Anda di halaman 1dari 10

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: ........
SMF ANAK
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER (FMC)

Nama : Jhon Henry Imannuel Siregar


NIM : 11.2015.468
Dr. Pembimbing: dr. Yvonne Sp.A

IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Nama lengkap : An. FF Alamat :Jl. Raya


Tanggal lahir (umur) :11 Agustus
Babakan Madang, Citaringgul
2015/ 8 bulan Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan :Belum
Sekolah

Orangtua / wali*
Ayah

Nama lengkap : Tn MF Agama : Islam


Tanggal lahir (umur) : 32 th Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya
Babakan Madang, Citaringgul

Ibu

Nama lengkap : Ny A Agama : Islam


Tanggal lahir (umur) : 31 th Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Indonesia Pekerjaan : Ibu Rumah
Alamat :Jl.Raya
Tangga
Babakan Madang, Citaringgul

2
Hubungan dengan orangtua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT
Diambil dari Alloanamnesis dengan Ibu Pasien dan Rekam Medis
Keluhan utama : Kejang sejak 30 menit SMRS
Keluhan tambahan : Panas, muntah
Riwayat perjalanan penyakit
Orangtua mengatakan Os panas sejak tadi pagi 6 jam SMRS. Panas naik secara
perlahan-lahan dari pagi sampai siang. Sifat panas menetap dan tidak turun. Os
tidak menggigil dan berkeringat. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
terjatuh, terbentur kepala ataupun terluka sebelumnya. Ibu pasien tidak mengukur
suhu tubuh Os saat demam. Namun panas sempat turun setelah pemberian obat
penurun panas oleh ibu Os, sehingga pagi tidak di bawa ke petugas kesehatan.
Namun ibu Os mengeluh anaknya juga mengalami batuk dan pilek. Batuk pilek
sudah berlangsung sejak 1 hari SMRS. Ibu mengatakan batuk berdahak namun ibu
Os tidak dapat melihat warna dahak karena sulit keluar. Ingus yang keluar dari
hidung Os bersifat encer dan jernih. Tidak ada sesak, batuk berdarah, nafas cuping
hidung ataupun mengorok pada pasien. Ibu Os sudah sempat memberi obat batuk
sirup untuk anak yang dibelinya sendiri di apotik namun belum ada perbaikan.
Diare, muntah, sesak nafas, nafas yang berbunyi, nyeri maupun keluar cairan dari
telinga, nyeri pada wajah, mata atau kulit yang menguning, maupun riwayat
penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu yang lama disangkal. BAB dan
BAK lancar dan normal.
Pada 2 jam SMRS anak ternyata kembali panas, tidak disertai menggigil dan
berkeringat. Kemudian 30 menit SMRS Os tiba-tiba mengalami kejang sebanyak
1x. Kejang muncul saat demam tinggi. Kejang berlangsung kurang dari 5 menit.
Kejang terjadi pada seluruh tubuh kaki dan tangan pasien. Tidak ada busa yang
keluar dari mulut pasien. Sebelum kejang terjadi os masih dalam keadaan sadar
dan aktif di atas tempat tidur. Os tidak mengalami benturan kepala atau jatuh
sebelumnya.. Ibu Os mengatakan sehabis kejang os lemas, menangis namun tidak
tertidur. Ibu Os belum sempat mengukur suhu dan memberikan obat penurun
panas karena menurutnya demam baru muncul tadi pagi.

Riwayat penyakit dahulu:

3
Os belum pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya, tidak pernah
mengalami demam tinggi sebelumnya, serta tidak pernah mengalami trauma
kepala atau terjatuh.

