente, debido
a la solucin del apiamiento anterior. No se ha pro-
ducido ninguna mesializacin del sector posterior.
70 Primera fase

En casos de severos apiamientos dentarios posterior, ya que en este momento se utilizan


con extracciones de primeros premolares, la colo- arcos extremadamente livianos que no son
cacin de arcos flexibles y/o superelsticos redon- capaces de estimular el movimiento dentario de
dos provoca el efecto de anclaje recproco, logran- los molares y adems, a diferencia de otras tcni-
do el alineamiento de los incisivos por un cas, el segmento posterior no es utilizado como
desplazamiento hacia distal de los caninos. anclaje para lograr el distalamiento del canino.
Es importante sealar que los caninos son lle- Esta pieza est ubicada en la curva de la arca-
vados hacia distal por esta accin y reaccin del da dentaria y en esta posicin est sometida a
segmento incisivo, sin participacin del segmento diferentes presiones. En la arcada superior la

Fig. 2.11 : A) Arcada superior con igual discrepancia


que la de la Fig. 2.10, pero en posicin ms retrui-
da. Se planifican las extracciones de los segundos
premolares.

Fig. 2.11: B) El tratamiento se inicia con las extrac-


ciones y la instalacin de un arco multifibra de
acero, con ligaduras de aproximacin en aquellas
piezas ms alejadas al arco. El anclaje recproco se
expresar primordialmente con protrusin de inci-
sivos.
Primera fase 71

actividad de la musculatura de los labios y meji- Con el alineamiento se habrn establecido


llas ejerce un estmulo constante que, asociado al nuevos puntos de contacto y ser necesaria la
arco de la aparatologa, permite que el canino se colocacin de una ligadura metlica continua de
desplace distalmente incluso mas all del ali- canino a canino, para evitar la aparicin de
neamiento dentario apareciendo diastemas en for- diastemas en este grupo.
ma espontnea en el grupo anterior.
El canino inferior tambin est afectado por
estos factores, a los que se aade la oclusin con
la arcada superior.

Fig. 2.11 : C) El arco redondo de NiTi contina el


alineamiento y comienza la correccin de las rota-
ciones.

Fig. 2.11 : D) Final de la primera fase con un arco


redondo de acero. El alineamiento ha disminuido
levemente el espacio de las extracciones de los
segundos premolares y se ha generado protrusin
de los incisivos.
72 Primera fase

Fig. 2.12 A: Arcada inferior con apiamientos, en la Fig. 2.12 B : Comienza el tratamiento con las extrac-
que se planificaron las extracciones de los primeros ciones y la instalacin de un arco coaxial.
premolares.

Fig. 2.12 C: Cuando se ha solucionado en parte el Fig. 2.12 D: Finalizacin de la primera fase con un
apiamiento se instalan arcos superelsticos para arco redondo de acero. El anclaje recproco distal
finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones los caninos consumiendo el espacio de las extrac-
posteriores. ciones en proporcin igual a la magnitud del
apiamiento existente al inicio del tratamiento.
Primera fase 73

Fig. 2.13 A: Arcada inferior con apiamientos, en la Fig. 2.13 B : Comienza el tratamiento con las extrac-
que se opta por las extracciones de segundos pre- ciones y la instalacin de un arco coaxial.
molares.

Fig. 2.13 C: Cuando se ha solucionado en parte el Fig. 2.13 D: Finalizacin de la primera fase con un
apiamiento se instalan arcos superelsticos para arco redondo de acero. El anclaje recproco se
finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones expres con protrusin de los incisivos y con poca
posteriores. modificacin del espacio de las extracciones.
74 Primera fase

Paciente de Clase 1 con moderada rotacin mesial


de los molares superiores, apiamiento moderado
en ambas arcadas y falta de coordinacin transver-
sal a nivel de molares . Se planifican extracciones de
los cuatro primeros premolares, que se realizan al
inicio del tratamiento.

Despus de iniciar el tratamiento con arcos coaxia-


les, se instalan arcos de NiTi redondos. El
apiamiento disminuye ocupando parte del espacio
de las extracciones.
Primera fase 75
76 Primera fase

El aumento del calibre de los arcos finaliza la co-


rreccin de pequeas alteraciones de la rotacin
dentaria y, al trabajar sobre los molares, permite la
rotacin dista) y corrige el problema transversal.

Al finalizar la primera fase, el espacio de las extrac-


ciones se reduce ms del lado donde exista el
mayor apiamiento. Al no existir protrusin no se
observan cambios en la inclinacin de los incisivos.
La nivelacin conseguida por el pasaje de arcos
corrige el exceso de overbite inicial.
Primera fase 77
78 Primera fase

Paciente de Clase 1 molar con moderado


apiamiento inferior y falta de coordinacin trans-
versal. Se planifican extracciones de los cuatro
segundos premolares.

Al finalizar la primera fase el apiamiento se solu-


ciona, fundamentalmente, por protrusin de los inci-
sivos, permaneciendo el espacio de las extrac-
ciones sin modificaciones.
La correccin transversal se realiz porque la
extraccin del segundo premolar inferior derecho
permiti la alineacin del primer molar inferior dere-
cho.
Primera fase 79
80 Primera fase

Oportunidad de la extracciones A
A-Po
La seleccin y oportunidad de las extrac-
ciones pueden ser determinantes en la duracin
del tratamiento . z)
Aquellos casos en los que se opta por las
extracciones como recurso teraputico pueden
presentar situaciones totalmente dismiles que van
desde la presencia de un severo apiamiento a
aquel con problemas de protrusin incisiva y buen
alineamiento. Pero para analizar la oportunidad de
las extracciones dividiremos estos casos en:
- Casos con apiamiento, sea ste severo o
leve. C
- Casos sin apiamiento.

Casos con apiamiento

En presencia de apiamiento dentario ser


imprescindible realizar las extracciones al inicio
del tratamiento, de lo contrario, el anclaje recpro-
co que generar el propio apiamiento se mani-
festar en forma de protrusin o expansin ante-
rior de la arcada, que podra ser totalmente
innecesaria. Si esto ocurriera, la recuperacin de
la posicin inicial del incisivo estara obligando a Fig. 2.14 : A) Arcada superior con desviacin de
un movimiento de ida y vuelta que no slo es des- lnea media hacia la izquierda. Se planificaron las
extracciones de los primeros premolares. B) Se
favorable para el periodonto, sino que exige un realiza en un primer momento la extraccin del
mayor tiempo de tratamiento. primer premolar derecho. C) El anclaje recproco
provocar el alineamiento y la correccin de la lnea
Es recomendable, en estos casos, realizar las media dentaria. Es momento de extraer el premolar
extracciones inmediatamente antes de la colo- del lado izquierdo. D) Finalizacin de la primera
fase con el alineamiento completo y la lnea media
cacin de la aparatologa o durante el primer mes
centrada.
del tratamiento.
Consideramos importante tambin definir la
cronologa de las extracciones en funcin del
control de las lneas medias dentarias. Si se obser-
va un desvo de la lnea media sera conveniente
Primera fase 81

realizar la extraccin de un solo premolar para


permitir que la solucin de la discrepancia se haga
hacia el espacio de la extraccin y conseguir el
control de la lnea media durante la fase de ali-
neamiento. Una vez lograda y sobrecorregida la
lnea media, se realiza la extraccin del lado
opuesto para continuar con el plan de tratamiento
(Fig. 2.14).
Cuando existe desvo de la lnea media y se
realizan las dos extracciones simultneamente, se
consolida este desvo y deberemos desarrollar una
mecnica especfica para la recuperacin de la
lnea media en etapas posteriores del tratamiento.
Esto aumenta la dificultad y prolonga el tiempo
de trabajo.

Casos sin apiamiento

Al no existir discrepancia dentaria no existe


efecto de anclaje recproco que desplace los
dientes. El alineamiento y la nivelacin de la
aparatologa provocar slo pequeos movimien-
tos dentarios que no justifican una extraccin al
inicio del tratamiento. En estos casos es preferible
realizar las extracciones cuando ya estemos en
condiciones de ejecutar una mecnica de cierre
con los arcos rectangulares, ya en la segunda fase.
Si bien la realizacin de las extracciones en el
inicio del tratamiento no producira ningn efecto
negativo, la extraccin tarda se justifica, por una
parte, por el efecto esttico favorable que provoca
la presencia de los premolares hasta avanzado el
tratamiento, y por otra, porque impide una corti-
calizacin que podra producirse al no haber
movimiento dentario en el sitio de la extraccin
por un tiempo prolongado.
82 Primera fase

Caso con desviacin de la lnea media dentaria infe-


rior donde se realizar un tratamiento con extrac-
ciones. Las flechas indican las extracciones que se
realizarn al inicio del tratamiento.

La extraccin del primer premolar inferior izquierdo


permite que, al solucionarse el apiamiento, se cen-
tre la lnea media.
Las extracciones superiores se realizaron simult-
neamente porque no era necesaria la correccin de
lnea media en dicha arcada.
Primera fase 83
84 Primera fase

Movimientos dentarios en el sector


posterior

Una vez finalizada la alineacin del segmento


anterior se ir progresando en la secuencia , incor-
porando arcos redondos de mayor seccin que
expresarn la informacin de inclinacin incorpo-
rada en la aparatologa, es decir, que las races de
las piezas comienzan a orientarse en sentido A
nmesiodistal.

En los segmentos posteriores, para la rotacin


de los molares superiores y verticalizacin de los
molares inferiores, sern necesarios arcos que
desarrollen una carga capaz de realizar movimien-
tos en piezas dentarias con mayor superficie
radicular. Estos arcos podrn ser colocados en
boca solamente cuando no constituyan una agre-
sin para el segmento anterior, que al estar ya
alineado y nivelado, recepcionar estos arcos en
forma casi totalmente pasiva.

En un gran nmero de casos se observa al ini-


cio del tratamiento una rotacin mesial de los
molares superiores. Debido a las caractersticas
anatmicas radiculares de estos dientes, la raz
palatina, que es la ms voluminosa, acta como
pivot permitiendo dicho movimiento. Esta
situacin comenzar su correccin al final de esta
primera fase cuando los arcos redondos de mayor
carga comiencen la rotacin distal de los molares.
Esta anomala de posicin de los molares
merece algunas aclaraciones:

1- Debido a esta rotacin mesial, los tubos Fig. 2.15 : Rotacin mesial de los primeros molares.
vestibulares presentan una marcada direccin Los primeros arcos, guiados por la inclinacin del
tubo molar, provocarn la lingualizacin de los pre-
convergente hacia mesial. Como consecuencia de molares con el consiguiente estrechamiento de la
arcada a ese nivel.
Primera fase 85

ello, la insercin de los arcos en estos tubos pre-


sionar hacia palatino el segmento que se encuen-
tra por mesial de dichos tubos.
Como los arcos iniciales de la primera fase
tienen un nivel de carga que no acta sobre los
molares, la rotacin mesial de stos persiste, con
lo cual los premolares tienden a lingualizarse.
Esto provoca el estrechamiento de la arcada supe-
rior a este nivel, pudiendo producirse una mordi-
da cruzada de los premolares (Fig. 2.15).

2- Por otra parte, esa direccin convergente de


los tubos aumenta la friccin del arco al punto de
que durante la solucin de la discrepancia, ste no
puede deslizarse hacia distal. De esta manera, el
apiamiento anterior se resuelve con un compo-
nente de protrusin aun en los casos donde se han
realizado las extracciones de primeros premo-
lares. Esto es ms significativo con los arcos
superelsticos. Por lo general, es un movimiento
no deseado en estos casos.

Ante la presencia de estas marcadas rota-


ciones mesiales, est indicado el uso de barras
palatinas con activacin de rotacin distal desde
el comienzo de la primera fase (Fig. 2.16).
La barra, por su alto nivel de carga, acta
desde el primer momento sobre los molares, co-
rrigiendo las rotaciones mesiales y evitando as
los inconvenientes antes mencionados.

En la arcada inferior, en algunos casos se


observa una inclinacin mesial de los sectores
posteriores debido a las caractersticas anatmicas
radiculares de los molares, que si bien limitan el
movimiento de rotacin mesial, permiten una
inclinacin en este sentido. Esta posicin reduce Fig. 2.16 : En caso de molares superiores rotados,
trabajar con barra palatina desde el comienzo de la
la longitud de la arcada y favorece la prdida de primera fase evita los efectos negativos de la figura
2.15.
86 Primera fase

anclaje. Uno de los objetivos teraputicos a alcan-


zar en esta fase ser la verticalizacin de los
molares inferiores. Por esta razn, no utilizamos
la prescripcin de Andrews, porque al tener una
inclinacin mesial de 2 en todo el segmento pos-
terior desde el primer premolar hasta el segundo
molar, puede no ser favorable para las condiciones
de anclaje requeridas. Recordemos que para la
arcada superior la prescripcin de Andrews tiene
una inclinacin mesial de 5. Esto ocasionara el
mismo problema que en la arcada inferior; por eso
elegimos tubos y brackets de premolares sin infor-
macin de inclinacin mesial.

Indudablemente, alcanzar los objetivos de


rotacin dista de los molares superiores as como
la verticalizacin de los molares inferiores, exi-
gir una mayor secuencia de arcos porque debern
utilizarse mayores calibres y cargas. Ambos efec-
tos constituyen una preparacin del anclaje que
aumentar la resistencia de los sectores posteri-
ores frente a requerimientos futuros.

Trabajo de primera fase con barra palatina, en una


arcada superior con molares rotados mesialmente.
Primera fase 87

La utilizacin del doble arco en la


primera fase

Esta combinacin de un arco rgido con un


arco elstico se hace superponiendo al de acero
(que va en el fondo de la ranura) un arco elstico.
En ocasiones, cuando la discrepancia dentaria
es severa en sentido vertical, por ejemplo, caninos
o premolares que se encuentran muy distantes del
A
plano oclusal o en casos de dientes retenidos, su
alineacin requiere la utilizacin de un doble
arco. Si se utiliza un solo arco superelstico, la
deformacin que sufre al ser insertado en los
brackets puede, por accin recproca, provocar
movimientos indeseados que afecten la nivelacin
del resto de las piezas, ya que puede inclinar los
dientes vecinos en direccin hacia la pieza afecta-
da, provocar un movimiento de intrusin en el
sector y generar un descontrol en el nivelamiento
de la arcada (Fig. 2.17).
Para evitar estos movimientos indeseados es
B
preferible alinear todas las piezas que estn pr-
ximas al plano oclusal, luego estabilizarlos en esta
posicin con un arco de acero redondo y combi-
narlo con un arco redondo superelstico de .014"
que sera el encargado de traccionar las piezas que
estn distantes del plano oclusal. Slo cuando las
piezas traccionadas se encuentran prximas al
plano se elimina el arco de acero y se termina la
nivelacin con arcos superelsticos de mayor ca-
libre (Fig. 2.1S).
Tambin ser conveniente en estos casos,
donde una pieza dentaria est distante de la lnea
C
de la arcada, colocar resortes pasivos en los arcos
de la primera fase para que la nivelacin y el ali- Fig. 2.17 : Vista lateral de una arcada superior con
neamiento de las piezas vecinas no cierre ms el canino elevado. Si se intenta nivelar este diente con
un arco nico se manifestarn movimientos inde-
espacio del diente a ubicar (Figs. 2.19 y 2.20). seados de intrusin e inclinacin en los dientes
vecinos.
88 Primera fase

A B

C v

Fig. 2.18 : A) Arcada con apiamiento y canino ele-


vado en el que se planifica un tratamiento sin
extracciones.
B) Un resorte pasivo entre el incisivo lateral y el
primer premolar permitir el alineamiento sin restar
espacio.
C y D) Trabajo con doble arco para la nivelacin del
canino elevado.
E) Una vez nivelado el canino se podr quitar el
Ft
doble arco.
Primera fase 89

A-Po
Fig. 2.19 : A) Arcada inferior con apiamiento
severo en el sector incisivo.
A

Fig. 2.19 : B) Al instalar la aparatologa, no es posi-


ble adherir un bracket en el incisivo central que se
encuentra lingualizado.

Fig. 2.19 : C) Cuando se soluciona el apiamiento el


anclaje recproco en los incisivos cierra el espacio
para el incisivo lingualizado, retruye el sector ante-
rior y presiona al incisivo alejndolo ms de la arca-
da.
90 Primera fase

Fig. 2.20 : A) El mismo caso de la Fig. 2.19: arcada


inferior con apiamiento severo de incisivos.
B) Al no poder instalar el bracket en el incisivo lin-
gualizado se coloca un resorte pasivo en el arco.
C) El alineamiento se expresa sin afectar el espacio A-Po
para el incisivo lingualizado, protruyendo el sector
anterior.
A

Fig. 2.20 : D) Al instalar arcos superelsticos, se


mantiene el resorte pasivo.
E) En los ltimos arcos de primera fase el resorte de
presin est activado para abrir el espacio.

Fig. 2.20 : F, G y H ) Con el arco redondo de acero


se coloca simultneamente un NiTi (doble arco)
para llevar el incisivo lingualizado a la arcada.
92 Primera fase

Tratamiento de cuatro extracciones , se decide


extraer segundos premolares superiores y primeros
premolares inferiores debido a la tendencia a la
Clase III que muestra la oclusin de ambos lados.
Los caninos superiores , con falta de espacio, se
encuentran en retencin submucosa por vestibular.

Se prepara la arcada superior con arcos de ali-


neacin de NiTi para poder trabajar posteriormente
con doble arco.

Una vez realizadas las extracciones , se coloca un


arco estabilizador redondo de acero con puentes a
nivel de los caninos y un arco superpuesto de NiTi
. 016" para traccionar los caninos.
Primera fase 93
94 Primera fase

Paciente de Clase 1 con incisivo lateral superior


izquierdo lingualizado , y falta de espacio para su
ubicacin en la arcada. Se realizar un tratamiento
sin extracciones , generando una protrusin en
ambas arcadas que permitir alinear el incisivo lin-
gualizado y solucionar el apiamiento inferior.
Hay ausencia del primer molar inferior izquierdo,
pero se planifica no cerrar el espacio y reponer la
pieza con implante despus del tratamiento
ortodncico para no comprometer la buena relacin
lateral de Clase 1.

Ya desde los primeros arcos se colocan resortes de


espiras abiertas pasivos de NiTi para mantener el
espacio del primer molar ausente y del incisivo la-
teral, evitando as que el alineamiento de los inci-
sivos centrales superiores cierre an ms ese
espacio.

y.,
Primera fase 95
96 Primera fase

Una vez alineada la arcada, se coloc un arco rec-


tangular y un resorte activado entre incisivo central
superior y canino superior izquierdos para abrir
espacios aumentando la protrusin. Luego se tra-
bajar con doble arco hasta alinear el incisivo late-
ral, requiriendo para su paso a vestibular un levante
de mordida.

Una vez que el incisivo lateral llega a la lnea de la


arcada, se retira el arco rectangular para que el
NiTi .016" logre el alineamiento total.
Primera fase 97
98 Primera fase

jable, una vez realizada la exposicin se coloca


CANINOS RETENIDOS cemento quirrgico y al cabo de unos das, cuan-
do se ha completado la epitelizacin del corte, se
Consideramos pertinente incluir este tema en adhiere al esmalte expuesto de la corona el adita-
la primera fase del tratamiento porque se encuadra mento destinado a insertar la ligadura de traccin.
dentro de sus objetivos : alineacin , nivelamiento Cuando elegimos el mtodo inmediato, una
y movimientos individuales de los dientes. vez lograda la hemostasia, se procede de la misma
No haremos mencin a la etiologa ni a la manera que en el mtodo anterior.
evaluacin clnica y radiogrfica, procedimientos Es muy importante en cualquiera de los mto-
fundamentales para la elaboracin de un plan de dos de exposicin, que la porcin de esmalte
tratamiento adecuado al caso. Nos limitaremos coronario expuesta sea lo ms pequea posible
solamente al manejo clnico y describiremos en (menos de la mitad del tamao de la corona).
forma muy resumida las tcnicas quirrgicas uti- Debemos tener presente que "el camino del
lizadas en distintos casos, la aparatologa , las tc- diente es el hueso"; una eliminacin muy amplia
nicas utilizadas y las secuencias de las maniobras de ste puede dificultar y a veces impedir el
mecnicas. movimiento de desinclusin.
Nuestro punto de partida ser el diente Al planificar el colgajo para la exposicin es
retenido exactamente localizado y su posicin importante tener en cuenta que el diente debe
correctamente definida en sentido vestbulo- erupcionar a travs de la enca adherida y no a
palatino o vestbulo -lingual y en sentido vertical. travs de la mucosa alveolar. Si el diente erup-
ciona a travs de ella, puede no adherirse a la
Tcnicas quirrgicas utilizadas para la corona dejando un borde gingival antiesttico,
exposicin pudiendo adems el diente quedar comprometido
periodontalmente.
Se utilizan dos procedimientos para el aborda- Cuando el diente retenido se encuentra en una
je de los caninos retenidos: posicin vestibular se debe hacer un colgajo desde
Tunelizacin la cresta alveolar y suturar a la regin en que
Se realiza la eliminacin de las capas mucosa queda expuesta la corona. Los dientes ubicados
y sea que cubren al diente slo con la intencin por palatino no presentan este problema y en estos
de descubrir una pequea porcin del esmalte del casos la forma del colgajo no tiene tanta impor-
diente retenido. En esta tcnica la traccin del tancia.
diente es mediata.
A cielo abierto
Mediante un colgajo se elimina una pequea
porcin del hueso que recubre el esmalte del
diente retenido, se adhiere el elemento de anclaje
y se hace traccin inmediata.
En el primero de ellos, que es el ms aconse-
Primera fase 99

Ante la presencia de un canino superior retenido por


palatino , se realiza un procedimiento quirrgico de
abordaje "a cielo abierto". El colgajo se extiende de
la zona interincisiva a molar.

Una vez rebatido el colgajo se sujeta con material


de sutura al molar de la hemiarcada opuesta para
facilitar al operador el acceso a la zona del diente
retenido . Se debe liberar el hueso que cubre la por-
cin coronaria en una extensin muy pequea.

Una vez realizada la hemostasia , se graba el


esmalte y se lo prepara para la adhesin del ele-
mento de traccin.

Se cementa el aditamento escogido al que se le ha


colocado previamente la ligadura de alambre. El
procedimiento finaliza suturando el colgajo en los
espacios interdentarios.
100 Primera fase

Procedimientos mecnicos que se uti-


lizarn para la traccin del diente
retenido

Anclaje
El mtodo ms utilizado consiste en adherir al
esmalte del canino algn tipo de anclaje como el
botn o pequeos anillos soldados a bases metli-
cas para adherir con resinas compuestas. En la
mayora de los casos, el bracket se coloca una vez
que el diente presente algn grado de extrusin.
Su adhesin debe realizarse buscando una orien-
tacin que gue al diente hacia una posicin favo-
rable para su insercin en el arco vestibular.
En algunos casos de grandes rotaciones del
diente retenido esto no es posible, por lo que una
vez erupcionado se deber reposicionar nueva-
mente el hracket.

Ligadura
Para la traccin utilizamos ligadura de alam-
bre de acero.
Esta ligadura ser la intermediaria entre el
anclaje adherido al diente y el elemento elstico
generador de la fuerza de traccin.
Algunos clnicos utilizan ligaduras elsticas,
otros, cadenas de mdulos elsticos. Nosotros
preferimos la ligadura de acero rgida de 0,10
0,12 mm por su mayor tolerancia tisular. Los els-
torneros acumulan placa bacteriana y no son bien
tolerados por la mucosa.

Fig. 2.21 : Caso que presentaba los dos caninos superiores retenidos.
Del lado derecho la retencin era palatina y se realiz la traccin en dos tiempos: primero hacia dista) con
un mdulo de muelle de espiras cerradas para desimpactarlo de la zona radicular del incisivo lateral. Una
vez que esto se ha logrado, se cementa un aditamento en la cara vestibular del canino para modificar la
direccin de la traccin favoreciendo un buen posicionamiento de la pieza en la arcada y se trabaja con trac-
cin a un doble arco vestibular.
Del lado izquierdo la retencin vestibular indic traccin en sentido vertical, con doble arco.
Primera fase 101

Elementos elsticos

Resorte espiral superelstico: un extremo de


resorte est unido a la ligadura y por su inter-
medio al anclaje del diente. El otro extremo se
liga a un arco vestibular o palatino (Fig. 2.21).
Cuando se opta por este mtodo en el que la
fuerza de traccin est realizada por el resorte,
ste se debe ligar a un arco rgido palatino o
vestibular. Tiene la ventaja de no producir
movimientos parsitos en los dientes vecinos
porque ellos estarn estabilizados por ese arco
rgido que puede tener un calibre de aproxi-
madamente .018" x .022" .019" x .025".
El inconveniente que presenta es que su volu-
men puede ocasionar molestias al paciente y
adems dificulta la higiene entre las espiras.
Cantilever de alambre: mediante la ligadura,
se une el anclaje adherido al diente al extremo
del cantilever, que puede estar posicionado
por vestibular o palatino segn el caso.
Este procedimiento es eficaz para realizar la
desinclusin en sentido vertical (Figs. 2.23 y
2.24).
Arco vestibular- superelstico: la ligadura
une el anclaje del diente a un arco vestibular
superelstico redondo de calibre .014"
.016".
Este procedimiento requiere consolidar pre-
viamente la arcada. Es aconsejable que la
arcada tenga un grado de alineacin y nive-
lamiento tal que le permita tener instalado un
arco redondo de acero de .018" .020", o un
rectangular de .016" x .022". Fig. 2.22 : Retencin de un canino en posicin baja
Este arco, que llamamos estabilizador, man- vestibular que se tracciona con un arco superelsti-
co de .014". Se estabiliza el resto de la arcada con
tiene las posiciones dentarias obtenidas hasta un arco rectangular de acero de .016" x .022".
este momento.
Sobre l se superpone un arco redondo super-
102 Primera fase

elstico de .014" .016", destinado a recibir


la ligadura y realizar la traccin (Fig. 2.22).
Este mtodo permite distribuir la fuerza ge-
nerada por l, entre una mayor cantidad de
dientes gracias al arco estabilizador y con esto
evita efectos de inclinacin en sentido
vestbulo-palatino y/o mesiodistal en los
dientes vecinos.

Antes de iniciar las maniobras mecnicas con


cualquiera de los mtodos descriptos, debe te- Fig. 2.23 : Cantilever en alambre .036" incorporado
a una barra palatina que realiza traccin vertical en
nerse en cuenta que todo diente retenido requiere un primer tiempo de la desinclusin de un canino
desplazamiento en dos direcciones. Una vertical, ubicado por palatino.
destinada a llevarlo hasta el nivel del plano
oclusal, y otra de direccin vestibular o palatina,
segn la posicin de retencin sea palatina o
vestibular respectivamente.
Algunas veces es necesario realizar estas dos
fuerzas, vertical y horizontal, con distintos tipos
de aparatos.
Esto sucede particularmente en aquellos casos
en que la distancia desde el diente retenido al
plano oclusal es muy grande.
Si se ligara el diente desde el inicio del tra-
tamiento, la fuerza tendra una direccin oblicua
desde palatino y arriba hacia vestibular y abajo en
casos de retencin palatina, y desde vestibular y
arriba hacia palatino y abajo en los de retencin Fig. 2.24 : Esquema de trabajo de un cantilever.
vestibular.
En estos casos, la corona del retenido podr
presionar las races de los dientes adyacentes
provocando absorciones radiculares. Estos efectos
negativos pueden llevar a la prdida de la pieza
afectada por la presin. anclajes palatinos de las bandas molares.
En estos casos, es muy til la aplicacin de Estos cantilevers se construyen con fuerza de
cantilevers que pueden instalarse en los tubos extrusin y sus efectos colaterales negativos se
auxiliares vestibulares de los primeros molares, minimizan o anulan gracias a la accin del arco
soldarse en los arcos palatinos o insertarse en los estabilizador.
Primera fase 103

En este caso el canino se ha descubierto por el pro-


cedimiento de tunelizacin.

La traccin hacia dista ) se hace con mdulos elsti-


cos anclados al gancho del anclaje palatino de la
banda molar. Simultneamente se coloca una barra
palatina con fuerza de rotacin distal para aumentar
el anclaje.

En un segundo tiempo se cambia la direccin de la


traccin que ahora es hacia vestibular. El canino se
tracciona con ligadura de acero a un arco super-
elstico de .014". Los restantes dientes de la arca-
da estn estabilizados con un arco rectangular de
acero de .016" x .022".

El canino correctamente posicionado.


CAPTULO

3
SEGUNDA FASE

Introduccin
Objetivos de la segunda fase
Movimientos verticales
Arco utilitario
Curva reversa
Movimientos sagitales
Arco DKL
Variantes de movimientos sagitales
Arco de protrusin
Segunda Fase

INTRODUCCIN

En el captulo anterior hemos desarrollado la taciones que alinean y nivelan brackets y tubos,
primera fase, en la que para alcanzar sus objetivos pero no las ranuras. Estos movimientos demandan
principales se han realizado movimientos indivi- un tipo de actividad periodontal que requiere fuer-
duales de los dientes: zas menores.

Correccin transversal Una vez cumplidos los objetivos de la primera


Control del anclaje fase, se pasa a esta segunda fase llamada tambin
Alineacin y nivelamiento fase de trbajo o de movimientos grupales. En ella
se utilizan arcos rectangulares, y por esto los
Los movimientos realizados en la primera fase movimientos sern con control radicular, es decir,
con la secuencia de arcos redondos, son bsica- movimientos con control de torque (Figs. 3.1, 3.2
mente inclinaciones, extrusiones, intrusiones y ro- y 3.3).

Primera Fase Segunda Fase

Fig. 3.1 : Movimientos dentarios de segunda fase: los arcos rectangulares permiten la expresin del torque
dentario. A) Al finalizar la primera fase, se han nivelado los brackets pero no las ranuras y no hay expresin
del torque. La segunda fase consigue la nivelacin completa de las ranuras, y con ello las races realizan
movimientos de tipo vestibulolingual (torque). B) Detalle de la "nivelacin de las ranuras" a mayor aumento.

107
108 Segunda fase

C
Segunda fase 109

Fig. 3.3: Nivelacin gradual de la ranura de un bracket en el transcurso de la segunda fase.

Al igual que en la fase anterior, esta nivela-


Objetivos de la segunda fase cin debe hacerse en forma progresiva, teniendo
en cuenta que debern ahora estimularse otras
En la segunda fase, el primer objetivo es lo- zonas del periodonto y en un sentido diferente al
grar una nivelacin de las ranuras que les permita de los arcos redondos. Se iniciar con arcos rec-
aceptar arcos de secciones rectangulares cada vez tangulares flexibles que nivelen en primer trmi-
mayores, con los cuales se realizarn los movi- no las ranuras a nivel de incisivos, luego una
mientos de grupo que el caso requiera. secuencia de arcos ms pesados que cumpla este
objetivo en los sectores laterales, y por ltimo en
los posteriores.
Durante la nivelacin de las ranuras debemos
conservar un ordenamiento para los movimientos
grupales:

1- Movimientos verticales
intrusin
extrusin

Fig. 3.2 : Trabajo del arco rectangular en la ranura 2- Movimientos sagitales


del bracket. En A, B y C se grafican calibres cada retrusin
vez mayores, observndose la paulatina horizonta-
protrusin
lizacin de las ranuras; y en recuadro, el efecto
sobre el torque de las piezas dentarias. mesializacin de sectores posteriores
110 Segunda fase

Los objetivos que debern obtenerse al ntimamente relacionados entre s. Por ejemplo,
finalizar esta fase son: cuando estamos realizando el cierre de los espa-
cios en un tratamiento donde se extrajeron cuatro
1) En casos de extracciones, el cierre comple- premolares, si no logramos la coincidencia de las
to de los espacios. lneas medias, tampoco obtendremos las clases
2) Centrado de lnea media dentaria superior e caninas ni molares correctas y simtricas. El cie-
inferior y coincidencia de ambas. rre de los espacios deber hacerse manejando la
3) Clase 1 canina correccin de la lnea media si existiera alguna
4) Clase molar 1 o 11, segn la planificacin desviacin, y llevando un control preciso no slo
realizada para el caso. de sta sino tambin de las clases caninas y mo-
5) Correcta relacin de overbite y overjet. lares (Fig. 3.4). Estos objetivos se van cumplien-
do simultneamente y el no hacerlo as, por lo
Estos objetivos se debern tener presentes du- general, dificulta una buena finalizacin del
rante el transcurso de toda la fase, ya que estn tratamiento (Fig. 3.5). Sera imposible intentar co-

Fig. 3.4 : Cierre de los espacios en la segunda fase realizado con control de lnea media, overjet y overbite,
logrando Clase 1 canina y molar.
Segunda fase 111

Fig. 3.5 : Cierre de espacios en la segunda fase: se debern cumplir simultneamente los objetivos de over-
jet correcto, coincidencia de lneas medias, Clase 1 canina y Clase molar 1 (si el caso es de cuatro extrac-
ciones) o Clase molar II (caso de dos extracciones superiores).
El grfico muestra un tratamiento de cuatro extracciones donde el cierre de los espacios se hace sin control,
y no se obtienen los objetivos. Al no coincidir las lneas medias, las clases caninas no son simtricas, como
as tampoco las clases molares. La oclusin tiende a una Clase II de un lado, y a una Clase III del otro.

rregir la lnea media cuando ya se han cerrado el problema a expensas de un cambio en la posi-
todos los espacios. Esta relacin que existe entre cin mandibular y nos alejaremos as de uno de
cierre de los espacios, lnea media y clases cani- los objetivos buscados para la finalizacin del
nas y molares puede extenderse al overjet. tratamiento: una posicin de mxima intercuspi-
Por ejemplo, si un caso de extracciones ya ha dacin coincidente con la relacin cntrica.
finalizado el cierre de los espacios y presenta un En resumen, podemos decir que estos obje-
overjet aumentado, seguramente tendr una Clase tivos guiarn todo el transcurso de la segunda fase
lI en los sectores laterales y estos problemas ya no y con ellos, sumados a las reas de superposicin,
podrn ser corregidos. Probablemente el molar podremos definir y monitorear las activaciones
superior ha perdido ms anclaje del deseado, y se que realizaremos a los arcos utilizados en esta
suele recurrir en estos casos al uso de elsticos fase.
intermaxilares de Clase II. Estos lograrn corregir
112 Segunda fase

Segunda fase, desde el inicio hasta el final, en un


tratamiento de cuatro extracciones. El objetivo ser
el cierre de los espacios con control de la lnea
media, Clase 1 canina y molar de ambos lados y co-
rrecto overjet y overbite.
Se realizarn diferentes maniobras en los arcos
DKL, manejando el cierre de los espacios en forma
diferencial para ajustar la oclusin de acuerdo a los
objetivos mencionados.
Segunda fase 113
114 Segunda fase

ya sea de desgaste o adicin en las caras proxi-


Consideracin del ndice de Bolton males de los dientes, para evitar los problemas en
la relacin intermaxilar que recin se evidencia-
Al finalizar esta segunda fase, los casos debe- ran al finalizar esta segunda fase.
rn presentar un overbite y overjet normal, y una Es muy comn la presencia de incisivos la-
Clase 1 canina. Esto slo ser factible en presen- terales superiores pequeos, donde el ndice de
cia de un ndice de Bolton normal, es decir, cuan- Bolton muestra un exceso de material dentario
do los tamaos mesiodistales de los seis dientes inferior con respecto al superior. En este caso, al
anteriores superiores son proporcionales a los finalizar la segunda fase, ya sin espacios en las
inferiores. arcadas y con una buena relacin de overbite y
Merecen una consideracin especial aquellos overjet, los caninos tendrn una relacin de Clase
casos donde el ndice de Bolton est alterado. De II (Fig. 3.7). Esto se debe evitar compensando
esta manera, si existe un exceso de material den- previamente, con materiales restauradores estti-
tario superior con respecto al inferior, podemos cos, los anchos mesiodistales de los laterales, o
tener un overjet aumentado y una buena relacin bien manteniendo diastemas por dista] de estas
canina de Clase 1 o, si el overjet es normal, obte- piezas al finalizar la segunda fase, para establecer
ner una relacin canina de Clase III (Fig. 3.6). Se una Clase 1 canina. De ser as, se dejar para la
deber considerar con anterioridad esta discrepan- finalizacin del tratamiento la restauracin defi-
cia e implementar los mtodos compensatorios, nitiva de los laterales.

Fig. 3.6 : Exceso dentario superior en relacin al inferior y sus consecuencias: A) Clase III canina. B) Overjet
aumentado.
Segunda fase 115

Fig. 3.7: Dficit dentario superior en relacin al inferior. Posibilidades en la relacin entre ambas arcadas.
A) Diastemas anteriores, con Clase 1 canina.
B) Sin diastemas anteriores, con Clase II canina.

Fig. 3.8: Dficit dentario superior en relacin al inferior. Caso con incisivos laterales superiores pequeos.
Para no modificar la Clase 1 canina, se dejarn diastemas por distal. Una vez finalizado el tratamiento, se
realizan las reconstrucciones con resina.
116 Segunda fase

haber corregido el overjet y observar que la


Control del torque en la segunda fase relacin canina y molar es de Clase lI, que ser
irrecuperable si ha finalizado el cierre completo
Un aspecto ms que deberemos considerar en de los espacios en la arcada superior e inferior
el desarrollo de esta segunda fase es el logro del (Fig. 3.9). Cuando en la tercera fase se recurra a
torque adecuado en los incisivos durante el cierre arcos con mayor torque anterior, stos inevitable-
de los espacios, para que los conceptos que rela- mente aumentarn el overjet si los caninos estn
cionan overjet y clases caninas y molares sean en Clase II. El uso simultneo de elsticos inter-
cumplidos. Si en la retrusin se han verticalizado maxilares de Clase II puede mejorar la clase ca-
excesivamente los incisivos superiores, podremos nina y evitar este aumento del overjet, pero como

Fig. 3.9 : A) Caso de dos extracciones superiores. B) Se realiza la retrusin anterior sin control del torque,
se corrige el overjet y el canino no consigue la Clase 1: Hay espacios remanentes. C) Si ese espacio se cie-
rra sin mejorar el torque, migrando hacia mesial los sectores posteriores, consolidaremos la Clase II canina.
D) Si se corrige el torque, el canino logra la Clase 1 y en ese caso, esto es suficiente para cerrar el espacio.
Segunda fase 117

dijimos anteriormente, ser por efecto sobre la continuos, predominan los efectos extrusivos de
posicin mandibular. los sectores laterales y posteriores, con mnimos
Es por ello de suma importancia el correcto efectos de intrusin anterior (Fig. 3.10). Estos
manejo del torque en el cierre de los espacios. efectos se potencian en caso de utilizar curvas
reversas, con el agregado en general, de un efecto
protrusivo en los incisivos .
Para nivelar curvas en pacientes braquifacia-
MOVIMIENTOS VERTICALES les se pueden utilizar estos procedimientos. No
obstante, en el caso de curvas muy profundas no
Estos movimientos deben hacerse previamen- es aconsejable hacer la nivelacin con arcos rec-
te a la correccin sagital, porque las alteraciones tos porque a pesar de que la musculatura puede
en el plano vertical dificultaran o impediran los contrarrestar el movimiento de extrusin de los
movimientos sagitales. Un ejemplo es el intento sectores laterales, estos arcos no lograrn en el
de retrusin de los incisivos superiores en presen- sector incisivo el grado de intrusin que el caso
cia de sobremordida profunda. requiere.
En la nivelacin de la curva de Spee con arcos Si, por la magnitud de la sobremordida o por

Fig. 3.10 : La nivelacin de una curva de Spee suave con arcos continuos se conseguir con extrusin de los
sectores laterales e intrusin leve de los incisivos.
118 Segunda fase

Fig. 3.11 : La nivelacin de una curva de Spee con arcos utilitarios realiza la intrusin del sector anterior, esta-
bilizando los sectores laterales con arcos seccionales.

las caractersticas biotipolgicas del paciente, la Por supuesto, todo lo dicho anteriormente es-
planificacin del tratamiento exige la intrusin de tar siempre sujeto a los objetivos de la planifi-
los sectores anteriores , recurrimos al arco utili- cacin; objetivos que podrn ser de ndole cefalo-
tario en el comienzo de esta segunda fase . Su uti- mtrica o debidos a necesidades oclusales funcio-
lizacin alarga el tiempo de esta fase, pero sejus- nales.
tifica ampliamente por los resultados que se Ya hemos visto que las bandas de los primeros
obtie- nen en el manejo vertical del sector anterior molares superiores e inferiores de la tcnica que
sin compromiso del sector posterior (Fig. 3.1 1), y utilizamos, poseen dos tubos auxiliares ubicados
son indicados prcticamente como rutina en la hacia gingival del tubo principal destinados a alo-
correccin de sobremordidas profundas en jar los extremos posteriores del arco utilitario.
pacientes d-licofaciales. En este captulo describiremos el manejo de
Por otra parte , durante el tratamiento debere- este arco, al que consideramos por su precisin en
mos extremar las precauciones en las maniobras la manipulacin de los sectores anteriores, el indi-
mecnicas, con la finalidad de tener un perfecto cado para realizar movimientos de intrusin y
control de la plataforma oclusal en toda su exten- extrusin.
sin.
Segunda fase 119

Para el tratamiento de pequeos aumentos de efectos adversos que a su vez creaban otros. A
la sobremordida y con indicaciones ms restringi- fines de la dcada de 1950, Ricketts y otros inten-
das, utilizamos las curvas reversas inferiores y las taron contrarrestar los efectos secundarios men-
acentuadas superiores. Su manejo se describe cionados.
tambin en este captulo. No es propsito de este captulo entrar en
detalles acerca de la evolucin de los conceptos
mecnicos que desembocaron en la creacin del
arco utilitario. Para ello remitimos al lector a los
ARCO UTILITARIO trabajos de Ricketts o al libro "Tcnica Biopro-
gresiva", de Ricketts et al.
Las tcnicas convencionales utilizaban para la Aqu desarrollaremos en forma resumida el
nivelacin de las curvas de Spee profundas, una concepto de tratamiento de la arcada con un crite-
secuencia de arcos redondos continuos. rio segmentario.
Algunas veces, a estos arcos se les incorpora- La idea se basa en el principio de que las
ban curvas de Spee invertidas con el objeto de arcadas dentarias estn constituidas por distintos
potenciar su efecto. La respuesta habitual a este sectores, cada uno de los cuales tiene caracters-
procedimiento consiste en la extrusin de los pre- ticas propias en los aspectos anatmicos, fun-
molares inferiores, la verticalizacin de los mola- cionales y estticos (Fig. 3.13).
res y la inclinacin hacia adelante del grupo inci-
sivo (Fig. 3.12).
Con el propsito de evitar o minimizar este
ltimo efecto, a los arcos se les construa un loop
en omega por mesial del tubo y se ligaban a l
traccionndolo hacia distal.
Este procedimiento no slo no evitaba el
movimiento del grupo incisivo en sentido ante-
rior, sino que llevaba las races de estos dientes a
un ntimo contacto con la cortical lingual de la
snfisis, con lo que se dificultaba o se haca impo-
sible la intrusin. Adems provocaba un movi-
miento hacia mesial de las races de los molares
inferiores.
Para contrarrestar estos efectos se utilizaron
elsticos de Clase 111 que a su vez provocaban
extrusin de los molares superiores y del grupo
incisivo inferior. Con el objeto de evitar esta res-
puesta, se indicaba FEO alta y as segua toda una
Fig. 3.12 : Efectos de la nivelacin de una curva de
cadena de maniobras destinadas a reducir los Spee profunda con arcos redondos con curva inver-
tida.
120 Segunda fase

El grupo incisivo, por ejemplo, est consti-


tuido por dientes unirradiculares cuyo borde inci-
sal los hace aptos para que en la masticacin rea-
licen la funcin de corte. Adems cumplen un
papel esttico y fontico muy importante. Los
molares, en cambio, son multirradiculares, con su
cara oclusal destinada a una etapa de la masti-
cacin muy diferente a la del grupo incisivo y con
una importancia esttica nula en comparacin con
aquel. Fig. 3.13 : Sectores de la arcada dentaria inferior.

