Sindrome Nefrotik
Sindrome Nefrotik
SINDROMA NEFROTIK
Dibimbing Oleh :
Disusun Oleh :
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 1
PERIODE MEI AGUSTUS 2015
SINDROMA NEFROTIK
Minimal change disease (MCD), terkadang diketahui sebagai nil lession (lesi
yang tidak ada), karena 7090 % dari sindroma nefrotik didapati pada anak-anak
tetapi 10-15% dari sindrom nefrotik terjadi pada dewasa. MCD biasanya
memperlihatkan tanda awal dari terjadinya gangguan pada ginjal namun dapat
juga dikaitkan dengan beberapa kondisi lain, termasuk penyakit Hodgkin, alergi,
atau penggunaan agen anti inflamasi nonsteroid, nefritis interstisial secara
signifikan sering menyertai kasus yang terkait dengan penggunaan non steroid.
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 2
MCD pada biopsi ginjal menunjukkan jelas adanya lesi pada glomerulus yang
dilihat dengan menggunakan mikroskop dan hasil negatif didapati pada
pemeriksaan dengan menggunaakan mikroskop immunofluoresen atau terkadang
menunjukkan sejumlah kecil IgM didalam mesangium. (Gambar e14-1) (lihat
skema Glomelural 4).
Gambaran klinis MCD tampak dengan timbulnya edema dan sindrom nefrotik
disertai dengan adanya sedimen urin aselular. Rata-rata ekskresi protein urin
dalam 24 jam adalah 10 gram dengan hipoalbuminemia berat. Gambaran klinis
jarang termasuk hipertensi (30% pada anak-anak, 50% di orang dewasa),
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 3
hematuria mikroskopik (20% pada anak-anak, 33% pada orang dewasa), atopi
atau gejala alergi (40% pada anak-anak, 30% pada orang dewasa) dan penurunan
fungsi ginjal (<5% pada anak-anak, 30% pada orang dewasa). Gambaran klinis
dari gagal ginjal akut pada orang dewasa sering terlihat pada pasien dengan serum
albumin rendah dan edema intrarenal (nephrosarca) yang responsif terhadap
albumin intravena dan diuretik. Hal ini harus dibedakan dari gagal ginjal akut
sekunder karena hipovolemia. Nekrosis tubular akut dan inflamasi interstisial juga
dilaporkan. Pada anak-anak, urin yang abnormal terutama mengandung albumin
dengan jumlah minimal protein dengan berat molekular yang tinggi, dan
terkadang disebut proteinuria selektif. Meskipun hingga 30% penderita anak-anak
memiliki remisi spontan, semua anak-anak sekarang ini diberi pengobatan steroid,
hanya anak-anak yang tidak memberi respon terhadap pengobatan yang dilakukan
tindakan biopsi. Responden primer adalah pasien yang memiliki remisi
keseluruhan (proteinuria <0,2mg / 24jam) setelah pemberian dosis pertama
prednison, pasien yang bergantung dengan steroid akan mengalami kekambuhan
saat dosis steroid diturunkan (tappering off). Pasein dengan kekambuhan yang
cukup sering mengalami episode kekambuhan yaitu dua kali atau lebih dalam 6
bulan setelah dilakukan penurunan dosis, dan pasien yang resisten terhadap
steroid dianggap gagal berespon terhadap terapi steroid. Orang dewasa tidak
dianggap resisten terhadap steroid sampai setelah 4 bulan terapi. 90%-95% dari
penderita anak-anak akan mengalami remisi sepenuhnya setelah 8 minggu terapi
steroid, dan 80-85% dari orang dewasa akan mencapai remisi total, tetapi hanya
setelah penggunaan 20-24 minggu lebih lama. Pasien dengan resistensi steroid
mungkin terdapat FSGS pada biopsi berulang. Beberapa berhipotesis bahwa jika
biopsi ginjal pertama tidak terdapat sampel dari glomeruli kortikomedular yang
lebih dalam, maka diagnosis awal yang sebenarnya adalah FSGS mungkin
terlewatkan.
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 4
peningkatan risiko kekambuhan setelah penurunan dosis steroid secara cepat pada
semua kelompok. Kekambuhan jarang terjadi pada orang dewasa, tetapi lebih
resisten terhadap terapi berikutnya. Prednisone adalah terapi lini pertama, baik
diberikan setiap hari atau pada pemberian secara berselang-seling. Obat
imunosupresif lainnya, seperti siklofosfamid, klorambusil, dan mycophenolate
mofetil, aman diberikan untuk penderita yang sering kambuh, steroid-dependen,
atau pasien resisten steroid. Siklosporin dapat menginduksi remisi, tapi
kekambuhan juga sering terjadi ketika siklosporin dihentikan. Prognosis jangka
panjang pada orang dewasa kurang menguntungkan ketika gagal ginjal akut atau
resistensi steroid terjadi.
