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TEMAS Y DEBATES

Politizndolo o pulindolo? Subsanar las


desigualdades en una generacin: alcanzar la
equidad sanitaria actuando sobre los
determinantes sociales de la salud
Anne-Emanuelle Birn
Introduccin

El primer aniversario de la publicacin de Podemos entender a los dos informes como puntos
Subsanar las desigualdades en una generacin extremos de 30 aos de capitalismo mundial
(SDG) es un buen momento para reflexionar sobre brutal. Este ha sido un periodo marcado por la
las contribuciones y las debilidades del informe, dcada perdida de los aos 80s, por el final de la
as como tambin para considerar el contexto Guerra Fra y, ms recientemente, por la
poltico por venir. Con el lanzamiento del informe implosin de las finanzas mundiales. Esta poca
SDG no es la primera vez que la Organizacin presenci la publicacin de dos manifiestos
Mundial de la Salud (OMS) aborda el problema neoliberales en salud: El Informe sobre el
mundial de las desigualdades en salud. Varios Desarrollo Mundial. Invertir en salud, del Banco
analistas han comparado SDG con la Declaracin Mundial (1993) y el Informe de la Comisin sobre
de Alma-Ata 1 de 1978. Algunos ven al informe Macroeconoma y Salud (2002). Ambos contienen
como su continuacin; otros lo acusan de no el trmino invertir en salud 3 en su ttulo, lo que
prestar suficiente atencin a los principios, a los expresa un doble significado: invertir para
documentos de origen y a las lneas de accin mejorar la salud [a travs de intervenciones
propuestas en la Declaracin. 2 tcnicas de corte costo-beneficio limitadas], la
productividad econmica y la pobreza; as como el
Anne-Emanuelle Birn. Investigadora, responsable de afn de invertir capital, especialmente capital
la Ctedra de Investigacin de Canad en Salud privado, como ruta para lucrar en el sector
Internacional y profesora asociada de la Escuela de
salud. 4
Salud Pblica Dalla Lana, Universidad de Toronto,
Canad. Correo-e: ae.birn@utoronto.ca. Agradezco la
ayuda de Danielle Schirmer y los consejos y el apoyo
de Matt Anderson y Nancy Krieger para este artculo. 3
World Bank, World Development Report 1993:
Investing in Health, New York: Oxford University
Press for the World Bank, 1993; WHO,
1
OMS, Declaracin de Alma Ata, Conferencia Macroeconomics and Health: Investing in Health for
Internacional sobre Atencin Primaria en Salud, Alma- Economic Development. Report of the Commission on
Ata, URSS, 612 septiembre, 1978. Macroeconomics and Health, Geneva: WHO, 2002.
2 4
Esta comparacin empez incluso antes de su Howard Waitzkin, Report of the WHO Commission
publicacin, ver: Debabar Banerji, Serious Crisis in on Macroeconomics and Health: A Summary and
the Practice of International Health by the World Critique, Lancet, 361, no. 9356, 2003, 523. Ver
Health Organization: The Commission on Social tambin: Alison Katz, The Sachs Report: Investing in
Determinants of Health, International Journal of Health for Economic Development or Increasing the
Health Services, 36, no. 4, 2006, 63750; WHO Size of the Crumbs from the Rich Mans Table? Part
Commission on Social Determinants of Health, Civil I, International Journal of Health Services, 34, no. 4,
Society Report, October 2007, www.who.int (accesado 2004, 75173; Anne-Emanuelle Birn, Yogan Pillay,
el 4 de enero 2008). and Timothy H. Holtz, Textbook of International

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Siguiendo estos informes, se observa que el si no sabes, no puedes actuar, 9 es ms acertado
lanzamiento en el 2005 por parte de la OMS de la que nunca. Sin conocimiento sobre los patrones de
Comisin sobre Determinantes Sociales de la salud-enfermedad locales, nacionales e
Salud (CDSS o Comisin, en adelante), bajo la internacionales, la accin para reducir las
direccin de Sir Michael Marmot, dio un rayo de inequidades se ve seriamente limitada.