A su vez, los caninos, con otra anatoma y


funcin , tienen adems una posicin intermedia
entre ambos grupos ubicndose en la curva de la
arcada. Todos estos sectores , adems, estn curva de Spee invertida, no podremos evitar la
implantados en zonas del maxilar y la mandbula; extrusin de los sectores laterales, la inclinacin
totalmente diferentes en cuanto al volumen del hacia dista) de los molares y la protrusin de los
hueso trabecular y proximidad del hueso cortical. incisivos. Estos movimientos dentarios se hacen
Si a esto agregamos tambin el diferente entorno con suma facilidad, especialmente en pacientes de
muscular se comprende que, dadas las diferentes musculatura dbil. En un paciente dolicofacial,
ca-ractersticas de cada uno de ellos , el tratamien- estos efectos se magnifican, por lo que se deber
to segmentario , al individualizar la mecnica apli- optar por una mecnica de nivelacin de curva de
cada a cada sector , gana en eficacia. Spee que no comprometa el plano oclusal en el
sector posterior para evitar una apertura de la
Recordemos que en la segunda fase, la correc- mordida y del eje facial, efectos negativos para
cin vertical debe hacerse antes de realizar los este biotipo.
cambios sagitales, esto debe ser as por una cues-
tin de factibilidad ya que si quisiramos por Adems, en casos de sobremordidas muy pro-
ejemplo, retruir incisivos superiores esta manio- fundas, no lograremos la correccin total de la
bra se vera imposibilitada en caso de existir an curva an utilizando tcnica de slot .022"que per-
una supraerupcin de los incisivos inferiores. mite trabajar en esta segunda fase con arcos de
acero de calibres hasta .021" x 028". Con el fin de
En los casos de curva de Spee profunda con evitar estos inconvenientes que alargan notable-
sobremordida anterior, la planificacin del trata- mente el tiempo de tratamiento utilizamos el arco
miento puede exigir la intrusin de los sectores utilitario, que en realidad es un aparato multisec-
anteriores. Utilizando en la arcada inferior una cional ya que trabaja de manera independiente y a
secuencia exclusivamente con arcos continuos y la vez simultnea en los primeros molares y en el
Segunda fase 121

Sector Escaln Sector Puente Escalon


T r r
molar anterior incisivo lateral posterior

Fig. 3.14 : Esquema del arco utilitario superior e inferior.

sector incisivo, ms el agregado de arcos sec- deseados. Las superficies radiculares que se expo-
cionales. Este procedimiento es de gran efectivi- nen a la activacin de intrusin del arco utilitario
dad para la nivelacin de curvas profundas son las que corresponden a un corte transversal de
logrndose la intrusin de los incisivos en pero- las races de las piezas involucradas.
dos relativamente breves y sin respuestas negati- Se confrontan as aproximadamente 0,40 cm'
vas (extrusin) en los sectores laterales y posteri- de superficie a nivel de los incisivos con 0,85 cm'
ores. del primer molar (Fig. 3.15).
Al ser un arco que trabaja en tres sectores al Cuando se colocan arcos seccionales hasta
mismo tiempo, debemos tener en cuenta que segundo molar, se logra triplicar la superficie en
cualquier activacin que se realice va a tener efec- el sector posterior. Esto constituye un excelente
tos de accin-reaccin, que deben ser neutraliza- mtodo de estabilizacin de los sectores laterales
dos de manera de lograr slo los movimientos (Fig. 3.16). A partir de esto, podemos intruir el
sector anterior sin respuestas negativas de los
molares , que sin este refuerzo de anclaje se incli-
naran hacia distal con la consiguiente alteracin
del plano oclusal y la posible creacin de un ful-
crum como consecuencia de la irrupcin de las
cspides mesiales en la plataforma oclusal (Fig.
3.22).
La firme estabilizacin de los molares evita
este efecto haciendo innecesarios los movimien-
0
tos de ida y vuelta, reduciendo el tiempo del trata-
0,85 0,20 0,20
miento y evitando problemas oclusales y contac-
tos prematuros. 0,85 0,40

En la tcnica bioprogresiva, el arco utilitario Fig. 3.15 : Superficies radiculares enfrentadas al


movimiento de intrusin de incisivos con un arco
es el elemento mecnico fundamental que, combi- utilitario.
nado con distintos tipos de aparatologa, se em-
plea en una gran variedad de casos.
En este captulo consideraremos la construc-
cin, la forma de activacin y las indicaciones de
este arco, no con el criterio bioprogresivo, sino
como un aparato auxiliar de la tcnica de arco
recto destinado a la manipulacin de los sectores
anteriores, especialmente en sentido vertical.
En la tcnica que utilizamos, los tubos de los
primeros molares superiores e inferiores llevan un
tubo auxiliar que en relacin al tubo principal est
0,75 0,85 0,30 0,30 0,35 0,20 0,20
ubicado hacia gingival y vestibular, destinado a L-vl

alojar los extremos del arco utilitario. 2,55 0,40


Nos referiremos al arco utilitario utilizado en
la tcnica de arco recto, que tiene caractersticas
Fig. 3.16 : Cuando se instalan arcos seccionales se
diferentes al utilizado en la bioprogresiva: mejoran las condiciones de estabilidad en el sector
Se construye en calibre .016" x .022" .0 19" posterior.

x .019" debido a la medida del slot utilizado


(.022"). Si se usara, como en la bioprogresiva,
alambre .016" x .016", se comportara como un
alambre redondo y no transmitira torque en el
sector anterior.
Segunda fase 123

o o

Fig. 3.17: Esquema de los arcos utilitarios y seccionales superior e inferior.

Construccin de! arco utilitario superior


o inferior.

Se construye a partir de arcos preformados.


Se mide el sector anterior tornando como re-
ferencia las aletas distales de los brackets de los
incisivos laterales.
Se agregan 2 mm por lado y se hacen 2 mar-
cas con lpiz (Fig. 3.18).
A partir de esas marcas se hacen los escalones
mesiales que debern tener una altura de 3 a 5 mm
Fig. 3.18
124 Segunda fase

utilizando un alicate de How. Este escaln mesial


debe formar dos ngulos obtusos con el sector
incisivo y con el puente lateral. Su longitud debe
ser apropiada, sin excesos para que los puentes la-
terales no provoquen irritaciones en los tejidos
blandos, pero que eviten el contacto con los gan-
chos de caninos y premolares (Fig. 3.19).
Se coloca el sector anterior dentro de los slots,
se hace una marca en la entrada de los tubos
molares y se construyen los escalones distales.
Fig. 3.19
Estos escalones forman ngulos de 90 con el
puente lateral y con el sector molar (Fig. 3.20).
Se inserta el arco en los tubos molares y se
corta en los extremos 2 3 mm por distal de los
tubos. Esto permitir hacer los dobleces distales
del arco cuando sea necesario (Fig. 3.21).

Arcos seccionales de estabilizacin

Como su nombre lo indica, son sectores la-


terales de arco que van desde los caninos hasta el Fig. 3.20

segundo molar.
No tienen ningn tipo de activacin, son total-
mente pasivos y pueden estar construidos en el
mismo calibre que el arco utilitario o con un cali-
bre un poco mayor.
Consolidan los sectores laterales y brindan un
fuerte anclaje a los molares, minimizando los
movimientos negativos en esta piezas (inclinacin
distal y/o extrusin) que tiende a realizar el tip-
back del arco utilitario.
La tcnica de arco recto que utilizamos, en la Fig. 3.21
cual se colocan bandas en segundos molares con
tubos y brackets de slot .022" x .028", permite a
los seccionales tener una mayor longitud y un ca-
libre mayor que el del arco utilitario si fuera nece-
sario. Con ello se logra una mayor estabilidad de
Segunda fase 125

los molares que en la tcnica bioprogresiva para la


cual fueron diseados, porque en ella se emban-
daba slo hasta los primeros molares y admita un
calibre mximo de .016" x .022" para estos arcos.

Construccin

Utilizando un sector lateral de arco preforma-


do de calibre .016" x .022", .017" x .025" .018"
x .022" segn la alineacin y nivelamiento que
hayan alcanzado las ranuras , se confecciona un
loop en el extremo mesial.
Ese loop se ubica por mesial del bracket del
canino y acta como traba antideslizante del sec- Fig. 3.22 : Un arco utilitario con activacin de
intrusin tiene efecto extrusivo y de inclinacin dis-
cional . Por dista ] del tubo del molar, se deja un tal a nivel del primer molar (expresin del tip-back).
sobrante de 2 mm destinado a un doblez , tambin
para evitar desplazamientos ( Figs. 3 .23 y 3.24).
Al instalarlo en los tubos molares, este arco
seccional no deber presentar ninguna activacin
vertical ni lateral , es decir, debe insertarse cmo-
damente en la ranura de los brackets sin que sufra
ninguna tensin . Esto es importante porque los
seccionales , al ser de corta longitud, producen
fuerzas con alto nivel de carga aun con pequeas
activaciones , provocando de esta manera movi-
mientos parsitos indeseables.

Fig. 3.23 : Arcos utilitarios y seccionales de estabi- Fig. 3.24: Arcos utilitarios y seccionales de estabi-
lizacin superior e inferior. Vista frontal. lizacin superior e inferior. Vista lateral.
126 Segunda fase

Activacin del arco utilitario


A

Activacin para intrusin

La intrusin del grupo incisivo requiere dife-


rentes activaciones en la arcada inferior y en la
superior.

Activacin del arco utilitario inferior

A los segmentos posteriores que se insertan


en los tubos molares se les hace un tip-back de
45. Esta es la activacin de intrusin.
A diferencia de lo que se hace en la tcnica B
bioprogresiva , no se introduce toe-in ni torque
radiculovestibular, por una parte, debido a que
se est utilizando simultneamente un arco
seccional en el tubo principal y por lo tanto
responde al preajuste de la aparatologa; y
adems a que no utilizaremos rutinariamente
el concepto de anclaje cortical.
Se introduce en el sector incisivo un torque
negativo de aproximadamente l0 a l5. Este
torque tiene como finalidad, apartar los pices
de la cortical y situarlos en la esponjosa con el
objeto de lograr la intrusin (Fig. 3.25).

Fig. 3.25 : A) Arco utilitario inferior preparado con


tip-back y torque radiculovestibular. B) Colocado en
el tubo del primer molar, se observa su activacin.
C) El torque negativo aleja el pice de la cortical lin-
gual y posibilita la intrusin.
Segunda fase 127

Esta activacin de torque radiculovestibular es


esencial para lograr la intrusin. Los efectos
A
de la falta de este torque negativo se pue-den
observar en la figura 3.26. El arco pierde su
capacidad de intrusin debido al contacto del
pice con la cortical lingual, y slo se expre-
sar una vestibularizacin de los incisivos,
resultando as intil la utilizacin de este arco
para intruir.

Fig. 3.26 : A) Arco utilitario inferior con tip-back y sin


preparacin del torque anterior. B) Al instalar el arco
en los tubos molares se observa que la activacin
de intrusin implica un torque positivo en el sector
anterior. C) Ese torque positivo vestibulariza al inci-
sivo y lleva la raz a la zona de la cortical lingual,
impidiendo la intrusin.
128 Segunda fase

Se hace en el sector anterior una curva de


concavidad superior. Tiene como finalidad
A
evitar la excesiva aproximacin de los pices
durante el proceso de intrusin (Fig. 3.27). En
este momento adems se introduce una curva
que, observada desde oclusal , debe tener un
menor radio que la descripta por los incisivos,
con el mismo objeto que la anterior (Fig.
3.28).

Una vez realizadas estas maniobras, se com-


pleta el contorneado final del arco sobre una plan-
tilla.
La forma final de arco utilitario inferior debe
ser la siguiente: B
Debe presentar dos radios de curvatura, uno
menor en el sector anterior y uno mayor en el sec-
tor posterior (Fig. 3.28 A).
Los puentes laterales deben tener una incli-
nacin hacia vestibular y estar bien contorneados
con el objeto de evitar que provoque daos en los
tejidos blandos. Cuando las eminencias caninas
son marcadas , se requiere un ligero sobrecon-
torneado a nivel de ellas.

Fig. 3.27 : A) Con la activacin de intrusin, se


derivan fuerzas en forma desigual a nivel de los
incisivos. B) Esto produce un efecto de "abani-
camiento" de estas piezas. C) Al contornear el sec-
tor anterior con una curva de concavidad superior
se neutraliza el efecto observado en B y se
mantiene el paralelismo radicular en la intrusin.
Segunda fase 129

Fig. 3.28 : A) Forma general del arco utilitario inferior, con dos radios de curvatura. B) La curva de menor
radio debe ser menor que la descripta por los incisivos.

Fig. 3.29 : A y B) Con una nica maniobra bimanual de "invertir el arco sobre s mismo" se confiere al arco
utilitario inferior torque radiculovestibular y curvatura oclusal del sector anterior.
C) Despus de esta maniobra habr que quitar el torque en el sector posterior.
D) Arriba: arco utilitario inferior ya preparado. Abajo: arco sin preparacin.
130 Segunda fase

Activacin del arco utilitario superior

Debido a las diferencias anatmicas del rebor-


de alveolar anterior del maxilar y de la disposi-
cin de las races de las piezas dentarias involu-
cradas, el arco utilitario superior tiene caracters-
ticas propias:
La forma general respeta el esquema del arco
preformado con un solo radio de curvatura.
No es necesario realizar torque negativo ni
curvas de compensacin en el arco utilitario supe-
rior.
Slo se realizar la activacin de tip-back de
la misma forma que en el arco inferior y el con-
torneado de los puentes laterales para evitar daos
en los tejidos blandos.

Magnitud de la activacin

Fig. 3.30 : Arco utilitario superior e inferior con acti-


La fuerza ptima se logra activando los vacin de intrusin.
extremos de los molares haciendo dos tip-back de
manera que cuando el arco se inserte en los tubos
molares, su sector anterior se ubique hacia gingi-
val aproximadamente a 10 mm del slot en el arco
inferior, y a 16 18 mm en el arco superior (Fig.
3.30).
En la tcnica bioprogresiva, el arco utilitario
se activaba de modo que los sectores anteriores se
posicionaran en el fondo del vestbulo, porque los
arcos utilizados eran de menor calibre.
Con esta activacin se generar al ligarlo a los
incisivos, una fuerza de aproximadamente 80 a
100 g en el inferior y 140 a 160 g en el superior
(Fig. 3.31). Estos valores responden a la apli-
cacin de 100 g de fuerza por cada cm' de super-
ficie radicular considerando que la superficie que
se opone al movimiento dentario de intrusin es la Fig. 3.31 : La fuerza ptima para lograr la intrusin
inferior es de 80 g.
Segunda fase 131

superficie transversal de la raz de los incisivos. puente lateral, y se tensa hasta que el sector inci-
No se aconsejan las activaciones intrabucales sivo del arco utilitario quede pasivo a nivel de la
porque no se puede controlar su magnitud y ranura de los brackets anteriores. Despus de ha-
adems provocan con frecuencia una protrusin ber ajustado las ligaduras de ambos caninos, se
de los incisivos. liga el sector anterior (Figs. 3.32 y 3.33 D y E).
En tcnicas de aparatologa preajustada no Esta activacin individual de los caninos absorbe
realizamos en los arcos utilitarios otro tipo de la potencia de intrusin del arco utilitario, que no
activaciones. ejercer ninguna accin mecnica sobre el grupo
incisivo.
Efecto de la intrusin de incisivos : en ambas Una vez lograda la intrusin de los caninos se
arcadas la intrusin de estos grupos genera un eliminan los arcos seccionales, las ligaduras els-
desnivel entre ellos y los caninos . Esto, por una ticas de los caninos y se coloca un arco superels-
parte, permite evaluar el grado de intrusin rea- tico de calibre .016" o mayor para renivelacin,
lizado, y por otra, nos lleva a implementar medi- sin quitar el arco utilitario. Queda en el sector
das tendientes a la nivelacin del resto de la arca- anterior un doble arco. El objeto de sto es lograr
da. la renivelacin total de la arcada sin perder
intrusin anterior (Figs. 3.32 y 3.33 G y H).
Secuencia de intrusin en denticin per- Una vez obtenida esta renivelacin se quitarn
manente ambos arcos y se continuar con la secuencia de
arcos continuos, con otros arcos superelsticos
Intrusin de caninos rectangulares en busca del control del torque.

Una vez logrados los objetivos de intrusin en La incorporacin del arco utilitario y la
el sector incisivo (Figs. 3.32 y 3.33 A y B), se secuencia de intrusin y renivelacin de la arcada
realiza la intrusin de los caninos. El procedi- es un procedimiento que, si bien no se realiza en
miento es el siguiente: todos los casos, en aquellos en que este proce-
Se hace una muesca en "V" en los puentes la- dimiento ha sido necesario, lgicamente ha suma-
terales a la altura de los caninos. Estas muescas no do un tiempo adicional a la segunda fase, pero con
deben generar ninguna activacin. El arco utili- un mayor control oclusal de las arcadas.
tario slo debe mantener activacin de intrusin
por medio de los tip-back.
Se cambia el arco seccional para liberar al
canino del anclaje estabilizador posterior (Figs.
3.32 y 3.33 C).
Con el arco utilitario activado por el tip-back
de intrusin y fuera de las ranuras de los brackets
de los incisivos, se coloca una ligadura elstica
desde el bracket del canino hasta la muesca del
132 Segunda fase

A B

Fig. 3.32 : Secuencia de intrusin en denticin permanente. Arcada superior.


Segunda fase 133

A B

C [e

E F

G H

Fig. 3.33 : Secuencia de intrusin en denticin permanente. Arcada inferior.


134 Segunda fase

Paciente en segunda fase de tratamiento, donde


est planificada una intrusin importante en los inci-
sivos superiores.

A rco u tilit ar i o d e i n t rus i n y secc i ona l es d e es t a bi -


lizacin en acero .016" x .022". l'-

Despus de intruir los incisivos, comienza el traba-


jo en los sectores laterales intruyendo los caninos
con hilo elstico, dejando seccionales hasta el pri-
mer premolar.

Despus de trabajar con doble arco y lograr la reni-


velacin completa de la arcada, se instala un arco
nico de .017" x .025" NiTi.
Segunda fase 135
136 Segunda fase

movimientos, como la pro inclinacin de los inci-


CURVA REVERSA sivos, la verticalizacin de los sectores laterales
con la consiguiente extrusin de estos sectores y
La curva reversa o curva anti Spee es un arco por tanto, la aparicin de severos contactos pre-
que ha sido ampliamente utilizado en ortodoncia maturos. Se comercializan como "abridor de mor-
para aplanar la curva de Spee en pacientes con didas" y no como arcos de intrusin.
sobremordida profunda. Estos arcos se cons- Por lo anteriormente expuesto no conside-
truan, originalmente, con arcos de acero redon- ramos a este arco como el ms indicado para
dos o rectangulares y se manipulaban con el problemas dentarios de orden vertical del sector
propsito de intruir el grupo incisivo (Fig. 3.34). anterior en la arcada inferior.
La presencia de una curva de Spee es fruto de
la extrusin del sector anterior, incisivo y canino.
En casos de Clase II los incisivos inferiores en su
fase de erupcin no encuentran a su antagonista y
pueden erupcionar hasta llegar a contactar con la
mucosa palatina, generando la llamada curva de
Spee profunda.
Por la misma razn el sector anterosuperior se
elonga provocando las mordidas cubiertas o sobre
mordidas.
La alteracin, por lo tanto, est en el sector
anterior y no afecta al sector posterior. Es ms, el
sector posterior no tiene ninguna responsabilidad
en la sobremordida. De aqu se deduce que la ni-
ca alteracin a corregir es la sobreerupcin de los
incisivos y caninos.
Para corregir la curva de Spee acentuada en la
arcada inferior, es necesario hacer un torque radi-
culovestibular de los incisivos con el objeto de
colocar sus pices dentro de la esponjosa y provo-
car su intrusin.
Con el desarrollo de las aleaciones, aparecie-
ron en el mercado arcos sper elsticos con forma
de curvas reversa o anti Spee, pero estos arcos no
tienen incorporado el torque radiculovestibular y
dada sus propiedades no es posible realizar sobre
ellos ningn tipo de manipulacin.
Fig. 3.34 : Arcos de curva reversa inferior y curva
Estos arcos son capaces de realizar otros acentuada superior, en calibres redondo y rectan-
gular.
Segunda fase 137

En la arcada superior y en combinacin con


una barra palatina es posible trabajar con estos
arcos prefabricados y obtener un buen movimien-
to de intrusin de los incisivos por las caracters-
ticas anatmicas del hueso alveolar maxilar, que
permite a los pices de los incisivos superiores
movimientos verticales con relativa facilidad (Fig.
3.35).
En la seccin correspondiente hemos analiza-
do las ventajas del arco utilitario que es nuestro
aparato de eleccin para la correccin de las
anomalas dentarias verticales.
En nuestra prctica clnica a las curvas rever-
sas les damos un uso restringido aplicndolas para
la correccin de sobremordidas profundas en pa-
cientes braquifaciales con buena musculatura y
complementadas con curva acentuada superior en
combinacin con barra palatina.
Fig. 3.35 : Efecto a nivel de los incisivo de los arcos
Como el mercado ofrece una variedad de cur- de curva reversa inferior y acentuada superior. Por
vas reversas preformadas, el clnico poco experi- las caractersticas topogrficas, es factible la
intrusin superior, pero en la arcada inferior se difi-
mentado puede orientarse errneamente a una uti- culta por el contacto radicular con la cortical lingual.
lizacin relativamente rutinaria.
El propsito de esta seccin es mostrar las
dificultades que su uso puede entraar.
Estos arcos se pueden adquirir preformados,
en alambres superelsticos o de acero, en dife-
rentes calibres y secciones (redondas y rectangu-
lares).
En sentido sagital tiene tres zonas claramente Estos efectos varan segn el arco sea de sec-
definidas: la zona anterior, que acta sobre el cin redonda, de seccin rectangular sin prepa-
grupo incisivo; el sector medio, sobre los premo- racin de torque o de seccin rectangular con pre-
lares; y el sector posterior, en los molares. paracin de torque
Estos arcos superelsticos, utilizados para Si analizamos la accin mecnica de estos
nivelacin de la curva de Spee, generan varios arcos, vemos que en realidad se produce una nive-
efectos al mismo tiempo: lacin de la curva de Spee, pero generalmente me-
Inclinacin e intrusin del sector anterior diante una serie de efectos indeseados y no por la
Extrusin de los sectores laterales manifestacin pura de fuerzas verticales que ac-
Inclinacin distal de los molares ten selectivamente en un sector.
138 Segunda fase

Arcos de curva reversa de seccin re-


donda

En la introduccin del tema Arco Utilitario se


hizo referencia a la utilizacin y los efectos de
este tipo de arcos.
La fuerza de "intrusin" en el sector incisivo
produce una inclinacin hacia vestibular de
estas piezas, sin control radicular (proincli-
nacin).
En el sector lateral se produce una fuerza de
extrusin cuya magnitud depender del tipo
de musculatura del paciente. Se produce un
"enderezamiento" de las races de los premo-
lares, prdida del torque y, como resultado de
esto, la aparicin de contactos prematuros y
prdida del anclaje en este sector.
A nivel de molares se manifiesta inclinando
la corona de los molares hacia distal y las
races hacia mesial. Al igual que en los pre-
molares, se genera un "enderezamiento",
expansin, prdida del torque y prdida del
anclaje.
Este tipo de arco se indica en patrones
braquifaciales en los que se desea la proincli-
nacin de los incisivos sin temor a la prdida
del anclaje.

Fig 3.36 : Paciente que presenta una curva de Spee


profunda al llegar a las etapas finales de la segun-
da fase de tratamiento. Se instal un arco de acero
.018" x .025' con curva reversa, templado.
En la foto inferior se registra el efecto de dicho arco.
Observar que la vestibularizacin de los incisivos ha
provocado diastemas.
Segunda fase 139

proinclinan de forma significativa.


Arcos de curva reversa de seccin rec- En los sectores laterales se expresa tambin un
tangular sin preparacin del torque torque positivo que se produce como consecuen-
cia de la instalacin en la arcada del arco de curva
Cuando a un arco recto de seccin rectangular reversa.
se le da la forma de curva reversa, en la zona ante- Si bien este arco no tendr ningn torque en el
rior adquiere un torque radiculolingual (Fig. sector posterior al ser construido, al llevar a la
3.37), este torque se expresa a lo largo de todo el ranura de los brackets de incisivos la seccin ante-
arco afectando la informacin de la aparatologa rior del arco, sta sufre un aplanamiento y trans-
en toda la arcada. mite a los sectores laterales un efecto de torque
Su accin mecnica es semejante al de seccin positivo (Fig. 3.38).
redonda pero en el sector anterior, debido a los Las races se ubican en la esponjosa y pierden
cantos de la seccin rectangular, provoca un tor- estabilidad y anclaje. Los sectores posteriores
que radiculolingual que lleva sus pices a contac- sufren el efecto del torque positivo de la seccin
tar con la cortical lingual y, anclndose en ella, se rectangular. Por esta razn en el sector posterior

Fig. 3.37 : Curva reversa construida a partir de un


arco recto. Al darle una altura de curva de 5 mm en
la parte ms elevada de la misma, se obtiene un
torque positivo en el sector anterior de aproximada-
mente 15.
140 Segunda fase

Fig. 3.38 : Instalacin del arco de la Fig. 3.37 y sus efectos en la arcada dentaria inferior.
A) Al colocar el arco en los tubos molares, el sector anterior se ubica hacia gingival. Esto produce un efecto
de torque positivo.
B) Ese torque anterior inclinar los incisivos hacia vestibular anulando la posibildad de intrusin. En el sec-
tor posterior se expresar tambin un torque positivo, que ayuda a desestabilizar las piezas dentarias favore-
ciendo su extrusin e inclinacin.

los efectos de inclinacin distal y prdida del Arcos de curva reversa de seccin rec-
anclaje son mayores a los producidos por las cur- tangular con preparacin del torque
vas de seccin redonda.
Para neutralizar la fuerza vertical de extrusin Si previamente a la construccin de la curva
se requiere una musculatura ms fuerte que en el reversa se prepara el arco de acero con un torque
arco de curva reversa de seccin redonda, pero la radiculovestibular, al hacer la curva en los sec-
resultante es un componente de extrusin de los tores laterales el sector anterior quedar plano, es
sectores laterales. decir, sin torque (Fig. 3.39).
Dados los efectos adversos descriptos, no a- Al posicionar el arco en boca este torque 0 se
consejamos el uso de estos arcos. manifestar como torque radiculovestibular, colo-
Segunda fase 141

15 00

Fig. 3.39 : Arco de curva reversa rectangular con


preparacin del torque. Inicialmente se debe
preparar el arco con un torque negativo en toda su 77
extensin. Al curvar el arco, se anula ese torque en
el sector posterior, resultando de T. En el sector
posterior permanece el torque negativo.

car los pices en la esponjosa en el segmento (sin proinclinacin) conservando el anclaje poste-
anterior y en contra de la cortical vestibular en el rior.
segmento posterior. Este efecto provoca, en los En cualquier caso, la cantidad de intrusin
sectores laterales, un aumento del torque negativo obtenida por estos arcos es reducida en cantidad
a nivel de premolares y molares aumentando el de milmetros y slo se aconseja utilizarlos en
anclaje de estas piezas que se oponen a la tenden- pacientes que presenten una biotipologa apropia-
cia a la extrusin que impone la forma del arco da para ello.
(Fig. 3.40). En nuestra experiencia clnica y docente
Al ser anulada la fuerza de extrusin por el hemos observado que el uso del arco utilitario de
aumento del anclaje del sector posterior, se poten- Ricketts permite la solucin de los problemas ver-
cia el efecto del arco en el sector anterior y se con- ticales de las arcadas sin ningn tipo de indicacin
sigue la intrusin de los incisivos. especfica en lo que respecta a los dife-rentes
Se indica en pacientes braquifaciales o meso- biotipos y con muy buenos resultados.
faciales con buen potencial de crecimiento en los
que deseamos una intrusin del grupo anterior
142 Segunda fase

Fig. 3.40 : Arco de curva reversa con preparacin del torque. Al instalarlo en los tubos molares se observa
que el segmento anterior del arco se ubica hacia gingival sin presentar ningn torque. Cuando se instala en
los brackets resultar entonces un torque negativo que tiende a separar las races de los dientes anteriores
de la cortical lingual y permitir su intrusin.
Segunda fase 143

Fig. 3.41 : Trabajo de un arco de curva reversa inferior .018" x .025" en un caso ortodncico donde despus
del cierre de los espacios exista un aumento del overbite, y la exposicin del incisivo superior era adecua-
da.
A la izquierda, fotografas con el arco recin instalado. Se observa el color dorado que corresponde al tem-
plado del acero, que aumenta su rigidez y por lo tanto, su activacin.
A la derecha, imgenes registradas dos meses despus, cuando se ha conseguido la correccin suficiente,
manteniendo una adecuada gua anterior.
144 Segunda fase

MOVIMIENTOS SAGITALES Cierre de los espacios

Los movimientos sagitales en la segunda fase La solucin del problema sagital de las
del tratamiento obedecen a dos fines diferentes: arcadas requiere un perfecto manejo del cierre del
El cierre de los espacios. espacio creado como consecuencia de las extrac-
La creacin de espacios. ciones realizadas. La magnitud de estos espacios
depender de las caractersticas de la discrepancia
En este captulo describiremos los arcos que dentaria que presentaba el caso inicialmente y que
disponemos para ambas opciones, el DKL para la fue solucionada en el transcurso de la primera
primera y el arco de protrusin para la segunda. fase.

Retrusin con torque Retrusin sin torque


Anclaje mximo Anclaje moderado

Retroinclinacin incisiva Retroinclinacin incisiva


Anclaje mximo Anclaje moderado

Fig. 3.42 : Diferentes reas de superposicin y su


interpretacin.

Fig. 3.43 : Objetivos gnatolgicos del tratamiento


ortodncico.
Segunda fase 145

Pero el cierre de los espacios no es un objetivo en oclusin funcional, es decir, la consolidacin de


s mismo, sino el medio por el cual alcanzaremos una Clase 1 canina y una correcta relacin de
los objetivos fundamentales de la segunda fase. overjet y overbite. Por esto es necesaria una
Estos objetivos surgieron del anlisis de las reas mecnica que permita retruir la parte anterior de
de superposicin y del estudio gnatolgico (Figs. la arcada o bien, y con la misma facilidad, mesia-
3.42 y 3.43). Los primeros apuntan a los aspectos lizar los sectores posteriores.
cefalomtricos y estticos ; y los gnatolgicos, a la

ocn^r")

OcfIyrf"'C
Fig. 3.44 : Grupos dentarios al finalizar la primera fase, en casos con extracciones de primeros y de segun-
dos premolares.

Fig. 3.45 : Diferentes alternativas para el cierre de


los espacios en una Clase I.
146 Segunda fase

Al finalizar la primera fase del tratamiento


con extracciones, las arcadas dentarias estn divi-
didas en tres grupos, separados por los espacios
de extraccin (Fig. 3.44):
Uno anterior, de canino a canino.
Dos posteriores , que incluyen premolares y
molares.

En los casos de extracciones de segundos pre-


molares, el primer premolar se incorpora al grupo
anterior, que queda constituido entonces por ocho
piezas dentarias, mientras que en los sectores pos-
teriores se incluyen primer y segundo molar.
Para cerrar esos espacios, estos grupos as
conformados debern ser movilizados en la direc-
cin que el caso requiera, basados en dos alterna-
tivas:
Retrusin del sector anterior. Fig. 3.46 : Diferentes alternativas para la retrusin
superior.
Mesializacin de los sectores posteriores.

De acuerdo con la planificacin se manejarn


estas alternativas de diversas maneras, que van troducir en l, una serie de modificaciones que le
desde lograr el cierre con un solo sentido de mo- provocarn cambios de forma o estructura y
vimiento, ya sea la retrusin anterior o la mesia- realizar diferentes modos de activacin para
lizacin de los sectores posteriores; o la combi- alcanzar los objetivos del cierre de los espacios.
nacin de ambas en distintas proporciones (Fig. Debido a esta versatilidad no puede ser con-
3.45). siderado como un arco nico, sino como varios
Estos movimientos, a su vez, tienen algunas arcos en uno, porque esas modificaciones en su
variantes. La retrusin de los incisivos, por ejem- estructura, forma y activacin producirn en el
plo, podr hacerse segn el caso, con mayor mo- DKL comportamientos muy diferentes.
vimiento a nivel coronario que radicular o vice- El clnico debe conocer con precisin los
versa (Fig. 3.46). detalles de su manejo para obtener el mximo
En el sector posterior, algunos casos reque- rendimiento de sus condiciones mecnicas. Con
rirn mesializar el segundo premolar y ambos mo- esta finalidad, en este captulo dedicaremos a
lares, y otros solamente los molares, cuando los dicho arco un tratamiento extenso.
dientes extrados fueran los segundos premolares.
Si bien utilizamos siempre el mismo arco, el
DKL, esta variedad de movimientos requiere in-
Segunda fase 147

alambre rectangular de acero. En nuestra prctica


ARCO DKL utilizamos el de .019" x .025 " que es un calibre
adecuado a la tcnica de slot . 022". A cada lado, a
El elemento mecnico ms importante en la la altura de los caninos , lleva dos ansas en forma
segunda fase es el arco DKL (Double Key Loops), de ojo de cerradura. Cuando este arco est insta-
utilizado desde hace ya varias dcadas en orto- lado, estas ansas deben estar equidistantes por
doncia. mesial y distal del bracket de cada canino (Fig.
Es un arco de acero que tiene dos ansas de 3.47).
cada lado que, como se dijo anteriormente, se uti- El mercado nos provee arcos DKL preforma-
liza para realizar movimientos sagitales de los dos en varias dimensiones , adecuados para los
sectores anteriores y/o posteriores, con el objeto diferentes tamaos de arcada.
de cerrar los espacios creados por las extrac- La escala de numeracin es en milmetros y
ciones. mide la distancia existente entre ambas ansas
Realiza una gran variedad de movimientos mesiales con una diferencia de 2 mm entre cada
con muy buen control de los grupos dentarios una de las medidas ( Fig. 3.48).
involucrados. Estas ansas tienen entre s una separacin de 8
Si bien se puede confeccionar, se dispone de mm. Este espacio permite la insercin en la ranu-
arcos DKL preformados en diferentes calibres de ra del canino de la porcin de arco situada entre

7
77
8 mm 8mm

Fig. 3.47 : Arco DKL. El correcto dimensionamiento en la arcada es igual en casos de extracciones de
primeros y segundos premolares.
148 Segunda fase

ellas, dejando aproximadamente 2 mm a cada la-


do del bracket.
En algunos casos, dada la estandarizacin de
7L /
77

los tamaos, no es posible lograr la equidistancia


Medida en mm
entre brackets y ansas. Se deber entonces tener la
precaucin de que el tamao elegido permita que Escala:

el loop mesial quede separado del bracket del


22 mm 36 mm
canino por no menos de 2 mm, para que sea posi- 24 mm 38 mm
ble su activacin. 26 mm 40 mm
28 mm 42 mm
Debido a estas caractersticas, es indispensa- 30 mm 44 mm
ble para el uso del DKL que el sector anterior de 32 mm 46 mm
34 mm
la arcada de canino a canino no presente dias-
temas.
A veces es necesario unir los 6 dientes ante- Fig. 3.48 : El arco DKL se dimensiona en mm,
tomando la distancia entre las ansas mesiales.
riores mediante una ligadura continua rgida que Escala de los arcos preformados que se encuentran
conserve los puntos de contacto. Cuando se hayan en el mercado.
producido pequeos diastemas se deber usar una
ligadura continua elstica para cerrarlos antes de
la instalacin de este arco.
En este momento, la arcada dentaria est neta-
mente dividida en tres sectores: dos posteriores y
uno anterior, mediando entre ellos los espacios de
las extracciones. Por lo general el grupo anterior y en determinados casos sern asimtricos, es
est formado por incisivos y caninos e incluye a decir, se habr realizado la extraccin de un pri-
los primeros premolares en los casos de extrac- mer premolar en una hemiarcada y un segundo
ciones de segundos premolares. premolar en la opuesta (Fig. 3.49).
Recordemos que la eleccin de las extrac- Sin embargo, hay que tener presente que esta
ciones se basa en facilitar los movimientos del decisin de extracciones est condicionada tam-
cierre de los espacios. Cuando se necesita un bin por otros factores, como la integridad den-
mayor distalamiento de los caninos, por retrusin taria, salud periodontal, etc. Por ejemplo, en un
de todo el sector anterior o por solucin de un caso donde se debe hacer una retrusin impor-
apiamiento, se habrn extrado los primeros pre- tante, se indica la extraccin del primer premolar,
molares. pero si el segundo presenta un mal pronstico de
Si por el contrario, predomina la mesializa- permanencia, se extraer esta pieza. Habr que
cin del molar a los movimientos del sector ante- realizar previamente a la instalacin del DKL el
rior, se habr optado por los segundos premolares. distalamiento del primer premolar para que ocupe
Obedeciendo a esto, los espacios estarn ubi- el lugar de segundo y el DKL pueda cumplir con
cados por dista] del canino o del primer premolar su objetivo de retruir el sector anterior.
Segunda fase 149

Fig. 3.49 : Grupos dentarios consolidados al final de


la primera fase, previamente al cierre de los espa-
cios. A) Caso de extracciones de primeros premo-
lares. B) Arcada con extracciones de segundos pre-
molares. C) Extracciones asimtricas debido a dife-
rentes requerimientos en el anclaje posterior y al
desvo de la lnea media.
150 Segunda fase

Es decir, al instalar el arco DKL los espacios sigo tambin el perfecto deslizamiento del arco en
sern nicos en cada hemiarcada y estarn ubica- las ranuras . Este es un requisito indispensable
dos convenientemente de acuerdo al tipo de movi- para mantener un buen control de los movimien-
miento dentario que hay que realizar. tos de los grupos dentarios involucrados.
Antes de instalar los arcos, debemos tener
Por tratarse de un arco de gran calibre, las definida la direccin y magnitud de los movi-
arcadas debern estar perfectamente preparadas mientos requeridos por estos grupos: retrusin del
para que sea posible su instalacin. La secuencia sector anterior, mesializacin del sector posterior
de arcos previa no slo deber haber alineado las o una combinacin de ambos movimientos. De
piezas dentarias sino tambin haber logrado la acuerdo a ellos, se realizarn no slo las modifi-
expresin de los torques de los brackets de cada caciones al arco, sino tambin se seleccionar la
una de ellas. Esta secuencia previa con arcos rec- forma ms apropiada de activarlo para que este
tangulares debe llegar hasta un calibre igual al del cierre de espacios se realice en el sentido planifi-
DKL para permitir no slo una fcil insercin cado.

