02 Puskesmas - Kia-August 15

FORM: PF - 04
DAFTAR TILIK
PENYELIAAN PELAYANAN
KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT PUSKESMAS
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat
Direktorat Bina Kesehatan ibu
JAKARTA
2007
DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT PUSKESMAS
TANGGAL
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/ KOTA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T).
KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
AKTUAL
1.0 STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN KIA
Y T
1.1. Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat
terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 6
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
6
Tanggal: Nilai harapan
AKTUAL
2.0 PERLENGKAPAN DALAM RUANG KIA
Y T
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Kursi ( minimal 4 kursi di ruangan berfungsi baik)
2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci
2.4 Meja pemeriksaan / pelayanan
2.5. Partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ robek
2.6 1 kotak pengamanan limbah-jarum suntik medis ADS ( safety box)
2.7. 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
Nilai Aktual
7
3.0. PELAYANAN IMUNISASI

2
3.1. PERALATAN RANTAI DINGIN AKTUAL
Y T
3.1.1. Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih)
3.1.2. Cool pack / kotak dingin cair (minimal 12 cool pack yang dapat
digunakan)
3.1.3. Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari
karet utuh, bersih)
3.1.4. Termometer di lemari pendingin ( berfungsi baik)
Nilai Aktual
4
AKTUAL
3.2. BAHAN BAHAN Y T
3.2.1 Vaksin Polio
3.2.2 Vaksin DPT
3.2.3 Vaksin campak & pelarut
3.2.4 Vaksin BCG & pelarut
3.2.5 Vaksin Hep B (HBV)
3.2.6 Vaksin TT
3.2.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,5 ml
3.2.8 Autodysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG)
3.2.9 Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
3.2.10 Kapas steril & air matang-hangat
3.2.11 Anaphylactic Shock Kit
3.2.12 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
AKTUAL
3.3. PROSEDUR IMUNISASI Y T
3.3.1 Ada jadual pelayanan imunisasi
3.3.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio,
DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar
3.3.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
3.3.4 Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan
3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.
3.3.6 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box.
3.3.7 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
ditimbun)
3
AKTUAL
3.4 RANTAI DINGIN Y T
3.4.1. Suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu
3.4.2. Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius
3.4.3. Tidak ada vaksin DPT, DT, TT. DPT/HB & HB yang beku dan
kadaluarsa
3.4.4 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa
3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
3.4.6 Tidak ditemukan bunga es ketebalan > 0,5 cm di lemari es
AKTUAL
3.5 MANAJEMEN IMUNISASI Y T
3.5.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
3.5.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.5.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.5.4 Ada bukti penyeliaan dari Dinkes kabupaten
AKTUAL
3.6 PENYULUHAN Y T
3.6.1. Poster imunisasi ditempel
3.6.2. Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien
3.6.3. Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada
ibu/ keluarga
AKTUAL
3.7 PENCATATAN DAN PELAPORAN Y T
3.7.1 Ada informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.7.2 Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
3.7.3 Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
3.7.4. Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian
vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).
4.0. PELAYANAN ISPA