Insidensi penyakit ini meningkat dan terjadi 1-3 kasus dari sindroma nefrotik pada
orang dewasa di Afrika, Amerika. Beberapa etiologi FSGS :
- Virus HIV
- Hepatitis B
- Reflux nefropati
- Kolesterol emboli
- Oligomeganephronia
- Renal disgenesis
- Sindroma Alport
- Penyakit sickle cell
- Lymphoma
Patogenesis dari FSGS disebabkan oleh banyak faktor, dapat disebabkan oleh
faktor permeabilitas sel T, proliferasi sel TGF- dan abnormalitas sel podosit
dengan mutasi genetik. Perubahan patologik pada FSGS paling banyak berlokasi
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 5
di tempat persambungan kortikomedular, sehingga pada pemeriksaan biposi
spesimen dari jaringan superfisial dapat menyebabkan kesalahan dalam diagnosis.
FSGS ditandai dengan hematuria, hipertensi dan 50% pasien FSGS dapat
menyebabkan terjadinya gagal ginjal dalam 6-8 tahun.
Glomerulonefritis Membrane
Pada GMN, terjadi penebalan pada membran basal yang diikuti oleh untaian
kapiler perifer secara merata yang dapat dilihat melalui mikroskop cahaya pada
biopsy ginjal. Namun, penebalan ini harus dibedakan dengan penebalan yang
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 6
terjadi pada pasien diabetes dan amiloidosis. Pemeriksaan meggunakan
immunofluoresens menunjukkan deposit sebaran granular granular IgG dan C 3
dan pada pemeriksaan menggunakan mikroskop electron didapati deposit electron
dense pada subepitelial.
Deposit pada subepitelial atau adanya inklusi pada tubuloretikular dapat menjadi
penanda diagnosis membranous lupus nephritis, yang biasanya diikuti manifestasi
ekstrarenal penyakit lupus. 80% pasien GMN datang dengan gambaran sindroma
nefrotik dan proteinuria non selektif. Hematuria mikroskopik dapat ditemukan
pada lebih dari 50% pasien, namun jarang ditemui pada pasien pasien nefropati
IgA atau FSGS. Remisi spontan terjadi pada 20 33% pasien dan terjadi bertahun
tahun pasca sindroma nefrotik muncul yang membuat pilihan tatalaksana
semakin sulit dilakukan. Sepertiga pasien tetap mengalami kekambuhan sindroma
nefrotik namun mempunyai fungsi ginjal yang baik, dan hampir sepertiga lainnya
mengalami gagal ginjal atau meninggal karena komplikasi sindroma nefrotik.
Jenis kelamin pria, usia tua, riwayat hipertensi, dan proteinuria persisten adalah
beberapa faktor yang memperburuk prognosis.
Pada pasien GMN kambuh atau gagal tatalaksana dapat pula diberikan rituximab,
antibody anti C20 yang ditargetkan pada sel B, atau hormon adrenokortikotropik
sintesis.
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 7
Membranous glomerulonefritis sekunder
Nefropati Diabetik
Dalam waktu 1-2 tahun setelah onset klinis diabetes, terjadi perubahan morfologi
pada ginjal. Penebalan Glomerular Basement Membrane (GBM) merupakan
indikator yang sensitif terhadap diabetes namun tidak dapat menunjukkan klinis
nefropati secara signifikan. Perubahan yang terjadi pada GBM menyebabkan
peningkatan filtrasi protein serum pada urin, yang didominasi oleh albumin.
Perluasan mesangium karena akumulasi matriks ekstraselular berhubungan
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 8
dengan manifestasi klinis dari nefropati diabetik. Perluasan matriks mesangium
berkaitan dengan berkembangnya sklerosis mesangium. Pada beberapa pasien
juga didapatkan adanya nodul PAS+ eosinofilik yang disebut glomerulosklerosis
nodul atau nodul Kimmelstiel-Wilson. Mikroskopi imunofloresensi sering kali
menunjukkan deposisi non spesifik dari IgG (biasanya berpola linear) atau adanya
komplemen tanpa deposit imun bila dilihat dengan mikroskop elektron. Perubahan
vaskular yang jelas biasanya disertai dengan hyalin dan arteriosklerosis
hipertensif.