Fig. 3.50 : Arcos DKL superior e inferior instalados en boca para realizar el cierre de espacios en un caso de
Clase 1 tratado con las cuatro extracciones de los primeros premolares.
Segunda fase 151

espirales que sern en ese caso los elementos


Activacin activos.
En el primer caso, la activacin consiste en
Como se trata de un arco que tiene incorpo- abrirlas ya sea traccionando y doblando el arco
radas cuatro ansas de cierre, puede comportarse por distal de los molares, o a travs de una li-
como un muelle o en algunos casos estas ansas se gadura metlica que, sujetndose en el hook del
mantendrn pasivas y se utilizarn como elemen- molar llega hasta el ansa distal provocando su
to de anclaje para ligaduras elsticas o muelles apertura (Fig. 3.51 A y B).

Fig. 3.51 : Distintas formas de trabajo con el arco DKL: A) Activacin por traccin distal. B) Activacin por li-
gadura. C) El arco DKL como elemento de anclaje de fuerzas de traccin.
152 Segunda fase

Cuando se utiliza el DKL corno dispositivo de


anclaje, el elemento activo se adiciona a l
( muelle, cadena elstica , etc.) (Fig. 3.51 C).
Habr que definir cul es el movimiento de-
seado : la retrusin del sector anterior, la mesiali-
zacin de los sectores posteriores o ambos movi-
mientos. Esta diferenciacin surge de las reas de
superposicin donde tambin se expresarn otras
caractersticas de los movimientos a realizar: tor-
que necesario en la retrusin , extrusin o intru-
sin de los incisivos, cantidad de prdida de an-
claje, etc.
En principio , una activacin del DKL pone en
antagonismo el sector anterior con los sectores
posteriores de la arcada y se manifestar con mo-
vimientos dentarios en el sector que ofrezca me-
nor anclaje.

ANCLAJE Fig. 3.52 : Arco DKL. El dimensionamiento en la


arcada es igual en casos de extracciones de
primeros premolares y de segundos; y con
Es la resistencia al desplazamiento que ofre- cualquier tipo de activacin.
cen las piezas dentarias y depende de varios fac-
tores:
tamao y forma radicular ambas arcadas; y para evaluarlo deberemos, en
caractersticas topogrficas del hueso cir- primer trmino, determinar cul es la superficie
cundante radicular enfrentada al movimiento dentario en
caractersticas de la oclusin sentido sagita] (Fig. 3.53):
musculatura del paciente.
1- Sector anterior superior o inferior: la retrusin
La implantacin de las piezas en el reborde de este sector involucra las superficies palatinas
alveolar es mayor en los pacientes con musculatu- de las races de incisivos centrales y laterales y la
ra fuerte que en aquellos que presentan una mus- superficie distal de la raz del canino.
culatura laxa. Por ello, los pacientes braquifa-
ciales tienen un anclaje natural mayor que los 2- Sector posterior superior o inferior: la superfi-
pacientes dlicofaciales. cie radicular expuesta al movimiento de mesia-
Para cualificar las caractersticas del anclaje lizacin es, en molares y premolares, la cara
por sectores debemos considerar por separado mesial de las races.
Segunda fase 153

1, 00 1,20 0,55 0,75 0, 40 0,50

1,00 1,20 0,60 0,75 0,25 0,25

Fig. 3.53 .: Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre
de espacios de la arcada inferior. A la derecha: magnitud de superficies en cmz. A la izquierda: disposicin
geomtrica de las piezas en la arcada.

Si analizamos la suma de estas superficies vere- inferior el que ofrece mayor resistencia al movi-
mos que en la arcada superior la del sector ante- miento mesial. A su vez las diferentes caracters-
rior es de 1,60 cmz que se contrapone a una super- ticas seas y la topografa de la mandbula y el
ficie posterior de 2,65 cmz. maxilar acentan estas diferencias.
En la arcada inferior las superficies suman La relacin interincisiva hace que el movi-
1,20 eme para el sector anterior y 2,70 cm2 para el miento de retrusin de los dientes anteriores se
posterior. Resulta evidente el predominio del logre con una mayor facilidad en la arcada infe-
anclaje del sector posterior sobre el anterior, ma- rior.
yor an en la arcada inferior. Otro factor a tener en cuenta al analizar el
Si a esto se agrega la forma radicular de los anclaje est referido a la disposicin geomtrica
molares veremos que es tambin el sector pstero de las piezas en la arcada.
154 Segunda fase

Los posteriores forman una lnea recta a lo


largo de la cual transcurre el arco, constituyendo
un conjunto de tres piezas (dos molares y un pre-
molar) que opone resistencia al movimiento. En el
sector anterior, las piezas se disponen en una
semi circunferencia, por ello ejercen una resisten-
cia individual y no en conjunto ante la activacin
del DKL.
En resumen, podramos decir que el anclaje
natural anterior es considerablemente menor que
el posterior en ambas arcadas, con valores mni-
mos en el sector anteroinferior.
Dicho de otra manera, al colocar en antago-
nismo los sectores posteriores con el anterior, es
esperable observar una mayor movilizacin del
sector anterior que del posterior.
En el pasado muchos tratamientos de ortodon-
cia fracasaban por una falta de control del anclaje
en el segmento posterior. A pesar de la gran dife-
rencia de anclaje de los sectores expuestos a la
actividad del arco DKL, en aquellos casos en que
la planificacin nos indica un mximo anclaje de
los sectores posteriores, en la arcada superior ser
Fig. 3.54 : En los casos que se indica mximo ancla-
conveniente aumentarlo con el agregado de barras je en el maxilar superior se utilizan barras palatinas
palatinas (Fig. 3.54). en primer y segundo molar, con activacin de
rotacin distal.

Consideraciones generales sobre acti-


vacin del DKL
1) Utilizacin del arco como muelle:
El arco DKL puede ser utilizado para el cierre
de los espacios bajo dos conceptos mecnica- Se basa en que la apertura de las ansas induce
mente diferentes: una fuerza de cierre para recuperar su forma ini-
cial. Esta activacin puede realizarse de dos ma-
1) Utilizacin del arco como muelle. neras:
2) El arco como elemento de anclaje para ele- A) Activacin por traccin distal del arco.
mentos auxiliares. B) Activacin con ligadura de acero, o retroli-
gadura.
Segunda fase 155

Fig. 3.55 : Activacin del arco DKL.

A) Arco DKL instalado en el maxilar superior.

B) La activacin del arco produce una reabsorcin


sea inicial en la zona crvico-palatina de los inci-
sivos y crvico-distal de los caninos, modificando la
inclinacin de los dientes anteriores.

C) Esta retroinclinacin de los incisivos crea una


curvatura de concavidad oclusal en el arco. En un
segundo tiempo se inicia el trabajo de recuperacin
de torque a nivel de los incisivos y de la inclinacin
de los caninos.

D) Cuando se recupera el torque y la inclinacin el


arco recupera su forma inicial.

E) En estas condiciones el arco podr ser activado


nuevamente.
156 Segunda fase

tarse como un logro del movimiento dentario


A) Activacin por traccin distal: deseado. El proceso de reabsorcin y aposicin
necesita que el estmulo sobre el periodonto per-
Esta activacin se realiza abriendo las ansas sista.
mediante la traccin del arco desde distal del Las zonas que primero absorben las fuerzas de
molar provocando la apertura de las ansas en una activacin del DKL son la regin crvico-palatina
magnitud que no supere el milmetro, y se com- o lingual de los alvolos de los incisivos y la por-
pleta la maniobra doblando el arco por dista del cin crvico distal del alvolo del canino; se pro-
tubo con la finalidad de mantener esa activacin duce as ese primer efecto de retroinclinacin de
(Fig. 3.56). estos dientes.
La respuesta a la activacin realizada, se ma- En el canino, esta verticalizacin inclina an
nifiesta en dos tiempos (Fig. 3.55). En un primer ms la ranura de su bracket hacia mesial e incisal,
momento, a nivel de los incisivos y caninos se guiando el arco en esa direccin y potenciando as
produce una retroinclinacin coronaria. En un el arqueamiento de la curva con intrusin del sec-
segundo tiempo, la seccin del arco actuando en tor lateral de la arcada y la extrusin de los inci-
las ranuras logra la recuperacin del torque de los sivos. Esto tiende a crear una mordida abierta la-
incisivos y de la inclinacin del canino. teral y una sobremordida del sector anterior.
Para que esta recuperacin pueda llevarse a Por otra parte, debido a la magnitud de su
cabo ser necesario prolongar el tiempo entre las superficie radicular, ser la pieza dentaria que
activaciones. ms tiempo demorar en recobrar su correcta
Los dientes sometidos a un tratamiento de inclinacin.
ortodoncia presentan un ensanchamiento pe- Creemos que el perodo apropiado entre las
riodontal que puede absorber rpidamente la ten- activaciones debe oscilar entre 6 y 8 semanas. No
sin acumulada en las ansas. Esto provoca un obstante, antes de cada activacin se aconseja
rpido cierre de las mismas que no debe interpre- observar clnicamente para determinar si es opor-

Fig. 3.56 : Activacin del arco DKL por traccin distal.


Segunda fase 157

tuno hacerla en ese momento. Las referencias a molar (Fig. 3.57).


tener en cuenta son dos: que el arco no presente La diferencia fundamental entre esta forma de
ningn tipo de curvatura de concavidad oclusal y activacin y la que se realiza con traccin distal
que el canino haya recuperado su correcta incli- consiste en la posicin que asume el sector ante-
nacin. rior del arco (Fig. 3.58).
Cuando, transcurrido el tiempo indicado, se La traccin realizada por la ligadura en el
observe una mnima curvatura o inclinacin del ngulo distogingival del loop distal provoca una
canino hacia distal, el arco no deber ser activado inclinacin distal del mismo y con ello la incli-
nuevamente. Deber esperarse hasta que ambas nacin hacia gingival del sector anterior del DKL
situaciones se normalicen. con el consiguiente aumento del torque positivo.
Si las activaciones son ms frecuentes no
daremos tiempo a que se realice la segunda fase Tiene varias ventajas:
de este movimiento de los dientes anteriores, es Mejora la capacidad de recuperacin del
decir, no se recuperar el torque de los incisivos ni torque de los incisivos superiores.
tampoco la correcta inclinacin de los caninos. Evita la extrusin del sector anterior.
Moviliza el canino hacia distal minimizando
B) Activacin con ligaduras de acero: el efecto de retroinelnacin coronaria.
Reduce el efecto de intrusin en el sector la-
Otra forma de activar este arco es mediante teral y, asociado al movimiento intrusivo ante-
una ligadura metlica que va desde el gancho del rior, mantiene nivelado el plano oclusal eli-
tubo vestibular del molar hasta el ansa distal del minando la necesidad de movimientos de ida
DKL. y vuelta.
Se abren las ancas con una pinza de Weingardt Cuando es necesaria una retrusin de gran
y se consolida esta activacin con la ligadura magnitud, la activacin con retroligadura es la
metlica. El arco DKL no se dobla por distal del ms apropiada

Fig. 3.57 : Activacin del arco DKL con ligaduras de acero.


158 Segunda fase

Fig. 3.58 : Activacin del arco DKL con ligadura de


Q acero.

A) La apertura de las ansas se consigue por la trac-


cin de la ligadura. El arco no se dobla por dista) del
molar. La direccin de la traccin de la ligadura
modifica favorablemente el torque anterior del arco.

B) La retrusin tendr un vector intrusivo y de


torque que tiende a lograr un movimiento en parale-
lo de los incisivos.

C) A medida que se produce la retrusin, el arco se


desliza hacia atrs.

D) Este tipo de activacin reduce el efecto de


"arqueamiento" del DKL
Segunda fase 159

2) El arco como elemento de anclaje


para instalacin de mdulos elsticos o
muelles espirales.

Se utiliza en casos especiales para favorecer la


migracin del sector posterior hacia mesial. El
arco en este caso debe permanecer pasivo, con sus
ansas cerradas. Las distales sern utilizadas como
anclaje para los elementos auxiliares, que tomarn
all su punto de apoyo para aplicar las fuerzas a las
piezas dentarias del sector posterior que deseamos
movilizar (Figs. 3.59 y 3.60).

Fig. 3.60 : Instalacin de mdulos elsticos en el


DKL.

Fig. 3.59 : El DKL como dispositivo de anclaje para


mdulos elsticos.

Modificaciones al arco DKL para retruir sin


torque

El manejo del DKL tiene una variante cuando


el movimiento de retrusin se debe realizar sin
torque, movimiento planificado en escasas opor-
tunidades en el maxilar superior y, por el con-
trario, apto para la arcada inferior donde el movi-
miento de retrusin del ru o anterior debe lan
g p p Fig. 3.61: La retrusin sin torque requiere eliminar
ificarse siempre con una mnima o nula expresin los cantos en el sector anterior del arco.
160 Segunda fase

del torque debido a las caractersticas anatmicas


del reborde alveolar inferior en dicho sector.
Para lograr esta retrusin sin torque se deber
preparar el arco en el sector anterior desgastndo-
lo, con la finalidad de eliminar los cantos y con
ello la posibilidad de torquear las races (Fig.
3.61).
No obstante, la forma y frecuencia de acti-
vacin son iguales en ambos casos con el objeto
de evitar efectos secundarios de profundizacin
Fig. 3.62 : Para retroinclinar incisivos superiores e
de la curva de Spee (Fig. 3.62). inferiores se trabaja con un arco desgastado en el
sector anterior para eliminar los cantos. La acti-
vacin con ligadura procura no aumentar el over-
bite.
Modificaciones al arco DKL para favorecer la
migracin mesial de los sectores posteriores

En los casos donde la planificacin indica que


los sectores posteriores debern ser mesializados,
y especialmente en aquellos donde no sea nece-
sario retruir los incisivos, el arco DKL no debe
expresar el torque negativo del sector posterior
porque aumentara su anclaje.
Esto se logra mediante el desgaste del arco por
distal de las ansas, con el objeto de eliminar los
cantos y reducir as la capacidad de expresin del
torque negativo de los tubos molares y adems,
reducir la friccin cuando se activa. Esta acti-
vacin ser realizada desde el primer molar (Fig.
3.63).
Otra modificacin que puede hacerse con la
misma finalidad que la anterior, es introducir un
torque positivo (alrededor de 15) en los sectores
posteriores del arco. Esto lleva las races de los
molares al hueso esponjoso, facilitando su movi-
lizacin hacia mesial, y est especialmente indi-
cado para la arcada inferior (Figs. 3.64 y 3.65)
Cuando se debe realizar una migracin impor- Fig. 3.63 : Modificaciones al arco DKL en los casos
de anclaje mnimo. Un arco de mayor calibre (.021"
tante de los molares inferiores es conveniente x .025"), eliminando los cantos en el sector poste-
rior facilita la migracin mesial de los molares.
Segunda fase 161

reforzar el anclaje de los incisivos inferiores. Se


puede utilizar un arco DKL de mayor calibre para
aumentar el torque anterior. Se elige entonces un
arco DKL .021" x .025".
En este caso se realizar el desgaste de los
cantos en el sector posterior del arco; no es con-
veniente darle torque positivo posterior porque al
tener un calibre ms alto aumenta la friccin y
dificultara la migracin de los molares hacia
mesial.

Errores ms frecuentes en la mecnica


de retrusin

Errores de activacin

Los errores en la activacin se producen siem-


pre por exceso:
Se entiende por exceso de activacin una
exagerada apertura de las ansas del arco o bien
una exagerada frecuencia de activacin. Fig. 3.64 : Modificaciones al arco DKL en los casos
Ambas provocan retroinclinaciones muy mar- de anclaje mnimo. Un torque positivo en el sector
posterior disminuye el anclaje de los molares.
cadas del sector anterior que luego ofrecen una
mayor resistencia a la recuperacin del torque.
Como resultado de esto se produce un descon-
trol del movimiento dentario y la prdida de los
objetivos del tratamiento. Los efectos adversos
son muy difciles de solucionar y prolongan el
tiempo de tratamiento porque habr que recupe-
rar la nivelacin de los planos oclusales, y esto
muchas veces se logra a expensas de abrir nueva-
mente espacios en la arcada.
La activacin de un arco DKL provoca en un
primer tiempo una inclinacin distal de los cani-
nos y una retroinclinacin de los incisivos, para en
un segundo tiempo recuperar la verticalidad de los
caninos y el torque de los incisivos.

Fig. 3.65 : Torsin sobre el arco para introducir


torque radiculolingual inferior (torque positivo).
162 Segunda fase

Fig. 3.66 : El exceso de activacin por una apertura


exagerada de las ansas o por una mayor frecuen-
cia, produce un efecto de retroinclinacin de los
dientes anteriores con aumento de la sobremordida.
Segunda fase 163

Estos diferentes tipos de movimientos realiza- bos arcos, siempre primero el arco inferior y
dos por el DKL requieren un tiempo prolongado luego el superior para mantener la relacin ante-
para manifestarse. rior lograda.
El clnico debe tener precaucin en la cantidad Cuando el clnico descuida esta relacin ante-
de activacin de las llaves del DKL, que debe ser rior y retruye los incisivos inferiores en exceso,
muy moderada para evitar una inclinacin de la puede suceder que con la retrusin superior no
corona del canino hacia distal que afectara a la alcance el objetivo de normalizar el overjet y la
parte anterior de la arcada provocando una Clase I canina.
extrusin de los incisivos (Fig. 3.66). Por esta razn, la secuencia para el cierre de
Por esta razn la activacin no debe superar el los espacios en los casos de cuatro extracciones
milmetro en cada llave. ser: realizar primero en forma coordinada la
Por otra parte, la activacin demasiado frecuente retrusin anterior y luego la mesializacin de los
del arco DKL no permite que el canino recupere sectores posteriores en dos tiempos; primero en la
la inclinacin normal y dificulta la recuperacin arcada inferior, hasta completarla, y por ltimo en
del torque de los incisivos. Esta sobreactivacin la superior (Fig. 3.67).
provoca un aumento de la sobremordida por Con ello, se finaliza antes el cierre de los
extrusin de los incisivos. espacios en la arcada inferior, persistiendo espa-
El operador debe decidir el momento opor- cios en la arcada superior que debern cerrarse
tuno para hacer la activacin, valorando el aspec- mesia-lizando los molares. Esta maniobra se real-
to que presenta la arcada. Slo podr hacer una iza con facilidad y sin riesgos para la clase canina
nueva activacin si observa una buena inclinacin porque los incisivos superiores ya estn consoli-
del canino y el arco no presenta ningn tipo de dados en su posicin sagital por el entrecruza-
curva de concavidad oclusal. En condiciones nor- miento vertical anterior.
males, la activacin se efecta cada seis u ocho A su vez, estos espacios superiores permiten
semanas. retruir los incisivos con el objeto de compensar
cualquier desajuste a la relacin anterior que se
Error en la sincronizacin del cierre de los haya provocado como consecuencia de la prdida
espacios de anclaje inferior, que con frecuencia expone los
incisivos inferiores a un movimiento de retrusin
Cuando se estn retruyendo ambas arcadas, el (Fig. 3.67 E).
operador debe hacer esta maniobra en forma coor- Por estas diferencias de anclaje entre la arcada
dinada. superior e inferior en ambos sectores, es lgico
El primer objetivo es alcanzar una relacin de pensar que si pretendiramos realizar la
entrecruzamiento normal entre la arcada superior migracin mesial simultneamente en ambas
y la arcada inferior. Con esto se obtendr tambin arcadas, la complicacin ms frecuente que obser-
la Clase 1 canina. En ocasiones este objetivo nos varamos es obtener el cierre total de los espacios
obliga a trabajar slo en la superior hasta alcan- en una relacin de Clase 11 y con aumento del
zarlo y a partir de ese momento activaremos am- overjet (Fig. 3.69).
164 Segunda fase

Fig. 3.67 : Sincronizacin en el cierre de los espacios en un caso de cuatro extracciones:

A) Al inicio del cierre hay un overjet aumentado y los caninos y molares estn en leve Clase H.
El primer objetivo es la retrusin de los incisivos superiores y normalizar el overjet.
B) Una vez corregida la relacin horizontal de los incisivos, se retruyen ambos sectores anteriores
simultneamente.
C) El tercer paso es la mesializacin de los molares inferiores para cerrar totalmente los espacios en la arca-
da inferior.
D) Por ltimo se mesializan los molares superiores y se consolida la Clase 1 molar.
E) Si al mesializar los molares inferiores (paso C) se retruyen levemente los incisivos inferiores, la perma-
nencia del espacio superior permitir ajustar la clase canina y el overjet con una retrusin de los incisivos
superiores para finalizar luego de cerrar el espacio remanente con la mesializacin del sector posterior.
Segunda fase 165

Fig. 3.68 : Mala sincronizacin en el cierre de los


espacios:

A) El mismo caso de la figura 3.67, de cuatro


extracciones, que al inicio del cierre de los espacios
presenta una relacin de Clase II leve y overjet
aumentado.
B) Un cierre simtrico en ambas arcadas consoli-
dar una Clase II con overjet aumentado.

Fig. 3.69 : Mala sincronizacin en el cierre de los


espacios:

A) Clase 1 con overjet aumentado. Comienza el tra-


bajo del DKL con retrusin superior.
B) Una vez corregido el overjet se retruyen ambos
sectores anteriores.
C) La mesializacin molar superior e inferior se
hace simultneamente.
D) Por razones de anclaje al realizar esta maniobra
se retruyen levemente los incisivos inferiores.
E) Al haber cerrado los espacios en la arcada supe-
rior tambin es imposible realizar una retrusin
compensatoria en esta arcada, y el caso finaliza con
una relacin de Clase II y overjet aumentado.
166 Segunda fase

A
Error en el control vertical anterior

En ocasiones se puede intentar alterar el orden


de las maniobras teraputicas y pretender retruir
la arcada superior sin haber solucionado con
antelacin algn problema vertical del los inci-
sivos superiores o inferiores.
Al intentar la retrusin, los incisivos inferiores
entrarn en contacto con el cngulum de los inci-
sivos superiores evitando el movimiento de
retrusin y aumentando el anclaje del segmento
anterior. Esta situacin impide la colocacin de
los caninos en Clase 1 y provoca la prdida del
anclaje en la arcada superior (Fig. 3.70). B

Utilizacin de un DKL de dimensiones inco-


rrectas

La aparicin de diastemas en el sector ante-


rior se produce por la utilizacin de arcos DKL de
medidas incorrectas.
Si se utiliza un arco de mayor medida que lo
apropiado, el ansa mesial se apoyar en el brack-
et del canino por mesial.
Al realizar la activacin se abrir slo la llave
distal, pero la llave mesial, si bien no se abre,
recibir la tensin de la activacin y el brazo dis- C
tal de la llave mesial presionar al bracket del
canino, que se distalar en forma aislada. Esto
producir la aparicin de diastemas en el sector
anterior (Fig. 3.71).

Fig. 3.70 : A) Intento de retrusin de los incisivos


superiores en un caso sin nivelacin del plano
oclusal inferior. B) La traba que ejercen los incisivos
inferiores imposibilita el movimiento. C) La acti-
vacin se deriva a la prdida del anclaje posterior.
Segunda fase 167

Fig. 3.71: Mala eleccin del tamao del DKL. Si es mayor que el adecuado las ansas mesiales contactan
con el bracket del canino y la activacin del arco provocar su distalamiento, creando un diastema por mesial
de dicha pieza.
168 Segunda fase

Variantes de los movimientos sagitales


Retrusin sin torque
Retrusin con torque
Anclaje mximo
Anclaje moderado
Anclaje mnimo

ARCADA SUPERIOR
1
Retrusin sin torque

Para realizar este movimiento de retroincli-


nacin, el arco debe ser de seccin redonda para Fig. 3.72 : Movimiento de retrusin sin torque.
que pueda rotar libremente dentro de la ranura
(Fig. 3.72). Se prepara seleccionando el tamao
correcto de DKL y con un disco abrasivo, con una
piedra para desgastar metales o por mtodos elec-
trolticos, se eliminan los cantos del sector com- Retrusin con torque
prendido entre ambas ansas mesiales.
Para lograr el control total de la arcada, los En aquellos casos en que est planificado
sectores posteriores se mantienen con su seccin hacer una retrusin con torque, la accin de la
rectangular de .019" x .025". seccin rectangular del arco sobre la ranura del
Las activaciones se deben hacer con interva- bracket es de gran importancia.
los de 45 a 60 das y la cantidad de activacin es Si bien el calibre del arco puede ser conside-
de I mm de apertura de las ansas. Como en estos rado suficiente para ejercer un control de la posi-
casos no se da torque al sector anterior, se podra cin radicular, al ser activado se produce en un
pensar que las activaciones pueden realizarse con primer momento una respuesta de verticalizacin
mayor frecuencia y magnitud; sin embargo debe- de los incisivos. Bastar slo una ligera presin en
r tenerse la misma precaucin sealada anterior- la cara palatina del alvolo a nivel cervical para
mente con la finalidad de permitir la recuperacin que los incisivos se verticalicen y con ello el arco
de la inclinacin del canino y evitar as la exage- tienda a flexionarse tornndose levemente cnca-
rada extrusin de los incisivos y el arqueamiento vo en sentido oclusal.
del DKL. En este momento se estimula el trabajo del
Otro recurso para evitar la extrusin del sector torque en la ranura de los incisivos y habr que
incisivo que generalmente acompaa al movi- esperar que este torque se manifieste a lo largo del
miento de retrusin, es la activacin del arco con alvolo.
retroligadura.
Segunda fase 169

Se recuperar as la nivelacin del arco.


A partir de este momento estar en condi-
ciones de ser activado nuevamente. Para que este
movimiento se realice con xito es sumamente
importante respetar perodos ms prolongados
entre las sucesivas activaciones.
La forma ms efectiva de evitar la flexin del
arco y la prdida del torque, es realizar las activa-
ciones desde el ansa distal con la retroligadura de
acero (Fig. 3.73 A). De esta forma podemos man-
tener el torque de los incisivos aun realizando
grandes retrusiones.
Si la planificacin nos seala acentuar el
torque radiculopalatino, es aconsejable trabajar
con brackets que tengan un torque positivo mayor.
De todos modos, la manipulacin sobre la sec-
cin anterior del arco para aumentar el torque po-
sitivo entre las ansas mesiales, no ofrece ninguna
dificultad y constituye otro recurso mecnico para
optimizarlo (Fig. 3.73 B).
Estos movimientos de retrusin con torque Fig. 3.73: Movimiento de retrusin con torque en la
arcada superior.
slo son posibles de realizar en la arcada superior, A) Activacin del DKL con ligadura.
debido a que la conformacin anatmica del B) Aumento del torque del sector anterior del arco.
reborde alveolar permite este tipo de movimien-
tos.

Anclaje mximo El anclaje posterior consista en el primer


molar ms un premolar.
Se considera anclaje mximo cuando el La tcnica que utilizamos presenta caracters-
movimiento de retrusin es: 3 a 1 4 a 1 respec- ticas muy diferentes:
to de la mesializacin posterior. Coloca bandas en primeros y segundos
molares.
La ortodoncia tradicional divida el sector No fracciona el sector anterior para la
anterior con el objetivo de facilitar su retrusin, retrusin.
disminuyendo las exigencias sobre el anclaje de Considerando un caso de anclaje mximo, lo
los sectores posteriores. primero es favorable porque al activar el arco
Se distalaban en un primer tiempo los caninos desde el segundo molar se aumenta la superficie
y luego los cuatro incisivos. radicular del anclaje posterior; pero lo segundo no
170 Segunda fase

Anclaje Mximo Superior

Retrusin con torque

BP

Retrusin con torque moderado

Retroinclinacin

Fig. 3.74
Segunda fase 171

Anclaje Mximo Superior

Fig. 3.75

lo es, porque al realizar la retrusin del sector tienen una menor implantacin radicular. Sin
anterior de canino a canino en un solo tiempo embargo la instalacin de barra palatina en ambos
aumenta el anclaje anterior. molares superiores refuerza suficientemente el
Hemos analizado los factores que intervienen anclaje para lograr la retrusin en bloque del sec-
en las caractersticas del anclaje en los diferentes tor anterior sin migracin mesial del sector poste-
sectores. En particular, en la arcada superior, si rior. Las barras debern tener la activacin de
bien la superficie radicular del sector posterior es rotacin distal y torque descriptas en el captulo
mayor que la del sector anterior, no lo es en la correspondiente (Fig. 3.75).
misma proporcin que en la arcada inferior. La activacin puede realizarse por traccin o
Por otra parte, la proximidad de los molares por retroligaduras pero siempre desde el segundo
superiores con la cortical vestibular es menor que molar (Fig. 3.74).
en la zona de los molares inferiores, y si a esto En aquellos pacientes que presentan una curva
sumamos que la relacin interincisiva genera una de Spee posterior muy marcada y overbite dis-
mayor resistencia a la retrusin de los incisivos minuido -donde como hemos visto, no es posible
superiores, vemos que los riesgos de prdida de incluir al segundo molar en el arco vestibular
anclaje son mayores en el maxilar superior que en porque generara una extrusin que pondra en
la mandbula, y ser mayor an en pacientes de riesgo la relacin vertical anterior- no podr
musculatura dbil, de biotipo dolicofacial, que realizarse la activacin del DKL desde el segundo
172 Segunda fase

Anclaje
Mximo Superior
(activacin desde primer molar)

A-Po

Fig. 3.76: Anclaje mximo en casos de curva de Spee posterior, donde el arco vestibular se trabaja hasta
primer molar.

molar. Ser conveniente entonces trabajar con


barras palatinas en el primero y segundo molar
ligadas entre s a nivel de los anclajes palatinos
para que el segundo molar participe activamente
en el anclaje posterior, aunque la activacin se
haga desde el primer molar (Fig. 3.76).
Segunda fase 173

Fig. 3.77: Anclaje mximo superior en un caso de


dos extracciones superiores, con incisivos muy ver-
ticales. Se trabaja retruyendo con ligadura para
mejorar el torque anterior, desde el segundo molar
utilizando doble barra palatina.

Anclaje moderado Sin deseada, y luego perder anclaje con la


misma metodologa aplicada en el anclaje m-
Se considera anclaje moderado cuando el nimo (Figs . 3.78 y 3.79).
movimiento de retrusin es similar al de mesia-
lizacin posterior. Considerando la relativa facilidad con que se
mesializan los sectores posteriores en el maxilar
La necesidad de mesializacin parcial de los superior, resultar entonces la segunda opcin la
sectores posteriores conjuntamente con un movi- que entrae menores riesgos. Habr que tener en
miento de retrusin de los incisivos nos presenta cuenta cuando haya que perder anclaje si se ha
varias alternativas mecnicas: establecido una correcta relacin de overbite ante-
rior. En caso de overbite insuficiente no es acon-
1- Activacin que incluya los dos molares sejable utilizar elementos de traccin anclados en
pero sin ningn refuerzo de anclaje. las ancas porque podran derivar fuerzas a los
Esto permitir alguna mesializacin de los incisivos, retruirlos ms y crear una relacin
sectores posteriores simultneamente con la borde a borde entre los incisivos. Se elige
retrusin. entonces la mecnica de resortes de presin y
2- Trabajar el caso en condiciones, primero, traccin.
de mximo anclaje hasta completar la retru-
174 Segunda fase

Anclaje Moderado Superior


(en dos tiempos)

ter. Tiempo : Retrusin

BP BP

A-Po

2do. Tiempo : Mesializacin posterior con resortes


de presin

2do. Tiempo : Mesializacin posterior


por traccin

A-Po A-Po

Fig. 3.78
Segunda fase 175

Anclaje Moderado Superior

Fig. 3.79
176 Segunda fase

Anclaje Mnimo Superior

Con resortes de presin y traccin Con cadena elstica

A B

A-Po A-Po

Fig. 3.80
Segunda fase 177

Anclaje mnimo cionar el mdulo elstico, se genera una alta


carga sobre el molar, que sufrir una incli-
Se considera anclaje mnimo cuando la nacin hacia mesial. Como este mdulo se
mesializacin posterior es 3 a 1 4 a 1 respecto degrada con el transcurso de los das, la carga
a la retrusin. disminuye y permite la recuperacin de su
correcta inclinacin.
En estos casos, generalmente se ha optado por Aqu el arco DKL no trabaja como muelle, no
la extraccin del segundo premolar. se abren las ansas, sino que stas actan como
Son casos que requieren mesializaciones de un poste para el anclaje de los mdulos, y se
los sectores posteriores con poca o ninguna est utilizando un concepto de mecnica de
retrusin del sector anterior. deslizamiento del sector posterior para el
Podemos utilizar el arco DKL de varias for- cierre del espacio.
mas: El segundo molar acompaa al primero en su
movimiento mesial por efecto de las fibras
1- Activacin distal desde el primer molar. transeptales, pero a veces pueden crearse
Tiene por objeto disminuir la resistencia del pequeos diastemas entre los molares, que se
anclaje posterior. Para facilitar an ms la cerrarn mesializando el segundo molar de la
migracin mesial puede recurrirse al desgaste misma forma que el primero.
de los sectores posteriores del arco con el Estos mdulos elsticos deben ser reemplaza-
propsito de favorecer el deslizamiento. A dos cada tres semanas para conseguir un buen
nuestro juicio, esta maniobra puede facilitar cierre de los espacios. Cambiarlos con dema-
una inclinacin mesial indeseada del molar siada frecuencia provocara un exceso de
que requerir un trabajo adicional de recu- inclinacin del molar que dificultara su
peracin despus de cerrados los espacios. desplazamiento mesial. Adems, como en casi
Generalmente el segundo molar acompaa al todas las maniobras ortodncicas, el exceso en
primero en la migracin debido a la accin de la magnitud y/o en la frecuencia de la activa-
las fibras transeptales; sin embargo este cin puede provocar movimientos parsitos e
movimiento es descontrolado y puede provo- indeseados que entorpecen el objetivo de pr-
car una malposicin del segundo molar . dida del anclaje.

2- Utilzar el DKL como dispositivo de ancla- 3- Movimiento individual de las piezas poste-
je para traccionar las piezas posteriores (Fig. riores mediante muelles de espiras abiertas
3.80 A). ubicados por distal del diente a mesializar
Con el arco instalado hasta el segundo molar, (Fig. 3.80 B).
se colocan mdulos elsticos desde la segunda Con esta mecnica se presiona en primer lugar
ansa hasta el hook del primer molar, ten- el segundo premolar, si la extraccin realizada
sionndolos pero sin que lleguen a producir fue la del primero,y luego el primer molar.
una apertura de las ansas del DKL. Al trac- Por ltimo, se consolidar toda la arcada
178 Segunda fase

desde un primer molar a su homlogo del lado anatoma radicular confiere a los sectores poste-
opuesto con ligadura continua de acero, y se riores una estabilidad dificil de alterar. Por otra
traccionar el segundo molar con mdulos de parte, las caractersticas anatmicas del reborde
resortes de espiras cerradas o cadena elstica. alveolar inferior, estrecho y con poco hueso
esponjoso marca la otra gran diferencia en el
ARCADA INFERIOR anclaje. Debido a su torque radiculovestibular, en
la arcada inferior las races de los molares se
Retrusin encuentran en ntima relacin con la cortical
vestibular, muy engrosada por la lnea oblicua
Debido a la morfologa del reborde alveolar externa. Estas caractersticas configuran un ancla-
inferior, el movimiento de retrusin factible en je natural que es mayor an en los pacientes
esta arcada es de retroinclinacin o retrusin sin braquifaciales.
torque. La utilizacin de arcos DKL de calibre .019"
Esta caracterstica crea la necesidad de elimi- x .025" permite mantener o aumentar el torque
nar los cantos del arco en la seccin anterior de negativo y refuerza las condiciones de ese ancla-
los DKL, en los casos que requieran una retrusin je.
de cierta magnitud. Para realizar pequeos movi- Considerando estas caractersticas, es fcil
mientos no ser necesaria esta modificacin comprender que la arcada inferior es muy apta
Si se requiere un control vertical de los inci- para el logro de un efectivo anclaje mximo.
sivos evitando su extrusin, se trabajar con retro- En los casos que tenemos planificado hacer
ligadura. Los casos que no necesiten este control una retrusin de incisivos con mximo anclaje
o en los que se deban realizar retrusiones de bastar con prolongar el DKL hasta el segundo
escasa magnitud pueden trabajarse con traccin molar para su activacin y se alcanzar el objeti-
dista) del arco. vo planificado (Fig. 3.81).

Anclaje Mximo

Al igual que en la arcada superior, los sec-


tores posteriores de la arcada inferior ofrecen un
anclaje mayor que el sector anterior cuando se
exponen a la activacin de un arco DKL. Pero, en
la arcada inferior la diferencia del anclaje poste-
rior dada por las reas radiculares expuestas al
movimiento en relacin al anterior, es todava
mayor que en la arcada superior. Los molares
inferiores poseen grandes races que se oponen al
movimiento, mientras los incisivos tienen las
races ms pequeas de la boca. Esta diferencia de
Segunda fase 179

Anclaje Mximo Inferior

A-Po

Fig. 3.81
180 Segunda fase

Esta preparacin del torque es especialmente


Anclaje moderado importante en el paciente braquifacial que presen-
ta naturalmente un gran anclaje cortical.
En un caso de anclaje moderado, deberamos Debido a la precariedad de la estabilidad del
desarrollar una mecnica de mximo anclaje, segmento anterior, no es conveniente utilizarlo
hasta alcanzar los objetivos deseados para el seg- como unidad de anclaje. Un procedimiento de
mento anterior (overjet) y luego cambiar el pro- prdida de anclaje posterior basado en este crite-
cedimiento a mnimo anclaje. rio, consiste en la utilizacin de muelles espirales
En realidad, el anclaje moderado resulta una abiertos que se colocarn entre el tubo del primer
combinacin entre anclaje mximo y anclaje m- molar y el bracket del segundo premolar cuando
nimo. En la arcada dentaria inferior, debido a la estuviese presente, y posteriormente entre ambos
desproporcin entre anclaje anterior y posterior, molares.
manejar de esta manera el anclaje moderado Slo cuando el molar, debido a la accin de
obliga a extremar los cuidados para no producir este muelle, forme parte del grupo dentario ante-
una excesiva retrusin de los dientes anteriores en rior, se utilizarn mdulos elsticos para mesia-
el momento de perder anclaje, siendo aconsejable lizar el segundo, previa ligadura conjugada del
hacerlo entonces con muelles de espiras abiertas segmento opuesto.
para ejercer presin por distal de las piezas a Otra forma de manejar el caso de anclaje m-
mesializar y evitar la utilizacin del frgil sector nimo inferior es utilizar el DKL como dispositivo
anterior como punto de apoyo (Fig. 3.83). de anclaje para traccionar los sectores posteriores,
Creemos tambin adecuado cerrar los espa- como fue descripto en el maxilar superior. Dadas
cios estimulando la migracin mesial de los las caractersticas topogrficas de la mandbula,
molares desde un primer momento, activando el es conveniente dar al sector posterior del arco, por
DKL desde el primer molar, y despus de lograr distal de las ansas, un leve torque positivo para
la retrusin deseada, utilizar los mecanismos para alejar las races de la cortical vestibular y facilitar
la mesializacin del molar. la migracin mesial de estas piezas.
Es conveniente tambin aumentar la resisten-
Anclaje mnimo cia al desplazamiento del sector anterior. Esto se
podr realizar utilizando un arco DKL de mayor
En los casos en que se planifica anclaje mni- calibre (.021" x .025"). En este caso se desgastan
mo generalmente el diente extrado es el segundo los cantos del sector posterior del arco para dis-
premolar. En la arcada inferior, se hace necesaria minuir el anclaje de los molares y facilitar el
una preparacin previa de los sectores posteriores movimiento mesial.
con el objeto de facilitar la prdida de anclaje.
Esto consiste en trabajar previamente a la
instalacin del DKL con arcos con un leve torque
positivo en el sector posterior. Se llevan as las
races a la zona esponjosa.
Segunda fase 181

Anclaje Moderado Inferior


(en dos tiempos)

2do. Tiempo : Mesializacin


posterior con resortes

ter. Tiempo : Retrusin desde


primer molar

A-Po

A-Po

Fig. 3.82
182 Segunda fase

Anclaje Mnimo Inferior

con resortes con cadena elstica

A-Po

Fig. 3.83
Segunda fase 183

es prioritario corregir en el primer momento del


Activacin unilateral del Arco DKL cierre de los espacios.
El arco debe estar instalado siguiendo las indi-
Existen alternativas clnicas en las cuales es caciones de rutina, pero se abrirn las ansas slo
necesario realizar una maniobra asimtrica de del lado donde se requiere su accin, con la acti-
cierre de espacios, y requieren por lo tanto la acti- vacin que sea conveniente. Del lado contralater-
vacin unilateral del arco DKL. al, el arco deber ajustarse por distal del tubo para
Esto sucede cuando el espacio se encuentra impedir el desplazamiento del arco en las ranuras
slo en una hemiarcada, como consecuencia de hacia el lado activado. Si esto sucediera, se pierde
una extraccin unilateral o cuando, habiendo rea- el efecto hasta que se produzca el contacto de
lizado dos extracciones, por asimetras de la arca- alguna de las ansas con un bracket. El arco que-
da nos encontramos al promediar la segunda fase dar descentrado, afectar la forma general de la
con espacio slo en una hemiarcada. arcada y se derivarn fuerzas a determinadas pie-
En otros casos, existiendo espacios bilatera- zas por el contacto ansa-bracket, que provocarn
les, persiste una desviacin de la lnea media que movimientos indeseados.

Fig. 3.84 : Indicacin de activacin unilateral del DKL. Caso con extracciones bilaterales y con desviacin de
lnea media. Se activar del lado opuesto a la desviacin hasta centrar la lnea media. Una vez centrada, se
seguir trabajando el cierre del espacio en forma simultnea.
184 Segunda fase

Fig. 3.85 : Paciente con extraccin unilateral, cuando comienza el cierre de los espacios. Se realiza la acti-
vacin del DKL slo del lado de la extraccin.