esperanza para gran nmero de investigadores, Histricamente, aqullos a favor del argumento de
practicantes y activistas de salud pblica, quienes que la injusticia social subyace en las inequidades
creen que la justicia social est en el centro de la sociales en salud han ejercido menos poder en la
salud pblica. 5 La conformacin de la Comisin mayora de los contextos y en los informes
fue la cristalizacin de una pesada lucha en contra oficiales 10 que aqullos que argumentan que, por
del paradigma dominante que entiende a la salud ejemplo, las faltas personales o el crecimiento
como un instrumento y un impulsor del econmico inadecuado impulsan la inequidad.
crecimiento econmico, en lugar de un derecho y
un valor humano intrnseco. 6 Como tal, la contribucin ms importante de SDG
es la legitimidad que la OMS ha concedido al
Contribuciones del informe que son campo de los determinantes societales en salud y a
bienvenidas los investigadores, maestros, practicantes,
defensores y activistas que trabajaron en la
El SDG hace tres contribuciones importantes: a) Comisin. logrando: Es fundamental, como
proporciona mayor legitimidad a los punto de partida para la accin, reconocer que hay
determinantes societales8 del campo de la salud, un problema y garantizar medidas para definir la
llamando a un mejora en la medicin y en el
monitoreo de la inequidad en salud; 7 b) discute las
dimensiones mundiales de las inequidades sociales interacciones entre las personas y las comunidades,
en salud y c) identifica el papel de los sistemas mientras que los societales enfatizan una serie ms
pblicos de salud como un determinante amplia de influencias histricas, polticas, econmicas
importante. y otros elementos estructurales que son manifiestos a
nivel mundial, nacional, comunitario y del hogar. Ver
Barbara Starfield, Are Social Determinants of Health
En cuanto a los determinantes societales de la
the Same as Societal Determinants of Health? Health
salud, 8 el viejo dicho si no preguntas, no sabes y Promotion Journal of Australia, 17, no. 3, 2006, 170
73; para una utilizacin previa de este trmino,
Health: Global Health in a Dynamic World, 3rd ed., Jonathan M. Mann, Sofia Gruskin, Michael A. Grodin,
New York: Oxford University Press, 2009. y George J. Annas, eds., Health and Human Rights? A
5
Nancy Krieger y Anne-Emanuelle Birn, A Vision of Reader, New York: Routledge, 1999.
Social Justice as the Foundation of Public Health: Nota de los editores: en espaol no es de uso comn la
Commemorating 150 Years of the Spirit of 1848, palabra societal, pero se conserva el trmino, con el fin
American Journal of Public Health, 88, no. 11, 1998, de retomar la diferencia entre sociales y societales que
160306; Richard Hofrichter, ed., Health and Social establece la autora.
9
Justice: Politics, Ideology and Inequity in the Nancy Krieger, The Making of Public Health Data:
Distribution of Disease, San Francisco, CA: Jossey- Paradigms, Politics, and Policy, Journal of Public
Bass, 2003. Health Policy, 13, no. 4, 1992, 412.
6 10
Fran Baum, Cracking the Nut of Health Equity: Top De manera sorprendente, Subsanar las
Down and Bottom Up Pressure for Action on the Social desigualdades, no cita el trabajo de Nancy Krieger,
Determinants of Health, Promotion and Education, quien ha sido una pionera moderna en el campo de las
14, no. 2, 2007, 9095. desigualdades sociales en salud a nivel terico,
7
Definida como inequidades en salud evitables. emprico y prctico. Para empezar, ver Nancy Krieger
8
A pesar de que el trmino determinantes sociales de (ed.), Embodying Inequality: Epidemiologic
la salud es ampliamente utilizado (incluyendo el texto Perspectives, Amityville, NY: Baywood Publications,
Subsanar las desigualdades), yo empleo, en cambio, Inc., 2005 y www.hsph.harvard.edu/faculty/nancy-
determinantes societales de la salud para referirme a las krieger/ Tambin estn excluidas las aportaciones de
fuerzas estructurales que afectan la salud. De manera Vicente Navarro y de Howard Waitzkin, citados ambos
estricta, los determinantes sociales de la salud se ms adelante, sobre la relacin entre el poder poltico y
refieren a los factores relacionados con las las desigualdades sociales en salud.