4
AKTUAL
4.1 PERALATAN Y T
4.1.1. Otoskop yang berfungsi baik
4.1.2. ARI Sound timer atau arloji
4.1.3. Senter
4.1.4. Penekan lidah dengan wadah antiseptik
AKTUAL
4.2 BAHAN- BAHAN Y T
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240
mg/5 ml
4.2.2. Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125
mg/5ml
4.2.4. Bronkhodilator (salbutamol)
4.2.5. Sabun cuci tangan
AKTUAL
4.3 PROSEDUR KLINIK ISPA Y T
4.3.1. Menanyakan umur anak
4.3.2. Menanyakan apakah anak batuk
4.3.3. Menanyakan apakah anak dapat minum
4.3.4. Menanyakan apakah anak demam
4.3.5. Menanyakan apakah anak kejang
4.3.6. Menghitung frekuensi napas
4.3.7. Memeriksa adanya tarikan dinding dada bag. bwh kedalam
4.3.8. Mendengar adanya stridor atau wheezing
4.3.9. Melihat apakah kesadaran anak menurun
4.3.10. Memeriksa adanya demam atau hipotermi
4.3.11. Memeriksa adanya tanda-tanda gizi buruk
4.3.12. Menentukan adanya tanda bahaya
4.3.13. Mampu menentukan klasifikasi ISPA :
Pneumonia Berat, Pneumonia , Bukan Pneumonia
4.3.14. Memberikan tindakan/pengobatan :
a. Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat
b. Antibiotika untuk Pneumonia
c. Parasetamol untuk anak demam
d. Salbutamol untuk wheezing
e. Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk
4.3.15. Memberi nasehat perawatan di rumah kepada ibu
AKTUAL
5
4.4. MANAJEMEN KLINIK Y T
4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA di ruangan
4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA
4.4.3 Ada stempel tatalaksana kasus ISPA/kartu penderita
4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh dinas kesehatan kabupaten
Penilaian tingkat Nilai Aktual
Puskesmas 4
Nilai harapan
Tanggal:
Penilaian tingkat Nilai Aktual
Kabupaten Tanggal: Nilai harapan 4
Bulan
4.5. PENYULUHAN Y T
4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.5.2 Ada leaflet ISPA
4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.5.4 Ada buku KIA
AKTUAL
4.6 PENCATATAN DAN PELAPORAN Y T
4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
4.6.2 Ada rekap bulanan kasus ISPA
4.6.3 Ada pencatatan persediaan obat ISPA (stock obat 3 bulan)
4.6.4 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA
Tanggal : Nilai harapan 4
5.0. STANDAR PELAYANAN DIARE

AKTUAL
5.1. BAHAN DAN OBAT
Y T
5.1.1 Oralit (200 ml)
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)