Control de las arcadas durante el cierre


de los espacios la hora de cerrar los espacios remanentes es prior-
itaria la obtencin de la Clase 1 canina.
El clnico debe manipular las arcadas de En ocasiones, para lograr este objetivo, es
forma tal, que pueda conseguir lo ms rpida- necesario detener el trabajo en una de las arcadas.
mente la Clase 1 canina. Esto significa que puede Solo cuando los caninos estn en Clase 1 y las
trabajar indistintamente la arcada superior o la lneas medias centradas, continuamos el cierre de
inferior en diferentes tiempos mecnicos, pero espacio de forma simtrica y coordinada, tenien-
debe controlar el movimiento con la finalidad de do la precaucin de no perder esta relacin canina
obtener lo antes posible la relacin canina. durante la maniobra.
En cualquier caso, sea ste Clase 1 dentaria Una vez garantizada una correcta relacin
con cuatro extracciones o en las Clases II con canina los objetivos oclusales funcionales estarn
extracciones superiores solamente, la secuencia prcticamente alcanzados.
mecnica es independiente en cada arcada. No es Los graficos referidos a la sincronizacin del
necesario que exista una correlacin en las cierre de los espacios resultan tiles para ilustrar
secuencias de arcos superiores e inferiores. Pero a este tema, por lo que aconsejamos su revisin.
Segunda fase 185

Activaciones adicionales para el control


de la nivelacin de la arcada

Independientemente de las activaciones desti-


nadas al cierre de los espacios, pueden realizarse
tambin con este mismo arco, otras destinadas a
evitar la extrusin y verticalizacin del grupo
incisivo.
Con esta finalidad, se ligan entre s las ansas
de ambos lados del arco. Esto produce un efecto
de intrusin y aumento del torque positivo en el
grupo incisivo (Figs. 386 y 3.87).
Debe mantenerse la traccin del arco median-
te el doblez distal. Si se hiciera slo el ligado de Fig. 3.86 : La ligadura de las ansas del DKL produce
un torque positivo en el segmento anterior del arco.
las ancas, sin el agregado de esta traccin distal, el
efecto obteni-do sera una proinclinacin de los
incisivos y se abriran diastemas por detrs de los
incisivos laterales.

Fig. 3.87 : Activacin del arco DKL superior para nivelar la arcada. Ligadura de las ansas.
186 Segunda fase

Cierre de los espacios en un caso de tres


extracciones.

Del lado derecho se ha realizado la extraccin del


primer premolar superior y se comienza la acti-
vacin del DKL desde el segundo molar sin barras
palatinas.

Una vez que se obtuvo la Clase 1 canina, se deber


preparar el arco con desgaste en el sector posterior
para favorecer la migracin mesial de los sectores
posteriores.

Se trabaja activando las ansas con retroligadura.

Una vez cerrados totalmente los espacios se fina-


liza la segunda fase consolidando el cierre de los
espacios con una ligadura continua de segundo mo-
lar a segundo molar.
Segunda fase 187

Del lado izquierdo, se ha realizado la extraccin del


primer premolar superior y segundo premolar infe-
rior. Se debe mantener la posicin del incisivo infe-
rior, por lo que habr que mesializar los molares
inferiores, y en la arcada superior, despus de ajus-
tar la Clase 1 canina, perder anclaje.

En un primer momento se trabaja mesializando el


primer molar inferior con resortes entre primer y
segundo molar, activando el DKL superior desde
segundo molar.

Una vez cerrados los espacios inferiores se busca


ajustar la clase canina retruyendo el sector antero-
superior y por ltimo se mesializan los molares
superiores.

Una vez cerrados totalmente los espacios se fina-


liza la segunda fase consolidando el cierre de los
espacios con una ligadura continua de segundo
molar a segundo molar.
188 Segunda fase

ARCO DE PROTRUSIN

La observacin de las reas de superposicin


nos indica algunas veces la necesidad de un
movimiento protrusivo en una o ambas arcadas
(Fig. 3.88).
Se debe analizar entonces qu tipo de mecni-
ca ser necesario desarrollar para obtener dicho
movimiento. Segn las caractersticas del caso, en
algunos de ellos se podr realizar en la primera
fase y en otros, durante la segunda fase. A-Po
La protrusin en la primera fase se produce en
los casos sin extracciones que presentan apia-
miento anterior. La alineacin de estos sectores
con arcos flexibles o superelsticos redondos,
produce espontneamente su protrusin por efec-
to del anclaje recproco (Fig. 3.89).

A-Po

A-Po

Fig. 3.89 : Protrusin que se realiza en la primera


Fig. 3.88 : reas de superposicin que indican pro- fase por la solucin de los apiamientos en un caso
trusin de los incisivos sin extracciones.
Segunda fase 189

En la segunda fase, cuando con los dientes


perfectamente alineados se hace necesario el a-
vance de uno o ambos sectores anteriores, la pro-
trusin debe realizarse con arcos activos construi-
dos a tal fin.
En este captulo, nos referiremos a los arcos
de protrusin utilizados en segunda fase, que tie-
nen las siguientes caractersticas:

A) Arco Utilitario para protrusin


Fig. 3.90 : Arco utilitario con efecto de protrusin. La
marca para el escaln posterior se realizar por dis-
Se trata de un arco utilitario convencional tal de la entrada del tubo molar.
construido con una longitud mayor que la distan-
cia existente entre mesial del tubo del primer
molar de un lado y el de su homlogo del lado
opuesto, con el objeto de provocar en l una li-
gera deformacin cuando se lo coloca en el fondo
de la ranura de los brackets de los incisivos y con Q

ello generar una accin protrusiva (Figs. 3.90 y


3.91).
Como este arco se construye en alambre .0 16"
x .022", tiene cierto grado de rigidez y puede
desarrollar un nivel de carga alto. Por ello su acti-
vacin debe ser muy controlada, el exceso de lon-
gitud debe provocar una separacin del sector
anterior no mayor de 2 mm, medidos desde el
fondo de la ranura de los brackets de incisivos
hasta el sector anterior del arco.

Fig. 3.91 : Arco utilitario con activacin de pro-


trusin.
A) Se dimensiona el arco con un exceso de longitud
de aproximadamente 2 mm.
B) Ligado en los incisivos.
C) La recuperacin de la forma del arco protruye los
incisivos.
190 Segunda fase

A5)

Fig. 3.92 : Arco de protrusin. A) Presentado en la arcada sin activacin, con los resortes pasivos.
B) Activacin de los resortes. C) Prueba de la activacin del arco. D) El arco instalado y ligado en el sector
anterior ejerce fuerza de protrusin.
Segunda fase 191

B) Arco de protrusin Manteniendo el arco en esa posicin con pre-


sin digital, se desliza el conjunto tope-resorte
El esquema de la figura 3.92 muestra la forma hacia distal hasta que el resorte contacte con el
del arco. El sector anterior es igual al del arco uti- extremo mesial del tubo , manteniendo su longi-
litario, los escalones anteriores son ms altos y los tud exacta. Se hace una marca con lpiz por
segmentos posteriores son rectos. mesial del tope con el propsito de controlar la
Estos extremos se insertan en el tubo auxiliar cantidad de activacin. Se desliza el tope hacia
(gingival) de las bandas superiores y/o inferiores. distal comprimiendo el resorte aproximadamente
La mayor altura de los escalones mesiales est 2 mm por lado y se ajusta.
destinada a evitar el contacto con las aletas gingi- Este arco desarrolla una carga menor que el
vales y los ganchos de los brackets de los dientes descripto anteriormente porque la fuerza est pro-
de los sectores laterales ducida por resortes NiTi de bajo nivel de fuerza.
Antes de su instalacin, se colocan en el arco No obstante esto, no debe darse a los resortes una
un tope roscado y un resorte superelstico de cada activacin mayor que la sealada, con la finalidad
lado, de manera que el resorte quede apoyado en de tener un mayor control sobre la cantidad de
el tubo molar y el tope roscado sin fijar. Se colo- protrusin.
ca el arco en boca y se liga el arco en el sector
anterior.

Fig. 3.93 : Arco de protrusin superior. Como los


caninos estn elevados, se modifica el sector late-
ral del arco para salvar los brackets realizando un
escaln poco marcado que no interfiera con la acti-
vidad del arco.
192 Segunda fase

Es aconsejable realizar este movimiento con molar y canino, luego entre segundo y primer pre-
un doble arco para mantener el control vertical del molar y as sucesivamente.
segmento anterior, por ello se coloca un arco de Si, debido al calibre del arco redondo se pro-
acero redondo de 0.16" 0.18" compartiendo dujera alguna inclinacin, esto no ocasiona nin-
ranura a nivel de incisivos y en el tubo principal gn problema porque, por una parte, la inclina-
de los molares. cin que sufre el canino se produce en la direccin
Una vez protruidos los incisivos, se generan prevista en la aparatologa preajustada, y por la
diastemas entre las piezas de la arcada y ser otra, si se necesitara una correccin de dichas
necesario mesializar los sectores laterales (Fig. inclinaciones, las maniobras mecnicas desti-
3.94). nadas a corregirlas son sumamente simples ya que
Se utiliza mecnica de deslizamiento con al progresar en la secuencia de arcos se realizarn
resortes espirales comprimidos entre primer pre- en forma automtica.

A E

B F

C G

7C H

Fig. 3.94 : Mesializacin completa de una arcada. A) Protrusin de los incisivos . B, C, D y E ) Trabajando con
resortes de presin, se mesializan caninos y premolares. Una vez migrado cada diente se consolida al sec-
tor anterior con ligadura de acero continua. F) Se cambian los arcos por un arco continuo para mesializar el
primer molar por presin. G y H) El segundo molar se trabaja con resortes de traccin.
CAPTULO

4
TERCERA FASE
FINALIZACIN Y CONTENCIN

Introduccin
Procedimientos clnicos auxiliares
Maniobras clnicas y mecnicas que se realizan en la tercera fase
Contencin y estabilidad postratamiento
Posicionador elstico
Ajuste oclusal
Tercera fase
Finalizacin y contencin

INTRODUCCIN medidas promedio sobre las cuales fue disea-


da y programada la aparatologa de arco recto.
En esta ltima fase del tratamiento ortodnci- Precisin en los controles y en las activa-
co se realizan maniobras clnicas y mecnicas que ciones de la aparatologa durante el trata-
permiten rectificar las posiciones dentarias indi- miento.
viduales en los tres planos del espacio y optimizar Esta tcnica ha reducido considerablemente el
la relacin interoclusal para el logro de los obje- tiempo de intervencin "artesanal" del orto-
tivos funcionales. doncista, pero no sucede lo mismo con el
Como hemos visto en los captulos prece- tiempo destinado a un estricto y preciso con-
dentes, en la primera y segunda fase se realizaron trol clnico y visual que deber realizarse en
movimientos dentarios tridimensionales de dife- cada consulta y que tendr como finalidad la
rente rango y dificultad. A esta situacin se debe correccin permanente de los errores que se
el hecho de que, al final de la segunda fase, los vayan observando desde el comienzo del
objetivos alcanzados en un caso difieran de los tratamiento, evitando su acumulacin u otras
alcanzados en otro. veces su persistencia hasta estadios mas avan-
Esta disparidad que a veces puede ser consi- zados del mismo.
derable, puede deberse a varios factores, entre los Respuesta del paciente a la mecnica.
que podemos sealar los siguientes: Ya nos hemos referido a las diferentes reac-
ciones al tratamiento en relacin al biotipo
Magnitud de los movimientos realizados. facial.
Esto est en relacin directa con las posi- Por ejemplo, en los pacientes dolicofaciales
ciones originales de los dientes, o lo que es lo cuya musculatura es ms dbil, se producen
mismo, con la severidad de la anomala. durante el tratamiento movimientos parsitos
Exactitud en la colocacin de bandas y en una mayor proporcin que en los braquifa-
brackets. ciales.
Si bien en este punto no pueden soslayarse la Los factores arriba mencionados tendrn una
habilidad y experiencia del profesional, deben relacin directa con la mayor o menor dificul-
considerarse las dificultades que presentan las tad de los procedimientos a realizarse en esta
malposiciones originales de los dientes y las tercera fase.
variaciones de forma y tamao de las piezas Resumiendo, cuanto ms depurados sean los
dentarias del paciente, con respecto a las objetivos alcanzados en las fases anteriores,

195
196 Tercera fase

menos complejas sern las maniobras requeridas Estos elementos nos permitirn estudiar dife-
en sta. rentes aspectos del caso, como veremos a conti-
Por estas razones creemos que es un error nuacin:
asignar a la tercera fase plazos determinados de 4,
5 6 meses, porque el perodo necesario para su A) En los modelos montados en articulador
finalizacin presentar variantes en cada caso.
Al obtener los modelos con impresiones
Procedimientos clnicos auxiliares hechas en bocas que tienen la aparatologa insta-
lada, se dificulta la apreciacin de las caras
Cuando la observacin clnica del caso nos vestibulares de los dientes, no as la de las caras
indica que la segunda fase est llegando a su fin, linguales, oclusales y bordes incisales.
deben realizarse los siguientes procedimientos: Las dos ltimas constituyen una referencia
muy importante para mejorar la finalizacin del
Montaje en articulador. caso que se realiza en esta fase.
Radiografa panormica. Se debern observar los modelos separada-
Telerradiografia y trazado cefalomtrico. mente y en oclusin en posicin de RC, utilizan-

Fig. 4.1 : Paciente en el inicio de la tercera fase de


un tratamiento con cuatro extracciones. Se instal
un arco trenzado rectangular en el maxilar superior,
con ligadura continua de molar a molar. La arcada
inferior se consolida con un arco de acero .019" x
.025".
Tercera fase 197

do papel de articular de 8 micras para el registro los cuales se opt por una solucin ortodncica,
de los puntos de contacto. se puede presentar al alcanzar esta etapa, una falta
Este anlisis oclusal estudia las posiciones de coordinacin que podramos calificar de "posi-
individuales de los dientes en relacin a la cional" en sentido transversal. Es decir, existe un
oclusin obtenida y nos indicar las maniobras leve desplazamiento de un arco con respecto al
clnicas a realizar en esta tercera fase, destinadas otro, con la consiguiente diferencia en el overjet
a optimizar ambos aspectos. de los caninos y en la relacin interoclusal dere-
cha e izquierda, que requerir un trabajo de tor-
1) Coordinacin de los dimetros transversales ques diferenciales para lograr la mejor oclusin
Indudablemente, en la gran mayora de los posible y compensar as la asimetra esqueletal
casos, este aspecto est o debera estar soluciona- existente.
do al llegar la etapa de arcos rectangulares, por-
que todos los arcos superiores e inferiores utiliza-
dos desde el inicio del tratamiento son arcos coor-
dinados en forma y tamao.
En casos con leve asimetra esqueletal, para
198 Tercera fase

Fig. 4.2 : En la radiografa panormica de control en la tercera fase se observan las inclinaciones radiculares
obtenidas con el tratamiento. En este caso de extracciones las races de las piezas adyacentes al espacio
cerrado tienen buen paralelismo. Se indicarn las extracciones de los terceros molares antes de la fina-
lizacin del tratamiento.
Comparando con la panormica inicial, no se observan acortamientos radiculares, slo algunos pices li-
geramente redondeados en el sector anteroinferior.

Fig. 4.3 : Montaje de los modelos en RC. Se obser-


van contactos posteriores que aumentan levemente
la dimensin vertical y el overjet.

Fig. 4.4 : La eliminacin de los contactos por des-


gaste selectivo en los modelos permite visualizar la
relacin interoclusal en RC. En la tercera fase se
trabajar con barras palatinas para eliminar esos
contactos y obtener la relacin interoclusal que
observamos en el articulador.
Tercera fase 199

Fig. 4.5 A: Telerradiografa lateral. Fig. 4.5 B: Cefalometra para evaluar objetivos y
especialmente inclinaciones dentarias.
200 Tercera fase

el posicionamiento de brackets y tubos (Figs. 4.6


2) Posicin dentaria individual en cada una de A y 4.6 B).
las arcadas Coincidimos con los autores que sostienen
Al finalizar la segunda fase pueden encon- que es prcticamente imposible colocar los brack-
trarse una serie de situaciones que deben ser solu- ets desde el inicio con la exactitud necesaria para
cionadas, por ejemplo, giroversiones, pequeos lograr un posicionamiento capaz de realizar un
diastemas, inclinaciones insuficientes o a veces movimiento correcto desde el principio al fin. Y la
exageradas con la consiguiente alteracin del pa- razn fundamental para esta afirmacin, es que en
ralelismo radicular, de los espacios interproxima- la mayora de los casos, debemos adherir los
les, etc. Estas situaciones estn relacionadas con brackets a dientes que se encuentran apiados,
desnivelados, desalineados, inclinados, rotados,
insuficientemente erupcionados, sobreerupciona-
dos, y a veces con anomalas volumtricas con-
siderables.
Si bien estos errores se van manifestando des-
de el principio del tratamiento y se aconseja co-
rregirlos durante la primera fase, algunos menos
perceptibles persistirn hasta el comienzo de la
tercera fase porque su solucin durante la segun-
da demandara la interrupcin de una secuencia
mecnica planificada, con el consiguiente retraso
en el tiempo de tratamiento. Por lo tanto el primer
paso de la tercera fase ser el reposicionamiento
de los brackets y tubos.

Fig. 4.6 A: Cuando los dientes estn correctamente


alineados, la lnea que une las cspides vestibu-
lares de todas las piezas posteriores se contina en
la zona anterior por los bordes incisales y cspides
de caninos, describiendo un arco continuo. Fig. 4.6 B: En esta arcada inferior, se puede obser-
A su vez, los surcos principales describen una lnea var la rotacin incorrecta de un primer premolar por
contnua anteroposterior. mala ubicacin mesiodistal del bracket.
Tercera fase 201

3) Nivelacin de los rebordes marginales


Este aspecto est relacionado con el anterior,
es decir, con el posicionamiento individual de
cada diente y, por supuesto, con la colocacin de
los brackets (Fig. 4.7).
Lo mencionamos separadamente con el objeto
de enfatizar la necesidad de un estricto control del
caso en este punto, es decir, en la nivelacin de los
rebordes marginales, por la implicancia que tiene
en el asentamiento de la oclusin.

Fig. 4.7: Nivelacin de los rebordes marginales.

A) Vista lateral de la superficie oclusal inferior con


los rebordes marginales nivelados.

B) Los problemas de intrusin/extrusin de piezas


individuales afectan esta nivelacin. El segundo
premolar se encuentra extruido, y sus rebordes ms
altos.

C) La inclinacin inadecuada tambin crea desnive-


les en los rebordes marginales. En este caso una
exagerada inclinacin mesial del segundo premolar,
desciende el reborde marginal mesial y eleva el dis- C
tal
202 Tercera fase

Hemiarcada izquierda del modelo superior.


En la vista oclusal se evalan las rotaciones y se
analiza la ubicacin mesiodistal de brackets y
tubos.

Una visualizacin por palatino desde el sector ante-


rior permite observar que la altura de las cspides
palatinas es armnica en todas las piezas.

Se observar tambin el nivelamiento de los rebor-


des marginales. En este caso es correcta.

El alineamiento de los surcos principales se com-


plementa con el de las cspides vestibulares y
palatinas.
Tercera fase 203

Hemiarcada derecha del mismo modelo superior de


la pgina anterior.
La vista oclusal no evidencia problemas en la ubi-
cacin mesiodistal de brackets y tubos.

La visualizacin desde el sector anterior por palati-


no muestra una mayor altura de la cspide palatina
del segundo premolar, en contraste con una cspi-
de palatina del primer premolar algo menor.

En esta fotografa se observa un importante escaln


entre el reborde marginal dista) del primer premolar
y el mesial del segundo premolar.

Si bien no se evidencia falta de alineamiento en los


surcos principales, la cspide palatina del segundo
premolar se encuentra desviada hacia vestibular
por la falta de torque negativo.
204 Tercera fase

correccin de las lneas medias, esta correccin se


4) Lneas medias har bsicamente con desplazamiento mandibular
El control de la lnea media dentaria deber por la aplicacin de fuerzas asimtricas utilizando
efectuarse en la segunda etapa puesto que, al estar elsticos intermaxilares. Esto no es conveniente,
cerrados los espacios, no podra modificarse salvo que exista algn desplazamiento funcional
durante la tercera. Si en esta fase es necesaria la de la mandbula.

Paciente en tercera fase de tratamiento que pre-


senta una desviacin de lnea media de tipo fun-
cional debido a un contacto de cspide mesio-
vestibular del primer molar superior con la vertiente
interna de la cspide distovestibular del primer
molar inferior. Se observa un diferente overjet de
caninos, coincidiendo con la desviacin mandibular.

Se coloca un expansor palatino para eliminar el


contacto y centrar la mandbula. Como coadyu-
vantes se instalan elsticos intermaxilares para co-
rreccin de lnea media.

Al centrar la mandbula coinciden las lneas medias


y el overjet de caninos es similar en ambos lados.
Tercera fase 205
206 Tercera fase

5) Control del segmento posterior


Torque de los sectores posteriores.
Inclinacin de molares y premolares.

A pesar de que el torque est incluido en la


informacin de tubos y brackets, en algunos
casos, debido probablemente al nivel de carga
requerido y no alcanzado totalmente por los arcos
vestibulares, las cspides palatinas superiores
estn descendidas y las linguales inferiores ele-
vadas. Esto genera puntos de contacto prematuros
e interferencias.
Es fundamental controlar el torque en los sec-
tores posteriores, con la finalidad de evitar estas
interferencias y favorecer el asentamiento de la
oclusin. Este control de los sectores posteriores
incide en la relacin anterior, aumentando el over-
bite.
Algunas veces ser necesario, en la arcada
superior, el trabajo con barras palatinas con
torque (Fig. 4.8), y en la inferior la introduccin
de un torque negativo mayor en el sector posteri-
or del arco vestibular.
En cuanto a la inclinacin de molares y pr-
molares, fue desarrollada en el punto 2 y, como
vimos, est relacionada con el posicionamiento de
la aparatologa fija y la mecnica llevada a cabo
en el cierre de los espacios.

6) Control del segmento anterior


Overbite y overjet
Torque
Inclinacin e interdigitacin
Gua canina

Fig. 4.8 : A) Cspides palatinas descendidas por


Al igual que en el sector posterior, en la zona
falta de torque en el segundo molar. Para su control
de incisivos y caninos podremos encontrar alguna se instala una barra palatina con torque negativo.
B) Activacin de torque en la barra palatina.
Tercera fase 207

deficiencia en la consolidacin de los factores


arriba mencionados.
La insuficiente correccin de alguno de ellos,
tendr consecuencias negativas en la funcin
oclusal y deber ser completada en esta fase.

Control de los movimientos funcionales

Una oclusin funcional mutuamente protegida


es uno de los objetivos fundamentales del trata-
miento ortodncico y debe reunir los siguientes
requisitos:

1- Contactos bilaterales simultneos y estables


de los dientes posteriores en una oclusin de
posicin de mxima intercuspidacin (MIC)
coincidente con relacin cntrica (RC).
2- En esta posicin debe existir un espacio
libre de 0.012 mm entre los bordes incisales
de los incisivos y caninos inferiores y las caras
palatinas de los caninos e incisivos superiores
(acople incisivo).
3- Overbite de 3 a 4 mm y overjet de 2 a 3 mm,
medido desde los bordes incisales de los inci-
sivos superiores hasta la cara vestibular de los
incisivos inferiores.
Tanto overbite como overjet deben ser sufi- Fig. 4.9 : Relacin entre curva de Spee y gua ante-
cientes para asegurar una correcta funcionali- rior. A) Cuando la curva de Spee se ha aplanado
convenientemente, hay menos posibilidades de
dad de la gua anterior y canina, evitando los contactos prematuros en protrusin. B) Aun en
contactos posteriores. presencia de una curva de Spee no muy marcada,
la falta de entrecruzamiento anterior aumenta las
4- En las excursiones laterales, los caninos posibilidades de contactos prematuros en las excur-
debern ocluir y el resto desocluir. siones protrusivas.
5- En protrusiva, los incisivos debern acoplar
y todos los posteriores desocluir.
6- El plano oclusal debe tener slo una ligera
curva de Spee.
208 Tercera fase

Fig. 4.10 A: Control oclusal en la tercera fase. Contactos posteriores en cierre cntrico. Fotos oclusales del
registro con papel de articular.

Fig. 4.10 B : Control oclusal en la tercera fase. Gua anterior. En la foto oclusal, el registro correspondiente
con papel de articular.

Fig. 4.10 C : Control oclusal en la tercera fase. Gua canina. En la foto oclusal, el registro correspondiente
con papel de articular.
Tercera fase 209

En la tercera fase se hace el control clnico de


la funcin oclusal con papel de articular de 8
micras (Figs. 4.10 A, 4.10 B y 4.10 C).
Si en este anlisis dinmico observamos que
alguno de ellos no se cumple, se evidenciar el o
los errores cometidos que no pudieron ser detec-
tados en los controles anteriormente citados y este
ser el momento de realizar las maniobras desti-
nadas a lograrlos.

B) En la radiografa panormica

Esta radiografa permite evaluar el grado de


paralelismo radicular alcanzado hasta este mo-
mento (Fig. 4.12). B
La falta de paralelismo o la divergencia radi-
cular puede provocar una serie de trastornos, por
ejemplo, una mayor amplitud y cambio en la
forma del espacio interproximal.
El ensanchamiento de dicho espacio, que es
un tringulo cuya base es gingival y su vrtice el
punto de contacto, provoca la aparicin de zonas
retentivas que permiten acumulacin de placa
bacteriana. Esto a su vez puede producir prdida
de la cresta sea poniendo en riesgo los tejidos
periodontales.
Por otra parte las races inclinadas reciben
fuerzas tangenciales, adversas para el sistema de
soporte del diente.
Estos espacios interdentarios, alterados en su
Fig. 4.11 : Caso de cuatro extracciones.
forma y tamao, tienen tambin consecuencias
A) En la radiografa panormica de control se
estticas, especialmente si estn ubicados en el observa un espacio triangular entre el primer pre-
sector anterior y son percibidos por el paciente. molar y el primer molar inferior por un deficiente
cierre del espacio.
Por ultimo, las races sin paralelismo generan B) En la tercera fase el mayor calibre de los arcos
consecuencias indeseables en relacin a la estabil- lograr la correccin de las inclinaciones radicu-
lares.
idad del caso y ocasionan muchas veces la reaper-
tura parcial de los espacios cerrados despus de
las extracciones.
210 Tercera fase

Fig. 4.12 : La radiografa panormica de control en la tercera fase del tratamiento permite evaluar las incli-
naciones radiculares de los dientes. En este caso de cuatro extracciones se observarn especialmente las
races de las piezas adyacentes al espacio cerrado.

La falta de paralelismo radicular con las con- nitud de la influencia del tratamiento en la inhibi-
secuencias mencionadas, son generalmente la cin o el estmulo del crecimiento dentoalveolar
consecuencia de malas maniobras en el cierre de en sentido vertical.
los espacios y la incorrecta posicin de brackets y En una telerradiografia obtenida al inicio de la ter-
tubos (Fig. 4.11). cera fase se puede evaluar la inclinacin vestibu-
lolingual de los incisivos superiores e inferiores y
C) En la telerradiografa realizar ajustes en estos torques, especialmente en
incisivos superiores si fuese necesario (Fig. 4.13).
La telerradiografia constituye un elemento de
evaluacin del tratamiento en lo referido a cam-
bios esqueletales, dentarios y del perfil blando. En Maniobras clnicas y mecnicas que se
ella evaluamos los movimientos realizados en los realizan en la tercera fase
grupos incisivos, torque de los superiores, incli-
nacin de los inferiores, las nuevas angulaciones Alineacin y nivelamiento
en relacin con los planos habituales de referencia
e influencia de estas nuevas posiciones sobre las Ya fueron explicadas las causas que provocan
estructuras del perfil. una deficiencia en el alineamiento y nivelacin al
Tambin los cambios en el plano oclusal del final de la segunda fase.
paciente, correccin de la curva de Spee y la mag- En primer lugar, debemos analizar la arcada
Tercera fase 211

Fig. 4.13 : Evaluacin del torque de los incisivos superiores en la tercera fase. En cualquier biotipo su angu-
lacin debe ser aproximadamente 5 menor que la del eje facial. A la izquierda, paciente braquifacial; a la
derecha, paciente dlico.

inferior e individualizar las piezas dentarias que


presenten alteraciones en su posicin. Esta arcada
ser utilizada para adaptar sobre ella la superior.
La solucin de estas alteraciones individuales,
requiere recolocar algunos brackets o tubos, co-
rrigiendo su posicin mesiodistal, la inclinacin y
la posicin vertical. A veces ser necesario exage-
rar la inclinacin del bracket para provocar una
sobrecorreccin.
Estas situaciones nos ayudan a comprender la
necesidad de un estricto control clnico desde la
primera fase.

Fig. 4.14: Incisivo lateral rotado por exceso de


material de adhesin en mesial del bracket. Esta
rotacin crea inconvenientes en la gua anterior.
212 Tercera fase

Cuando chequeamos la colocacin de la apa- posicin mesiodistal del bracket en dientes del
ratologa es necesario que analicemos individual- sector anterior, pueden utilizarse topes de rotacin
mente cada pieza dentaria en los tres sentidos del que completen el alineamiento sin recurrir a la
espacio. recolocacin del mismo.
Observando un diente anterior, desde vestibu- La inclinacin de una pieza dentaria no slo
lar, controlamos su inclinacin y su alineamiento tiene trascendencia por los contactos oclusales
vertical al mirar la disposicin de los bordes inci- que provoca, sino por el espacio mesiodistal que
sales. La ubicacin mesiodistal del bracket se ocupa el diente en la arcada (Fig. 4.15).
controla en una vista oclusal observando los bor- En el sector posterior, la observacin de los
des incisales y cspides de caninos en el contorno rebordes marginales de molares y premolares nos
de la arcada y los puntos de contacto de sus caras orienta sobre la colocacin de brackets y tubos en
proximales (Fig. 4.14). sentido vertical e inclinacin. Estos rebordes mar-
En los casos de alteraciones moderadas de la ginales deben ubicarse en un mismo plano.

Fig. 4.15 : Una incorrecta posicin de los brackets hace que los caninos se encuentren sumamente vertica-
lizados. La reubicacin de dichos brackets se hace antes de finalizar el cierre de los espacios, porque una
mayor inclinacin del canino necesitar mayor espacio en la arcada.
Tercera fase 213

La existencia de desniveles entre ellos nos


alerta sobre deficiencias en la posicin de la
aparatologa. La observacin desde vestibular de
la pieza alterada determinar si el error est en la
inclinacin o en la altura, pudiendo a veces com-
binarse estos errores. Una malposicin mesiodis-
tal en el sector posterior produce una giroversin
de la pieza dentaria que se evidencia por una falta
de alineamiento de los rebordes dentro de la
forma del arco, desplazamiento de puntos de con-
tacto y espacios interdentarios desiguales. En el
caso de los premolares, una observacin oclusal,
es probable que muestre que el centro del bracket
no coincide con la proyeccin hacia vestibular de
la lnea que une ambas cspides.
1 ",
Refirindonos a la funcin oclusal, se busca la
nivelacin de los rebordes marginales de molares
y premolares, con el objetivo de establecer una
oclusin "cspide-reborde marginal", y en el sec-
tor anterior la nivelacin de bordes incisales y
cspides de caninos para obtener una relacin
interincisiva estable y sin trauma oclusal y una
correcta interdigitacin y funcin canina.
Estas observaciones se podrn hacer ms
detalladamente en el modelo de estudio que sobre
el paciente en la clnica.

Fig. 4.16 : Inclinacin del primer molar superior.

A y B) En los casos que finalizan en Clase 1, el


molar debe tener una inclinacin mesial para lograr
que el reborde marginal dista) contacte con el rebor-
de marginal mesial del segundo molar inferior (llave
1 de Andrews).

C y D) En los casos que finalizan en Clase II molar,


los requisitos oclusales determinan que su posicin
sea ms vertical.

En ambos casos, en la tercera fase, la ubicacin de


la banda debe ser favorable para obtener una incli-
nacin apropiada del molar.
214 Tercera fase

Es aconsejable observar la radiografa Control del torque en la arcada inferior


panormica para visualizar mejor los problemas
de inclinacin que aparecen en el modelo. La utilizacin de brackets y tubos con ranura
En cuanto a los molares, en algunas ocasiones de calibre .022" x .028" en esta tcnica, hace posi-
las bandas deben ser recolocadas modificndose ble la instalacin de arcos superelsticos de .021"
su inclinacin y/o la profundidad de su insercin, x .028" o arcos de acero de .021" x .025".
en busca de un mejor control oclusal del segmen- Estos arcos representan los arcos full size para
to posterior (Fig. 4.16). la ranura de .022", y en teora seran los arcos que
Para el anlisis de la arcada superior se uti- permiten la expresin total del torque incorporado
lizan los mismos recursos que los aqu menciona- en la aparatologa preajustada. Esta caracterstica
dos para la arcada inferior. Es conveniente rea- hace innecesaria la incorporacin de torque al
lizar todos los cambios de ubicacin de la apara- arco en la mayora de los casos. Sin embargo, a
tologa en una misma sesin para no dilatar el veces las cspides linguales inferiores tienden a
tiempo de tratamiento. estar elevadas. Por ello, en esta etapa de fina-
lizacin es necesario en algunos casos introducir
Arcos utilizados un torque negativo adicional para aumentar el
nivel de carga y mejorar el torque especialmente
Una vez reposicionados los brackets y tubos, en la zona de molares.
se aconseja utilizar arcos superelsticos rectangu- Como este arco de acero representa "el control
lares del mayor calibre posible con la finalidad de del torque" su calibre estar directamente vincula-
conservar el torque logrado hasta este momento do con el biotipo facial del paciente. Los
No obstante, si algn diente requiere un pacientes braquifaciales y los mesofaciales nece-
movimiento un tanto amplio, ser necesario usar sitarn mayor expresin del torque, y por ello,
arcos de calibres menores para no aplicar una arcos de mayores calibres. En cambio, en los
fuerza excesiva. dolicofaciales no es necesario ese torque por lo
Los arcos deben ligarse con ligaduras metli- que en ellos utilizaremos arcos de acero de menor
cas con el objeto de que los brackets en sus nuevas calibre en busca de una menor expresin del
posiciones puedan expresar completamente la torque.
informacin contenida en ellos. Resumiendo, la arcada inferior deber ser
No deben utilizarse mdulos elsticos porque consolidada con un arco de acero rectangular del
crean una unin laxa del arco con la ranura y, al mayor calibre posible para cada caso en particular.
degradarse con el ataque de la saliva, el arco no En aquellas arcadas que fueron tratadas con
realiza un trabajo adecuado. extracciones es conveniente, durante toda la ter-
cera fase, la utilizacin de una ligadura metlica
continua de primer molar derecho a primer molar
izquierdo para que no se abran nuevamente los
diastemas cerrados durante la segunda fase.
Tercera fase 215

Manejo de la arcada superior trario, dificultaran el asentamiento oclusal.


Tambin debemos considerar que los arcos
Todas y cada una de las maniobras descriptas superelsticos por sus propias caractersticas,
para la arcada inferior son aplicables y vlidas en resultan ms livianos y por lo tanto menos efi-
la arcada superior; sin embargo en esta arcada las caces en la expresin del torque.
maniobras estn orientadas a transformar a la Para controlar el aplanamiento de la curva de
arcada superior en un complemento de la arcada Wilson de una manera ms rpida y efectiva, es
inferior. aconsejable utilizar la barra palatina o el expansor
El torque de los incisivos superiores se plani- palatino al cual se le deben quitar los brazos au-
fica con una inclinacin 5 grados menor que el eje xiliares.
facial, y en los casos braquifaciales puede llegar
al paralelismo. Los pacientes braquifaciales y los Control vertical de la cspide palatina de la
mesofaciales necesitan una mayor expresin del arcada superior
torque en el sector anterior y requieren arcos de
mayores calibres. La dimensin vertical est soportada por el
En los dlicos los incisivos tienen una posi- contacto de las cspides palatinas superiores con
cin ms vertical al finalizar el tratamiento. Este la fosa de su antagonista inferior; el control verti-
menor torque se obtiene con arcos de calibres cal de estas cspides tendr una expresin directa
inferior. sobre la intercuspidacin y mejorar el overbite.
En la arcada superior, la expresin del torque Habitualmente se corrige el entrecruzamiento
incorporado en la aparatologa del segmento pos- anterior con la utilizacin en este sector de elsti-
terior, reduce la curva de Wilson. Este apla- cos intermaxilares verticales, olvidando que la
namiento de la curva disminuye la posibilidad de causa real de la falta de entrecruzamiento anterior
interferencias en el lado de balance y mejora el es la presencia de contactos en la parte posterior.
control vertical de las cspides palatinas supe- En nuestra opinin, el uso de la aparatologa
riores. Este efecto, que favorece el asentamiento auxiliar mencionada, que controla la posicin ver-
de la oclusin se obtiene gracias a la utilizacin tical de las cspides palatinas de los molares,
de arcos de gran calibre y de un coeficiente mejora la estabilidad oclusal.
carga/deflexin muy alto. A veces, estos arcos Vase manejo de la barra palatina en el cap-
deben usarse durante periodos prolongados, tulo 5 en el apartado "Control vertical" y "Control
alargando esta tercera fase, lo cual no es bien to- del torque".
lerado por el paciente que, seguramente, ha satis-
fecho sus objetivos mucho tiempo atrs por haber
mejorado notablemente el aspecto esttico de su
boca y pretende finalizar cuanto antes su
tratamiento. Por otra parte en aquellos pacientes
con biotipologa dolicofacial, su propio biotipo
contraindica el uso de arcos pesados, que al con-
216 Tercera fase

Caso en el que se realiz slo una extraccin


(primer premolar superior del lado derecho) y
comienza la terecera fase con falta de entrecruza-
miento. Analizando la oclusin se comprueban con-
tactos de cspides palatinas de segundos molares,
por falta de torque.

Se instala una barra palatina baja con torque en el


segundo molar.

El torque del segundo molar mejora el overbite y


comienza a evidenciarse un leve problema trans-
versal en los primeros molares superiores.

Se instala un palatal expander para solucionar el


problema transversal.
Tercera fase 217

4 T
218 Tercera fase

Despus de la expansin mejora la relacin trans-


versal posterior y ello incide en el cierre anterior.

Se contina ejerciendo control vertical de los sec-


tores posteriores con barra baja en el segundo
molar y palatal expander en primer molar.

Finalizacin del tratamiento con aparatologa fija.