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magnitud de la inequidad sanitaria. 11 De manera investigacin se centre en inequidades de ingreso,
muy til, el SDG propone un Sistema para la posicin ocupacional y otros factores, 14
Vigilancia de la Equidad Sanitaria (Health Equity minimizando de esa manera la importancia de las
Surveillance Framework), 12 que incluye condiciones materiales: la pobreza absoluta que
recomendaciones sobre cmo los determinantes enfrenta un tercio de la poblacin del mundo, que
societales deben ser medidos sistemticamente y vive con menos de dos dlares diarios 15 y falta de
el modo en que, una vez recolectados los datos, acceso adecuado a alimento, agua, vivienda,
deben ser compartidos y analizados a nivel local, educacin, atencin mdica y otras necesidades
nacional y mundial con el fin de impactar mejor humanas. Ciertamente, las perspectivas de la
en las polticas. economa poltica de la salud 16 y la medicina
social 17 enfatizan tambin las circunstancias
Este enfoque en la medicin de la inequidad materiales, pero no miden necesariamente la gama
sanitaria est construido sobre esfuerzos actuales, de procesos contenidos en los enfoques de
como la Alianza Global para el Monitoreo de la determinantes societales. El SDG cubre la
Equidad (AGME; Global Equity Gauge Alliance), inequidad relativa y la deprivacin absoluta, y
que es una red de acadmicos, activistas y comprende que ambas importan en el Norte y en
hacedores de polticas latinoamericanos, africanos el Sur globales.
y asiticos, que desde 1999 trabaja en el
establecimiento de indicadores locales y Tercero, el SDG reconoce el papel de los sistemas
nacionales para evaluar, movilizar y monitorear la de atencin sanitaria como un determinante
equidad en salud y la atencin sanitaria. 13 relevante de la salud, aunque no el principal. Este
factor ha sido pasado por alto en mucha de la
La plataforma de la AGME subraya la segunda literatura de determinantes societales de los aos
contribucin de SDG: su campo de accin recientes. 18 El SDG restaura apropiadamente el
verdaderamente mundial. La evidencia de las
inequidades en salud, las explicaciones de cmo
los factores societales afectan la salud y los 14
ejemplos tiles de abordajes de estos Por ejemplo, Richard Wilkinson y Michael Marmot
determinantes, estn todos basados en las (eds.), Social Determinants of Health: The Solid Facts,
2nd ed., Copenhagen: WHO EURO, 2003; Richard
experiencias tanto de pases en vas de
Wilkinson y Kate E. Pickett, Income Inequality and
desarrollo o de transicin, como de los Population Health: A Review and Explanation of the
desarrollados. Evidence, Social Science and Medicine, 62, no. 7,
2006, 176884.
Hasta la fecha, la corriente dominante en la 15
Banco Mundial, World Development Indicators
literatura sobre determinantes societales se ha 2007, Washington, D.C.: World Bank, 2007.
16
concentrado en Europa, Norteamrica y otros Leslie Doyal y Imogen Pennell, The Political
contextos industrializados, en donde los datos y Economy of Health, London: Pluto Press, 1979; Imrana
los financiamientos estn disponibles. Este sesgo Qadeer, Kasturi Sen, y K.R. Nayar, eds., Public Health
hacia el Norte global ha hecho que la and the Poverty of Reforms: The South Asian
Predicament, New Delhi: Sage, 2001.
