DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS PRINGGASELA
Jalan Pendidikan No.36 Pringgasela-Kec. Pringgasela
Telp.(0376)2991549 kode pos 83661
KARTU STATUS PASIEN

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama KK : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur :....................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
NO RM

Agama :....................................
Pekerjaan :....................................
Jenis Kunjungan : Umum Askes BPJS PBI BPJS NON PBI
Alamat :....................................
Dusun :....................................
Desa :....................................
Jenis Alergi :

Hari / Kajian Awal klinis Kode Saran Ket/

Tanggal Paraf
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Hari / Kajian Awal klinis Kode Saran Keteran
Tanggal gan/
Paraf
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Tv : TD: / mmhg N : /m RR : /m S :

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