Fotografas oclusales.
Tercera fase 219
220 Tercera fase

Elsticos intermaxilares consolidada con un arco de acero rectangular. En


cambio, en la arcada superior, que se adaptar a la
Los elsticos son utilizados como un elemen- inferior, debe colocarse un arco trenzado rectan-
to generador de fuerzas que, colocados en dife- gular, de mayor o menor calibre en funcin del
rentes direcciones, producen movimientos denta- grado de movimiento requerido por la arcada
rios. superior para asentar sobre la inferior.
Anteriormente eran muy utilizados en sentido Como estos elsticos generan principalmente
sagital, para provocar desplazamientos dentarios fuerzas verticales, en el sector posterior ayudan a
en un intento de lograr la Clase 1 canina: son los lograr una mejor intercuspidacin y, por ser apli-
llamados elsticos de Clase 11 o III. Cuando al cados por vestibular, tienden a mejorar el torque
final de la segunda fase no se haba logrado an el negativo posterior. En el sector anterior extruyen
objetivo de Clase 1 canina y los espacios estaban los incisivos y son tiles en casos de escasa gua
cerrados, se recurra a los elsticos de Clase 11 anterior, cuando ya se agotaron los recursos de
para ajustarla. control vertical del sector posterior
Indudablemente este ajuste se haca mediante Aquellos casos que fueron correctamente ma-
un avance mandibular. nipulados durante las diferentes fases del trata-
El manejo de estos elsticos y la bsqueda del miento, o que por otras razones presentan una
objetivo de Clase 1 canina, llev a una gran pro- buena relacin de entrecruzamiento vertical,
liferacin de elsticos de diferentes calibres, requieren slo pequeos movimientos para el
tamaos y fuerzas. Esta abundancia es fcil de asentamiento oclusal. Estos casos podrn llegar a
comprobar en cualquier catlogo de productos de una ptima adaptacin interoclusal con el uso de
ortodoncia. un arco trenzado superior prximo al .019" x
En nuestra prctica clnica el uso de los elsti- .025".
cos intermaxilares tiene una aplicacin restringi- En otras ocasiones, ya sea por las dificultades
da. propias del caso o bien por un error en la mani-
En la tercera fase, los utilizamos para el asen- pulacin mecnica, ser necesaria la utilizacin
tamiento de la oclusin mediante la aplicacin de de un arco trenzado de menor calibre que permi-
fuerzas de direccin vertical, con un mnimo de ta, por su mayor capacidad de deformacin, movi-
accin en sentido sagital (Fig. 4.17). Cualquier mientos ms amplios de las piezas de la arcada
vector de Clase 11 producido por estos elsticos superior y facilite su asentamiento.
puede ejercer un efecto indeseable sobre las
estructuras de las ATM al inducir un avance Resumiendo:
mandibular. Por otro lado, este avance mandibular El arco de acero rectangular de la arcada
hara que el caso terminra con un deslizamiento inferior est directamente relacionado con el
cntrico considerable y, como veremos ms ade- biotipo facial del paciente. Cuanto ms bra-
lante, esto no es aconsejable para la estabilidad quifacial sea el biotipo, mayor el calibre del
del caso. arco de acero inferior.
Se colocan una vez que la arcada inferior est El calibre del arco trenzado superior
Tercera fase 221

Fig. 4.17: Distintas formas de utilizacin de elsticos intermaxilares en el asentamiento de la oclusin de los
sectores laterales. El vector de fuerzas debe ser fundamentalmente vertical.
222 Tercera fase

depende del rango de los movimientos nece- gativos.


sarios en la arcada superior para consolidar Con este criterio, el uso de elsticos en esta
una correcta oclusin. Estos movimientos se tcnica es bastante restringido. No obstante, la
logran instalando los elsticos de modo que simplicidad de su manejo y su efectividad para el
describan formas geomtricas. asentamiento de la oclusin los convierte en un
elemento auxiliar de gran utilidad.
La utilizacin de formas triangulares , trape- El paciente debe ser instruido en la colocacin
zoidales, rectangulares , o de letras como V, N, U, de los elsticos segn la forma que hayamos di-
son efectivas para alcanzar los objetivos. Es seado para l.
importante buscar formas sencillas y simtricas Para su uso nocturno aconsejamos aumentar
con el propsito de facilitar la memorizacin por la fuerza aplicada. Durante la vigilia, los
parte del paciente , quien ser el responsable de la movimientos de apertura y cierre sern el mecan-
colocacin de los elsticos. ismo que aumenta su intensidad.
La utilizacin de un arco de acero rectangular La motivacin del paciente es fundamental
inferior estabiliza esta arcada . Adems, si se para alcanzar el objetivo en un plazo breve. Hay
anclan los elsticos en varias piezas inferiores y se una relacin directa entre el tiempo de utilizacin
oponen a una pieza superior, el movimiento se de los elsticos y el fin del asentamiento de la
manifestar bsicamente en esta ltima. oclusin. Los elsticos debern cambiarse cada 24
Los elsticos son clasificados por los fabri- horas para que no pierdan efectividad ya que se
cantes segn tamao y potencia . Para ello utilizan degradan al estar en contacto con el medio bucal.
las pulgadas o los milmetros y las onzas o los Una vez alcanzado este objetivo estaremos en
gramos. condiciones de planificar el retiro de la apara-
Alcanzan la potencia para la que fueron di- tologa.
seados cuando su dimetro se extiende en una
medida igual a tres veces su tamao original (Fig.
4.18).
Como nosotros los utilizamos verticalmente,
la eleccin de potencia y tamao resulta suma-
mente simple.
Por otra parte estas fuerzas extrusivas se
expresan con facilidad y son de pequea magni-
tud.
El clculo de la fuerza debe siempre hacerse
en base a la superficie radicular expuesta al
movimiento de las piezas involucradas.
Si las fuerzas no llegaran al lmite ptimo no
se producir movimiento alguno y si las apli-
Fig. 4.18 : Cuando el elstico se extiende tres veces
camos en exceso podramos producir efectos ne- su tamao, alcanza la fuerza indicada por el fabri-
cante.
Tercera fase 223

CONTENCIN Y ESTABILIDAD etc., son caractersticas de una buena oclusin y


POSTRATAMIENTO de estabilidad dentaria; pero otra cosa es la esta-
bilidad oclusal desde un punto de vista dinmico,
La contencin postratamiento ha sido siempre esto es, una oclusin que no altere la estabilidad
un tema extensamente tratado en la bibliografa, a mandibular.
tal punto que existen libros dedicados exclusiva- Para comprender el tema de la contencin
mente a la contencin en ortodoncia y una gran debemos tener en claro el concepto de estabilidad.
variedad de mtodos y aparatos destinados a tal Autores como Me Neill, Me Horris, Echeverri
fin. Guzmn, Manns, Okesson, hablan de dos tipos de
Cuando consultamos la bibliografa que abor- estabilidad:
da este tema, encontramos que existe una gran Estabilidad dentaria
coincidencia entre los autores cuando relacionan Estabilidad ortopdica mandibular.
la recidiva con los detalles de finalizacin del
caso, y tambin acerca de las causas de dicha Estabilidad dentaria
recidiva.
El diente est estabilizado cuando mantiene su
Las ms frecuentemente descriptas son: posicin en la arcada en los tres planos del espa-
Incorrecto cierre de los espacios. cio. Esto solo es posible cuando permanecen los
Insuficiente correccin de las rotaciones. puntos de contacto mesiales y distales que Je
Falta de paralelismo radicular. darn estabilidad en este sentido y cuando man-
Incorrecta metodologa de contencin. tiene una relacin con su antagonista a travs de
Influencia de los cambios producidos por el contactos interoclusales que sostienen su posicin
crecimiento. en sentido vertical y en sentido vestibulolingual o
Persistencia de hbitos o de mala funcin vestibulopalatino.
muscular.
Discrepancias esqueletales limitantes, que Estabilidad ortopdica mandibular
no permiten una finalizacin dentro de
parmetros clnicos y cefalomtricos que ase- Es la estabilidad postural de la mandbula con
guren la estabilidad. los cndilos centrados en la cavidad glenoidea y
enfrentados a su pared anterior. Esta posicin es
Sin duda alguna, cualquiera de ellos son fac- inducida por la actividad sincrnica de la muscu-
tores de recidivas, pero siempre nos llam la aten- latura elevadora y estabilizada mediante los con-
cin el hecho de que la mayora de las veces no se tactos dentarios bilaterales y simultneos.
mencionara la importancia de la oclusin fun- Definida as, observamos que implica la coinci-
cional en la estabilidad postratamiento o en la dencia de la Relacin Cntrica (RC) con la
recidiva de la anomala. Posicin de Mxima Intercuspidacin (MIC).
Lgicamente, el perfecto cierre de los espa- Estos dos conceptos, estabilidad dentaria y
cios, la correcta rotacin, el paralelismo radicular, estabilidad ortopdica mandibular estn estre-
224 Tercera fase

Fig. 4.19 : Estabilidad dentaria y estabilidad


ortopdica de la mandbula.
Cuando coninciden la RC y MIC la mandbula pre-
senta un solo arco de cierre. La oclusin se encuen-
tra estabilizada en una relacin cspide-fosa equili-
brada.

Fig. 4.20 : Los contactos prematuros que afecten las vertientes mesiales superiores y distales inferiores pro-
ducen un desplazamiento mandibular hacia adelante. La presin del grupo incisivo inferior sobre la cara
palatina del grupo anterosuperior producir apiamiento inferior o diastemas entre los incisivos superiores.
Tercera fase 225

Fig. 4.21 : Los contactos que involucran vertientes distales superiores y mesiales inferiores producen fuerzas
que solo pueden disiparse en sentido mesial en la arcada superior y son la causa de recidivas del sector
anterosuperior.

chamente vinculados entre s (Fig. 4.19). cierra en RC, por lo general se establecen contac-
Si para establecer contactos interoclusales tos en planos inclinados que provocarn vectores
simultneos en todas las piezas dentarias fuera de deslizamiento en el cierre, que atentan contra
necesaria una posicin mandibular no coincidente la estabilidad dentaria porque pueden producir
con RC, estaremos frente a una inestabilidad desplazamientos dentarios en los sectores ms
ortopdica que no slo provocar alteraciones en lbiles. Frecuentemente se expresan en un apia-
la funcin muscular del paciente sino que puede miento anteroinferior, o en la vestbulo versin de
afectar la estabilidad dentaria (Fig. 4.20). Ante la algn incisivo superior.
falta de coincidencia de RC y MIC, la mandbula Por el contrario, si el tratamiento de ortodon-
presentar dos arcos de cierre, uno cntrico, cor- cia ha alcanzado el objetivo de crear una oclusin
respondiente a RC; y otro excntrico, que la lleva en la cual la MIC es coincidente con la posicin
a la mayor cantidad de puntos de contacto intero- mandibular en RC, los movimientos de cierre
clusales. En estos casos, cuando la mandbula podrn lograrse describiendo un arco nico y el
226 Tercera fase

r,

Fig. 4.22 : La inestabilidad ortopdica mandibular


como causa de recidiva en el sector anterior.
A) Incisivo lateral superior derecho vestibularizado.
B) Posicin de mxima intercuspidacin.
C) Relacin cntrica.
D) Anlisis oclusal de los modelos montados en RC:
se detectan contactos prematuros entre vertientes
mesiales de los primeros molares superiores y ver-
tientes distales de los primeros molares inferiores.
Estos contactos producen el avance de la mandbu-
la, generando presin sobre los dientes anteriores y
desestabilizando la pieza sobre la que se produca
el primer contacto anterior.
Tercera fase 227

caso estar en ptimas condiciones de estabilidad. En este punto, algunos autores caen en el
Para estudiar las condiciones de estabilidad extremo de atribuir a una oclusin funcional en la
que presenta un caso al finalizar el tratamiento, es cual la RC coincida con la posicin de mxima
imprescindible hacer un montaje en articulador intercuspidacin, la propiedad de crear, por esta
que nos permitir visualizar fcilmente la com- sola condicin, una autocontencin que evitar la
patibilidad entre MIC y la RC mandibular. recidiva.
Despus de evaluar esta situacin, se podrn Si bien esto es una condicin sumamente
utilizar diferentes recursos para mejorar dicha favorable para la estabilidad postratamiento, el
compatibilidad. problema de la recidiva, como hemos dicho ante-
Si existiera una moderada alteracin oclusal riormente, es multifactorial.
que provocara alguna interferencia, se podr uti- Por ejemplo, la aparatologa de arco recto fue
lizar un elemento de contencin elstica para co- programada sobre modelos de pacientes normales
rregir las posiciones dentarias y mejorar la esta- no ortodncicos, es decir sin discrepancias basa-
bilidad del caso. les y, en la prctica, los pacientes no siempre tie-
Al finalizar el tratamiento y con el fin de opti- nen sus bases seas perfectamente equilibradas.
mizar las condiciones de estabilidad, se hace La finalizacin del tratamiento en estos casos,
necesario el ajuste oclusal . adolecer de ciertas insuficiencias que harn
Este ajuste oclusal requiere algunas veces des- necesaria la colocacin de retenedores fijos o
gastes selectivos y otras remodelacin oclusal. removibles o cualquier otro que pueda ser eficaz
Si nuestro tratamiento crea una oclusin que para la contencin del caso particular.
logre una mxima intercuspidacin con la man- Adems, una serie de factores, a veces impon-
dbula en relacin cntrica y que los movimientos derables, pueden irrumpir en una boca tratada y, a
de cierre se realicen describiendo un arco nico, pesar de los logros obtenidos en cuanto a la pre-
se evitaran muchas recidivas. cisin de la relacin interoclusal con la RC
En algunos casos los contactos prematuros en mandibular, podrn provocar recidivas.
cntrica se establecen en vertientes que, por su di- Cremos necesario, previo al desarrollo de
reccin, no producen el desplazamiento de la este tema, hacer estas consideraciones, para que el
mandbula. Pero las fuerzas que generan pueden lector comprenda que la contencin no pasa por
disiparse en sentido mesial en la arcada superior y usar un variado arsenal aparatolgico destinado a
provocan movimientos en los dientes de dicha tal fin, sino por la aplicacin de conceptos
arcada que suelen traer como consecuencias reci- biolgicos anatmicos y funcionales bsicos que
divas en el sector anterior (Fig. 4.21). nos lleven a realizar una contencin racional y por
Indudablemente la persistencia de puntos de ello mismo, individualizada.
contacto interoclusales anormales producen
inestabilidad mandibular, provocan deslizamien-
tos en el cierre y generan vectores de fuerza que
producen movimientos dentarios y la consiguien-
te recidiva de los sectores ms lbiles (Fig. 4.22).
228 Tercera fase

Tipos de contencin

Existen dos tipos de contencin:


A) Contencin fija
B) Contencin removible

A) Contencin fija

Los movimientos dentarios de recidiva se


hacen evidentes en el grupo anteroinferior que es
Fig. 4.23 : Contencin fija inferior preformada,
el ms vulnerable Estas maniobras de contencin
adherida a los caninos.
estn destinadas a impedir o minimizar esta
situacin.
En ocasiones puntuales este procedimiento se
realiza tambin en el sector antero superior, pu-
diendo tambin utilizarse en algn otro segmento
de la arcada.
Como el cambio de posicin de los incisivos
es fcilmente detectado por los pacientes, provoca
en ellos una sensacin de malestar que afecta la
confianza hacia el profesional. Por esta razn,
para algunos de ellos la contencin fija forma
p arte de la rutina de su metodologa teraputica y
la aplican en todos los casos que inicialmente pre- Fig. 4.24: Contencin fija inferior adherida a los seis
sentaban apiamientos en esos sectores. dientes anteriores.

Existen dos variedades de aditamentos para


contencin fija:
Prefabricados
Adaptados sobre el paciente

Prefabricados:

De la variedad de marcas y modelos, algunos


tienen dos bases metlicas soldadas a un sector de
arco de alambre de .036". Las bases se adhieren a
las caras linguales de los caninos, razn por la
cual los hay de diferentes longitudes (Fig. 4.23).
Fig. 4.25 : Contencin fija superior entre los inci-
Otros modelos tienen varias bases para adherir sivos centrales, consolidando el cierre de un
diastema.
Tercera fase 229

a los seis dientes del sector anterior (Fig. 4.24), o arco trenzado sobre la superficie de las caras lin-
en algunos de ellos (Fig. 4.25). El arco es inde- guales de incisivos y caninos. Una vez preparado
pendiente y cada una de ellas tiene un anclaje des- este segmento de arco, se trata trmicamente
tinado su insercin una vez que ha sido adaptado destemplndolo para evitar cualquier tipo de
y dimensionado. Tienen la ventaja de brindar movimiento dentario fruto de la manifestacin de
mayor estabilidad que el anterior y no se requiere las tensiones que desarrollan los arcos aun cuan-
tener un stock de diferentes medidas. Adems do sufren muy pequeas deformaciones.
reducen la cantidad y los mrgenes del composite Este procedimiento nos permitir fijar la con-
utilizado en la adhesin, facilitando su higiene y tencin el mismo da que retiramos la apara-
disminuyendo los problemas periodontales secun- tologa.
darios a esta ferulizacin.
Cementado de la contencin
Adaptados sobre el paciente
Para cementar el arco de contencin con com-
Consisten en un segmento de alambre, por lo posite a las caras linguales de incisivos y caninos,
general trenzado y de mediano calibre, que se es necesario, en primer lugar, preparar la superfi-
adhiere a las caras palatinas de los dientes del seg- cie de las piezas que van a ser ferulizadas (Fig.
mento anteroinferior de la arcada. 4.26). Se limpia y descalcifica la superficie con el
El procedimiento de colocacin de esta con- mismo procedimiento que el que utilizarnos para
tencin es sumamente sencillo y breve. el cementado de brackets.
Para el manejo del material adhesivo debern
Procedimiento seguirse las indicaciones especificadas por el fa-
bricante. La variedad es muy grande y el proce-
Una vez satisfechos los objetivos del dimiento de adhesin difiere de uno a otro.
tratamiento planificado se procede a la Utilizamos trozos de seda dental para, una vez
preparacin de la contencin, antes de la elimi- posicionado el arco, traccionarlo hacia vestibular
nacin de la aparatologa. y mantenerlo en esa posicin contra las caras lin-
Se elimina el arco vestibular y se hace una guales de los dientes del sector anterior.
impresin parcial del segmento anterior de la Este procedimiento es vlido tanto para la ar-
arcada con alginato. No es necesario tomar la cada inferior corno la superior.
impresin de toda la arcada porque esto dificulta
su arrastre debido al alto grado de retencin que
ofrece la aparatologa.
Es importante verificar que las caras linguales
del segmento anterior se reprodujeron perfecta-
mente y sin distorsin. Sobre esta impresin se
hace el modelo de trabajo.
En este modelo adaptamos un segmento de
230 Tercera fase

Fig. 4.26 : Pasos para el cementado de una contencin fija inferior de canino a canino.
A y B) Grabado del esmalte.
C) Se prepara la sujecin de la contencin pasando tramos de hilo elstico por debajo de los puntos de con-
tacto.
D) Se coloca la contencin y se rebaten los hilos para sujetarla firmemente.
E) Se cementa la barra con material de adhesin en cada uno de los dientes, en este caso fotopolimerizable.
F) Resultado final.
Tercera fase 231

B) Contencin removible

Existe una gran variedad de aparatos removi-


bles inspirados en la funcin de contencin.
Pueden tener diferentes formas, ser un o bi-
maxilares, rgidos, elsticos como el posicionador
y estar construidos en diferentes materiales.
Los hay de acrlico, como las placas tipo
Michigan. Otros estn construidos con placas de
acetato estampadas termomoldeables.
Fig. 4.27 : Posicionador instalado en boca.
El clsico retenedor de Hawley y sus variantes
esta construido con acrlico y alambre de acero.
El posicionador elstico es de silicona. minoras solo produce algunos movimientos de
Tambin existen retenedores combinados que muy pequeo rango.
se construyen con una capa de silicona que est en Es un elemento de contencin bimaxilar de
contacto con los tejidos y recubierta por una placa uso nocturno que acta independiente y simul-
de acetato rgido estampada. tneamente en ambas arcadas.
Todos estos aparatos son de uso temporal y es Est indicado como elemento de contencin y
el paciente el que administra el tiempo de uso de estabilizacin en todos los casos con la sola
ellos. excepcin de los pacientes respiradores bucales.

Funciones
POSICIONADOR ELSTICO
Por su elasticidad produce movimientos que
Es un aparato de contencin construido en si- permiten mejorar las posiciones dentarias en cada
licona (Fig. 4.27). Esto le confiere cierto grado de una de las arcadas favoreciendo de esta manera el
elasticidad y permite realizar con l pequeos asentamiento de la oclusin.
movimientos dentarios en los tres planos del espa- Puede eliminar contactos prematuros y dis-
cio, orientados al logro de una mayor precisin en minuir consecuentemente la discrepancia
las relaciones interoclusales. entre RC y MIC.
Su construccin esta basada en conceptos de Permite orientar los movimientos de recidi-
oclusin funcional y por ello es el elemento de va.
contencin ms ambicioso en cuanto a sus obje- Puede modificar la calidad y cantidad de las
tivos. guas incisiva y canina.
Logra estos movimientos con mayor facilidad Disminuye la magnitud de los desgastes
a nivel de los incisivos. En las piezas de los seg- selectivos finales.
mentos posteriores , debido a sus races muy volu-
232 Tercera fase

Construccin:

La construccin del posicionador requiere


varios pasos:
1) Obtencin y montaje de los modelos en eje
real de bisagra.
2) Duplicado de los modelos originales y pre-
paracin de los modelos de trabajo o modelos
segmentados.
3) Montaje de los modelos de trabajo.
4) Set-up.
5) Confeccin del posicionador en silicona.

1) Montaje

Se hacen modelos finales de ambas arcadas.


Como es un aparato bimaxilar deben hacerse
los registros axiogrficos necesarios para su mon-
taje en eje real de bisagra con la finalidad de eva-
luar con exactitud la relacin interoclusal en RC.
Luego se podrn considerar los posibles movi-
mientos dentarios individuales que sern necesa-
rios para el ajuste de la oclusin.
Con un papel de articular fino, se marcan los
contactos y se observa la relacin cspide-fosa o
cspide-vertiente establecida, y se evala la posi-
bilidad de mejorarla.
Una vez definidas las piezas que debern ser
movilizadas, se abre el articulador 4 5 mm, que
ser el espacio que ocupa la silicona en el espacio
Fig. 4.31
interoclusal.
Esta apertura del articulador es el factor que
hace imprescindible el montaje en eje real de bi-
sagra, porque de esta manera evitamos varia-
ciones en la relacin interoclusal entre el montaje
y la boca del paciente, que podran llevar a un
P> y y ql+rM
cambio en la posicin mandibular.
Tercera fase 233

2) Duplicado de los modelos originales y


preparacin de los modelos de trabajo o seg-
mentados

Para obtener los modelos de trabajo es nece-


sario duplicar con hidrocoloide los modelos ori-
ginales que estn articulados (Fig. 4.28), conser-
vando la impresin para utilizarla en un segundo
tiempo, en el reposicionamiento de las piezas seg-
mentadas.
Una vez duplicados, se desgastan con la recor-
tadora desde su base hacia oclusal hasta transfor-
marlos en reborde alveolar y dientes (Fig. 4.29).
Se separa cada una de las piezas de estos
modelos haciendo un corte con un disco desde la
porcin apical hasta el punto de contacto, el cual
no debe ser incluido en el corte (Fig. 4.30).
A continuacin se fracturan los puntos de con-
tacto y se obtiene un conjunto de piezas con una
"raz" de 10 mm aproximadamente. A cada una de
estas piezas se les contornea esta "raz" con un
disco abrasivo y se les hace una ranura en el
"pice" para aumentar la retencin (Fig. 4.31).
Se reposiciona cada pieza en la impresin de
hidrocoloide verificando su pleno asentamiento
(Fig. 4.32).
Una vez que todas han sido colocadas, se
vierte sobre la impresin cera rosa fluida para
unirlas y transformarlas en un bloque (Fig. 4.33).
Esta cera invade la porcin que corresponde al
reborde alveolar, ocupa el espacio entre las piezas
segmentadas y rellena dos tercios del espacio pre-
sente en la impresin.
Una vez que se ha enfriado, se completa el
vaciado con escayola (Fig. 4.34). Se obtiene as el
duplicado de los modelos originales, que debern
ser articulados en la misma relacin que aquellos
(Fig. 4.35).
234 Tercera fase

3) Montaje de los modelos de trabajo

Se retira del articulador el modelo inferior


original.
Conservando la misma altura del pin incisal,
se reposiciona la cera de relacin cntrica, se
coloca el nuevo modelo inferior, controlando su
perfecto asentamiento y se hace su montaje.
A continuacin se repite la maniobra con el
modelo superior segmentado, utilizando ahora
como referencia el modelo inferior original y
manteniendo siempre la altura del pin incisal.
Se obtiene as el articulado de los modelos
segmentados en la misma relacin que los mode-
los originales (Fig. 4.36).

4) Set-up

El clnico deber decidir los movimientos que


sern necesarios para mejorar la relacin inter-
oclusal del paciente teniendo en consideracin la
factibilidad de estos movimientos, y con este cri-
terio realizar en ambos modelos un set-up gna-
tolgico.
Los movimientos posibles con el posicionador
slo sern de muy pequea magnitud.
Utilizando como referencia el modelo inferior
original, se realizan los cambios programados en
el modelo segmentado superior.
Los cambios destinados a mejorar la calidad y
cantidad de las guas incisiva y canina se logran
con relativa facilidad, debido a la eficacia del
aparato en estos sectores. As, en los incisivos
podremos programar movimientos en sentido
vestibulopalatino, vertical, y tambin pequeas
rotaciones.
El incisivo lateral requiere una especial aten-
Tercera fase 235

cin en su reposicionamiento final, con el objeti- Fig. 4.40


vo de que participe en la gua incisiva.
Como esta pieza es una de las que sufre ma-
yores alteraciones en tamao y forma, en esta fase
se puede mejorar su posicin, compensando las
deficiencias provocadas por sus variables carac-
tersticas anatmicas y a veces tambin por erro-
res en la ubicacin de los brackets.
Los caninos, al igual que los incisivos, podrn
ser modificados en sentido vestibulopalatino y
moderadamente en sentido vertical.
En los segmentos posteriores slo es factible
manipular las arcadas para crear pequeos
movimientos en sentido vestibulopalatino o me-
siodistal.
En estos sectores el posicionador no tiene ca-
pacidad para generar movimientos de tipo vertical
ni de rotacin.
Todas las maniobras con las piezas de la arca-
da superior deben hacerse tomando en conside-
racin el movimiento posible en la arcada infe-
rior. Muchas veces se complementan maniobras
de ambas arcadas para obtener un mismo objetivo. Ventajas
Una vez finalizado el set-up superior, se lo
utilizar como referencia para realizar los Este aparato tiene varias ventajas:
movimientos en el modelo inferior (Figs. 4.37 y Disminuye el perodo de contencin con los
4.38). En esta arcada, se aplican las mismas indi- arcos.
caciones y lmites que para la arcada superior. Mejora el acabado del caso.
Mejora el posicionamiento dentario en cada
5) Confeccin del posicionador en silicona una de las arcadas.
Mejora la relacin interoclusal.
Una vez finalizado el set-up (Fig. 4.39). Con Al eliminar contactos prematuros, disminuye
ambos modelos montados en el articulador, me- el deslizamiento cntrico.
diante el pin se aumenta la altura del espacio in- Disminuye la magnitud de los desgastes
teroclusal, 4 o 5 mm. Se inyecta la silicona con- selectivos finales.
formndola como se observa en las figuras 4.40 y
4.41. Luego se recorta y se hace el pulido final.
236 Tercera fase

dibular, mientras en el sector anterior, caninos e

Desventajas incisivos contactan con menor intensidad.


Es imprescindible la colaboracin del En los movimientos de lateralidad y protru-

paciente. sin slo debe existir contacto en el segmento an-

Su confeccin requiere un laboratorio espe- terior, gua canina y gua incisiva.

cializado. El entrecruzamiento vertical anterior (over-


No podr ser utilizado en pacientes respi- bite) debe ser como mnimo de 2 mm.
radores bucales. Antes del comienzo de la tercera fase se debe-
r realizar un montaje para estudiar la posibilidad
de cambios en la colocacin de brackets y bandas

AJUSTE OCLUSAL y/o la utilizacin de aparatologa auxiliar destina-


da al control oclusal del sector posterior.
Uno de los objetivos del tratamiento de Adems, el uso de elsticos intermaxilares

ortodoncia es la estabilidad oclusal en cntrica. ayuda a crear una relacin interoclusal ms ajus-

Esto es, que todas las piezas de la arcada contac- tada y permite mejorar el entrecruzamiento ante-

tan con su antagonista en el movimiento de cierre


en relacin cntrica. rior.-Despus de implementar los recursos necesa-

No es posible lograr este contacto intermaxi- rios para lograr este "ajuste oclusal inicial" con la

lar con la utilizacin de la aparatologa ortodnci- aparatologa, y retirada sta, con un nuevo monta-

ca solamente. je se evala la oclusin obtenida. Se programa la


Esta deber posicionar las piezas y establecer construccin del posicionador elstico que ser

una relacin oclusal lo ms armnica posible para utilizado como elemento de contencin, comple-

que una vez finalizado el tratamiento, los ajustes tando mediante el set-up los detalles finos desti-

requeridos sean de menor magnitud. nados a ajustar an ms la oclusin del paciente.

Algunas veces no se alcanza este objetivo Se indica un uso nocturno de este aparato

debido a defectos en la colocacin de la apara- durante seis u ocho meses. Despus de este perio-
tologa, errores de posicionamiento de brackets y do de contencin activa, el posicionador elstico

bandas, alteraciones de la anatoma dentaria, habr perdido su capacidad de movimiento den-

modificaciones de las formas como consecuencia tario como consecuencia de la expresin de los
de desgastes y/o restauraciones, o por algunos movimientos planificados en el set-up.

defectos en las maniobras mecnicas. Realizaremos un nuevo montaje en articula-


Podemos asegurar que ni en el mejor de los dor en eje real de bisagra para evaluar la relacin

casos esta estabilidad oclusal se alcanzar slo oclusal en relacin cntrica. En la mayora de los

por movimientos dentarios producidos por el casos se observar la presencia de slo unos po-

tratamiento de ortodoncia. cos contactos intermaxilares y por lo tanto la

En una. oclusin mutuamente protegida los ausencia de estabilidad oclusal en cntrica.

segmentos posteriores deben contactar de manera Esta es una de las razones que explica algunas
uniforme, bilateral y simultnea en el cierre man- de las recidivas de los casos tratados.
Tercera fase 237

Montaje en articulador de un caso que ha finalizado el tratamiento con aparatologa fija, donde se observan
contactos prematuros en cntrica que producen una ligera laterodesviacin y avance mandibular.

Trabajo de ajuste oclusal en modelos. El desgaste mejora la relacin lateral y el overbite.

Vista que permite observar el asentamiento de la oclusin en los sectores laterales.


238 Tercera fase

Se evalan los contactos prematuros, la pre- En este modelo pintado y articulado haremos
sencia de interferencias en-los movimientos de un ejercicio de ajuste oclusal en busca de contac-
lateralidad y tambin en el movimiento protrusi- tos interoclusales bilaterales simultneos, desgas-
vo. tando los contactos prematuros en primer lugar y
Para poder realizar en los modelos un ajuste luego eliminando las interferencias en lateralidad.
oclusal y con el fin de tener una perspectiva de la Con un papel de articular fino (8 micras) y
magnitud de los desgastes, es preciso preparar los con el articulador bloqueado en RC se marcan los
modelos pintando los rebordes alveolares y todas contactos en cierre (contactos prematuros). En
las piezas con pintura al agua, diluida. Esta pintu- este movimiento se observa la presencia de uno o
ra no debe tener espesor sino provocar un con- de un pequeo nmero de contactos que debern
traste con el color del yeso para individualizar las ser eliminados siguiendo algunas reglas.
zonas a desgastar.

A y B) Contactos oclusales en cntrica.


Tercera fase 239

El sector anterior, antes y despus del ajuste oclusal. Mejora el entrecruzamiento, disminuye el overjet de
incisivos y caninos y hay un ligero cambio en la posicin transversal de la mandbula que se evidencia en las
lneas medias.

Es deseable que estos ajustes oclusales se que premolares y molares contacten simultnea-
hagan dentro de la estructura del esmalte y que las mente, teniendo en consideracin que en el seg-
modificaciones en el esquema oclusal sean mni- mento anterior el contacto debe ser mnimo. Este
mas. contacto suave (acople) debe ser controlado con
Eliminaremos el o los contactos prematuros papel Shimstock, que tiene un espesor de .000V.
en RC buscando la profundizacin de las fosas y Una vez alcanzado el objetivo de contacto bi-
vertientes, y la nivelacin de los rebordes mar- lateral simultneo del sector posterior, se desblo-
ginales de las piezas posteriores en busca de quea el articulador y se detectan las interferencias
nuevos contactos. En funcin del asentamiento en lateralidad en el lado de trabajo y en el de ba-
oclusal obtenido durante la tercera fase y de la uti- lance.
lizacin del posicionador elstico, estos desgastes Para identificar estas interferencias se utiliza
pueden ser de mayor o menor magnitud. Si la pro- otro color de papel de articular.
fundizacin de las fosas y la nivelacin de los En los movimientos de lateralidad la gua est
rebordes marginales no mejoran la estabilidad soportada slo por los caninos, por lo tanto cual-
oclusal de las arcadas ser necesario reducir la quier contacto a nivel de premolares y molares, ya
altura de las cspides de soporte de la arcada sea en el lado de trabajo como en el lado de ba-
superior e inferior. lance, deber ser eliminado.
El clnico podr verificar que el control verti- Las interferencias detectadas en el lado de tra-
cal en el segmento posterior es muy importante bajo deben ser eliminadas creando facetas de des-
como factor reductor de los desgastes en este sec- gaste para evitar los contactos posteriores. En
tor. cambio las interferencias generadas en el lado de
Se trabaja sobre los modelos superior e infe- balance deben ser eliminadas tallando surcos.
rior con el articulador bloqueado en cntrica hasta Una correcta gua canina disminuye o evita
240 Tercera fase

Transferencia a la boca de las referencias para el desgaste selectivo.

los desgastes en el lado de trabajo o en el lado de


balance. Efectos teraputicos del ajuste oclusal
Por ltimo realizaremos el control oclusal en
movimiento protrusivo con la finalidad de eva- Mejora las relaciones interoclusales.
luar la presencia de interferencias. La gua incisi- Devuelve y mantiene la estabilidad oclusal
va debe ser personalizada en funcin de las carac- en relacin cntrica, creando contactos bila-
tersticas oclusales del paciente, porque de su ca- terales, simultneos y uniformes.
lidad y cantidad, depender la disclusin del seg- Permite la funcionalidad del sistema neuro-
mento posterior. Una gua incisiva de 2 mm o muscular sin recurrir a su capacidad de
menos puede resultar insuficiente y requerir adaptacin.
ajustes oclusales importantes para evitar las inter- Establece una relacin oclusal a travs de
ferencias en estos movimientos. puntos de contacto y no de reas o superficies.
Este trabajo realizado en el articulador le per- Mejora la direccin de las fuerzas oclusales
mitir al clnico evaluar la magnitud del ajuste hacindolas ms axiales en relacin a cada
necesario para estabilizar el caso y le ofrecer una pieza dentaria.
informacin detallada del trabajo de la apara- Disminuye los movimientos de recidivas
tologa y del alcance del control oclusal realizado postratamiento.
con ella. Protege a los tejidos de soporte de fuerzas
Una vez confirmada la viabilidad de los ajus- traumticas provocadas por los contactos pre-
tes en los modelos, se debern practicar los ajus- maturos y/o interferencias
tes necesarios en boca. Para ello se toma como
referencia el modelo superior ya desgastado y se Este tipo de ajuste oclusal est indicado en
repite la maniobra en el paciente. todos aquellos casos cuya finalizacin se apro-
Los desgastes en la arcada inferior se hacen xime a los objetivos planteados en la planifica-
del mismo modo. cin porque las maniobras mecnicas no permiten
Tercera fase 241

Fotos laterales de boca y control oclusal despus de finalizado el desgaste selectivo.

por s solas, aun en casos correctamente tratados,


alcanzar todos los objetivos oclusales planteados
en la planificacin.
Es importante destacar que este procedimien-
to no podr resolver problemas que se hayan ge-
nerado por errores de diagnstico, de planifica-
cin o de ejecucin de las maniobras mecnicas y
como consecuencia de ellos, a la finalizacin del
tratamiento, los objetivos oclusales distan mucho
del ideal.
242 Tercera fase

Montaje en RC de un paciente donde se ha realiza-


do un tratamiento de cuatro extracciones , al retirar
la aparatologa fija.

Set-Up de los modelos para la construccin del


posicionador elstico.

Fotografas de boca despus de seis meses de uso


del posicionador.

Despus del uso del posicionador se realiza el


ajuste oclusal en modelos.
Tercera fase 243
244 Tercera fase

Fotografas de boca despus del ajuste oclusal.


m
CAPTULO

5
APARATOLOGA AUXILIAR

Introduccin
Barra palatina
Quad helix
Expansor palatino o expansor de Arndt
Rotador de molares
Disyuntor
Mscara de traccin posteroanterior
Fuerza extraoral vertical
Pendulum de Hilgers
Arco lingual
Botn de Nance
Aparatologa para la eliminacin de hbitos
Preparacin de modelos
Aparatologa Auxiliar

INTRODUCCIN carga que solo sern posibles de aplicar cuando


los arcos vestibulares tengan un calibre adecuado.
En este captulo se describe la aparatologa La utilizacin de elementos auxiliares como la
auxiliar su construccin, activacin y funciones. barra palatina posibilita estas maniobras desde el
Se hizo separadamente de los captulos dedicados inicio del tratamiento con el beneficio que impli-
a las fases de tratamiento porque no toda la apara- ca la reduccin del tiempo total del mismo.
tologa auxiliar puede ser utilizada durante ellas. Otras maniobras como la expansin transver-
Algunos de estos aparatos son de aplicacin sal, esqueletal o dentoalveolar no son posibles de
exclusiva en estadios ms tempranos en el deno- realizar con la aparatologa preajustada. Para esto
minado "pretratamiento", por ejemplo, mscara, es necesario la utilizacin de disyuntores, expan-
disyuntor, etc. Otros, que se utilizan conjunta- sores palatinos o quad helix.
mente con la aparatologa fija de arco recto,
pueden ser incluidos en ms de una fase del B) Para la correccin de anomalas en den-
tratamiento, por lo que sera imposible darles una ticin primaria y/o mixta
ubicacin en alguna de ellas.
La mscara de traccin posteroanterior, la
Podemos definir entonces que la aparatologa FEO vertical, el arco lingual y la aparatologa
auxiliar tiene dos usos diferentes: para la correccin de hbitos de succin de pulgar
y de interposicin lingual se utilizan casi exclusi-
A) Como complemento de la aparatologa vamente en el pretratamiento y tienen como fina-
preaj ustada. lidad tratar problemas que seran difciles o im-
B) Para la correccin de anomalas en denti- posibles de solucionar en la denticin permanente
cin primaria y/o mixta. o bien porque cuanto ms precozmente se acte,
mejores sern los resultados.
A) Como complemento de la aparatologa En esta etapa se utilizan con o sin el comple-
preajustada mento de la denominada aparatologa "2 x 4", es
decir, brackets y tubos en los dientes permanentes
Existen maniobras como la rotacin y el de la denticin mixta.
torque de los molares que pueden ser realizadas Debemos aclarar que los aparatos que nom-
por la aparatologa preajustada, pero la superficie bramos anteriormente como complemento de la
radicular de esos dientes requieren niveles de aparatologa preajustada, tambin estn indicados

247
248 Aparatologra auxiliar

para realizar maniobras clnicas en el pre-


tratamiento.
En este captulo se incluye tambin una sec-
cin que se refiere a la preparacin de los mode-
los de trabajo, ya que estos son necesarios para
trabajar con casi toda la aparatologa auxiliar, para
su construccin y/o adaptacin.
Aparatologa auxiliar 249

Barra palatina

En la mecnica ortodncica con aparatologa La adaptacin y cementado de las bandas fre-


preajustada, a la barra palatina le adjudicamos un cuentemente suele producir distorsiones en los
rol muy importante al punto de que no concebi- tubos palatinos. Como estn dimensionados para
mos el tratamiento con arco recto, sin la uti- alojar los insertos de la barra con gran precisin,
lizacin de este elemento auxiliar. estas distorsiones dificultan o impiden su inser-
cin, haciendo que el intento de colocar las barras
en los tubos, requiera presiones excesivas que
pueden ser traumticas para el paciente. Por ello
^ f es aconsejable, ya se trate de una barra preforma-
da o construida a medida , realizar su adaptacin
sobre el modelo con las bandas en correcta posi-
cin . El procedimiento para la preparacin del
modelo de trabajo destinado a la construccin y/o
adaptacin de la aparatologa auxiliar est desa-
rrollado ms adelante, en el presente captulo.
Se construye la barra utilizando un trozo de
alambre de acero inoxidable de .036" de 20 cm de
longitud.
Se puede construir plana y luego adaptarla en
Fig. 5.1 : Barras palatinas instaladas en primer y
segundo molar. la boca del paciente o sobre modelos, al igual que
las preformadas.
Tambin pueden construirse contorneadas,
como describiremos ms adelante.
Construccin

Puede ser construida y adaptada en la boca del


paciente o sobre modelo. Tambin puede optarse
por la utilizacin de barras preformadas y su
adaptacin, al igual que la anterior, puede hacerse
directamente en boca o sobre modelo.
250 Aparatologa auxiliar

Construccin de barra palatina plana


A
1- Con la pinza 139 de Angle se construye una
omega y equidistante de ella se realiza a cada
lado un doblez en 90 con la medida indicada
para el caso (Fig. 5.2 A).
Este primer doblez puede realizarse en el
mismo sentido de la omega, cuando se desea
que esta tenga una orientacin hacia distal; o
en sentido contrario cuando se desee una
direccin hacia mesial.

2- Con la medida de la pinza de Atkinson se


hace un segundo doblez, tambin en 90 como
indica la figura 5.2 B.

3- Con la pinza 139 se aproximan los


extremos hacia el doblez realizado anterior-
c
mente, hasta que logren una proximidad tal
como para ser presionados por la pinza de
Atkinson (Fig. 5 .2 C y D).

4- Se doblan los extremos hacia la omega


como muestra la figura 5.2 E.
7
5- Se cortan los remanentes dejando aproxi-
madamente 3 mm en el extremo anterior de la
llave (Fig. 5.2 F).

Fig. 5.2 : Pasos para la construccin de una barra Y


palatina plana.
Aparatologa auxiliar 251

Construccin de barra palatina con-


torneada

Una vez realizada la omega, se adapta la barra


al paladar, teniendo en cuenta que si sta ser
"alta" deber quedar separada de la mucosa
palatina 1 a 2 mm (Figs 5.3 y 5.7). Si se trata de
una barra "baja" esta separacin deber ser de 8 a
10 mm aproximadamente (Figs. 5.4 y 5.8).
A la altura de los tubos palatinos de las bandas
se realizan dos dobleces de 90 en la misma direc- Fig. 5.4
cin o en sentido contrario a la omega dependien-
do esto de la posicin que deseamos darle a la
omega (hacia mesial o hacia distal).
Con la pinza de Atkinson se marca la medida
del inserto y se dobla el alambre sobre s mismo.
Este inserto debe sobresalir 2 mm aproximada-
mente por distal del tubo palatino.
Se completa la construccin con dos dobleces
en "L" que, cuando la barra est instalada, debern
tener una direccin hacia gingival.
Si utilizamos barras preformadas, una vez
seleccionada la medida, se realiza la adaptacin
ya descripta. La figura 5.6 muestra la barra lista Fig. 5.5 : Barras palatinas preformadas en distintos
para instalar. tamaos.

Fig. 5.3 Fig. 5.6 : Barra palatina adaptada y activada, prepa-


rada para instalar.
252 Aparatologa auxiliar

Fig. 5.7: Barra palatina alta. Fig. 5.8 : Barra palatina baja.