17
Sal Franco, Everardo Nunes, Jaime Breilh, Asa
11
Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud Cristina Laurell, Debates en medicina social, Quito,
(CDSS), Subsanar las desigualdades en una Organizacin Panamericana de la Salud y Asociacin
generacin: Alcanzar la equidad sanitaria actuando Latinoamericana de Medicina Social, 1991; Howard
sobre los determinantes sociales de la salud, Ginebra: Waitzkin, Celia Iriart, Alfredo Estrada y Silvia
Organizacin Mundial de la Salud, 2009, 206. Lamadrid, Social Medicine Then and Now: Lessons
12
CDSS, Subsanar las desigualdades, 182. from Latin America, American Journal of Public
13
Alianza Global para el Monitoreo de la Equidad, El Health, 91, no.10, 2001, 1592601.
18
monitoreo de la equidad: conceptos, principios y Ichiro Kawachi y Bruce Kennedy, The Health of
pautas. Una gua para cambios sociales y de las Nations: Why Inequality Is Harmful to Your Health,
normas en el campo de la salud, Durban: Alianza New York: New Press, 2002; Sandro Galea, ed.,
Global para el Monitoreo de la Equidad y el Consorcio Macrosocial Determinants of Population Health, New
de Sistemas de Salud, 2003. York: Springer, 2007; Michael Marmot y Richard

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papel que el acceso universal a sistemas de salud
de calidad y, especialmente, de atencin primaria
en salud 19 tiene en la disminucin de las Asesinato social a gran escala
desigualdades en salud, 20 particularmente en el
contexto de los estados de bienestar fortalecidos. Resulta igualmente perturbarte que los debates
En ese sentido, el SDG trasciende las dicotomas histricos sobre la existencia, el rastreo, 24 el
simplistas y a menudo divisorias de los significado y el enfrentamiento de las inequidades
determinantes de salud, es decir: que, por ejemplo, en salud 25 se excluyeran del SDG.
el enfrentamiento de factores polticos
subyacentes, resolver automticamente El peso de la historia es especialmente grande en
problemas intermediarios, incluyendo el acceso a la seal de aviso de la contraportada del CGC: La
la atencin primaria. 21 injusticia social est acabando con la vida de
muchsimas personas. Esta constituye una
Debilidades del informe formulacin menos grosera del concepto de
Friedrich Engels de asesinato social.
Como varios crticos han mencionado, una
deficiencia del SDG es que no examina por qu no Si un trabajador muere nadie
han sido puestas en marcha las polticas que responsabiliza a la sociedad de su muerte,
fueron recomendadas en la declaracin de Alma- a pesar de que algunos se dan cuenta de
Ata, y que son nuevamente recomendadas en el que la sociedad ha fracasado en prevenir
SDG. 22 Adems, ignora el contexto poltico de los que la vctima fallezca. De cualquier
problemas financieros y organizacionales de la modo, se trata de un asesinato. Ahora he
OMS en las ltimas dcadas. 23 de... comprobar que todos los das y a
cada hora, la sociedad inglesa comete lo
que la prensa de los trabajadores ingleses
Wilkinson, eds., Social Determinants of Health, New
justamente denuncia como asesinatos
York: Oxford University Press, 1999.
19 sociales. 26
Barbara Starfield, Leiyu Shi, y James Macinko,
Contribution of primary care to health systems and
health, Milbank Quarterly, 83, 2005, 457-502.
Engels no slo argumentaba que la injusticia
20
Rosana Aquino, Nelson F. de Oliveira, y Mauricio L. social estaba asesinando a gran escala, sino que,
Barreto, Impact of the Family Health Program on adems, identificaba a los perpetradores: la
Infant Mortality in Brazilian Municipalities, American aristocracia y la burguesa inglesas. 27 Como
Journal of Public Health, 99, 2009, 8793. Vicente Navarro muestra, el SDG evade del todo
21
Nancy Krieger, Proximal, Distal, and the Politics of
Causation: Whats Level Got to Do With It? American
Journal of Public Health, 98, no. 2, 2008, 22130. 24
David Mechanic, Rediscovering the Social
22
Diana Obregn, We are under no illusions: Closing Determinants of Health, Health Affairs, 19, no. 3,
the gap in a generation, el informe de la Comisin 2000, 26976.
sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la 25
Howard Waitzkin, The Social Origins of Illness: A
OMS, presentado en el The World Health Organization Neglected History, in Embodying Inequality:
and the Social Determinants of Health: Assessing Epidemiologic Perspectives, ed. Nancy Krieger,
theory, policy and practice, Wellcome Trust Centre for Amityville, NY: Baywood Publications, Inc., 2005.
the History of Medicine en la UCL, Londres, Reino 26
Friedrich Engels, The Condition of the Working
Unido, 26-28, noviembre 2008. Tambin fue previsto Class in England, traducido y editado por W. O.
por Alec Irwin y Elena Scali, Action on the Social Henderson y W. H. Chaloner, 1845; Palo Alto, CA:
Determinants of Health: Learning from Previous Stanford University Press, 1968. Ver tambin el
Experiences. A Background Paper Prepared for the artculo maravilloso de Susan Rosenthal, Engels and
Commission on Social Determinants of Health, the WHO Report, Dissident Voice, Sept 2,
Geneva: WHO, Secretariat of the Commission on 2008. http://dissidentvoice.org/2008/09/engels-and-the-
Social Determinants of Health, 2005. who-report/
23 27
Vicente Navarro, What We Mean by Social Robert Chernomas e Ian Hudson, Social Murder, and
Determinants of Health, Global Health Promotion, 16, Other Shortcomings of Conservative Economics,
no. 1, 2009, 516. Winnipeg: Arbeiter Ring Publishing, 2007.

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estos asuntos de poder: No son las inequidades de manera laboriosa que se correlacionaban casi
las que matan; sino que son aqullos que se perfectamente con las tasas de pobreza: entre ms
benefician de ellas y las perpetan, los que pobre el distrito, ms alta la mortalidad, de manera
asesinan. 28 consistente y ascendiente. 31 Sin embargo, como
liberal 32 y defensor del libre mercado, Villerm se
Al evadir la contextualizacin histrica, el SDG opona a las polticas pblicas dirigidas al
pierde la oportunidad de rastrear la mejoramiento social, en cambio, vea a la pobreza
responsabilidad de las fbricas y de otros campos (interpretada como inmoralidad: vicio, bebida,
asesinos producto de la injusticia social. Por tanto, libertinaje, holgazanera y malos hbitos) como
el SDG se socava a s mismo al no reconocer los una falla personal que poda ser superada a travs
debates y las luchas histricas que han moldeado del esfuerzo individual y del avance de la
la comprensin de los determinantes societales de industrializacin capitalista. Al mismo tiempo que
la salud. De ese modo, el informe minimiza los las investigaciones de Villerm sobre las
obstculos importantes que existen en la inequidades sociales en la salud fueron
traduccin de sus recomendaciones a la realidad. innovadoras, incluso revolucionarias, sus
conclusiones fueron laissez-faire al extremo;
Los enfoques de cuatro pensadores clave de los absolvan a la burguesa francesa de la necesidad
determinantes societales del siglo XIX (Louis- de aliviar la miseria o la inequidad a travs de
Ren Villerm, Edwin Chadwick, Friedrich medidas de salud pblica o de polticas amplias de
Engels) ilustran cmo la superposicin de los bienestar social.
hallazgos empricos acerca de la relacin entre
pobreza y mortalidad ha producido marcos En el Reino Unido, las dos figuras ms
interpretativos y proyectos polticos divergentes. 29 prominentes en los debates sobre la
responsabilidad pblica vs. la responsabilidad
El cirujano francs, vuelto investigador social, privada para la salud y el bienestar fueron Edwin
Louis-Ren Villerm (17821863), descubri por Chadwick (1800-1890) y Friedrich Engels (1820-
medio de la utilizacin de datos publicados, 1895). Chadwick era abogado, utilitario y servidor
diferencias persistentes y sistemticas en la pblico, fue el autor principal y el administrador
mortalidad en diferentes arrondissements de la inhumana Nueva Ley de Pobreza (New Poor
(distritos) parisinos. 30 Al no ser capaz de hallar Law) de 1834; la que obligaba a los indigentes a
una explicacin ambiental satisfactoria para estos ingresar a asilos infernales para pobres, en lugar
patrones (o de aceptar una cosmolgica), demostr de recibir ayuda en sus parroquias.