Riwayat penyakit keluarga: Os merupakan anak kedua. Kakak Os yang berusia


3 tahun pernah mengalami kejang pada usia 9 bulan. Di keluarga pasien juga tidak
ada yang mempunyai penyakit epilepsi ataupun gangguan saraf. Riawayat Asma
dan alergi juga tidak ada.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


KEHAMILAN
Perawatan antenatal : di bidan
Penyakit kehamilan : (-)

KELAHIRAN
Keadaan bayi : Berat badan lahir: 3400 gram
Panjang badan lahir: lupa
Lingkar kepala: tidak tahu
Bayi langsung menangis, bergerak aktif
Bayi kemerahan, tidak kejang
Nilai APGAR: tidak tahu
Kelainan bawaan: tidak ada
Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan : Spontan, presentasi kepala, ketuban jernih, kelainan (-)
Masa gestasi : 9 bulan

RIWAYAT NUTRISI

Susu : ASI ekslusif sampai usia 6 bulan


Makanan padat : Dimulai pada umur 7 bulan, yaitu biskuit bayi, dan pisang,
bubur saring
Makanan sebelum sakit: Biskuit bayi, pisang, bubur saring
Nafsu makan : Baik
Variasi : Bubur, biskuit bayi, dan pisang
Jumlah : satu piring anak kecil
Frekuensi : 3-4 Kali / hari
Makanan sekarang sejak sakit : Biskuit bayi, pisang, bubur saring
Nafsu makan : Baik
Variasi : Bubur, biskuit bayi, dan pisang

4
Jumlah : Satu piring anak kecil
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Kesan : kualitas baik, kuantitas baik

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : lupa
Psikomotor :

Miring : lupa Berdiri :-


Tengkurap : lupa Jalan :-
Duduk : 6 bulan Berlari :-
Merangkak : 8 bulan Merangkai 1 kata :-

5
Kesan: perkembangan psikomotor anak sesuai anak seusianya

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi di lakukan di Puskesmas.

Vaksin Dasar (umur dalam bulan) Ulangan (umur dalam bulan)

BCG 2 - - - - -

DPT 2 3 4 - - -

Polio 1 2 3 4 - -

Campak - - - - - -

Hepatitis B 0 2 3 4 -

HIB 2 3 4

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 8 April 2016 Jam: 13.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Anak tampak tenang, gerakan aktif
Kesadaran : tidak dapat dinilai
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 108x/menit
Tekanan darah : tidak diukur
Frekuensi nafas : 30x/menit
Suhu tubuh : 37,8 Celcius
Saturasi O2 : 98%

Data antropometri
Berat badan : 8 kg
Tinggi badan : tidak dilakukan
Lingkar lengan atas :.tidak dilakukan

Berdasarkan WHO BB/Umur Jenis Kelamin Perempuan= 2 SD s/d -2SD


Kesan: pertumbuhan dan gizi anak sesuai dengan anak seusianya

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : deformitas (-), UUB belum menutup, tidak
menonjol, LK tidak dilakukan

6
Wajah :nyeri tekan sinus frontalis sulit dinilai , nyeri tekan
sinus maksilaris sulit dinilai, trismus (-)
Mata :pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung (+) ,refleks cahaya tidak
langsung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-
Telinga : normotia, sekret -/-, serumen prop -/-, membran
timpani sulit dinilai
Hidung : normosepta, sekret mukous -/-
Bibir : lembab, warna kemerahan
Gigi-geligi : caries (-)
Mulut :
Lidah : lidah kotor (-), lesi mukosa (-)
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher
Kaku kuduk (-), Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Toraks
Dinding toraks : pectus pectinatum, pergerakan nafas simetris, retraksi
(-)
Paru : bunyi nafas vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : bunyi jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, perkusi timpani,
nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.
Anus dan rektum : tidak dilakukan
Genitalia : tidak di lakukan
Tulang belakang : lurus, deformitas (-)
Kulit : putih sawo matang, turgor baik

Extremitas
Tonus : Normotonus Akral hangat:
Massa : Normotrofi + +

Sendi : Normal + +

Kekuatan : tidak bisa dinilai Sensori : tidak bisa dinilai

7
Edema : _ _ Cyanosis : _ _

_ _ _ _

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Patela (+) (+)
Achilles (+) (+)
Refleks Patologis
Babinski (-) (-)
Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-) (-)

Brudzinski I Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Brudzinski II Tidak dilakukan Tidak dilakukan


(-) (-)
Kernig

Gerakan abnormal
Kejang : (-)
Tremor : (-)
Khorea : (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Belum di lakukan

Ringkasan (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium)

