PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal Pemalang KM. 12 Suradadi
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

Tegal, 7 Februari 2017

No. :
Lampiran :
Perihal : Surat pernyatan atas
Kepemilikan Rekening
Kepada Yth.
Tim Pemeriksa BPK
Perwakilan Provinsi Jawa Tengah
Di Tempat
Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemerikasaan Interim LKPD TA.
2016 pada pemerintah Kabupaten Tegal atas Pengelolaan Rekening Pemerintah Daerah Periode
1 Januari sampai dengan 31 Desember 2016. Kami menanyakan bahwa sampai dengan tanggal
31 Desember 2016 Pemerintah Kabupaten Tegal pada SKPD RSUD Suradadi hanya memiliki 5
buah rekening yang terbagi didalam 1 bank, dengan rincian sebagai berikut :

Nama No Dibuka Saldo Status Tujuan Nomor SK

No
Bank Rekening sejak Per 31 Des 2016 (Aktif / tdk aktif) Pembukaan Pembukaan
1
2
3
4
5
Adapun, selain rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami dan bukan
merupakan bagian rekening kas SKPD RSUD Suradadi.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat
ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui
Bendahara Pengeluaran Direktur RSUD Suradadi

SULASTRI SOPIYANI dr. JOKO WANTORO, MMR

NIP. 19700319 200701 2 007 NIP. 19670902 200212 1 003