Funciones

Mediante diferentes activaciones la barra pro- se encuentran en mesiorrotacin y aumentar la


duce un conjunto de fuerzas que se utilizan para resistencia del anclaje molar al movimiento
mover los molares en los tres planos del espacio. mesial.
Estos movimientos se diferencian en: Debido a su anatoma radicular, cuando los mo-
Rotacin lares superiores se desestabilizan, realizan en pri-
Torque mer lugar un movimiento de rotacin mesial y
Inclinacin mesio distal luego la migracin en ese sentido. Estos dos tipos
Control vertical de movimientos son generados por la presencia de
la raz palatina que ofrece una mayor resistencia al
Esta ltima funcin obedece a su construc- desplazamiento que las races vestibulares, ms
cin, que puede ser adaptada a la bveda palatina pequeas.
o separada de ella. Esto le aade la posibilidad de Para corroborar la rotacin mesial de los
actuar como un elemento que produce intrusin molares superiores se realizan las siguientes
de los molares, mediante la presin que la lengua observaciones en el modelo: se traza una lnea que
ejerce sobre ella durante la deglucin. uniendo las cspides distovestibular y mesiopala-
tina del primer molar superior se prolongue hasta
Rotacin la hemiarcada opuesta.
Cuando el molar tiene una rotacin normal, la
El efecto de rotacin de la barra se utiliza para prolongacin de la lnea debe pasar por la ver-
recuperar la posicin correcta de los molares que tiente dista] del canino opuesto (Fig. 5.9 A). En
Aparatologa auxiliar 253

Fig. 5.9 : A) Primeros molares en correcta rotacin mesial. La lnea de puntos une las cspides distovestibu-
lar y mesiopalatina, proyectndose a la altura del canino de la hemiarcada opuesta. B) Rotacin mesial de
los molares. Ocupan mayor espacio en la arcada, y la lnea que une ambas cspides tiene una proyeccin
ms distal.

los casos de rotacin mesial lo har a la altura de estn en Clase 1 (Fig. 5.1 l ).
premolares , y en casos severos hasta en la zona de En estos casos, si ambos molares estn rota-
los molares ( Fig. 5.9 B). dos y se quiere recuperar la Clase 1, es necesario
Tambin se observan los espacios interdenta- el trabajo con barra palatina en el segundo molar
rios mesiales del primer molar. Cuando exista y a continuacin en el primero (Fig. 5.10). Al rotar
rotacin mesial , este espacio se ver por palatino hacia distal el segundo, se generar un espacio por
mucho ms amplio que el vestibular, siendo prc- mesial que ser ocupado por el primero cuando
ticamente iguales cuando la posicin es correcta. sea trabajado con la barra palatina. Por mesial del
La rotacin de los sectores posteriores hacia primer molar se generar un espacio mayor an
mesial hace que estas piezas dentarias ocupen un que el producido por mesial del segundo, que dar
mayor espacio en la arcada (Fig. 5.9), pudiendo lugar al efecto de "distalamiento" en la obser-
ocasionar que una Clase 1 se transforme en una vacin desde vestibular.
falsa Clase II. En los casos de extracciones superiores, si
Esta situacin , bastante frecuente , nos mues- manipulamos la barra palatina de manera de rotar
tra por vestibular una relacin cspide a cspide distalmente los molares, tendremos un elemento
desde los primeros molares hasta el canino, pero auxiliar de anclaje del segmento posterior. Si los
si observamos los modelos montados en articu- molares se encuentran en una buena posicin, es
lador, veremos que la cspide mesiopalatina del decir sin ningn tipo de rotacin, bastar con la
primer molar superior ocluye en la fosa central del colocacin de una barra palatina pasiva que sea
primer molar inferior, que indica que los molares capaz de conservar la posicin de estas piezas y
254 Aparatologra auxiliar

Fig. 5.10 : La correccin de las rotaciones mesiales de los molares permite ganar espacios en la arcada. Para
que esta ganancia sea efectiva, en los casos en que ambos molares estn rotados habr que trabajar en
primer lugar en los segundos molares y luego en los primeros.

aumentar su anclaje. El efecto se debe a que,


aunque est pasiva, su rigidez impide la rotacin
mesial de los molares y con ello inhibe ese primer
paso de la prdida de anclaje.

Habitualmente, en el inicio del tratamiento


encontramos a los molares con algn grado de
rotacin mesial, lo que nos exigir una manipu-
lacin de estas piezas en el sentido de la rotacin
distal. La aparatologa vestibular tiene esta infor-
macin de rotacin distal en los tubos de primeros
y segundos molares pero su expresin no se alcan-
za hasta bien avanzada la secuencia de arcos
vestibulares. Esta lgica demora en la expresin
de la aparatologa retarda la recuperacin de espa-
cios, pone en riesgo la estabilidad del sector pos-
terior y provoca un retraso en la manipulacin de
los grupos dentarios.
Fig. 5.11 : Molares rotados mesialmente. Desde
Si se hace esta maniobra en primeros y segun-
vestibular parece una relacin de Clase II, sin
dos molares simultneamente al inicio del trata- embargo por palatino se observa una Clase 1 molar.
Aparatologa auxiliar 255

miento con barras palatinas, se gana mucho tiem-


po y se crea una situacin de mximo anclaje.
Estas barras se deben mantener en posicin hasta
que el operador considere que ha finalizado la
necesidad de conservarlo.

Manipulacin de la barra para obtener la rota-


cin dista)

Para provocar el efecto de rotacin dista) de

B los molares se deben manipular las llaves de la


barra creando una divergencia entre las llaves y la
posicin de los tubos palatinos.
Esta manipulacin debe ser realizada evitando
deformaciones parsitas en las llaves porque difi-
cultan su colocacin en los tubos palatinos.
Habitualmente se busca instalar una barra con
sus llaves paralelas entre s. Cuando esta acti-
vacin se exprese totalmente, la rotacin de los
molares se habr corregido (Fig. 5.12).
C

Fig. 5.12 : Activacin de rotacin dista).


A) Se preparan las llaves paralelas entre s.
B y C) Se comprueba la activacin de ambos lados.
D) Al ser instalada, la tensin de la barra provocar
el movimiento de rotacin molar.
E) La rotacin dista) del molar permite ganar espa-
cios en la arcada.

D E
256 Aparatologa auxiliar

Es importante que los tubos palatinos estn


ubicados en el centro de la banda molar en senti- A
do mesiodistal, as permitirn una correcta expre-
sin de la actividad de la barra.
El grado de activacin se mide colocando un
extremo de la barra en un tubo palatino. El otro
extremo debe quedar ligeramente por distal del
tubo contrario (5 mm aproximadamente). No se
debe hacer una activacin mayor, debido al alto
nivel de carga del alambre.
En ocasiones, cuando la rotacin mesial del B
molar es muy marcada, no se podr instalar una
barra con las llaves paralelas porque significara
una exagerada activacin (Fig. 5.13 A y B). Para
corregir estas rotaciones son necesarias varias
pequeas activaciones a lo largo de la primera
fase, que pueden ser simtricas o no dependiendo
de la posicin de cada una de las piezas (Fig. 5.13
C y D).
La activacin de rotacin distal aumenta el
C
anclaje del molar en sentido mesiodistal, y es uti-
lizada en aquellos casos de extracciones que as lo
requieran. Por esta capacidad de aumentar el an-
claje molar, en los casos de denticin mixta donde
se realizan extracciones seriadas cumple funcio-
nes de mantenedor de espacios.
En casos de Clase II debidas a una rotacin
mesial del molar que sern tratadas sin extrac-
ciones, la rotacin distal permite lograr la Clase 1
r
molar.

Fig. 5.13 : A y B) Cuando la rotacin mesial es muy


marcada, la instalacin de la barra con las llaves
paralelas expresa una activacin exagerada.
C y D) Se deber modificar la direccin de las llaves
de manera que disminuya la activacin. Se harn
sucesivas activaciones hasta instalar la barra con
las llaves totalmente paralelas.
Aparatologa auxiliar 257

Fig. 5.14 : La correcta activacin de rotacin distal de la barra se verifica instalando una de sus llaves en el
tubo palatino correspondiente. Se considera que esta activacin es adecuada cuando la llave del lado
opuesto se desplaza aproximadamente 5 mm hacia distal del tubo palatino.
Esta maniobra se debe realizar de ambos lados.

Fig. 5.15 : Vista oclusal y lateral de la activacin de rotacin distal.

Fig. 5.16 : La rotacin del molar tendr como fulcrum la raz palatina desplazando hacia distal la cara vestibu-
lar. De esta manera se crea un espacio por mesial del molar rotado.
La magnitud de este espacio est en relacn con el grado de rotacin incial.
258 Aparatologa auxiliar

Control del torque A

En todo tratamiento de ortodoncia, el control


de los sectores posteriores es de gran importancia
para obtener los objetivos planteados. Sin duda, el
control del torque de los segmentos posteriores es
la clave para garantizar un correcto asentamiento
de la oclusin.

El torque que est incorporado en la apara-


tologa vestibular no se manifiesta hasta la uti-
lizacin de arcos sumamente pesados. Estos, por
lo general se mantienen poco tiempo en boca y su
expresin suele ser insuficiente.

Lograr la expresin total de la informacin de


la aparatologa vestibular, implicara el uso de
arcos pesados por periodos de tiempo mayores
durante la fase de asentamiento de la oclusin. B
Este trabajo suele crear dificultades, no por el
manejo de la mecnica, sino por la motivacin del
paciente que ya ha visto cumplidas sus aspira-
ciones de alineamiento hace ya mucho tiempo (al -14

final de la primera fase) y no comprende la


importancia de estos procedimientos finales.

Por esta razn se hace necesario abordar el


control del torque mucho antes , comenzando este
trabajo con las barras palatinas desde el inicio del
tratamiento como se indic para la rotacin distal.
De esta manera se completarn los torques de los
sectores posteriores antes que la de los sectores
Fig. 5.17 : Cuando los molares tienen torque positi-
anteriores. vo los tubos palatinos estn inclinados desde gingi-
val y palatino hacia oclusal y vestibular. Se crea una
divergencia entre las llaves de la barra, que son
Cuando sea necesaria la prdida de anclaje de paralelas en sentido vertical y la inclinacin de los
los molares superiores, la maniobra de control de tubos palatinos. Esto produce un efecto de torque
negativo, la elevacin de las cspides palatinas y
torque deber realizarse una vez cumplido el con ello, el control oclusal del sector posterior.
Aparatologa auxiliar 259

objetivo anterior, porque el torque negativo pro-


A duce un anclaje cortical que dificulta y a veces
impide el movimiento mesial de los molares.

Manipulacin de la barra para control del tor-


que molar

B Para obtener un control del torque con la barra


palatina ser necesaria la manipulacin de las
llaves en el sentido de la inclinacin vestbulo-
palatina , creando una divergencia entre la posi-
cin de los tubos palatinos y la posicin de las
llaves de la barra (Fig. 5.17).

Para modificar la orientacin de las llaves se


vI utiliza la pinza de Atkinson con el objeto de evi-
tar deformaciones que dificultaran su colocacin.
r--

El grado de activacin se controla instalando


uno de los extremos de la barra en el tubo palati-
C
no correspondiente. El extremo opuesto debe
tener una posicin hacia oclusal de aproxima-
damente 5 a 10 mm con respecto al tubo donde
deber insertarse (Fig. 5.18).

Esta activacin puede o no ser simtrica;


depende de la situacin de cada uno de los
molares que servirn de anclaje al aparato. Es
importante la observacin frecuente y detenida de
la inclinacin de sus caras oclusales, para definir
la necesidad de incorporar ms torque o modifi-
carlo.

Fig. 5.18 : Control del torque de la barra.


Se instala una de las llaves en el tubo palatino co- La manipulacin del torque afecta de manera
rrespondiente y se observa la ubicacin vertical de
significativa la posicin de las cspides palatinas
la llave opuesta.
Para que produzca un torque negativo adecuado, la que son las que soportan la oclusin. El torque
llave debe posicionarse 5 a 6 mm hacia oclusal del radiculovestibular eleva las cspides palatinas
tubo palatino del molar del lado opuesto. Se deber
verificar el torque de ambas llaves. haciendo un efecto de "intrusin" que facilita un
260 Aparatologa auxiliar

Fig. 5.19 : Control de la inclinacin mesiodistal del molar. La llave de la barra debe tener la misma orientacin
que el tubo palatino.

Fig. 5.20 : Si se crea una divergencia entre la direccin de la llave y la del tubo, la inclinacin del molar obe-
decer a la de la llave de la barra. En este caso el molar se inclina hacia mesial, con descenso de sus cspi-
des dstales.

Fig. 5.21 : La divergencia entre la llave de la barra y el tubo que crea una inclinacin dista) del molar, con
descenso de sus cspides mesiales. Este movimiento puede ser necesario para recuperar la posicin de un
molar que se ha inclinado hacia mesial por prdida de anclaje.
Aparatologa auxiliar 261

correcto asentamiento de la oclusin. Disminuyen Inclinacin mesiodistal


los contactos prematuros, se evitan o minimizan
los fulcrum y disminuye la cantidad de desgaste Con la barra palatina tambin es factible co-
selectivo necesario al finalizar el tratamiento. rregir pequeas inclinaciones de los molares en
sentido mesiodistal que se producen algunas
El torque es especialmente importante a nivel veces con la prdida de anclaje. En la figura 5.21
del segundo molar, porque los contactos oclusales puede observarse la posicin del inserto de la
prematuros provocados por las cspides palatinas, barra en relacin al tubo palatino para lograr el
se manifestarn en el sector anterior con ms in- efecto de inclinacin distal.
tensidad cuanto ms distales sean.

Fig. 5.22 : Barra palatina con omega distal. El descenso de la omega es una activacin que, por efecto de la
presin lingual, inclina el molar hacia distal.

Fig. 5.23 : Barra palatina con omega mesial. El descenso de la omega es una activacin que, por efecto de
la presin lingual, inclina el molar hacia mesial.
262 Aparatologra auxiliar

Fig. 5.24 : Barra palatina baja. La presin lingual controla cualquier componente de extrusin de cspides
vestibulares que pueda producir el torque negativo de la barra.

Al igual que otras activaciones debe hacerse


gradualmente con el fin de evitar fuerzas exage-
radas.
La activacin de las omegas mesial o dista]
observadas en las figuras 5.22 y 5.23 tambin es
una maniobra adecuada para corregir una incli-
nacin mesiodistal del molar. La presin lingual
sobre la omega tiende a horizontal izarla y se
transmite una activacin a la llave de la barra que
inclina el molar en el sentido deseado.
A veces esta inclinacin es un efecto negativo
debido a la incorrecta manipulacin de la barra.
Puede ocurrir entonces que un molar se incline
Fig. 5.25 : Efecto de la barra palatina baja con desfavorablemente y se extruyan cspides mesia-
torque negativo. Debido a la presin lingual el tor-
les o distales ocasionando contactos prematuros.
que negativo se expresa slo con intrusin de las
cspides palatinas.
Aparatologa auxiliar 263

El control vertical del segmento posterior

En los paciente dolicofaciales o en aquellos


mesofaciales con rama mandibular corta, la insta-
lacin de la aparatologa y los movimientos orto-
dncicos iniciales, pueden generar contactos pre-
maturos en el sector posterior, capaces de alterar
la magnitud del entrecruzamiento anterior, o
generar un fulcrum responsable de distraccin
condilar.
Este tipo de pacientes requiere control vertical
de los segmentos posteriores.
Con esa finalidad se utilizan barras palatinas
"bajas". Son barras que se adaptan dejando una
separacin de aproximadamente 8 nmm con la b-
veda palatina, con la finalidad de utilizar la pre-
sin lingual, que se produce durante la deglucin
y ejerce una fuerza de intrusin sobre los molares
en los cuales est anclada.
Fig. 5.26 : Barra palatina baja y su impronta lingual.
Se puede adicionar un botn de resina sobre la
omega de estas barras para crear una mayor super-
ficie de resistencia a la presin de la lengua, y
hacerlos ms confortable para el paciente.

Al igual que lo mencionado cuando nos refe- controla verticalmente a estos dientes que, debido
rimos al torque, el trabajo con barras bajas es a las fuerzas que se aplican sobre ellos, pueden
especialmente importante tambin a nivel del extruirse durante el tratamiento.
segundo molar, porque el efecto de la falta de con- La barra palatina baja tambin est indicada
trol vertical se manifestar ms en el sector ante- para control vertical en denticin mixta, donde se
rior cuanto ms dista) sea el contacto prematuro. complementa con fuerza extraoral alta para la
intrusin del primer molar con fines ortopdicos.
En pacientes dolicofaciales severos, adems Nos referimos con el trmino ortopdico a la
de las activaciones necesarias en sentido mesio- modificacin del eje facial, en este caso cierre,
distal y de torque de acuerdo a los requerimientos que ocurre como consecuencia de la intrusin
del caso, ser imprescindible el uso de barra molar acompaada de desgastes de piezas deci-
palatina baja en primero y segundo molar. Esto se duas. Este tema est desarrollado ms adelante, en
debe a que en este biotipo, la dbil musculatura no el presente captulo.
264 Aparatologa auxiliar

Control clnico de la activacin de una barra palatina:

A y B) Control de la rotacin dista) de ambos molares.


C) Observacin para controlar el torque.
D) Barra palatina instalada.
Aparatologa auxiliar 265

Qu ad H e li x

La solucin del problema transversal es un


objetivo de la primera fase.

En aquellos casos que presentan problemas


transversales de origen dentoalveolar cuyo abor-
daje teraputico deba hacerse manipulando la
arcada superior, las maniobras de expansin
debern iniciarse al comienzo del tratamiento y
finalizar al trmino de esta fase cuando an estn
instalados los arcos redondos. No se debe iniciar
la secuencia de arcos rectangulares sin haber
completado la solucin del problema transversal
porque los movimientos de expansin pueden
modificar el torque de los molares. Si estos
movimientos se realizaran en la segunda fase, los
arcos vestibulares rectangulares transmitiran esa
modificacin del torque a toda la arcada provo-
cando un efecto indeseado. Para las maniobras de
expansin, la aparatologa auxiliar utilizada es el
quad helix y el expansor palatino o expansor de
Arndt.

Esta aparatologa puede trabajar simultnea-


mente con la aparatologa vestibular de la primera
fase y hace posible la correccin de estos proble-
mas durante su desarrollo . Tambin se utiliza con
frecuencia en el pretratamiento en denticin pri-
maria o mixta con los mismos objetivos y exce-
lentes resultados.

El quad helix es un aparato palatino construi-


do en alambre de acero de .036", que incorpora en
su diseo cuatro loops helicoidales a los que debe Fig. 5.27 : Quad helix. Vista oclusal y frontal.
su denominacin (Fig. 5.27).
266 Aparatologa auxiliar

Puede ser fijo, soldado a las bandas molares;


o removible, insertado en los tubos palatinos. A
Estos dos modelos pueden adquirirse preforma-
dos en diferentes tamaos o construirse en labora-
torio sobre modelos del paciente.

Construccin

Describiremos la construccin del quad helix


soldado, que es el que utilizamos.
Se construye sobre modelo. Previamente se
adaptan las bandas en los segundos molares pri- B
marios o en los primeros molares permanentes,
segn el estadio de erupcin de las piezas den-
tarias y se sigue el procedimiento desarrollado
ms adelante como "Preparacin del modelo de
trabajo".
Se comienza por los loops anteriores ubicados
a la altura de los caninos (Fig. 5.28 A ), luego los
loops posteriores 5 mm por distal de las bandas
molares y, por ltimo , se adaptan los brazos la-
C
terales (Fig. 5.28 B), que a partir de los loops pos-
tenores siguen una direccin hacia oclusal y
afuera aproximndose a las bandas (Fig. 5.28 C y
D).
Luego se prolongan hacia adelante contor-
neando la cara palatina de los dientes del sector
lateral hasta el canino.

Fig. 5.28 : Construccin del quad helix.

A) Loops anteriores.
B) Loops posteriores.
C) Adaptacin de los brazos laterales (con doblez).
D) Adaptacin de los brazos laterales (sin doblez).
Aparatologa auxiliar 267

A B C D

YY%a

UOJ LO>

Fig. 5.29 : Modificaciones del quad helix.

A) Quad helix con parrilla para succin de dedos.


B) Quad helix con parilla combinada.
C) Quad helix con parrilla para interposicin lingual.
D) Quad helix con prolongaciones anteriores.

Con la introduccin de algunas modifica- mixta. Si eso fuera necesario, se coloca un


ciones puede utilizarse en el pretratamiento para quad helix con activacin slo a nivel molar,
otras funciones: pero una vez expandidos los brazos laterales
actuarn como tope controlando la expansin.
Para la correccin de succin del pulgar o En los casos de denticin permanente con
deglucin atpica, se combina con las parrillas aparatologa vestibular instalada se podr tra-
destinadas a corregir estos hbitos (Fig. 5.29 bajar con esta modificacin del quad helix
A, B y C). Estas modificaciones, si bien porque los arcos vestibulares controlarn la
reducen su elasticidad y su capacidad para la maniobra de expansin de los molares.
expansin porque impiden la construccin de
los loops anteriores, nos dan la posibilidad de
tratar el problema transversal y el hbito
simultneamente.
Para la correccin de mordidas cruzadas
anteriores, se prolongan las ramas laterales
hacia la cara palatina de los incisivos (Fig.
5.29 D).
Para limitar su efecto slo al giro del molar
se construye sin las ramas laterales (Fig.
5.30). No es aconsejable el uso del quad helix
sin brazos laterales para realizar la expansin
de los molares solamente en la denticin Fig. 5.30 : Quad helix para rotacin distal del molar.
268 Aparatologa auxiliar

Activacin
Al

La primera activacin se realiza manualmente


antes de cementarlo.
Se expande aproximadamente 5 mm con la
precaucin de que esta maniobra mantenga para-
lelos los brazos laterales, es decir que la expan-
sin a nivel molar y en el sector lateral sea de la
misma magnitud (Fig. 5.31 A).
A las 4 semanas se realiza el primer control y
en ese momento se hace en el sector anterior una
activacin intraoral con pinza de tres picos (Fig.
Bl
5.31 B I).
Esta activacin provoca una expansin y ro- 0
0 0
tacin mesial de los molares (Fig. 5.31 B2).
Con la finalidad de evitar estos efectos, con la
misma pinza se hacen compensaciones en los sec-
tores laterales (Fig. 5.3 1 C 1).
Estas activaciones producen una rotacin dis-
tal de los molares logrando paralelismo en la
expansin (Fig. 5.31 C2).
Por lo general cuando son expandidos, las
coronas de los molares se inclinan hacia vestibu-
lar, alterando el torque de estos dientes. cl
Dependiendo del torque que ellos presentaban
al inicio de la expansin , pueden ser necesarias
compensaciones que devuelvan a estas piezas el o

torque correcto (Fig. 5.32 A y B).


Con esta finalidad se hace una activacin en el
sector anterior como muestra la figura 5.32 C y D.
Se deja transcurrir un perodo igual al ante-
rior. Si el caso requiere una nueva activacin, es
conveniente retirar el aparato , reacondicionarlo
fuera de la boca , realizar la nueva activacin y Fig. 5.31 : Activaciones para expansin.
volverlo a instalar.
Aparatologa auxiliar 269

A2

B2

C2
A

C 7

Fig. 5.32 : Activacin de torque.

No es aconsejable hacer otra activacin intra- rales, se activan las prolongaciones anteriores de
oral porque el aparato puede sufrir distorsiones los brazos laterales con el objeto de provocar la
que no se pueden evaluar estando instalados. protrusin del grupo incisivo.
Generalmente las expansiones y las rotaciones
se obtienen en un plazo de 60 a 90 das. Se deja el Quad helix removible
aparato durante un perodo de aproximadamente
90 das ms y se retira. La funcin y la activacin de este aparato son
iguales a las del anterior. La diferencia reside en
Quad helix con prolongaciones anteriores que este modelo tiene en los extremos posteriores
dos anclajes horizontales iguales a los de la barra
Est indicado cuando se necesita hacer expan- palatina (Fig. 5.33). Estos anclajes se insertan en
sin lateral y anterior de la arcada (Fig. 5.29 D). los tubos palatinos de las bandas molares.
Simultneamente con las activaciones late-
Aparatologa auxiliar 271

Su activacin permite introducir movimientos


de torque y rotacin (Fig. 5.34). Adems, su fcil
instalacin y remocin, permite la activacin

o-o fuera de la boca y el control de su magnitud y


direccin con ms precisin y facilidad que la
anterior.
Se encuentra disponible en varios tamaos y
tambin puede ser construido sobre el modelo del
paciente utilizando el mtodo anteriormente
descripto para el quad helix soldado.

Fig. 5.33 : Quad helix removible.

Fig. 5.34 : Adaptacin sobre modelo de un quad helix removible. A) Comprobando expansin y torque. Las
llaves que se insertan en los tubos palatinos de las bandas permiten controlar el torque de los molares
durante la expansin de la misma manera que una barra palatina. B) Quad helix instalado en los tubos palati-
nos de los molares.

Fig. 5.35 : Quad helix removible antes y despus de la expansin.


272 Aparatologa auxiliar

Expansor palatino

Es un aparato prefabricado destinado a la co-


rreccin de anomalas transversales dentoalveo-
lares, tambin conocido como expansor de Arndt.
Est construido con dos barras palatinas de
alambre de NiTi termoactivable que se unen en
sus extremos a travs de un conector de acero
inoxidable (Fig. 5.36). Cada conector relaciona
adems otros dos componentes del aparato: los
brazos laterales y las llaves de anclaje. Estos dos
elementos estn construidos en acero.
Los brazos laterales son los que transmiten a
los dientes del sector lateral las fuerzas produci-
das por las barras de NiTi. Al ser de acero, su
estructura permite una serie de manipulaciones
con la finalidad de adaptarlos a diferentes necesi-
dades.
Las llaves de anclaje, tambin de acero, son el
elemento de acople con los tubos palatinos de los
molares. C

Este aparato se puede adaptar directamente en


boca debido a las caractersticas del NiTi utiliza-
do para su construccin, que es termoactivable. Si
se desea hacer la adaptacin sobre modelos, se Fig. 5.36 : Expansor palatino.

debe seguir el procedimiento descripto en este 1) Barras palatinas termoactivables.


captulo como "Preparacin del modelo de traba- 2) Conector.
3) Llaves de anclaje.
jo
4) Brazos laterales.
Provocando el enfriamiento de las barras
transversales, estas pierden totalmente su nivel de
carga y hacen sumamente fcil su insercin en los
anclajes palatinos. Esta memoria elstica hace innecesaria cual-
La temperatura bucal provoca la recuperacin quier tipo de manipulacin en el sentido de la
de la tensin del NiTi y le devuelve la memoria de expansin. Su activacin depende del grado de
forma. compresin que sufran las barras palatinas.
Aparatologa auxiliar 273

Ventajas

1- No requiere ajustes por parte del paciente y


es de fcil control por parte del operador.
2- Puede ser programado para realizar exacta-
mente la expansin necesaria.
3- No requiere ajustes frecuentes por parte del
operador.
4- Es muy efectivo para realizar la expansin
de la arcada a nivel dentoalveolar.
5- Es tambin muy efectivo para la rotacin
distal, el torque y el control vertical de los
molares.
6- Puede instalarse en primeros y segundos Fig. 5.37: Medida del expansor palatino a utilizar.

molares alternada o simultneamente.


7- Puede utilizarse como elemento de anclaje.
8- Se instala directamente y no requiere pro-
cedimientos de laboratorio. Esto reduce costos
y ahorra tiempo.
9- Produce fuerzas ligeras, suaves y continuas. ciona el aparato. Explicaremos con un ejemplo
10- Su activacin es muy controlada y elimina cmo se procede.
el riesgo de la sobreexpansin. Suponiendo que la medida transversal es de
11- Durante la expansin mantiene el control 37 mm, se suma a esta medida 4 mm y se utiliza
del torque molar. en este caso un expansor de 41 mm.
Si la medida transversal fuera de 38 mm, al
Funciones adicionarle 4 tendramos que seleccionar un
expansor de 42 mm; pero la medida mayor ms
1) Expansin prxima es de 41 mm lo cual es ligeramente insu-
ficiente.
Seleccin del tamao apropiado: En este caso se puede agregar 1 a 2 mm al
El expansor se fabrica en ocho tamaos que aparato mediante un alicate de tres picos en la
van desde 26 mm hasta 47 mm, con una diferen- omega del arco distal.
cia de 3 mm entre cada uno de ellos. Sumar ms de 5 mm a la distancia entre am-
Generalmente, las necesidades de expansin bos tubos puede provocar una exagerada incli-
son de 4 a 5 mm (2 a 2,5 mm por lado). nacin de los molares hacia vestibular y una
Se mide con un comps de punta seca o un alteracin del torque.
caliper la distancia entre ambos tubos palatinos. A Las figuras 5.38, 5.39 y 5.40 grafican la
esta medida se suman 4 mm (Fig. 5.37) y se selec- expansin.
274 Aparatologa auxiliar

Fig. 5.38 : Expansor con la medida correcta, vista oclusal y frontal.

Fig. 5.39 : Al instalarlo, se comprimen los muelles de NiTi. Los brazos laterales no tienen una completa
adaptacin a la arcada para dar lugar inicialmente a una rotacin dista) de los molares.

Fig. 5.40 : Despus de la rotacin los brazos apoyan en los sectores laterales. Se produce la expansin con-
trolando el torque de los molares simultneamente.
Aparatologa auxiliar 275

2) Rotacin dista ) de los molares

En la mayora de los casos los molares supe-


riores estn, en mayor o menor grado, rotados me-
sialmente.
Las llaves de acople son paralelas entre s en
sentido mesiodistal. Esta caracterstica permite
provocar una rotacin distal simultneamente con
la expansin de los molares (Fig. 5.41).
Cuando la alteracin inicial de la rotacin es
de gran magnitud, se hace necesaria la manipu-
lacin de las llaves con la finalidad de provocar
activaciones graduales (Fig. 5.43). Esto obedece a
dos fines:
No ejercer fuerzas excesivas en los molares.
Evitar desplazamientos exagerados de los
brazos laterales hacia la lnea media, que difi-
cultan la tolerancia del paciente hacia este
aparato en las fases iniciales.

De todos modos, como estos brazos son de


acero, pueden adaptarse de acuerdo al caso en
posiciones que resulten ms confortables.
Tambin es posible modificar la orientacin
de las llaves cuando se desea hacer una rotacin
unilateral.
Si desea realizar solamente rotacin de los
molares, se cortan los brazos de acero y se utiliza
el expander como un rotador. En este caso el
aparato no deber tener activacin de expansin,
es decir, su tamao debe ser igual a la distancia
entre ambos anclajes palatinos de los molares.

Fig. 5.41 : Verificacin de la activacin de rotacin


distal. En este caso, con un aparato pasivo en el
sentido de la expansin.
276 Aparatologa auxiliar

A B

C D

Fig. 5.42 : A) Segundos molares de forma triangular, con rotacin mesial. Por su anatoma el tubo palatino
no refleja en su inclinacin la rotacin del molar. Un expansor con sus llaves paralelas no ejercer ningn
efecto de rotacin distal. B ) Para hacer efectiva la rotacin distal se activarn las llaves de manera que con-
vergan hacia distal. C) Verificacin de la activacin de rotacin distal. D) Efecto conseguido.

A C

Fig. 5.43 : A) Cuando los molares tienen una excesiva rotacin mesial, el expander con sus llaves paralelas
tiene una activacin de rotacin distal exagerada. B) Para disminuir esta activacin se trabajan las llaves,
hacindolas convergentes hacia mesial. C) Verificacin de la activacin de rotacin distal al modificar las
llaves.
Aparatologa auxiliar 277

3) Torque radiculovestibular de los molares

Las llaves de los extremos de los brazos la-


terales tambin son paralelas entre s en sentido
ocluso gingival, por lo que son aptas para provo-
car un correcto torque de los molares (Fig. 5.44).
Al igual que lo que sucede con las rotaciones,
algunos casos requerirn una activacin gradual
del torque. Esta manipulacin se realiza con una
pinza 139 de Angle.
La activacin de torque es simultnea con la
expansin, resultando as una maniobra suma-
mente controlada.
Esta maniobra de torque puede hacerse tambin
en casos que no requieren expansin, cumpliendo
funciones similares a la barra palatina.

4) Control vertical

Las barras del expander ocupan parte del espacio


de la lengua y quedan expuestas a la presin de
sta, por lo que es un aparato apto para el control
Fig. 5.44 : Activacin de torque negativo. Forma de
vertical de los molares. verificarlo.
En los casos en que slo se requiriera este efecto,
deber elegirse un tamao igual a la distancia
entre los anclajes palatinos con el objeto de no
introducir expansiones innecesarias y ser indis-
pensable que tenga una correcta activacin de
torque negativo de manera que las llaves tengan
una inclinacin levemente divergente hacia gingi-
val.
En comparacin con el control vertical que realiza
una barra palatina con las mismas caractersticas,
el palatal expander tiene la ventaja de que la doble
barra que contacta con la lengua aumenta su efec-
tividad.

Fig. 5.45 : Control vertical con expansor palatino,


efectuado a travs del torque negativo y la intrusin
por presin lingual.
278 Aparatologa auxiliar

5) Contraccin

Debido al control de torque que este aparato


ejerce en el movimiento trasversal de los molares,
es til para los casos que presentan una sobre-
expansin molar con torque positivo (Fig. 5.46).
Se debe elegir un tamao menor a la distancia
existente entre los anclajes con el objeto de lograr
una correcta posicin transversal del molar, man-
teniendo al mismo tiempo el paralelismo de las
llaves de anclaje en sentido gngivo-oclusal.

Fig. 5.46 : Un expansor palatino de una medida


menor a la distancia entre los tubos es til para dis-
Adaptacin y cementado minuir la distancia intermolar en los casos en que
estos presentan una excesiva inclinacin hacia
Ya sea que se adapte directamente en boca o vestibular.

sobre modelo, es conveniente disponer de enfria-


dores para las barras de NiTi, para quitarles ten-
sin y poder manipularlas con facilidad.
Durante la adaptacin, los brazos de acero
inoxidable no debern contactar con las caras
palatinas de los premolares cuando se desea un
primer efecto de rotacin distal de los molares.
Cuando esta rotacin se haya completado, los
brazos de acero contactarn espontneamente en
dichos sectores laterales.
En sentido vertical, debe tenerse la precaucin
de que los brazos no queden muy separados de la
mucosa ni la presionen produciendo isquemia. Lo
primero provocar molestias a la lengua y lo
segundo lesionar la mucosa y adems dificultar
la expansin.
Se cementan las bandas a los molares con el
procedimiento habitual y luego se instala el
expansor, que ha sido enfriado inmediatamente
antes de su instalacin. Fig. 5.47 : Expansor palatino instalado en boca.
Aparatologa auxiliar 279

Debido a la compresin trasversal, inicial- No es conveniente el uso del aparato sin los
mente este aparato se curva hacia la bveda brazos laterales para expansiones de los molares
palatina, pero a medida que se vaya realizando la en denticin mixta porque se pueden producir
expansin desciende hacia oclusal. movimientos sin control. Si fuera necesario
Esta primera expansin se considera finaliza- expandir slo los primeros molares, los brazos la-
da cuando el aparato recupera su forma original. terales no contactarn incialmente en los sectores
Si se requiere una expansin adicional se uti- laterales pero si lo harn despus de la expansin
liza el alicate de tres picos como ya fue men- de los molares, actuando de tope.
cionado y se muestra en la figura 5.48. Se podr utilizar el expansor sin los brazos la-
Es poco frecuente que se requiera la insta- terales cuando haya que expandir molares en
lacin de un segundo expansor, de una medida pacientes en denticin permanente con arcos
mayor que el primero. Cuando las necesidades de vestibulares instalados, ya que estos controlan la
expansin sobrepasan los 4 5 mm, probable- expansin.
mente el problema sea de ndole esqueletal y
requiera una disyuncin ortopdica del maxilar
superior.

0 0
0

Fig. 5.48 : Utilizacin de la pinza de tres picos para Fig. 5.49 : Expansor palatino antes y despus de la
aumentar la activacin de expansin. expansin.
280 Aparatologa auxiliar

Rotador de molares

Es una variante del expansor palatino y, como


todos los aparatos construidos con material super-
elstico, no requiere activaciones frecuentes y
acepta mayores activaciones respondiendo con
fuerzas suaves sobre los molares que le sirven de
anclaje.

Las llaves ubicadas en sus extremos estn con- Fig. 5.50 : Rotador de molares.

struidas en acero y por esto es posible hacer sobre 1) Barra palatina termoactivable.
ellos algunas modificaciones para aumentar o dis- 2) Conector.
3) Llave de anclaje.
minuir su capacidad de rotacin.

La adaptacin y activacin es similar a la del


palatal expander, teniendo la precaucin de no
introducir activacin de expansin sobre los
molares. Esto puede producir fuerzas sin control
en cuanto a la direccin. Se puede utilizar indis-
tintamente en primeros y segundos molares.
Aparatologa auxiliar 281

Disyuntor

La expansin rpida del maxilar (disyuncin)


se realiza con el objeto de aumentar su dimensin
transversal para corregir mordidas cruzadas
esqueletales, aumentando al mismo tiempo la lon-
gitud de la arcada.
Se utilizan para ello expansores que producen
fuerzas transversales intensas sobre los sectores
alveolodentarios laterales de la arcada superior
Fig. 5.51). Debido a la magnitud de estas fuerzas
no se produce movilizacin de las piezas dentarias
de anclaje y estas actan directamente abriendo la
sutura mediopalatina y por transmisin de
fuerzas, estimulando el entorno sutural del maxi-
lar superior.
Existen varios tipos de aparatos, pero en nues-
tra prctica clnica utilizamos:

1) Para denticin mixta y permanente:


Expansor tipo Hyrax
2) Para denticin primaria y mixta temprana:
Disyuntor de adhesin directa

Indicaciones
Fig. 5.51 : Disyuntor
Se utiliza en pacientes en los que an no ha
1) Tornillo tipo Hyrax
finalizado el desarrollo del sistema sutural del 2 y 3) Conectores
maxilar para la correccin de mordidas cruzadas 4) Elementos de retencin: Bandas
posteriores de naturaleza esqueletal (Fig. 5.52).
Tambin en algunos casos se observa
simultneamente la correccin de mordidas
cruzadas anteriores leves.
Haas y otros demostraron el avance del punto A
en una magnitud de 1 a 2 mm como resultado de
la expansin rpida del maxilar.
282 Aparatologa auxiliar

A B

Fig. 5.52 : Mordidas cruzadas.


A) Mordida cruzada dentaria (molares con excesivo torque negativo). Se corrigen con expansiones den-
toalveolares superiores (quad helix, expansor palatino).
B) Mordida cruzada esqueletal (molares con torque positivo). Se indica la disyuncin del maxilar superior.

En pacientes adultos, para solucin de proble-


mas transversales de maxilar superior, se puede
utilizar la disyuncin quirrgica o la disyuncin
asistida por ciruga.
Este procedimiento consiste en la creacin de una
sutura mediopalatina quirrgica y la posterior uti-
lizacin de un expansor tipo Hyrax como el que se
describir mas adelante.

Efectos

Si bien la disyuncin slo puede utilizarse en


casos de mordidas cruzadas esqueletales, son va-
rios los efectos favorables que produce:

Aumento en la longitud de la arcada superior:


La disyuncin provoca la apertura de un
diastema entre los incisivos centrales. Este Fig. 5.53 : Efecto de la disyuncin del maxilar supe-
diastema se cierra luego de 2 a 4 semanas de pro- rior. La apertura de la sutura es mayor en la parte
anterior, producto de una leve rotacin de la hemi-
ducido, debido a la accin de las fibras transep- maxila. El resultado proyecta el Punto A y los inci-
sivos levemente hacia vestibular.
Aparatologa auxiliar 283

tales que conectan a los incisivos centrales y los


desplazan hacia la lnea media, produciendo as A
un aumento del espacio disponible en la arcada.

Posibilita la correccin del torque de los


dientes posteriores:
En la figura 5.52 se observa la inclinacin
axial que asumen los dientes posteriores en las
mordidas cruzadas provocadas por la estrechez
del maxilar. Esta inclinacin provoca un torque
positivo de las piezas y con ello el descenso de las
cspides palatinas por debajo del plano oclusal.
Esto genera interferencias oclusales.
La expansin de las bases apicales mediante la
disyuncin, permite mejorar posteriormente el
torque de los molares mediante la aparatologa
vestibular y palatina (Fig. 5.56).

Efecto favorable sobre la respiracin:


Este efecto es debido a la expansin del piso
de las fosas nasales que aumenta el volumen del
flujo de aire. Este fenmeno se observa en la ma-
yora de los pacientes que tienen dificultades de C
esa ndole, sin embargo, debemos sealar que no
siempre sucede porque hay muchos casos en los
que la obstruccin de las vas superiores se debe a
varios factores asociados.

Favorece la correccin de la mordida cruzada


anterior:
En pacientes con denticin primaria o mixta
mediante el uso combinado con mscaras de trac-
cin posteroanterior, la expansin rpida puede
provocar un ligero avance del Punto "A" (Fig. Fig. 5.54 : Vista oclusal de la disyuncin.
5.53) y adems acta estimulando el sistema
A) Disyuntor instalado.
sutura) que rodea el maxilar por lo que mejora la B) Con la activacin se habr creado un diastema
respuesta a la accin de la mscara. interincisivo que evidencia la separacin de la sutu-
ra mediopalatina.
C) Posteriormente, se produce el cierre del diaste-
ma por efecto de las fibras transeptales.
284 Aparatologa auxiliar

Construccin y manejo del disyuntor


con bandas

1) Se adaptan las bandas al paciente y me-


diante una impresin de transferencia se cons-
truye el modelo de trabajo desarrollado ms
adelante, en este captulo.
Es imprescindible observar la inclinacin de
los dientes donde van colocadas las bandas de
anclaje, con el objeto de evaluar el grado de
paralelismo. En algunos casos de denticiones
permanentes, la direccin axial de los dientes
que servirn de anclaje tiene un grado de
alteracin que no permitir la correcta inser-
cin del aparato (Fig. 5.57).
Ante esas situaciones es conveniente adaptar
bandas con cierta holgura para favorecer la
insercin del aparato. Adems, si al realizar la

Fig. 5.56 : Vista frontal de la disyuncin.