Anak laki-laki berusia 8 bulan dengan panas sejak pagi 6 jam SMRS, panas
muncul perlahan dan menetap. Ibu pasien memberi obat penurun panas dan panas
pun sempat turun. 2 jam SMRS pasien kembali panas. Panas muncul tiba-tiba
siang hari. 30menit SMRS Os tiba-tiba kejang. Kejang sebanyak 1x, lama kejang

8
kurang dari 5 menit. Kejang terjadi pada seluruh tubuh yaitu kaki dan tangan Os.
Setelah kejang os lemas namun tidak tidur. Sebelum kejang terjadi os sedang
sadar dan bergerak aktif setelah kejang os lemas dan menangis. Os diketahui
menderita batuk pilek 1 hari SMRS, berdahak, dan ingus encer jernih. Diketahui
kakak OS yang berusia 3 tahun pernah mengalami kejang sewaktu berumur 9
bulan sebanyak 1 kali. PF: KU tidur tenang dan gerakan aktif, N 108x/menit, RR
30x/menit, suhu 37,8oC, BB 8 kg, PF mata: pupil isokor, ukuran 3mm/3mm,
refleks cahaya langsung +/+, cahaya tidak langsung +/+. PF neurologis: Refleks
fisiologis bicep (+), trisep (+), patella(+), achilesss (+). Refleks Patologis :
Babinski (-/-), Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), kerniq (-), gerakan abnormal
: kejang (+), khorea (-), tremor (-)

Pemeriksaan penunjang: belum dilakukan

DIAGNOSIS BANDING

1. Kejang Demam Kompleks

DIAGNOSIS KERJA

1. Kejang demam sederhana


2. ISPA

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin (H2TL)


2. Elektrolit darah

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Rawat Inap
O2 cannul 1L/menit
IVFD RL 10 tetes/menit
Diet makanan bergizi

Medikamentosa

9
Atasi Kejang dan Demam Tinggi saat kejang

1. Diazepam rectal 5 mg

Dosis : BB < 10 kg dosis 5 mg, BB >10 kg dosis10 mg. sediaan 5 mg/2,5cc


Dosis bagi pasien : 5 mg perectal (bila kejang)

2. Paracetamol rectal

Sediaan : 125 mg/2,5 ml atau 250 mg/4ml


Dosis bagi pasien : 8 kg x 10-15 mg/kgBB/kali = 80 120mg/kali.
Pemberian pada pasien: 125mg/2,5ml/1 tube (~125mg) (saat kejang atau
suhu >38,5)

Pemberian Obat saat demam

3. Paracetamol syrup

Dosis : 10-15 mg/kgBB/ kali , sediaan sirup 120mg/5ml


Dosis bagi pasien : 10- 15mg x 8 kg = 80-120 mg peroral 3x1 cth/hari

4. Diazepam oral

Dosis : 0,3/kgBB setiap 8 jam


Dosis bagi pasien : 0,3 x 8 kg: 2,4 mg bila suhu > 38,5C 3x1/2 tab (prn2)

Pemberian Obat ISPA

1. Amoxicilin syrup
Dosis : 125 mg-250mg tiap 8 jam, sediaan sirup 125mg/5ml
Dosis bagi pasien: 125mg peroral 3x1cth/hari
2. Ambroxol Syrup
Dosis : 15mg/1ml
Dosis bagi pasien : 15 mg 3x1 cth/hari

Obat saat keluar dari RS (bawa pulang)

Diazepam rectal 5 mg
Paracetamol sirup 120mg/5ml

PROGNOSIS
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : bonam

10
- Ad sanationam : dubia

EDUKASI
- Menjelaskan kepada orangtua bila anak sedang kejang semua pakaian yang
ketat dibuka. Posisi kepala di miringkan untuk mencegah aspirasi ke
lambung, mengusahakan jalan nafas yang bebas agar oksigenasi terjamin.
Jangan memasukkan benda apapun ke mulut pasien bila sedang kejang. Bila
memungkinkan beli termometer pribadi dan ukur suhu saat anak kejang .
- Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit pasien dan
prognosisnya mengenai kejang demam yang tidak menyebabkan gangguan
IQ pada anak
- Menjelaskan untuk selalu membawa obat penurun panas dan anti kejang.
Serta menjelaskan bagaimana penanganan pertama pada anak saat demam
dan apabila terjadi kejang.

11