Perubahan patologis merupakan suatu hasil dari berbagai faktor. Berbagai bukti
mendukung bahwa pentingnya peran suatu peningkatan tekanan kapiler
glomerular (hipertensi intraglomerular) terhadap perubahan struktur dan fungsi
ginjal. Efek langsung dari hiperglikemia pada sitoskleleton actin mesangial renal
dan sel otot polos vaskular terhadap perubahan yang berkaitan dengan diabetes
seperti atrial natriuretic factor, angiotensin II, dan insuline-like growth factor
(IGF), dapat menjadi penyebab. Hipertensi glomerular yang berkepanjangan dapat
meningkatkan produksi matriks, perubahan dalam GBM dengan gangguan di
dinding filtrasi (proteinuria), dan glomerulosklerosis. Sejumlah faktor juga telah
diidentifikasi berkaitan dengan perubahan produksi matriks, di antaranya
termasuk akumulasi produk akhir glikosilasi, faktor yang beredar yaitu growth
hormon, IGF-I, angiotensin II, connective tissue growth factor, TGF-, dan
dislipidemia.
Riwayat dasar nefropati diabetik pada pasien dengan DM tipe 1 dan 2 adalah
sama. Namun, karena onset diabetes tipe 1 mudah diidentifikasi, pasien yang baru
didiagnosis dengan diabetes tipe 2 mungkin sudah menderita penyakit ginjal
selama bertahun-tahun sebelum nefropati ditemukan dan tampak sebagai nefropati
diabetik yang sudah lanjut. Pada onset diabetes, terjadi hipertrofi ginjal dan
hiperfiltrasi glomerolus. Derajat hiperfiltrasi glomerular berkaitan dengan risiko
nefropati yang signifikan secara klinis. Seikitar 40% pasien DM dengan nefropati
diabetik, manifestasi awal yang terjadi adalah peningkatan albuminuria.
Albuminuria dengan ukuran 30-300 mg/24 jam disebut mikroalbuminuria. Pada
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 9
pasien dengan DM tipe 1 dan 2, mikroalbuminuria muncul 5-10 tahun setelah
onset DM sehingga penting untuk diperiksa bahkan setiap tahun setelahnya.
Terdapat bukti baik yang mendukung manfaat kontrol gula darah dan tekanan
darah serta penghambatan sistem renin-angiotensin dalam memperlambat
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 10
perkembangan nefropati diabetik. Pada pasien dengan DM tipe 1, kontrol intensif
gula darah dapat mencegah perkembangan nefropati diabetik. Belum ada bukti
jelas yang mendukung kontrol gula darah intensif pada pasien DM tipe 2,
terhadap progresifitas nefropati diabetik.
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 11
Karakteristik biokimia dari rantai ringan nefrotoksik yang diproduksi pada pasien
dengan keganasan rantai ringan, sering memberi pola tertentu pada cedera ginjal;
baik endapan nefropati (Gambar. e14-17), yang menyebabkan gagal ginjal tetapi
tidak dengan proteinuria berat atau amiloidosis, atau penyakit deposisi rantai
ringan (Gambar. e14-16), yang menghasilkan sindrom nefrotik dengan gagal
ginjal.
Pasien ini pada akhirnya akan menghasilkan rantai ringan kappa yang tidak
memiliki fitur biokimia yang diperlukan untuk membentuk fibril amiloid.
Sebaliknya, mereka membuat sendiri dan membentuk endapan granular sepanjang
kapiler glomerulus dan mesangium, membran tubular basement, dan kapsul
Bowman. Ketika dominan di glomerulus, sindrom nefrotik berkembang, dan
sekitar 70% dari pasien berkembang menjadi pasien yang memerlukan tindakan
dialisis. Deposito rantai ringan tidak fibrillar dan tidak terwarnai dengan Kongo
merah, tetapi mereka mudah dideteksi dengan antibodi anti - rantai ringan
menggunakan imunofluoresensi atau deposito granular pada mikroskop elektron.
Kombinasi penataan ulang rantai ringan, membuat sifat sendiri pada pH netral,
dan metabolisme yang abnormal mungkin berkontribusi dalam terbentuknya
deposisi. Pengobatan untuk penyakit deposisi rantai ringan yaitu dengan
pengobatan penyakit utama. Begitu banyak pasien dengan deposisi rantai ringan
yang mengalami perburukan menjadi gagal ginjal, prognosis keseluruhan suram.
Amiloidosis ginjal
Kebanyakan amiloidosis ginjal baik dari hasil deposito fibrillar primer rantai
ringan imunoglobulin dikenal sebagai amiloid L (AL), atau sekunder untuk
deposito fibrillar serum amyloid A (AA) protein fragmen (Bab. 112). Meskipun
keduanya terjadi untuk alasan yang berbeda, patofisiologi klinis mereka sangat
mirip dan akan dibahas bersama-sama. Amiloid menginfiltrasi hati, jantung, saraf
perifer, carpal tunnel, faring atas, dan ginjal, menghasilkan kardiomiopati
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 12
restriktif, hepatomegali, macroglossia, dan proteinuria berat kadang-kadang
dikaitkan dengan trombosis vena ginjal.