A) Disyuntor instalado.
B) Con la activacin se abre la sutura mediopalati-
na y los molares se inclinan hacia vestibular.
Fig. 5.55 : Combinacin de efectos ortopdicos: C) Posteriormente, se recupera el torque de los mo-
Disyuncin y mscara de traccin posteroanterior. lares.
Utilizar la mscara despus de la disyuncin poten-
cia el resultado ortopdico de avance del Punto A.
Aparatologa auxiliar 285

prueba en boca no se logra una adaptacin


perfecta, se indica instalar el aparato sin
cementarlo y dejarlo en boca durante algunos
das hasta que se haya completado su asen-
tamiento.
2) Con una fresa redonda se quita el yeso ad-
yacente a la banda por vestibular y palatino en
cada una de las piezas de anclaje, con la fina-
lidad de crear cmaras de aire en esas dos
caras de la banda. Estas impedirn que el calor
de la llama sea absorbido por el yeso y difi-
culte la aplicacin o debilite la soldadura.
En la bveda palatina se coloca cera con un
espesor de 3 a 5 mm con el objeto de posi-
cionar el tornillo separado de la mucosa. El
espesor de cera variar segn la profundidad
de la bveda. Debe tenerse en cuenta que el
tornillo debe estar posicionado a una altura
que le permita mantener una posicin lo ms
horizontal posible respecto de las bandas de
anclaje. Por supuesto que la tolerancia del pa-
ciente sealar los lmites en esta ubicacin
vertical.
Fig. 5.57: Diferente grado de inclinacin de los
La eleccin del tornillo (tamao y magnitud
dientes donde se colocan las bandas de un disyun-
de expansin mxima), depender del dime- tor. Cuando la falta de paralelismo es mayor, se
tro transverso del maxilar superior y del grado debern adaptar bandas ms holgadas para permi-
tir la posterior insercin del aparato.
de expansin requerido. Se coloca el tornillo
sobre la cera, centrado en relacin con la lnea
media del modelo. Se miden sus cuatro barras,
se adaptan y se cortan.
Se construyen los refuerzos palatinos y
vestibulares en alambre de acero redondo de
.040".
Se fija el conjunto de tornillo y refuerzos con
pequeas cantidades de yeso. Se lava el mo-
delo con agua caliente para retirar la cera.
Se suelda con soldadura de plata, se retira
cuidadosamente del modelo y se pule.
286 Aparatologa auxiliar

Fig. 5.58 A: Disyuntor instalado en un paciente de 12 aos donde se han realizado extracciones seriadas
superiores. Se utilizan como anclaje los primeros molares y caninos.

40

Fig. 5.58 B : Finalizacin de la disyuncin. Se obseva el diastema interincisivo.

Fig. 5.58 C : Foto tomada 30 das despus de la serie anterior. El diastema se ha cerrado casi por comple-
to.
Aparatologa auxiliar 287

3 meses y cuando es posible extendemos este


Instalacin periodo hasta 4 5 meses para permitir la reosifi-
Para el cementado deben utilizarse adhesivos cacin de la sutura.
resistentes debido a que las fuerzas que genera el
aparato son pesadas y provocan microfisuras en el Disyuntores de adhesin directa
material adhesivo. Se aconseja el uso de ion- Tienen las mismas indicaciones y efectos que
meros vitreos que liberan flor con el objeto de el aparato anteriormente descripto.
prevenir posibles descalcificaciones en el esmalte Se utiliza en denticin primaria y tambin en
de los dientes de anclaje, provocadas por micro- algunos casos en denticin mixta temprana (Fig.
filtracin entre banda y superficie dental. 5.59).

Activacin del tornillo Construccin y manejo clnico


Es imprescindible conocer las especifica- Se requieren dos modelos. En uno de ellos se
ciones del tornillo que utilizamos porque el grado construye un marco de alambre de acero inoxi-
de apertura en cada activacin es variable en las dable de 1 mm de dimetro. Este marco contornea
diferentes marcas comerciales. Por esta razn por vestibular y palatino los dientes posteriores, y
preferimos hablar de magnitud de apertura diaria por dista) el ltimo molar erupcionado. En las
en lugar de nmero de activaciones diarias. denticiones primarias, el primer y segundo molar.
Aconsejamos una apertura diaria de 0,5 mm; En la denticin mixta temprana, adems del
es una medida tolerada por el paciente que a su primer y segundo molar primario, se contornea
vez permite un buen ritmo de expansin. tambin el primer molar permanente.
No se puede dar una cifra estndar de expan- La unin del alambre se realiza con abundante
sin debido a que existen variaciones indivi- soldadura para dar resistencia y evitar la fractura
duales. Es imprescindible realizar un estricto con- durante el proceso de expansin.
trol clnico peridico que evite las expansiones Se coloca una pequea cantidad de yeso en la
excesivas. Lo deseable es llegar hasta el lmite en bveda palatina para posicionar el tornillo. Debe
que las cspides palatinas superiores contactan alinearse tomando como referencia su lnea media
con las vestibulares inferiores. Sin dar cifras abso- y la lnea media del paladar a una distancia de 2 a
lutas podemos decir que en general es factible 4 mm de la mucosa.
realizar expansiones de hasta 10 a 12 mm. Una vez fraguado el yeso se retira el tornillo y
Una vez terminado el proceso de expansin se adaptan las cuatro extensiones de alambre pre-
rpida se fija el tornillo en la posicin alcanzada viamente construidas, se sueldan al marco a la
mediante la colocacin de una ligadura de alam- altura de las caras palatinas de los primeros
bre colocada en las perforaciones del tornillo y se molares primarios y los primeros molares perma-
aplica una pequea porcin de resina para evitar nentes.
movimientos. Se retira del modelo, se pule y se coloca sobre
Una vez finalizada la expansin se mantiene el segundo modelo para la construccin del acrli-
el aparato en boca durante un periodo mnimo de co.
288 Aparatologa auxiliar

ciones que pueden producirse en los casos en que


se produzcan microfiltraciones.
Se debe aplicar el agente de enlace lquido
(primer) a la superficie interna del expansor con
la finalidad de aumentar la adhesin y se contina
el proceso siguiendo cuidadosamente las instruc-
cio-nes del fabricante para la manipulacin del
material. Pueden utilizarse adhesivos fotocurables
o autocurables. Se presiona firmemente y se reti-
ran los excesos.

Fig. 5.59 : Disyuntor de adhesin directa.


Remocin
Como se trata de expansiones en denticin
primaria o mixta temprana, existe la posibilidad
de que en el momento del retiro del aparato,
Se utiliza una mquina para termomoldeado y
algunos dientes estn en estadio de exfoliacin.
una lmina acetato de 3 mm de espesor. Una vez
En estos casos se deber colocar anestesia antes
ablandada se estampa sobre el marco de alambre.
de retirarlo porque es muy frecuente que esos
Mientras la lmina de acetato es sometida al
dientes, ya sin retencin radicular, queden adheri-
calor, se debe aplicar una pequea cantidad de
dos y se provoque su extraccin.
acrlico autopolimerizable sobre el marco de
Se utiliza una pinza para remover brackets, y
alambre con el objeto de asegurar su adherencia y
en los casos que el aparato ofrezca una mayor
se realiza el estampado.
resistencia se recomienda el corte del acrlico y
del metal con piedras de alta velocidad.
Instalacin
Se deja el aparato durante seis meses despus
Se limpian los dientes con material abrasivo,
de realizada la expansin. En caso de rotura o
se lavan, se secan cuidadosamente y se procede al
descementado en este periodo, se puede realizar
grabado de las superficies involucradas utilizando
una placa de contencin removible o un arco
una solucin de cido fosfrico, igual que en
palatino construido con alambre de acero de .040"
cualquier procedimiento de adhesin directa,
soldado a bandas molares, que contornee con pre-
teniendo en cuenta que el tiempo necesario para
cisin las cara palatinas de todos los dientes de la
grabar los dientes primarios es de dos minutos (el
arcada.
doble del tiempo requerido para los permanentes)
El grabado de las caras oclusales dificulta la
remocin del aparato por la excesiva retencin
que ejercen las fosas y fisuras por lo que algunos
clnicos no graban esa zona. Si bien sucede as,
nosotros aconsejamos grabar esas superficies con
el objeto de minimizar el riesgo de descalcifica-
Aparatologra auxiliar 289

Mscara de traccin posteroanterior

Introduccin 4) El arco palatino se construye en contacto


con los cuellos dentarios.
La mscara de traccin posteroanterior, ms- El arco vestibular debe estar separado de las
cara facial o mscara de Delaire es un aparato caras vestibulares de los dientes aproximada-
ortopdico que se utiliza en pacientes en creci- mente 2 a 3 mm y a la altura del tercio gingi-
miento con mordidas cruzadas anteriores. Con val de estas caras vestibulares.
ella es factible producir cambios favorables en la
relacin sagital maxilornandibular mediante la Algunas veces se utiliza la mscara inme-
utilizacin de fuerzas ortopdicas pesadas. diatamente despus de realizada la disyuncin del
Utilizamos la mscara modificada por Petit maxilar superior. En esos casos se utiliza como
(Fig. 5.61), quien sustituy el marco de alambre aparato intraoral el disyuntor que est instalado en
por un vstago central ms rgido que une las dos boca.
superficies de anclaje, frontal y mentoniana dn- Con esta finalidad el aparato se construye con
doles la posibilidad de deslizamiento en sentido dos ganchos vestibulares soldados a las bandas,
vertical. Esto permite la apertura y el cierre bucal que se utilizarn para la colocacin de los elsti-
hacindola ms confortable que aquellas ms- cos.

caras rgidas que inmovilizan la mandbula. Esa


condicin aumenta la colaboracin del paciente.
Partes que la integran:
Aparato intrabucal
Aparato extrabucal (mscara)

El aparato intrabucal consta de (Fig. 5.60):


1) Dos bandas cementadas a los primeros mo-
lares permanentes o a los segundos molares
primarios superiores.
2) Dos arcos soldados a las bandas: un arco
vestibular de alambre de acero 1,2 a 1,5 mm
de dimetro y un arco palatino de alambre de
acero de 1,1 mm de dimetro.
3) A la altura del centro de la cara vestibular Fig. 5.60 : Aparato intrabucal para mscara.
de los caninos se sueldan dos ganchos o se
1) Bandas.
construyen dos loops destinados a insertar los 2) Arco vestibular.
elsticos. 3) Arco palatino.
4) Ganchos soldados.
290 Aparatologa auxiliar

Q Componentes del aparato extrabucal:


1) Apoyo frontal
1 2) Bisagra para rotacin
3) Tope del apoyo frontal
4) Vstago central
5) Soporte intermedio
6) Vstago horizontal para los elsticos
7) Mentonera deslizante
8) Tope de la mentonera
n
Adaptacin de la mscara

El uso correcto depender fundamentalmente


fl de la colaboracin del paciente y esto, a su vez, de

Fig. 5.61 : Partes de la mscara. la motivacin y de una correcta adaptacin. Por


ello debe ser individualizada ya que hay variacio-
nes entre los pacientes.
Puede ser adaptada como mscara fija o din-
mica.

Como mscara fija:


El apoyo frontal se coloca en el centro de la
frente y se fija el tornillo de la bisagra rotatoria.
Con la boca cerrada se coloca la mentonera en
posicin fijando el tope de la misma exactamente
por encima de sta para mantener la longitud.
Se inmoviliza la mentonera entre los dos topes
ajustando el inferior.
Se corta el vstago central por debajo de la
mentonera para evitar posibles molestias e irrita-
ciones.
Esta mscara tiene el inconveniente de no per-
mitir los movimientos de apertura y cierre.

Como mscara dinmica:


Se fija el tornillo del apoyo frontal, y mante-
niendo al paciente con la boca cerrada, se fija el
tope superior de la mentonera.
Fig. 5.62 : Esquema del posicionamiento de la ms-
cara en el perfil del paciente.
Aparatologa auxiliar 291

Fig. 5.63 : La mscara dinmica permite el movimiento de la mentonera sobre el vstago central. De esa
manera, el paciente podr abrir y cerrar la boca durante su uso.

La mentonera puede posicionarse de dos ma- riar de acuerdo a la direccin que querernos darle
neras: con la curvatura hacia abajo o con la cur- a los elsticos.
vatura hacia arriba. Mucho se ha escrito sobre el efecto de la
La seleccin de la posicin depender del direccin de los elsticos en la traccin del maxi-
paciente ya que debido a las diferencias morfo- lar superior, atribuyendo diferentes efectos rota-
lgicas del mentn algunos encontrarn mayor cionales con las diferentes direcciones de los mis-
comodidad con una posicin y otros con otra. mos. No hemos podido constatar rotaciones signi-
Se le pide al paciente que realice una apertura ficativas del maxilar superior en un sentido u otro,
mxima no forzada y se fija el tope inferior. Este por lo que en nuestra experiencia, los elsticos
espacio entre ambos topes, permite el desliza- deben llevar una direccin tal que permitan que
miento de la mentonera. pasen libremente a travs de la hendidura labial.
Esta mscara permite la apertura bucal, su uso Se evitaran as presiones sobre los labios o irrita-
es mas cmodo para el paciente y reduce las ciones de la mucosa y comisura. La direccin
irritaciones de la piel del mentn (Fig. 5.63). aconsejable para lograr comodidad es hacia ade-
Se ajusta el soporte intermedio a la altura del lante y abajo, llevando una angulacin de aproxi-
stomion aproximadamente. Esta altura puede va- madamente 20 con la horizontal (Fig. 5.64).
La fuerza de traccin est dada por la carga de
los elsticos. Como sabemos, un elstico produce
el total de su fuerza cuando su dimetro es exten-
dido tres veces. Como el tamao y forma de las
arcadas es variable y con el objetivo de mantener
ese rango de extensin, a veces se hace necesario
modificar la longitud de la traccin. Para ello se
invierte la posicin del sujetador de elsticos
hacia atrs o hacia adelante del vstago central.

Fig. 5.64 : Detalle de la instalacin de los elsticos Indicaciones


en el vstago horizontal de la mscara y en los
loops de retencin del aparato intrabucal.
Para corregir mordidas cruzadas anteriores de
naturaleza esqueletal o dentoalveolar.
Estas anomalas de Clase III leves pueden
deberse a una retrusin del maxilar superior, a un
prognatismo o a ambas cosas a la vez.
Debe tenerse en cuenta que el efecto esquele-
tal de la mscara es mnimo. Se reduce a estimu-
lar levemente (2 a 3 mm) el Punto A y no ejerce
efecto alguno sobre el crecimiento mandibular,
por lo que su uso en aquellos pacientes con un
potencial de crecimiento mandibular exagerado
Fig. 5.65 : Aparato intrabucal para disyuncin y uso resultar insuficiente. No obstante, si tratamos
de mscara. El extremo anterior de los conectores precozmente a estos pacientes se logra una mejo-
vestibulares es un gancho destinado a la insercin
de los elsticos. ra en la relacin sagita] futura al impedir que la
mordida cruzada inhiba el desarrollo del proceso
dentoalveolar superior. Es por ello que, en nuestra
prctica clnica, an cuando la prediccin de cre-
cimiento remanente nos indica un crecimiento
progntico, utilizamos la mscara.

El efecto clnico de la mscara es la suma de


varios factores:
En pacientes cuya edad oscila entre los 5 y los
8 aos, produce avance del maxilar superior.
Este efecto se potencia cuando se utiliza inme-

Fig. 5.66 : Vista oclusal del aparato intrabucal para diatamente despus de realizada una disyuncin
disyuncin y uso de mscara.
Aparatologa auxiliar 293

Fig. 5.67 : Paciente con mscara dinmica. Vista de frente y lateral, con boca cerrada y abierta.

rpida de esa estructura. Adems provoca pro- tratamiento se aconsejan 600 o 800 g por lado.
trusin dentoalveolar superior y apertura del eje Se pueden incrementar dependiendo de la
facial. edad del paciente y la cantidad de correccin
Cuando el paciente tiene ms de 8 aos, su necesaria hasta 1200 g por lado aproximada-
efecto se limita a estos dos ltimos. 1110111C.

Contraindicaciones Tiempo de uso

Por su efecto de apertura del eje facial, est Este aparato requiere un uso de 10 a 12 horas
contraindicada en patrones de crecimiento verti- diarias, especialmente durante el sueo.
cal y en mordidas abiertas esqueletales. Tampoco La mscara dinmica, que permite la apertura
se aconseja su uso en caso de prognatismos man- y el cierre de la boca, hace posible el uso durante
dibulares exagerados, sobre los cuales no ejerce algunas horas del da, aumentado su efectividad.
efecto alguno.

Fuerzas utilizadas

Se utilizan fuerzas crecientes. Al iniciar el


294 Aparatologa auxiliar

Fuerza extraoral vertical

La fuerza extraoral vertical se utiliza en com-


binacin con la BTP baja en pacientes en etapa de
denticin mixta con eje facial abierto, general-
mente dolicofaciales. En estos casos, podr
realizarse una eficaz maniobra intrusiva en el sec-
tor posterior cuyo resultado ser un cierre de la
mordida y del eje facial. Esto permite mejorar la
direccin de crecimiento para lograr as una ma-
yor proyeccin del mentn.
Es indispensable que el caso se halle en una
Fig. 5.68 : Paciente con casquete para fuerza extra-
etapa de la denticin mixta en la que estn erup-
oral vertical.
cionados los cuatro primeros molares permanen-
tes y estn presentes en la arcada los primeros y
segundos molares primarios superiores e inferio-
res.
Estos casos permiten realizar la intrusin de
los primeros molares superiores mediante el si-
guiente procedimiento:
- Se cementan bandas en los molares superio-
res.
- Se instala una barra baja.
- Se coloca una fuerza extraoral de direccin
alta (vertical). Para ello se utiliza un arco de
Kloehn modificado mediante el corte de la
rama externa a 1 cm por detrs de las comi-
suras labiales, y se les hace un loop para
enganchar los elsticos que, en el otro extre-
mo, se insertan en ganchos instalados en el
casquete (Fig. 5.69).
A 11
El casquete debe tener la forma que indica la
figura 5.68 con dos prolongaciones verticales que
descienden prximos al borde externo del ojo y
llevan ganchos para los elsticos. Fig. 5.69 : Arco de Kloehn con rama externa corta
para el uso de fuerza extraoral vertical.
Aparatologa auxiliar 295

La presin de la lengua sobre la barra palatina


y la accin de los elsticos de la FEO, provocan la
intrusin de los molares superiores (Fig. 5.70 A).
Como consecuencia de esta intrusin se ge-
nera un espacio interoclusal entre los molares
superiores e inferiores . Es necesario, por esto,
citar al paciente con frecuencia ( cada 10 a 15 das)
para controlar el espacio de inoclusin creado
entre los primeros molares permanentes supe-
riores y sus homlogos inferiores por el efecto
intrusivo de la fuerza extraoral y de la barra
palatina, y realizar desgastes oclusales en los pri-
meros y segundos molares deciduos superiores e
inferiores ( Fig. 5.70 B ). De esta manera logramos
restablecer los contactos oclusales entre los pri-
meros molares permanentes . Con ello evitamos la
extrusin de los primeros molares inferiores, que
al estar un perodo prolongado sin antagonista po-
dran extruirse.
Como ya dijimos, los controles se realizan
cada 10 15 das y los desgastes pueden ser ne-
cesarios algunas veces con esa frecuencia y en
otras ser ms espaciados.
Durante los controles debe constatarse la
oclusin o inoclusin de los molares con papel de
articular porque suelen generarse espacios intero-
clusales tan pequeos que no pueden ser obser-
vables a simple vista. C

Fig. 5.70 : Mecanismo de cierre del eje con fuerza


extraoral vertical.

A) Intrusin del molar superior.


B) Desgaste de piezas dentarias primarias para que
los primeros molares contacten nuevamente.
C) Efecto de las maniobras anteriores en el overbite
y el eje facial.
296 Aparatologa auxiliar

Para detectar su existencia se interpone un cambio de los sectores laterales hasta que los pre-
papel de articular entre ambas caras oclusales. Se molares entren en oclusin.
hace morder al paciente: si el papel no se retiene, En nuestra prctica , encontramos a este pro-
ser necesario practicar desgastes en las caras cedimiento muy eficaz . Se logran intrusiones de
oclusales de los molares temporarios hasta hasta aproximadamente 2 mm con lo que se puede
restablecer los contactos en los permanentes. Este producir un cierre del eje facial de considerable
tratamiento se puede extender en la poca del magnitud (Fig. 5.70 C).

Ic-

Fig. 5.71 : Paciente en el que se est efectuando un


control vertical con barra palatina baja y fuerza
extraoral vertical.

A) Arco intraoral con cierre de seguridad de Hamill.


B) Relacin del arco intraoral con los labios. Arco
extraoral de rama corta.
C) Barra palatina baja.
Aparatologa auxiliar 297

Pendulum de Hilgers

La recuperacin de espacios en el sector pos-


terior requiere algunas veces movimientos de dis-
talamiento del molar

Los aparatos destinados a esta maniobra son


muy poco efectivos porque en la mayora de los
casos introducen movimientos parsitos, de los
cuales el ms frecuente e indeseable es la incli-
nacin dista] de los molares con el consiguiente
descenso de las cspides mesiales y la creacin de
puntos de contactos prematuros.

El pendulum de Hilgers es un aparato destina-


do a dichas maniobras, que rene algunas venta-
jas:
1) Es esttico, cmodo y no requiere la cola-
boracin del paciente.
2) Es de fcil control y activacin.
3) Insume poco tiempo de silln.

Este aparato puede provocar prdida de ancla-


je en el sector anterior y adems tiene el inconve-
niente de producir inclinaciones de los molares
durante el movimiento de distalamiento . Para dis-
minuir este ltimo efecto se realizan activaciones
Fig. 5.72 : Pendulum de Hilgers.
adicionales.
1- Botn de acrlico.
2- Elementos de retencin.
Descripcin
3- Muelles pendulares

El aparato consta de varias partes (Fig. 5.72):


Un botn de acrlico que se apoya en la parte
anterior del paladar.
Este botn debe tener la mayor extensin
posible, para lograr una superficie de apoyo
298 Aparatologra auxiliar

adecuada, teniendo la precaucin de que su


contorno mantenga una distancia de aproxi-
madamente 5 mm del margen gingival para
evitar lesiones.
Los elementos de retencin pueden ser ban-
das o barras de alambre que se cementan en
los primeros o segundos premolares, o en
algunos casos en segundos molares primarios.
Los elementos activos son muelles construi-
dos en alambre de TMA de calibre .032", lla-
mados tambin muelles pendulares. Estos
muelles se colocan en el centro del borde dis-
tal del botn de acrlico. Esta posicin permite
un amplio movimiento "de pndulo" y una
fcil insercin en los anclajes molares.

Estos muelles constan de:


1) Un ansa de retencin que sirve de anclaje
en el acrlico.
2) Un loop que les otorga elasticidad.
Fig. 5.73: Pendulum con bandas en primeros pre-
3) Un ansa con forma de omega que permite molares como elemento de retencin. Activacin en
introducir variaciones dimensionales y activa- el momento de la instalacin.

ciones.
4) Un anclaje terminal que se inserta en los
tubos palatinos soldados a las bandas de los
primeros molares, iguales a los utilizados para
la barra palatina.

Activacin

Los resortes deben activarse antes del cemen-


tado (Fig. 5.73).
Dada la gran elasticidad del alambre TMA, en
los casos que lo requieran, se pueden activar hasta
que queden prcticamente paralelos entre s.
En el momento de insertar los resortes en los
tubos, se debe observar que los insertos no ejerzan
fuerza de extrusin, expansin o compresin.
Aparatologa auxiliar 299

^lt
-^a^

#3^

Fig. 5.74 : A) Pendulum con los muelles distaladores activos . B) Muelles instalados . Observar la inclinacin
del anclaje terminal. C) El distalamiento por oclusal y en una vista lateral , donde se observa la inclinacin
dista) del molar y el descenso de las cspides mesiales.
300 Aparatologa auxiliar

El control deber hacerse cada 3 4 semanas.


Se retiran los resortes del tubo palatino y se obser- A
va el grado de activacin existente. Si fuera nece-
sario activarlos nuevamente , se introduce un ali-
cate 139 en el helix, se lleva el resorte hacia la
lnea media y se introduce nuevamente en los
tubos.
El muelle pendular provoca movimiento en
sentido dista ) y simultneamente tiende a crear
mordida cruzada . Adems, como la fuerza es
derivada hacia la corona, los pices quedan en una
B
posicin mesial , producindose una inclinacin
indeseable de los molares (Fig. 5.74).
El primero de los movimientos negativos se
puede contrarrestar activando las omegas del
muelle introducindoles una ligera expansin.
Para contrarrestar la inclinacin de la corona
se realizara en un segundo tiempo una activacin,
abriendo la omega como indica la figura 5.75 A.
Esto modifica la relacin vertical entre el
anclaje de la banda y el inserto o loop de anclaje
C
del pendulum (Fig. 5.75 B), favoreciendo el
movimiento dista ) de la raz y mejorando la incli-
nacin del molar (Fig. 5.75 C). Esta activacin
busca que el molar realice un movimiento hacia
dista) en paralelo.
Una vez que los molares se han llevado a una
posicin de sobrecorreccin , se recomienda hacer
una contencin de 3 a 4 meses.

1971

Fig. 5.75: Activacin para corregir la inclinacin dis-


tal del molar. A) Se debe abrir la omega del muelle.
B) Esto crea una divergencia entre el anclaje termi-
nal y el tubo palatino. C) Esta divergencia tiende a
inclinar la raz hacia dista). D) Al inclinar la raz hacia
dista) se habr completado un movimiento de dis-
talizacin en paralelo.
Aparatologa auxiliar 301

Fig. 5.76 : Paciente con prdida de espacio unilateral. Se recupera la posicin del molar con barra palatina
primero y luego con un pendulum unilateral.
Arco I i ngual

Se construye en alambre de acero de .036".


Los extremos pueden estar soldados a las bandas
de los primeros molares o insertados en los tubos
linguales.
En el sector anterior, el arco contacta con los
cuellos dentarios y, a la altura de premolares, pue-
de llevar un ansa en omega destinada a la acti-
vacin en sentido sagita) (Fig. 5.77).
Este aparato auxiliar se utiliza en la arcada
dentaria inferior en el estadio de transicin de la
denticin mixta a denticin permanente o cuando
se han realizado extracciones seriadas que requie-
ren control de los espacios y estabilizacin de los
molares.
Est indicado tambin en casos de pequeas
faltas de espacio en los que no se harn extrac-
ciones y se planifica utilizar el espacio libre de
Nance para compensar la discrepancia dentaria
(Fig. 5.78). Fig. 5.77 : Arco lingual. Vista lateral y oclusal.

Fig. 5.78 : Arco lingual instalado en una arcada inferior para la posterior utilizacin del espacio libre de Nance.
A) Con la presencia de los segundo molares temporarios.
B) Al erupcionar los premolares se observa una discrepancia positiva.
Aparatologa auxiliar 303

Fig. 5.79 : El arco lingual como estabilizador del molar inferior en los casos de intrusin en denticin mixta.

A) Instalacin del arco utilitario con activacin de tip-back.


B) Efecto del tip-back a nivel del molar y de los incisivos. El molar tiende a inclinarse hacia distal, elevando
sus cspides mesiales.
C) La presin de la lengua sobre el arco lingual acta inhibiendo el movimiento del molar, reduciendo dicho
efecto negativo.

El arco lingual estabiliza al primer molar infe-


rior impidiendo su mesializacin.
Tambin est indicado en casos de denticin
mixta en los que se emplea el arco utilitario para
la correccin de problemas verticales del sector
anterior para minimizar el efecto de inclinacin
distal de los molares (Fig. 5.79).
304 Aparatologa auxiliar

Botn de Nance

Es un botn palatino de acrlico unido a los


primeros molares mediante un arco de alambre de
.036" .040" cuyos extremos se sueldan en la ca-
ra palatina de las bandas (Fig. 5.80).

Si bien ha sido muy utilizado para aumentar el


anclaje de los molares en los casos de extrac-
ciones, hemos limitado su uso como refuerzo de
anclaje en los casos de denticin mixta cuando se
emplea un arco utlilitario para intruir el sector
anterior.

El botn, mediante la presin lingual que


recibe, controla el movimiento de inclinacin dis-
tal del molar (Fig. 5.82).

Para aumentar su efectividad es recomendable


que la superficie del botn sea lo ms extensa
posible. Fig. 5.80 : Botn de Nance. Vista lateral y oclusal.

El botn de Nance tambin se puede cons-


truir removible, sobre un modelo de trabajo donde
se han adaptado las bandas molares. En este caso
se debe ensamblar el botn con ambas bandas
molares y asegurarlo a los anclajes con cadena
elstica o ligadura de alambre, formando una uni-
dad entre aparato y bandas como paso previo a la
cementacin. Al ser removible tiene la ventaja
que, despus de finalizada la intrusin, se podr
retirar de boca sin inutilizar las bandas para la
insercin de otro tipo de aparatologa palatina que
se necesite en el transcurso del tratamiento.
Aparatologa auxiliar 305

Fig. 5.81 : Paciente en denticin mixta donde se va a realizar intrusin de incisivos con arcos utilitarios supe-
rior e inferior. Para estabilizar los molares se instala, en la arcada superior, un botn de Nance removible; y
en la arcada inferior, un arco lingual soldado.

A B

Fig. 5.82:
C
A) El arco utilitario superior activado con tip-back
para intruir los incisivos tiene un efecto de incli-
nacin dista) del molar. Si en estos molares se ha
instalado un botn de Nance, dicho efecto tiende a
separar el botn de acrlico de la mucosa palatina.
La lengua en la deglucin genera una fuerza en
sentido contrario.
B) La presin lingual impide el descenso del botn
de Nance y con ello, la inclinacin dista) del molar.
C) Al estabilizar el molar con el botn de Nance
impidiendo su inclinacin dista), el tip-back del arco
utilitario se expresa slo en el sector anterior, con la
intrusin de los incisivos.
306 Aparatologa auxiliar

Aparatologa para la eliminacin de hbitos

Para la correccin de los hbitos de succin de


pulgar e interposicin lingual utilizamos apara-
tologa fija, porque permite prescindir de la cola-
boracin del paciente y de este modo aumenta su
efectividad.

Parrilla para succin de pulgar

Una vez transferidas las bandas molares en


modelo de yeso se construye en alambre de acero
de .036" o tambin de .040" de dimetro.
Este ltimo calibre le otorga ms rigidez al
aparato y evita distorsiones en pacientes poco
cuidadosos.
Consiste en un arco palatino que en su parte
anterior tiene 2 3 barras transversales que sern
las que evitaran el contacto del pulgar con la
Fig. 5.83 : Parrilla para succin del pulgar, en un
mucosa palatina. Su extremos posteriores se suel-
paciente en denticin primaria.
dan a las bandas de los segundos molares primario
o de los primeros molares permanentes (Fig.
5.83).
Antes de cementarlo, debe observarse que no
provoque isquemia en la mucosa porque, como
estar instalado varios meses, en las zonas isqu-
micas puede producirse una epitelizacin que
provocar una serie de molestias al paciente.

Parrilla para interposicin lingual

Al igual que el anterior se construye el alam-


bre de .036". Dada su mayor debilidad (no tiene
barras transversales en el sector anterior) tiene
mayor tendencia a la distorsin, por lo que en
Fig. 5.84 : Parrilla para interposicin lingual, en un
algunos casos es necesaria la construccin en paciente en denticin mixta.
Aparatologa auxiliar 307

alambres de .040" de dimetro (Fig. 5.84).


En el sector anterior tiene 3 4 ansas vertica-
les. Estas ansas deben tener su extremo inferior
ms bajo que el borde incisal de los incisivos su-
periores. Se debe construir sobre modelos monta-
dos en oclusor en una relacin de mxima inter-
cuspidacin, con el objeto de que la porcin ante-
rior del arco y las ansas no interfieran con la
oclusin de los incisivos inferiores (Fig. 5.85).

Parrillas combinadas

En muchos casos coexisten los dos hbitos


Fig. 5.85 : Las ansas de la parrilla para interposicin
antes mencionados. Para ellos, se indica la cons- lingual no deben interferir con la oclusin. Se cons-
truye buscando que se ubiquen inmediatamente por
truccin de parrillas que combinan las caracters-
detrs de los incisivos inferiores, para no reducir el
ticas de las antes mencionadas (Fig. 5.86). hbitat de la lengua ms de lo necesario.

Fig. 5.86 : Mordida abierta en un paciente donde


coexistian el hbito de succin del pulgar y el de
deglucin atpica.
Se instala una parrilla combinada que al inhibir
ambos hbitos permite la normal erupcin de los
incisivos.
308 Aparatologa auxiliar

Preparacin del modelo de trabajo

La construccin y adaptacin de algunos apa-


ratos auxiliares se realiza sobre modelos a los
cuales se transfieren previamente las bandas de
anclaje.
Describiremos a continuacin un procedi-
miento destinado a la construccin de un modelo
de trabajo sobre el cual se han transferido bandas
previamente adaptadas en boca.
Este procedimiento permite la correcta colo-
cacin de estos elementos de anclaje y ser uti-
Fig. 5.87
lizado para la construccin y/o adaptacin de la
siguiente aparatologa:

Arco linguales o palatinos soldados.
Parrillas para corregir hbitos de succin de
pulgar u otros dedos.
Parrillas para corregir hbitos de interposi-
cin lingual.
Parrillas combinadas para la correccin de
ambos hbitos.
Arcos de anclaje para mscara de traccin
pstero anterior.
Disyuntores. Fig. 5.88
Construccin y/o adaptacin de quad helix o
palatal expander.
Botn de Nance.
Adaptacin de barras palatinas.

Secuencia de la construccin:
1) Se adaptan las bandas sobre los dientes
escogidos para el anclaje (Fig. 5.87).
2) Se utilizan pequeas cantidades de com-
puesto de modelar, con el objeto de lograr una
impresin, mediante presin digital, de las
caras oclusales de los dientes embandados y Fig. 5.89
Aparatologa auxiliar 309

de todo el contorno del borde oclusal de las


bandas (Fig. 5.88).
3) Se hace una impresin en alginato
4) Al retirarla, el compuesto de modelar uti-
lizado para la impresin de las caras oclusales
queda incluido en el alginato (Fig. 5.89).
5) Se retiran de boca cuidadosamente las ban-
das y se posicionan apoyando correctamente
su contorno oclusal en la impresin que ste
ha dejado en el compuesto de modelar (Fig.
Fig. 5.90
5.90).
6) Se realiza el vaciado, fijando previamente
las bandas a la impresin con pequeos trozos
de alambres para que la vibracin durante el
vaciado no provoque desplazamientos (Fig.
5.91).
7) Se separa cl modelo de la impresin, se reti-
ran los alambres de fijacin y se lava, con el
objeto de mantener las superficies de las ban-
das libres de yeso (fig. 5.92).

Al modelo con las bandas as preparado se lo


puede utilizar para realizar dos procedimientos:

Fig. 5.91
A) Para construir los aparatos auxiliares sol-
dados.
B) Para adaptar barras palatinas, quad helix
removibles y expansores palatinos.

A) Para construir aparatologa auxiliar sol-


dada:

1) Determinar cules sern las superficies de


las bandas que debern ser sometidas al calor
para el procedimiento de soldado.
2) Con una fresa se elimina el yeso adyacente
a dichas superficies. El propsito de esto es
crear una cmara de aire que impida que el
Fig. 5.92
310 Aparatologa auxiliar

calor se difunda hacia el modelo en el momen- vierte a esta maniobra en un procedimiento trau-
to de soldar, con la consiguiente prdida de mtico para el paciente. Si la deformacin sufrida
calidad de la soldadura. por el anclaje de la banda es importante, se hace
prcticamente imposible la colocacin del inserto.
B) Para adaptar aparatologa auxiliar remo- Por otra parte, todo esto aumenta considera-
vible: blemente el tiempo de silln.
Por ello, aconsejamos en estos casos la impre-
La adaptacin de las bandas en boca provoca sin de transferencia que nos permita conformar
generalmente una ligera deformacin de los el anclaje sobre el modelo y adaptar el aparato
anclajes palatinos y dificulta la insercin de los auxiliar sin utilizar tiempo de silln y evitar el
extremos de los aparatos auxiliares que aloja. trauma al paciente. Adems, sobre el modelo, se
Esto genera el inconveniente de que, para visualizan con ms detalles la adaptacin y acti-
posicionar el inserto dentro del anclaje palatino se vacin del mismo (torque, rotacin distal, expan-
debe aplicar una presin considerable que con- sin, separacin de la mucosa, etc.).
CAPTULO

6
PRETRATAMIENTO

Introduccin
Pretratamiento en denticin mixta
Pretratamiento en denticin primaria
Casos clnicos
Pretratamiento

INTRODUCCIN
Si no estamos seguros de evitar con el
El tratamiento de ortodoncia debe ser enfoca- tratamiento temprano un tratamiento posterior en
do como una rehabilitacin del aparato estoma- denticin permanente, se justifica el costo de dos
togntico . En este contexto , la rehabilitacin tratamientos?
oclusal probablemente sea el aspecto ms impor- Los pacientes en denticin primaria y mixta
tante porque el tratamiento ortodncico tiene presentan diversas anomalas ortodncicas y
como objetivo fundamental la correccin de las ortopdicas que involucran desde hbitos de suc-
posiciones dentarias . Esto provoca profundas mo- cin digital y/o labial, deglucin atpica etc., los
dificaciones de las relaciones interoclusales que que se observan desde muy temprana edad, hasta
a su vez influirn sobre las ATM y la musculatu- anomalas ortodncicas verticales o sagitales con
ra. apiamientos y malposiciones de todo tipo, pa-
Este enfoque plantea la necesidad de incluir sando por problemas de desarrollo esqueletal que
en el tratamiento todas las piezas dentarias, desde se hacen ms evidentes en denticin mixta tem-
segundo molar a segundo molar, pero en la prc- prana y ms an en la denticin mixta tarda.
tica aproximadamente el 50% de las consultas ini- Al tratamiento de estas anomalas lo designa-
ciales corresponden a pacientes cuyas edades mos con el nombre de pretratamiento y lo defini-
oscilan entre los 5 y 10 aos. mos como: "las maniobras ortodncicas, orto-
pdicas o clnicas que se realizan previamente al
La situacin planteada nos crea varios interro- tratamiento en denticin permanente y tienen
gantes: como objetivos:

Qu hacer con los pacientes que an no Eliminacin de hbitos.


tienen erupcionada toda su dentadura definiti- Modificaciones esqueletales que sern ms
va? dificultosas o imposibles de realizar en esta-
Esperamos que se complete el cambio de la dios ms avanzados en los que el crecimiento
denticin? estar en fase final o habr finalizado.
Cul es la oportunidad para tratarla? Evitar daos a los dientes y tejidos de
Si la tratamos en denticin primaria o mixta, soporte.
evitaremos un tratamiento posterior? Creacin de espacios mediante extracciones
No nos expondremos a un tratamiento exce- seriadas, desgastes de dientes primarios, protru-
sivamente largo? sin, expansin, cierre de diastemas incisivos, etc.