5.1.3 Tablet dan syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg
sulfametoksazol)
5.1.4 Wing Needle No 26 G, infus set pediatrik dan cairan Ringer Laktat atau
NaCl
6
AKTUAL
5.2. PROSEDUR KLINIS DIARE Y T
5.2.1 Menanyakan frekuensi, lama diare, ada tidaknya darah (berak
darah), bisa minum, haus atau minum dengan lahap
5.2.2 Melihat apakah anak gelisah, rewel, mata cekung.
5.2.3 Memeriksa apakah anak letargis, tidak sadar, turgor (cubit kulit
perut), kurang gizi
5.2.4 Menentukan derajat dehidrasi dan klasifikasi diare (termasuk diare
persisten dan disentri)
5.2.5 Memberi terapi sesuai prosedur :
a. Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi
b. Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang
c. Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten
d. Antibiotika untuk disentri
5.2.6 Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis
sesuai umur
AKTUAL
5.3. MANAJEMEN KLINIK Y T
5.3.1 Tersedia algoritme MTBS
5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik (W2)
5.3.3 Kepala Puskesmas menyelia penanganan kasus diare
Bulan
5.4. KONSELING BAGI IBU/KELUARGA Y T
5.4.1 Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.4.2 Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan
miniman dan makanan
5.4.3 Menasehati ibu/keluarga kapan kunjungan ulang atau segera kembali
ke petugas kesehatan
AKTUAL
5.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN Y T
5.5.1 Tersedia Formulir MTBS
5.5.2 Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.3 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)
5.5.4 Ada pencatatan kasus rujukan diare
7
6.0 PELAYANAN ANTENATAL/ POST NATAL/ ANAK
AKTUAL
6.1. FASILITAS FISIK Y T
6.1. 1 Luas kamar pelayanan minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
6.1. 2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
6.1. 3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik
6.1. 4 Ventilasi - sirkulasi udara baik
6.1. 5 1 soket listrik di ruangan
6.1. 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir
Nilai Aktual
6
AKTUAL
6.2. PERLENGKAPAN DALAM RUANG
Y T
6.2.1. Meja pemeriksaan
6.2.2. Meja dengan laci penyimpanan catatan
6.2.3. Ada 4 kursi di ruangan berfungsi baik
6.2.4. Lemari Instrumen dari kaca
6.2.5. Laci Lemari untuk penyimpanan obat
6.2.6. Meja Instrumen dengan roda
6.2.7. Lampu Periksa OB/GYN
6.2.8. Kursi Putar
6.2.9. Bangku untuk Pijakan
6.2.10. Tirai Penghalang (privasi)
6.2.11. 1 Tempat Sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
6.2.12. 1 kotak limbah jarum suntik (safety box)
Nilai Aktual
12
AKTUAL
6. 3. PERALATAN
Y T
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK
6.3.1 Termometer bayi dan dewasa
6.3.2 Fetoscope (stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik)
6.3.3 Stetoskop (min. 1, berfungsi baik)
6.3.4 Tensimeter air raksa ; berfungsi dengan baik
6.3.5 Timbangan dewasa, LILA, dan pengukur tinggi badan
6.3.6 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi (baby scale)
6.3.7 Nampan instrumen
6.3.8 Korentang dan tempatnya
6.3.9. Senter
6.3.10 Spatel lidah
6.3.11 Tanpon tang
6.3.12 IUD Kit
6.3.13 Implan kit
8
AKTUAL
6.4. BAHAN- BAHAN
Y T
6.4.1. Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi untuk kebutuhan 3 bulan
6.4.2. Tersedia Asam Folat untuk kebutuhan 3 bulan
6.4.3. Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000)
6.4.4. Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat
6.4.5. Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)
6.4.6. Alcohol 70%
6.4.7 Sabun cuci tangan tersedia
4.4.8. Pil KB
4.4.9. AKDR (IUD)
4.4.10 Suntik KB
4.4.11 Implan
4.4.12 Kondom
AKTUAL
6.5. PROSEDUR ANC
Y T
6.5.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama 1x,
trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ).
6.5.2 Bumil tercatat di kohort ibu dan registrasi bumil dan atau buku KIA
6.5.3 Riwayat obstetri bumil tercatat
6.5.4 Kunjungan Pertama: diperiksa keadaan umum, berat dan tinggi badan,
tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan obstetri.
HB, golongan darah, albumin dan gula urin.
6.5.5. Bumil mendapat TT (sesuai status) dan Tablet tambah darah.
6.5.6 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah, tinggi
fundus, pemeriksaan urin- gula dan albumin. Bumil mendapat TTD
6.5.7 Memeriksa kesejahteraan janin ;
panjang janin, denyut jantung janin dan gerakan janin.
6.5.8 Bidan merespon baik: keluhan bumil; mual-muntah, pusing, sakit kepala,