Posteriormente, Chadwick emprendi una reforma
28
Navarro, What We Mean by Social Determinants of sanitaria inspirada por la creencia de que debido a
Health, 15. que la enfermedad produca pobreza, la
29
Estos temas son abordados en detalle en otro artculo: prevencin de la enfermedad poda reducir el
Anne-Emanuelle Birn, Historicising, Politicising, and gasto social. De modo semejante al enfoque
Futurising Closing the Gap in a Generation: Health contemporneo de invertir en salud, Chadwick
Equity Through Action on the Social Determinants of fue ciego a la direccin causal contraria; es decir,
Health, en The World Health Organizations
Commission on the Social Determinants of Health:
31
Critical Perspectives, editado por Harold Cook, Sanjoy Ann F. La Berge, Mission and Method: The Early
Bhattacharya, Sharon Messenger, y Caroline Overy. Nineteenth-Century French Public Health Movement
Hyderabad, India: Orient Blackswan, prxima (Cambridge: Cambridge University Press, 1992);
aparicin 2010. William Coleman, Death Is a Social Disease: Public
30
Louis-Ren Villerm, Rapport fait par M. Villerm, Health and Political Economy in Early Industrial
et lu l'Acadmie royale de mdicine, au nom de la France, Madison, WI: University of Wisconsin Press,
Commission de statistique, sur une srie de tableaux 1982; Krieger, The Making of Public Health Data.
32
relatifs au mouvement de la population dans les douze Liberal en el sentido poltico filosfico del siglo
arrondissements municipaux de la ville de Paris XVIII, es decir, basado en las libertades individuales y
pendant les cinq annes 1817, 1818, 1819, 1820 et en el comercio libre. No se debe confundir con la
1821, Archives gnrales de mdecine, 10, 1826, 216 interpretacin estadounidense de liberal, que significa
47. en la izquierda poltica o con posiciones progresistas.

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que la pobreza produce enfermedad. Su colosal Engels reiter varios de los hallazgos de
Informe sobre las Condiciones Sanitarias de la Chadwick sobre las inequidades en la esperanza
Poblacin Trabajadora del Reino Unido (1842) de vida y en la mortalidad infantil por clase
document condiciones de vida horrorosas, ocupacional. Tambin cit una encuesta oficial
hacinamiento en fbricas y viviendas, problemas que revelaba aumentos graduales en la tasa bruta
ambientales de suciedad en las calles y falta de de mortalidad por clase, a nivel de hogares y
sanidad. Adems, not las diferencias calles individuales, demostrando as el efecto del
sistemticas en la esperanza de vida por clase contexto. 35
social (entre la alta burguesa, los comerciantes y
los trabajadores de diferentes lugares). Las La investigacin de Chadwick y el trabajo de
recomendaciones de Chadwick, dirigidas a Engels produjeron los mismos patrones que los de
funcionarios pblicos, hombres de negocio y Villerm: entre ms baja la clase social y la
legisladores, pedan la eliminacin de las aguas ocupacin, ms alta la mortalidad y vice versa. A
residuales y negras, el suministro de agua salubre pesar de la similitud de los hallazgos sobre las
y la recoleccin regular de residuos. inequidades sociales en salud, la interpretacin
que Engels hizo de los datos, su convocatoria a la
Como Villerm, Chadwick crea que los pobres accin y el pblico al que sus escritos eran
eran inmorales y sucios, pero, basndose en la destinados, contrastaban con los de Villerm y los
teora miasmtica de la enfermedad, sostena que de Chadwick. Engels crea que la movilizacin de
las condiciones ambientales nocivas eran una la clase obrera en contra del sistema capitalista (en
causa principal de la enfermedad y la pobreza. A oposicin al enfoque laissez-faire de Villerm y la
pesar de la evidencia ubicada frente a l: las legislacin correctiva impuesta desde arriba de
circunstancias funestas de la clase trabajadora Chadwick) era necesaria para acabar con la
inglesa, su limitada interpretacin y su explotacin y la pobreza y con sus efectos sociales
intencionado afn de no responsabilizar a la estas y en la salud. Poco tiempo despus de haber
circunstancias, lo condujeron a rechazar que la articulado su visin profundamente poltica de los
mejora de las condiciones de vida y de trabajo ms determinantes societales de la salud, Engels
all de las medidas ambientales, los salarios ms empez a trabajar junto con Karl Marx. Su autora
altos e, incluso, una mejor alimentacin, como conjunta del Manifiesto Comunista (1848) marc
remedio en contra de la miseria y el pauperismo. el inicio de una colaboracin que durara toda la
vida.