FMF disebabkan oleh mutasi pada gen pengkodean pyrin, sedangkan sindrom
Muckle-Wells, kelainan terkait, hasil dari mutasi pada cryopyrin; kedua protein
penting dalam apoptosis leukosit awal peradangan; protein tersebut dengan
domain pyrin merupakan bagian dari jalur baru yang disebut inflammasome
tersebut. Mutasi reseptor di tumor necrosis factor receptor 1 (TNFR1) -associated
sindrom periodik juga memproduksi peradangan kronis dan amiloidosis sekunder.
Fragmen dari amiloid A serum protein dan membuat sendiri dengan melampirkan
reseptor untuk produk canggih akhir glikasi di lingkungan ekstraseluler; Sindrom
nefrotik adalah umum, dan sekitar 40-60% pasien berkembang menjadi dialisis.
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 13
AA dan AL amiloid fibril terdeteksi dengan Kongo merah atau secara lebih rinci
dengan mikroskop elektron (Gambar. E14-15). Saat ini dikembangkan serum
gratis rantai ringan, tes nefelometri berguna dalam diagnosis dini dan tindak lanjut
dari perkembangan penyakit. Biopsi dari hati atau ginjal yang terlibat menentukan
diagnostik 90% dari ketika probabilitas pretest tinggi; lemak pada pada abdomen
positif pada aspirasi sekitar 70% saat itu, tapi ternyata kurang baik ketika mencari
AA amiloid. Deposito amiloid didistribusikan bersama pembuluh darah dan di
daerah mesangial ginjal. Perawatan untuk amiloidosis primer tidak terlalu efektif;
melphalan dan transplantasi sel induk autologus hematopoietik dapat menunda
perjalanan penyakit di sekitar 30% dari pasien. Amiloidosis sekunder juga tidak
dapat dihentikan kecuali penyakit primer dapat dikendalikan. Beberapa obat baru
dalam pembangunan yang mengganggu pembentukan fibril mungkin tersedia di
masa depan.
Fibrillary-Immunotactoid glomerulopathy
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 14
mesangioproliferative. Hampir setengah dari pasien berkembang menjadi gagal
ginjal selama beberapa tahun. Tidak ada konsensus tentang pengobatan penyakit
yang jarang ini. Penyakit ini telah dilaporkan kambuh setelah transplantasi ginjal
pada sebagian kecil kasus.
Fabrys disease
adalah gen rusak yang dibawa oleh kromosom x sehingga penyakit ini hanya
terjadi pada pria yang hanya memiliki 1 kromosom x. Penyakit ini menyebabkan
gangguan pada pembuluh darah, jantung, otak, dan ginjal. Gejala yang terjadi
akibat penimbunan glikolipid menyebabkan angiokeratoma, yaitu merupakan
pertumbuhan kulit yang jinak di batang tubuh bagian bawah, acroparesteshias,
hypohydrosis, kornea mata seperti berawan yang mengakibatkan gangguan dalam
penglihatan, nyeri seperti terbakar pada tungkai dan lengan, dan episode demam
yang masih mungkin terjadi.
Kematian dapat terjadi akibat gagal ginjal dan penyakit stroke yang disebabkan
oleh tekanan darah tinggi. Penyakit ini dapat didiagnosa pada janin dengan cara
memeriksa amniosintesis. Untuk meredakan nyeri dapat diberikan analgetik.
Penyakit ini tidak dapat disembuhkan namun peneliti sedang menyelidiki suatu
pengobatan dimana kekurangan enzim yang terjadi dapat diganti melalui
pemberian enzim. Penyakit ini rata rata memiliki umur kematian sekitar 50 tahun.
Hemizygote dengan mutasi hypomorfic kadang kadang tampak pada dekade ke 4
sampai dengan dekade ke 6 dengan keterlibatan satu organ. Kadang-kadang,
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 15
Biopsi ginjal menunjukkan pembesaran sel epitel viseral glomerular yang
terbungkus dengan vakuola jernih berukuran kecil yang berisikan
globotriaosylceramide. Vakuola dapat pula ditemukan pada epitel parietal dan
tubular. Secara pasti biopsi ginjal menunjukkan adanya FSGS.
Nefropati pada Fabrys disease secara tipikal muncul pada dasawarsa ke tiga
ditandai dengan proteinuria ringan sampai sedang kadang kadang disertai
hematuria secara mikroskopik atau sindroma nefrotik. Urinalisis dapat
menunjukkan oval fat boddies. Biopsi ginjal penting untuk diagnosis definitif.
Progresivitas ke arah gagal ginjal terjadi pada dasawarsa ke empat atau ke lima.
Tata laksana dengan pemberian penghambat sistem renin angiotensin
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK| 16