kontraksi uterus, keputihan, konstipasi, varises, haemorhoids, keram
kaki, dll
6.5.9 Bidan promosi : persalinan normal, persiapan kelahiran, menyusui
segera, menyusui secara eksklusif (0-6 bln)
6.5.10 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, perawatan payudara,
larangan merokok, kenaikan BB dan gizi, mengenali tanda bahaya dan
rujukan.
6.5.11 Identifikasi bumil resti melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksanaan lab sederhana.
6.5.12 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani
9
AKTUAL
6.6. PROGRAM KEMITRAAN DUKUN
Y T
6.6.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung
program kemitraan bidan dan dukun
6.6.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan
6.6.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
AKTUAL
6.7. PROSEDUR PELAYANAN NIFAS
Y T
6.7.1 Ada bukti kunjungan nifas 1 kali dalam minggu pertama setelah melahirkan
6.7.2 Ada bukti ibu mendapat pelayanan nifas dalam 6 minggu setelah
melahirkan.
6.7.3. Ada bukti ibu nifas mendapat TTD 40 hari, kapsul vitamin A dosis 2 kali
200.000 IU (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah
endemis sedang dan berat
6.7.4. Ada rekaman medik nifas diisi dengan baik.
6.7.5. Dalam Pelayanan Nifas bidan menyuluh: menyusui ASI secara ekslusif,
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi,
penjarangan kehamilan dan KB.
AKTUAL
6.8. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Y T
6.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB
6.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB
6.8.3. Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi
6.8.4. Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar
6.6.5. Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
AKTUAL
6.9. PELAYANAN KESEHATAN BALITA (GIZI)
Y T
6.9.1 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
6.9.2 Menimbang anak dan mencatat hasilnya di buku KIA atau KMS
6.9.3. Mengidentifikasi gizi buruk sesuai pedoman. Rujuk jika perlu.
6.9.4. Suplementasi kapsul vit A sesuai umur-dosis (warna biru 100.000 IU untuk
anak 6-11 bulan dan warna merah dosis 200.000 IU untuk anak 12-60
bulan)
6.9.5. Memberi penyuluhan kepada ibu tentang imunisasi, PHBS (perilaku hidup
bersih dan sehat), tumbuh kembang anak.
6.9.6. Memberi penyuluhan kepada ibu tentang menyusui ASI ekslusif selama 6
bulan, makanan tambahan, penggunaan garam beryodium.
10
AKTUAL
6.10. LABORATORIUM
Y T
6.10.1 Analisis urin (Albumin, gula)
6.10.2 Analisis feses
6.10.3 Hemoglobin (%)
6.10.4 Golongan darah
6.10.5 Faktor Rh
6.10.6 Gula darah
6.10.7 Test kehamilan
AKTUAL
6.11. FASILITAS FISIK LABORATORIUM
Y T
6.11.1 Luas ruang laboratorium minimal 1,5x2 meter
6.11.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba)
6.11.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari
6.11.4 Perlengkapan sesuai dengan pemeriksaan (poin 6.10)
6.11.5 Furnitur (ada meja, kursi, soket linstrik) di ruang lab.
AKTUAL
6.12. MANAJEMEN PROGRAM KIA
Y T
6.12.1 Ada buku pedoman/ SOP klinik atau manajemen program KIA
6.12.2 Ada organogram / uraian tugas pengelolaan program KIA
6.12.3 Ada penyajian cakupan KIA terkini ditempel dan mudah dibaca (cakupan
ANC, Kunjungan Nifas, Neonatal, balita, KB,dll).
6.15.4 Ada penyeliaan program KIA dari Dinkes kabupaten dalam 3 bulai
terakhir
AKTUAL
6.13. PENYULUHAN
Y T
6.13.1 Ada bukti poster KIA ditempel
6.13.2 Ada bukti poster KB ditempel
6.13.3 Ada bukti poster gizi ditempel
6.13.4 Ada leaflet/ booklet tentang KIA-KB-Gizi di puskesmas
11
AKTUAL
6.14. PENCACATAN DAN PELAPORAN Y T
6.14.1 Formulir PWS-KIA dan rekam medik tersedia untuk 3
bln
6.14.2 Formulir KIA-KB dan rekam medik diisi dengan benar
dan lengkap
6.14.3. Register kohort bayi/ balita diisi benar dan lengkap,
dikirim tepat waktu
AKTUAL
6.15. KETERSEDIAAN PETUGAS Y T
6.15.1 Dokter
6.15.2 Bidan
6.15.3. Perawat
6.15.4. Petugas Kebersihan
AKTUAL
6.16. PELATIHAN Y T
6.16.1 Dokter (telah mengikuti QA)
6.16.2 Bidan (telah mengikuti APN)
6.16.3. Perawat (telah dilatih MTBS)
6.16.4. Petugas Kebersihan
12

02 Puskesmas - Kia-August 15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

02 Puskesmas - Kia-August 15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM: PF - 04

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

3.0. PELAYANAN IMUNISASI

4.0. PELAYANAN ISPA

5.0. STANDAR PELAYANAN DIARE

5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)

Anda mungkin juga menyukai