313
314 Pretratamiento

Creacin de la gua anterior con una posi- miento activo, el paciente debe ser controlado con
cin cefalomtrica aceptable de los incisivos " intervalos de 4 a 6 meses y se observar la con-
tencin de las maniobras realizadas, la evolucin
Este concepto de pretratamiento, no significa de la denticin y se evaluar y decidir la necesi-
exclusivamente actuar con algn tipo de apara- dad de realizar el tratamiento en denticin perma-
tologa. El hecho de realizar extracciones de nente.
piezas primarias para impedir que los perma- Para poder determinar la oportunidad del pre-
nentes erupcionen con apiamientos, de realizar tratamiento, se debe partir de un diagnstico pre-
un tratamiento multidisciplinario para mejorar la ciso, poder predecir el crecimiento facial del pa-
respiracin, o de programar extracciones seriadas ciente y conocer las posibilidades de la apara-
despus de un correcto diagnstico, se incluye en tologa que utiliza y su manejo. Con estas herra-
este concepto de pretratamiento. mientas elaborar un pronstico y podr determi-
Su oportunidad es un tema sumamente con- nar el momento preciso para tratar este tipo de
trovertido en el campo de la ortodoncia. pacientes.
Los detractores de los tratamientos tempranos El pronstico y la oportunidad del pre-
sostienen que es muy pequeo el nmero de pa- tratamiento entraan una gran responsabilidad pa-
cientes que no requerir otro tratamiento cuando ra el clnico, que slo podr proponrselo al
se complete la denticin permanente. paciente una vez que haya analizado si los resul-
Otros se refieren a la escasa colaboracin del tados previstos justifican su intervencin en este
paciente debido a su edad y a la excesiva duracin estadio del desarrollo.
del tiempo total de tratamiento, porque muchas Si el pronstico previera que va a ser necesaria
veces comienza ste en la denticin mixta, y con- la etapa de tratamiento en denticin permanente
tina sin interrupcin hasta la finalizacin en den- aun interviniendo tempranamente, y el re-sultado
ticin permanente. final no ser influido por el pretratamiento, es
En cuanto a la primera objecin, indudable- aconsejable esperar la erupcin total de los per-
mente el pretratamiento slo en un pequeo por- manentes.
centaje de los casos logra la correccin total. La La reaccin inicial del paciente o de sus
mayora requiere posteriormente un tratamiento padres -a veces de cierta alarma frente a la apari-
en denticin permanente, pero el pretratamiento cin de la anomala- y el concepto generalizado
mejora el terreno y crea condiciones que facilitan de que los problemas en el rea salud deben tra-
el tratamiento posterior y las posibilidades de al- tarse lo ms precozmente posible hacen que
canzar los objetivos finales. muchos clnicos quieran resolver estos problemas
Con respecto a las objeciones acerca del tiem- en el momento en que se detectaron.
po total de tratamiento, que a veces comienza en Si una vez que analizamos y evaluamos el
denticin mixta y finaliza en denticin perma- caso decidimos esperar un tiempo para realizar el
nente, consideramos que la duracin del tratamiento, se requerir una correcta motivacin
tratamiento temprano no debe sobrepasar un de los padres del paciente cuya ansiedad casi
perodo de 12 meses. Una vez finalizado el trata- siempre se hace evidente.
Pretratamiento 315

En nuestra experiencia este es un tema delica- lmite de cada uno.


do al que el clnico debe prestar mucha atencin Es ms amplia la indicacin de tratamiento en
porque puede constituirse en un factor negativo los pacientes de denticin mixta que en los de
para la futura relacin ortodoncista - paciente. denticin primaria, por eso ser el primero que
En cuanto a la segunda objecin al pre- desarrollemos.
tratamiento referente a la falta de colaboracin del
paciente, creemos que no se puede generalizar y
por otra parte depende de la motivacin empleada
por el profesional para lograrla. Cabe destacar, en
este punto, que utilizamos aparatologa fija, por lo
que la necesidad de colaboracin se reduce al
mnimo, es decir, al cuidado de la misma y a la
asistencia a los controles peridicos, eliminando
el factor "uso" del aparato en la gran mayora de
los casos. Son de nuestra eleccin aparatos fijos
para expansin y para control de hbitos; y para
movimientos dentarios se instalarn brackets,
realizando la llamada tcnica "2 x 4" en referen-
cia a la utilizacin de dos bandas molares y cuatro
brackets en incisivos para tratar la denticin
mixta. Slo en algunos casos se requerir una
mayor colaboracin, y es en el uso de las fuerzas
extraorales. Como veremos ms adelante, stas se
limitan en nuestra prctica, al uso de la mscara
de traccin posteroanterior para la correccin de
las mordidas cruzadas anteriores, y de fuerza
extraoral alta en combinacin con barra palatina
baja con el objetivo de cerrar la mordida.

Teniendo en cuenta los estadios del desarrollo,


podernos dividir el pretratamiento en:
Pretratamiento en denticin primaria.
Pretratamiento en denticin mixta.

Lgicamente desde un punto de vista clnico


no existe esta divisin porque el proceso de tran-
sicin de uno a otro es muy dinmico y se ensam-
blan, y no se puede delimitar con precisin el
316 Pretratamiento

PRETRATAMIENTO EN DENTICIN 1) Eliminacin de hbitos


MIXTA
Los hbitos tienen una importancia fnda-
1) Eliminacin de hbitos: mental en la gnesis de un sinnmero de maloclu-
Deglucin atpica. siones.
Succin digital. Como el grado de alteracin que produce de-
Interposicin labial. pender de la duracin, intensidad, frecuencia y
biotipo del paciente, es imprescindible tratarlos en
2) Correccin de la estructura dentoesqueletal: el momento en que se detectan. Adems, su per-
Mordidas cruzadas anteriores. sistencia har estril cualquier tratamiento correc-
Mordidas cruzadas transversales. tivo que se intente.
Mordida abierta esqueletal (control vertical).
Deglucin atpica
3) Maniobras destinadas a la correcta erupcin de
los dientes permanentes: Llamada tambin interposicin lingual, se
Extracciones seriadas. produce cuando el patrn de deglucin infantil
Protrusin. persiste, no se ha modificado o dicho de otro
Recuperacin de la inclinacin y rotacin modo, no se produjo una maduracin neuromus-
distal de los molares. cular apropiada.
Consiste en la introduccin y apoyo de la
4) Tratamiento de problemas dentarios: lengua entre ambos grupos incisivos en el mo-
Apiamientos severos que no fueron inter- mento de la deglucin. Este mecanismo alterado,
ceptados con extracciones seriadas. muchas veces se presenta en nios con succin
Protrusin dentoalveolar del sector anterosu- digital.
perior con riesgo de trauma. Existen estadios de transicin entre denticin
Retrusiones de los sectores anteriores con primaria y mixta en los que debido a la prdida
falta de espacios para la erupcin de los cani- del grupo incisivo se produce un espacio que per-
nos. mite temporariamente la interposicin lingual.
Diastemas del sector anterior que dificultan Tienen una duracin muy breve, no producen
la erupcin del resto de las piezas del grupo efectos adversos y no requieren tratamiento.
incisivo.
Problemas dentarios verticales: La deglucin atpica produce:
- Mordidas abiertas dentarias. Mordida abierta anterior simtrica.
- Sobremordidas. Protrusin de los incisivos y aparicin de
diastemas anteriores.
Inhibicin del crecimiento vertical de los
procesos alveolares.
Pretratamiento 317

Disfuncin muscular y dificultades para el Dificultades fonticas y en el cierre labial.


cierre labial.
Problema fonticos. Tratamiento:
Consiste en la colocacin de una aparatologa
Estas anomalas no se manifiestan cefalom- fija, simple y pasiva (rejilla para succin digital)
tricamente a nivel esqueletal, por lo que el diag- que solo ser un obstculo para que el paciente
nstico diferencial con las mordidas abiertas es- apoye su dedo sobre el paladar duro.
queletales es sumamente sencillo.
Interposicin o succin labial
Tratamiento:
Fonoaudiolgico: Mediante ejercicios el te- Generalmente se presenta en pacientes con
rapeuta reeducar la dinmica lingual. marcado overjet. En este hbito, el labio inferior
Ortodncico: con la utilizacin de aparatos se coloca por detrs de los incisivos superiores
muy simples (rejillas para interposicin lingual), manteniendo o agravando esta situacin.
se contiene la lengua para evitar la interposicin y
lograr que en el cierre se apoye sobre el paladar Provoca:
duro. Protrusion dentoalveolar superior.
Inclinaciones linguales de incisivos infe-
Succin digital riores.
Retrusiones dentoalveolares inferiores.
Su etiologa obedece a causas muy variadas Combinacin de ambos.
pero no es propsito de este captulo hablar sobre Hipertrofia del msculo mentoniano.
ella. Es llamada tambin succin no nutritiva, es
un habito bastante frecuente en la infancia que Tratamiento:
interfiere en el normal desarrollo de los procesos En denticin primaria utilizamos el lip bum-
dentoalveolares, estimulndolo, inhibindolo o per. Es un aparto fijo y pasivo que posee dos escu-
modificando su direccin, pudiendo provocar: detes de acrlico en el sector anterior que separan
Mordidas abiertas anteriores o laterales, gen- al labio inferior de los dientes anteriores evitando
eralmente asimtricas, debido a las diferentes su posicionamiento junto a las caras palatinas de
posiciones del dedo durante la succin. los incisivos superiores.
Protrusiones dentarias y diastemas anteriores En la denticin mixta adems del lip bumper
Inhibicin de la erupcin de uno o varios utilizamos tcnica "2 x 4".
dientes. Mediante la colocacin de brackets en el sec-
Inclinacin lingual del sector anteroinferior. tor anterior y la accin de arcos de retrusin supe-
Protrusin del reborde alveolar superior. rior y/o de protrusin inferior, segn los reque-
Aumento de las posibilidades de trauma de rimientos cefalomtricos del caso, se corrige el
los incisivos superiores debido a la protrusin overjet reduciendo el espacio para la interposicin
e incompetencia labial. del labio inferior.
318 Pretratamiento

Avance del maxilar superior y del proceso


2) Correccin de la estructura dento- dentoalveolar.
esqueletal Inclinacin del plano oclusal en sentido ho-
rario.
A) Mordidas cruzadas anteriores Apertura del eje facial debido al apoyo men-
B) Mordidas cruzadas transversales toniano de la mscara.
C) Mordida abierta esqueletal

B) Mordidas cruzadas transversales


A) Mordidas cruzadas anteriores
Son alteraciones de la oclusin en el plano
Sabemos que el problema de la mordida transversal independientemente de la relacin
cruzada anterior puede deberse a una retrusin existente en los planos sagital y vertical.
del maxilar superior, a una protrusin de la man-
dbula o a una combinacin de ambas. Se clasifican en:
Sea cual fuere la causa en la denticin pri- Mordida cruzada funcional.
maria y/o mixta debe intentarse una correcin Mordida cruzada dentoalveolar.
ortopdica. Mordida cruzada esqueletal.
La aparatologa indicada para estos casos es la Mordida en tijera.
mscara de traccin posteroanterior, (ver captu-
lo 5) que tiene accin nicamente sobre el maxi- Mordidas cruzadas funcionales
lar superior y su proceso dentoalveolar. Este es un
hueso plano, de osificacin intramembranosa y Son las que se producen cuando existe una
como tal su crecimiento responde a estmulos fun- interferencia oclusal que desplaza a la mandbula
cionales y ortopdicos. Por lo tanto este trata- hacia la izquierda o hacia la derecha en la ltima
miento apunta siempre a estimular el crecimiento fase del cierre. Son, por lo tanto, mordidas cru-
de este hueso. zadas unilaterales
No consideramos apropiado dirigir nuestra Para hacer el diagnstico se manipula la
terapia a la inhibicin de crecimiento mandibular, mandbula llevndola hacia relacin cntrica y sin
debido a que sta crece mediante un mecanismo oclusin dentaria. Si la mordida cruzada es fun-
gentico hormonal no influenciable por estmulos cional, se produce el centrado de las lneas me-
funcionales o aparatolgicos. dias, desaparece la desviacin del mentn y se
El avance del maxilar y su proceso dentoal- pone de manifiesto una relacin transversal cspi-
veolar se obtiene como efecto de la fuerza ejerci- de a cspide o con oclusin inestable.
da por los elsticos sobre la aparatologa intraoral. La mecnica mandibular se ve alterada en los
pacientes con mordidas cruzadas unilaterales fun-
Esta aparatologa produce los siguientes efec- cionales. En la apertura, el cndilo del lado de la
tos: desviacin sufre un movimiento de rotacin y del
Pretratamiento 319

otro un movimiento hacia abajo y adelante. servar en cualquier estadio del desarrollo.
Este mecanismo puede inducir un crecimiento La alteracin ms frecuente es el dficit de
asimtrico de la mandbula, por ello deben tra- crecimiento del maxilar superior y los factores
tarse inmediatamente despus de detectadas. etiolgicos pueden ser hbitos de respiracin
bucal, deglucin atpica y succin del pulgar y
Tratamiento: slo podrn ser tratadas con ortopedia si el pa-
Algunas veces se corrigen eliminando la inter- ciente tiene an crecimiento remanente; de lo
ferencia con desgastes oclusales o remodelacio- contrario se corregirn mediante disyuncin qui-
nes coronarias de uno o mas dientes. En otros rrgica o disyuncin ortopdica asistida por ci-
casos es necesario el uso de algn aparato expan- ruga.
sor dentoalveolar.
Tratamiento:
Mordidas cruzadas dentoalveolares El tratamiento de estas mordidas cruzadas se
hace por medio de la expansion rpida del maxi-
Puede afectar a un diente o a un grupo de lar, y para ello se utilizan disyuntores
ellos.
En este tipo de maloclusiones hay una alte- Mordida en tijera
racin de la direccin de los ejes dentarios inferi-
ores y/o superiores. Es aquella en la que la cara palatina del pre-
En estos casos, las cspides vestibulares de molar o molar superior contacta con la cara ves-
premolares y/o molares superiores ocluyen en la tibular de su homlogo inferior.
fosa de sus homlogos inferiores. Son muy fre- Generalmente afecta a una sola pieza y puede
cuentes tanto en denticin primaria como en deberse a un problema de erupcin (desviacin
mixta y permanente, y al igual que las anteriores del trayecto de erupcin de las piezas inferiores
deben tratarse cuando se detecten. Generalmente hacia lingual o de las superiores hacia vestibular).
las mordidas cruzadas dentoalveolares unilatera- Tambin pueden deberse a causas esqueleta-
les son funcionales. les, o iatrognicas por exceso de activacin de
algn aparato expansor.
Tratamiento:
Se utilizan expansores como el quad helix o el Tratamiento:
expansor palatino. La correccin de este tipo de mordida cruzada
slo podr hacerse cuando su etiologa es den-
Mordidas cruzadas esqueletales toalveolar. Se utilizan expansores con activacin
inversa, es decir, con fuerza de contraccin, arcos
Se producen debido a alteraciones en las vestibulares y algunas veces con el complemento
dimensiones transversales del maxilar y/o la de elsticos intermaxilares cruzados.
mandbula, debido a una alteracin del crecimien-
to en alguno de ellos o en ambos y se pueden ob-
320 Pretratamiento

C) Mordida abierta esqueletal 3) Maniobras destinadas a la correcta


erupcin de los dientes permanentes
Al tener alterado el patrn esqueletal, estas
anomalas tienden a agravarse con el crecimiento El motivo ms frecuente de consulta es la falta
como consecuencia del desplazamiento vectorial de espacios, que se pone de manifiesto en la erup-
de las estructuras. cin por lingual de los incisivos inferiores, o su
Pueden ir acompaadas de una deglucin giroversin, que dar lugar a la instalacin de un
atpica o de una disfuncin lingual , sin embargo apiamiento. Otras veces, esta falta de espacios
estos factores etiolgicos son secundarios al pro- no es tan evidente, porque se ha producido la
blema, que tiene un origen esqueletal. exfoliacin espontnea de la pieza primaria adya-
cente al problema. A esto no lo detecta el paciente
Tratamiento: o sus padres, sino el profesional.
En estos pacientes se indica un tratamiento En realidad, el problema de falta de espacios
ortopdico para control vertical posterior, con no puede ser interpretado de forma simple,
fuerza extraoral alta y barra palatina baja (ver ca- porque habr que tener en cuenta una serie de fac-
ptulo 5). tores que se dan durante el crecimiento y que inci-
Cuando se acompae de un problema fun- den en lo que, en un primer momento, se plantea
cional, se tratar conjuntamente la eliminacin del como el problema de que dientes de un tamao
hbito. menor sern reemplazados por otros que
Este tratamiento puede resultar insuficiente en requieren ms espacio.
casos muy severos, en especial en aquellos que
tengan un mal pronstico de crecimiento. En La desproporcin entre el tamao de los
ellos, se evaluar ms adelante, en la etapa de den- dientes primarias con los permanentes es de
ticin permanente, la posibilidad de algn tipo de aproximadamente de 7 rnni en la arcada superior
compensacin dentaria, o la necesidad de un Y de 5 a 6 rnnr en la inferior:
tratamiento ortodncico quirrgico.
Para compensar este dficit y resolver espon-
tneamente esta desproporcin entre ambos mate-
riales dentarios (primario y permanente) existen
cuatro mecanismo naturales que alivian este con-
flicto volumtrico:

I) Presencia de diastenras interincisivos


Son espacios compensatorios al problema del
mayor dimetro mesiodistal de los dientes perma-
nentes, generados por el crecimiento transversal
durante el perodo de la denticin primaria.
Pretratamiento 321

Pueden ser de una magnitud de hasta 3 a 4 mm en primer molar permanente.


ambas arcadas. Cuando persiste el apiamiento y los recursos
antes mencionados no son suficientes, el profe-
II) Crecimiento transversal durante el cambio de sional deber planificar la forma de solucionarlo.
la denticin: Para ello ser necesario en ese momento el estu-
La transicin de denticin primaria a mixta se dio profundo del caso, con el anlisis de la dis-
hace simultneamente con un crecimiento contin- crepancia dentaria (segn las Tablas de Moyers),
uado y gradual que ensancha el arco dentario. el estudio cefalmetrico, el gnatolgico y una
El sector anterior tiene un crecimiento que se observacin clnica minuciosa.
manifiesta con mayor intensidad en el momento
de la erupcin de los incisivos laterales (aumento Con estos elementos se planificar la solucin
de la distancia intercanina). del problema de espacios con:
El crecimiento del sector posterior se mani- A) Extracciones seriadas.
fiesta en la erupcin de premolares y caninos ms B) Protrusin (tratamiento sin extracciones).
hacia vestibular que los deciduos. C) Recuperacin de la inclinacin y rotacin
distal de los molares (tratamiento sin extrac-
III) Erupcin labial de los incisivos permanentes ciones).
Mediante este mecanismo la arcada aumenta
su longitud creando espacios para la alineacin A) Extracciones seriadas
incisal . Este cambio puede dar lugar a un aumen-
to de 3 mm en la longitud de la arcada. La extraccin teraputica consiste en la
exodoncia de ciertas piezas dentarias como parte
IV) Espacio E o espacio de Nance del tratamiento. Este procedimiento es un progra-
La diferencia de dimetros mesiodistales entre ma ordenado de extracciones encaminado a inter-
el segundo molar primario y el segundo premolar ceptar tempranamente una maloclusin que
es de aproximadamente 0,9 mm por cada lado en empieza a manifestarse clnicamente con el api-
la arcada superior y de 1,7 a 2 mm por lado en la amiento.
inferior. Con esto se puede reducir el apiamiento y las
En condiciones fisiolgicas, este espacio es irregularidades que se producen durante la transi-
utilizado por los primeros molares permanentes cin de la denticin primaria a la permanente.
para migrar hacia mesial y relacionarse en Clase 1 Permite la erupcin de los dientes dentro del
con su antagonista. reborde alveolar sin que se desplacen bucal o lin-
En algunos casos, el ortodoncista puede uti- gualmente.
lizar este espacio para solucionar total o parcial- Es indispensable evitar la erupcin ectpica
mente la discrepancia negativa. que se produce generalmente por vestibular y la
En este caso ser necesaria la colocacin de posible retencin del canino con los efectos nega-
un arco lingual (arcada inferior) o barra palatina tivos que ste puede producir sobre la raz del
(arcada superior) para evitar la migracin del incisivo lateral.
322 Pretratamiento

Este procedimiento puede realizarse con o sin puede esperar la exfoliacin natural del primer
aparatologa ortodncica instalada, esto depende- molar primario y cuando el primer premolar
r del caso a tratar. se encuentre visible en la cavidad bucal, se
Las extracciones seriadas suelen facilitar y a tendr que realizar la extraccin correspon-
menudo abreviar el tratamiento, pero por s solas diente. Esto se observa frecuentemente en la
no nos permiten colocar a los dientes con buenos arcada dentaria superior.
torques e inclinaciones, ni cerrar el espacio resi- Cuando se observe que la erupcin del cani-
dual por completo. no y el primer premolar se producir de ma-
Es importante aclarar que el tema de extrac- nera prcticamente simultnea, es aconsejable
ciones seriadas est ti-atado extensamente en la realizar la extraccin del primer molar pri-
bibliografa ortodncica. No pretendemos desa- mario para acelerar la erupcin del premolar,
rrollarlo aqu, sino solamente destacaremos a ma- que se extraer en el momento de su aparicin
nera de gua resumida algunos aspectos que se en el medio bucal. Esta situacin es ms fre-
deben tener en cuenta. cuente en la arcada inferior.
Este procedimiento comienza en el periodo de Se debe tener presente que la erupcin del
la denticin mixta temprana, con la extraccin de premolar slo se acelera si extraemos el molar
los incisivos laterales deciduos para permitir la primario cuando la pieza permanente tiene la
correcta alineacin de los centrales permanentes mitad o las 2/3 partes de su raz formada. No
en erupcin. Seguido a esto se debern realizar las es aconsejable realizar la extraccin del diente
extracciones de los caninos primarios con el obje- primario antes, no slo porque no acelerar la
to de favorecer la correcta erupcin y alineacin erupcin de la pieza permanente, sino que al
de los incisivos laterales permanentes. contrario, en muchos casos se ha observado
Tras la extraccin de los caninos temporarios, una erupcin ms lenta del permanente.
el problema del apiamiento suele quedar contro- En los casos en que el primer premolar erup-
lado durante un tiempo, pero el profesional deber ciona despus que el canino permanente, se
planificar las extracciones restantes del primer deber extraer de inmediato el primer molar
molar primario y del primer premolar permanente primario y en el mismo acto quirrgico se
para permitir y guiar la erupcin del canino per- realiza la germectoma del primer premolar
manente. para evitar la impactacin de esta pieza.
El momento ms adecuado depende del orden
de erupcin de los primeros premolares y caninos Es aconsejable evitar esta maniobra, ya que
permanentes. Es importante observar la secuencia con la extraccin del germen se produce un
de erupcin en las radiografas. dficit importante de hueso alveolar, y es un acto
que entraa cierto trauma para el nio.
A partir de este anlisis se determinarn varias Si el caso requiere un cuidado especial del
situaciones: anclaje, se utilizar barra palatina en la arcada
Si el primer premolar est ms evolucionado superior y arco lingual en la inferior para contro-
en la erupcin que el canino permanente, se lar la posicin del molar.
Pretratamiento 323

Los dientes tienen tendencia a alinearse C) Recuperacin de la inclinacin y rotacin


espontneamente, y cuando el caso no es trabaja- distal de los molares
do con aparatologa ortodncica suele producirse
algo de inclinacin hacia lingual de los incisivos En ambas arcadas, los molares pueden estar
inferiores y la sobremordida se acenta a menudo inclinados hacia mesial, produciendo un problema
durante esta transicin. Para minimizar este efec- de falta de espacio. Esto suele ocurrir por prdida
to, se puede instalar un arco lingual inferior que o falta de integridad anatmica en molares tem-
actuara como un soporte para los incisivos. porarios. Si el diagnstico indica que en dicha
El manejo de extracciones seriadas es vlido arcada no se realizarn extracciones, se deber
para el maxilar superior e inferior. En las Clases 1 recuperar la inclinacin normal de los molares
se realizar en ambos maxilares y en las Clases 11 para que las piezas dentarias de los sectores la-
slo en la arcada superior. terales erupcionen sin problemas de espacio.
Cabe aclarar que siempre es conveniente hacer Esto podr ser realizado con aparatologa "2 x
las extracciones de ambos lados al mismo tiempo 4", siendo especialmente tiles los arcos utilita-
para evitar desviaciones de la lnea media. En los rios con tip-back que se instalarn en este caso sin
casos en que ella est desviada, se har primero la ningn refuerzo de anclaje del molar. Esto slo se
extraccin del lado contrario a la des-viacin con podr realizar si no est contraindicado el efecto
el objetivo de facilitar su centrado. intrusivo que traer aparejado en los incisivos.
Una situacin frecuente que se plantea en los En la arcada superior tambin podrn uti-
casos de Clase 11, es la necesidad de extracciones lizarse el pndulum de Hilgers y la barra palatina
superiores y de solucin de alguna pequea dis- con las activaciones convenientes para el caso,
crepancia negativa inferior, ya sea porque hay como fueron descriptas en el captulo 5.
pequeos apiamientos o porque los incisivos Cuando existe una rotacin mesial de los
estn levemente protruidos. Esta discrepancia ne- primeros molares superiores se establece una rela-
gativa har recomendable la colocacin de un arco cin de "falsa Clase 11 molar".
lingual inferior, que permitir mantener el primer Si el caso presenta falta de espacios en la arca-
molar, aprovechar el espacio del E y consolidar la da superior solamente, la rotacin distal del molar
Clase II molar al no permitir su migra-cin mesial utilizando una barra palatina permitir recuperar
con el recambio. Recordemos que el caso tratado la Clase 1 molar, para lograr que tambin se pueda
con dos extracciones superiores fina-lizar con establecer una relacin de Clase 1 en los sectores
una Clase II completa. laterales cuyas piezas se encuentran en erupcin.
Si conjuntamente el molar inferior migra
B) Protrusin hacia mesial cuando se produce la exfoliacin del
segundo molar primario, se habrn mejorado an
La protrusin del grupo incisivo es un proce- ms las condiciones para la Clase 1.
dimiento que permite crear espacios para la co-
rrecta erupcin de los caninos permanentes. Ser
tratada en el punto 4.
324 Pretratamiento

Cuando la falta de espacios no fue debida-


4) Tratamiento de las anomalas orto- mente tratada con las extracciones seriadas, se
dncicas habr creado un apiamiento en los sectores ante-
riores.
Para el tratamiento de las anomalas ortodn- Si este apiamiento es severo , requiere trata-
cicas utilizamos tcnica "2 x 4": bandas en los miento en este estadio para no agravar el proble-
primeros molares y brackets en los incisivos, con ma periodontal.
el apoyo de aparatologa auxiliar si fuera nece- Se debern extraer los caninos primarios, lo
sario. que mejorar espontneamente el apiamiento, y
La secuencia de arcos de primera y segunda al mismo tiempo posibilitar las maniobras
fase es igual a la descripta para el tratamiento ortodncicas destinadas a corregirlo y que, segn
ortodncico, pero por lo general no se requerir las caractersticas del caso, se podrn comple-
de los detalles de terminacin correspondientes a mentar con una protrusin o retrusin para con-
la tercera fase. seguir una buena posicin cefalomtrica de los
Su duracin no debe ser mayor de 12 meses y Incisivos.
deben tener objetivos muy puntuales, que apun-
tarn a lograr el alineamiento de los incisivos en Correccin de protrusiones con riesgo de
posiciones cefalomtricas aceptables, con una trauma
adecuada gua anterior y el mejoramiento de la
esttica facial y del perfil. En estos casos se evala previamente la
necesidad de extracciones de los caninos prima-
Las maniobras ortodncicas en el pre- rios y del refuerzo del anclaje con barra palatina.
tratamiento estn destinadas a: La retrusin de los incisivos se realiza con
arco DKL, pero habr que tener en cuenta que las
Correccin de apiamientos severos que condiciones de anclaje del sector anterior y poste-
pueden ocasionar dao periodontal futuro. rior son muy diferentes a las que se presentan en
Correccin de protrusiones anterosuperiores la denticin permanente.
con riesgo de trauma. El grupo dentario del sector anterior est
Protrusin de incisivos y creacin de espa- cons-tituido solamente por los cuatro incisivos, y
cios para la erupcin de los caninos. el sector posterior slo por el primer molar. Esta
Cierre de diastemas interincisivos. relacin crea la necesidad de realizar activaciones
Correccin de problemas verticales de los muy suaves y de reforzar el anclaje del molar
incisivos: superior en la gran mayora de los casos con barra
- Mordidas abiertas palatina.
- Sobremordidas Este tratamiento activo no debera durar ms
de 12 meses. Luego se coloca una contencin de
Correccin de apiamientos severos tipo removible, realizando controles peridicos
cada 3 meses para observar la evolucin de la
Pretratamiento 325

denticin y evaluar el momento oportuno de las Problemas dentarios verticales


extracciones de los primeros premolares. Estos
casos requieren un tratamiento posterior en denti- Mordidas abiertas dentarias
cin permanente.
Si la protrusin dentoalveolar superior e infe- Nos referimos a aquellas mordidas abiertas
rior provoca una alteracin esttica, el proce- sin compromiso esqueletal, donde si exista algn
dimiento se realiza en ambas arcadas. hbito como factor etiolgico ya ha sido tratado,
Estos tratamientos estn indicados solamente pero persiste an una falta de entrecruzamiento
cuando su magnitud es importante no slo para vertical.
prevenir el trauma en el sector anterosuperior, Es fundamental estudiar el caso para decidir la
sino tambin para mejorar el cierre labial, la necesidad o no de extracciones, ya que la mecni-
esttica y la fontica del nio. ca del tratamiento ser muy diferente. En el caso
en que no sean necesarias las extracciones, la
Protrusin de los incisivos para generar mordida abierta se tratar con extrusiones de las
espacios para la erupcin de los caninos piezas anteriores. En los casos que requieran
extracciones el problema vertical se puede solu-
Para su tratamiento se utilizan arcos de pro- cionar por movimiento de retrusin.
trusin, cuando se ha llegado a arcos de calibre
.016" x .022". Sobremordidas
Una vez realizada la protrusin deseada, en la
arcada inferior se aconseja la colocacin de un El arco utilizado para realizar la intrusin inci-
arco lingual para su contencin. En la arcada su- siva es el arco utilitario (ver captulo 3). En este
perior no es tan crtico porque la oclusin reali- estadio del desarrollo, no es posible instalar arcos
zar la contencin del grupo incisivo. seccionales como refuerzo del anclaje molar. Por
este motivo, con esta finalidad se utilizar el bo-
Cierre de diastemas interincisivos tn de Nance en el maxilar superior y el arco lin-
gual en la arcada inferior (ver captulo 5).
Cuando se observan diastemas entre los inci- En algunos casos, la sobremordida impide la
sivos centrales permanentes y falta de espacio colocacin de los brackets en los incisivos inferi-
para la erupcin de los laterales, es conveniente ores. En ellos, se instala slo la aparatologa supe-
cerrarlos. rior, y cuando la correccin del overbite lo per-
Cuando la causa de estos diastemas sea la mite, se instala la aparatologa inferior. En estos
insercin palatina del frenillo es aconsejable com- casos se aconseja la sobrecorreccin con el pro-
pletar el tratamiento ortodncico con la fenecto- psito de controlar la recidiva.
ma y el desbridamiento. En estos casos se acon-
seja mantener la aparatologa hasta la erupcin
completa de los incisivos laterales.
326 Pretratamiento

Lgicamente, la oportunidad de tratamiento


PRETRATAMIENTO EN DENTICIN de cualquiera de estos problemas ser inmejorable
PRIMARIA en el periodo de denticin primaria. La persisten-
cia de los hbitos, de las mordidas cruzadas o la
Si bien cronolgicamente el pretratamiento en presencia de un apiamiento de los incisivos cau-
denticin primaria se desarrolla antes que el pre- sar mayores efectos adversos cuanto ms tiempo
tratamiento en denticin mixta hemos abordado permanezcan sin tratarse.
este ltimo previamente porque, como veremos, Se desarrollan a continuacin una serie de
en denticin primaria ser factible realizar slo pretratamientos a manera de ejemplo, en
algunas de las maniobras que se indican para la pacientes con denticin primaria y mixta.
denticin mixta.

Objetivos:

En este estadio, las indicaciones de tratamien-


to se limitan a:

1) Eliminacin de hbitos:
Deglucin atpica.
Succin digital.
Interposicin labial.

2) Correccin de la estructura dentoesqueletal:


Mordidas cruzadas anteriores.
Mordidas cruzadas transversales.

3) Maniobras destinadas a la correcta erup-


cin de los dientes permanentes.

Por consiguiente, la aparatologa a utilizar en


los pacientes en denticin primaria se circuns-
cribe a:
Mantenedores de espacio.
Parrillas para correccin de hbitos.
Lip bumpers.
Aparatos de expansin.
Disyuntores.
Mscara de traccin posteroanterior.
Pretratamiento 327

M.B.C. 5 aos.

Serie 1: Paciente en denticin primaria con asimetra facial causada por el desplazamiento mandibular crea-
do por interferencias en la oclusin.
Serie 2 : Se instala un quad helix con prolongaciones anteriores para corregir simultneamente la mordida
cruzada anterior y lateral.
328 Pretratamiento

R.V. 6 aos.

Serie 1 : Paciente de Clase III con escaso desarrollo transversal y anteroposterior del maxilar superior.
Serie 2: Se instala un disyuntor preparado para la posterior utilizacin de mscara de traccin posteroante-
rior.
Pretratamiento 329

Serie 3 : Cuando finaliza la disyuncin, comienza el uso nocturno de una mscara dinmica.
Serie 4: Fotografas finales del pretratamiento.
330 Pretratamiento

R.S. 7 aos.

1A

Serie 1 : Paciente que presenta mordida cruzada unilateral por desviacin funcional de la mandbula y mor-
dida abierta anterior por hbito de interposicin lingual en deglucin. No hay discrepancias dentarias. En la
arcada superior se observa una marcada rotacin mesial de los molares.
Pretratamiento 331

Serie 2: Expansin con quad helix combinado con parrilla anterior. Corrige la relacin transversal y controla
el hbito.
Serie 3: Se finaliza la etapa de pretratamiento con aparatologa "2 x 4" y barra palatina para rotar distalmente
los molares y consolidar la Clase 1 molar.
Serie 4: Fotografas finales del pretratamiento.
ao pretratamiento

Serie 5 : Despus de finalizado el pretratamiento, no se realiza en este caso ningn tipo de contencin. La
erupcin de los dientes permanentes de los sectores laterales se realiza normalmente, alcanzando una
buena oclusin, salvo en el sector de segundos premolares del lado derecho, donde la giroversin del pre-
molar inferior crea algunas interferencias. Fotografas previas al comienzo del tratamiento que realizar el
ajuste de la oclusin.
Pretratamiento 333

B.B. 9 aos.

Serie 1 : Paciente respirador bucal con protrusin dentoalveolar superior. Se realizaron las extracciones de
caninos primarios para permitir la erupcin de los incisivos laterales.
334 Pretratamiento

Eu

Serie 2 : Una vez realizado el diagnstico se planifican dos extracciones superiores y se comienza el pre-
tratamiento con aparatologa "2 x 4" para retruir los incisivos superiores.
Serie 3 : Una vez corregido el overjet finaliza el pretratamiento, indicando la extraccin de los primeros pre-
molares para permitir la erupcin de los caninos.
Pretratamiento 335

Serie 4 : Dieciocho meses despus de finalizado el pretratamiento, se completa la erupcin de todas las
piezas permanentes y el caso est en condiciones de iniciar la etapa de tratamiento.
336 Pretratamiento

C.O. 5 aos.

[EN

Serie 1: Paciente de 5 aos que presenta falta de espacio para la erupcin de los incisivos centrales infe-
riores.
Serie 2 : Para evitar el apiamiento, se realiza la extraccin del los incisivos laterales inferiores primarios.
Pretratamiento 337

Serie 3: Para lograr el espacio para la erupcin de los incisivos laterales inferiores se extraen los caninos
primarios. La arcada superior no presenta problemas de espacio.
Serie 4 : A los 9 aos se realizan los estudios cefalomtricos y se determina un plan de tratamiento sin extrac-
ciones. Se instala un arco lingual para utilizar el espacio libre de Nance en la solucin de la discrepancia den-
taria.
338 Pretratamiento

Serie 5: Una vez que finaliza la erupcin de todas las piezas permanentes, comienza el tratamiento ortodn-
cico para corregir el overbite y el overjet, que se encuentran ligeramente aumentados.
Serie 6 : Tratamiento con aparatologa fija.
Pretratamiento 339

Serie 7 : Fotografas finales del tratamiento.


340 Pretratamiento

A.C. 8 aos.

Serie 1: Paciente que presenta mordida abierta anterior, donde se combinan el hbito de deglucin atpica
con un patrn esqueletal de crecimiento vertical.
Serie 2 : Se instala una fuerza extraoral alta y una barra palatina baja con parrilla anterior.
Pretratamiento 341

Serie 3 : Se realiza el control vertical con desgaste de las piezas temporarias del sector lateral.
Serie 4 , 5 y 6: Una vez que se completa la erupcin de todas las piezas permanentes se comienza el trata-
miento con cuatro extracciones, indicado para la correccin de su biprotrusin dentaria.
342 Pretratamiento

Serie 7 : Fotografas finales del tratamiento ortodncico.


CAPTULO

7
CASOS CLNICOS
Casos clnicos 345

Paciente : J.P.E.
Edad : 14 aos
Motivo de consulta : Falta de alineamiento dentario.
Descripcin del caso: Clase 1 esqueletal y Clase II dentaria, con apiamiento marcado en la arcada infe-
rior y leve en la superior. Overbite y overjet aumentados. Articulacin temporomandibular y musculatu-
ra asintomticas.
El caso fue reevaluado en RC por la magnitud de los cambios en la desprogramacin mandibular, despus
del uso de una placa superior.
346 Casos clnicos

Radiografa panormica inicial.

23.8

Telerradiografa inicial en MIC. Cefalometra de Ricketts.

(-)

(+)
t
(+)

DERECHA IZQUIERDA

X:... i..3:5.... mm. X:... +..1........ mm.

Montaje en articulador y registros de posicin condilar despus de la Z:... +.0,5.... mm. Z:...:t.? ....... mm.

desprogramacin con placa.


Aumenta la magnitud de la Clase II de ambos lados, y por los valores
obtenidos en los registros se indica la conversin de la cefalometra a
RC.
Casos clnicos 347

Conversin cefalomtrica : en verde se observa el VTO a partir de la conversin ( crecimiento a dos


desplazamiento mandibular con la conversin , y se aos , tratamiento con dos extracciones superiores).
destacan los valores de la cefalometra que se han
modificado.

reas de superposicin entre con-


versin cefalomtrica ( negro) y
VTO (rojo).

Aparatologa instalada para el tratamiento.


348 Casos clnicos

Fotografas al finalizar el tratamiento.

DERECHA IZQUIERDA

X: .,, t.?,....... MM, X:... *. P:5.... mm.


Z:... .O.5.... mm. Z:....*,.9.5.... mm.

Montaje en articulador y registros de posicin condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar
el tratamiento.
Casos clnicos 349

Radiografa panormica final.

88 1` l 89.2

Telerradiografa final. Cefalometra de Ricketts final.

reas de superposicin entre con-


versin cefalomtrica (considera-
do como trazado inicial - negro) y
trazado final (azul).
350 Casos clnicos

Paciente: S.Q.
Edad : 13 aos
Motivo de consulta : Apiamiento inferior.
Descripcin del caso : Clase 1 esqueletal y dentaria, con apiamiento inferior y leve aumento del over-
jet. No presenta sintomatologa articular, pero la paciente manifiesta sufrir cefaleas que se acentan en
perodos de mayor estrs y dolor muscular a la palpacin.
El caso se reevala en RC por los cambios obtenidos con la desprogramacin.
Casos clnicos 351

Radiografa panormica inicial.

Telerradiografa inicial. Cefalometra de Ricketts.

DERECHA IZQUIERDA

X:.............. mm. X:...... .?........ mm.

Z:........ mm. Z:.....+3....... mm.


Despus de tres meses de uso de placa de estabilizacin mandibular
que mejora la sintomatologa muscular, se observa una mordida abier-
ta anterior.
Los registros de posicin condilar muestran un marcado desplazamien-
to de ambos cndilos hacia abajo y atrs.
352 Casos clnicos

Conversin cefalomtrica: en rojo se observa el VTO a partir de la conversin (crecimiento a dos


desplazamiento mandibular con la conversin. La aos, tratamiento con cuatro extracciones).
superposicin de molares es indicativa de la mordi-
da abierta que presenta la paciente en la despro-
gramacin.

reas de superposicin entre con-


versin cefalomtrica ( negro) y
VTO (rojo).

Aparatologa instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los segundos premolares para
favorecer la prdida de anclaje.
Casos clnicos 353

Fotografas al finalizar el tratamiento con aparatologa fija.

DERECHA

X:..... -1........ mm. X:........ ........ mm.

Z:..... 0.75. MM. Z:.....0......... mm.

Montaje en articulador y registros de posicin condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar
el tratamiento.
354 Casos clnicos

Radiografa panormica final.

Telerradiografa final. Cefalometra de Ricketts final.

reas de superposicin entre con-


versin cefalomtrica ( considera-
do como trazado inicial - negro) y
trazado final (azul).
Casos clnicos 355

Paciente: S.V.
Edad : 13 aos
Motivo de consulta : Aspecto facial que ocasiona su biprotrusin dentaria.
Descripcin del caso : Clase 1 esqueletal y dentaria, con marcada biprotrusin. Overbite y overjet nor-
mal. Sin sintomatologa articular ni muscular.
Se utiliza placa de estabilizacin mandibular y los cambios obtenidos hacen necesaria la reevaluacin del
caso en RC.
356 Casos clnicos

Radiografa panormica inicial.

4 1i

Telerradiografa inicial. Cefalometra de Ricketts.

DERECHA

X:.....+..1...... mm. X:....-. 1,5..... mm.

Z:... *.? ,5.... mm. Z:.....+.3..... mm.


Montaje en articulador y registros de posicin condilar tomados des-
pus del uso de una placa de estabilizacin mandibular durante 3 me-
ses.
Casos clnicos 357

Conversin cefalomtrica : en rojo se observa el VTO a partir de la conversin (crecimiento a dos


desplazamiento mandibular con la conversin . Se aos, tratamiento con cuatro extracciones).
incluyen los valores que han variado respecto a la
cefalometra en MIC.

reas de superposicin entre con-


versin cefalomtrica ( negro) y
VTO (rojo).

Aparatologa instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los cuatro primeros premolares.
358 Casos clnicos

Fotografas al finalizar el tratamiento.

DERECHA IZQUIERDA

X:..... Q,5...... mm. X:....... 0....... mm.

z:.... *..1,5.... mm. Z:......:t.! ..... mm.

Montaje en articulador y registros de posicin condilar (previos al uso de un posicionador gnatolgico y ajuste
oclusal).
Casos clnicos 359

Radiografa panormica final.

Telerradiografa final. Cefalometra de Ricketts final.

reas de superposicin entre con-


versin cefalomtrica (considera-
do como trazado inicial - negro) y
trazado final (azul).

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