Engels, hijo de un industrial alemn, convertido en
un radical poltico, public La condicin de la Esta comparacin entre Villerm, Chadwick y
clase obrera en Inglaterra (1845), haciendo una Engels es un recordatorio claro de que: 1) la
sntesis de sus propias observaciones perceptivas y evidencia del vnculo entre pobreza y enfermedad
de la informacin de estudios e informes viene de largo; 2) los datos sobre la inequidad
existentes. El libro de Engels fue poltico, e social en salud son interpretados de acuerdo a
incendiario prestando mucha atencin a la diversos marcos tericos e ideolgicos y 3) el
opresin y al sufrimiento de los trabajadores. 33 modo en el que los datos son interpretados
Como Howard Waitzkin ha demostrado, Engels moldean los tipos de accin (o inaccin)
vincul de manera provisoria los procesos y las emprendidos.
exposiciones del trabajo industrial con los
problemas msculo esquelticos, neurolgicos, de
los ojos y con las enfermedades pulmonares. 34 35
Engels, The Condition of the Working Class in
England, 121; George Davey Smith, Down at Heart
The Meaning and Implications of Social Inequalities in
33
Waitzkin, The Social Origins of Illness. Cardiovascular Disease, Journal of the Royal College
34
Howard Waitzkin, Political Economic Systems and of Physicians, 31, no. 4, 1997, 41424; Nancy Krieger,
the Health of Populations: Historical Historical Roots of Social Epidemiology:
Thought and Current Directions, en Macrosocial Socioeconomic Gradients in Health and Contextual
Determinants of Population Health, ed. Sandro Galea, Analysis, International Journal of Epidemiology, 30,
New York: Springer, 2007. 2001, 899900.

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Cuadro 1 Por sus roles diversos como dispensadores de
Paradigmas de la inequidad en salud del siglo atencin, observadores antropolgicos y
XIX: laissez-faire, reforma, revolucin cientficos, Virchow consider a los trabajadores
Villerm de la salud como los defensores naturales de los
La pobreza y el vicio causan enfermedad pobres. 36 Dos siglos ms tarde, aunque de
Los individuos necesitan mejoramiento moral manera loable la Comisin consult a actores de la
La sociedad necesita mayor desarrollo industrial sociedad civil, el SDG en ltima instancia es el
laissez-faire trabajo de profesionales de la salud pblica. Como
Virchow seal, los trabajadores de la salud
Chadwick combinan su atestiguamiento del sufrimiento de
La suciedad y la inmoralidad causan enfermedad primera mano, con su legitimidad como
y pobreza
pregoneros. Sin embargo, Virchow mismo estaba
Se necesita una reforma sanitaria
tambin enteramente consciente de que las voces
Engels de la salud pblica tenan poco valor, de no existir
El capitalismo y la explotacin de clase paralelamente un compromiso profundo con el
producen pobreza, enfermedad y muerte activismo poltico.
Se necesita una revolucin
Fuente: la autora Dnde est la poltica del poder y la rendicin
de cuentas?
Las respuestas dependen del poder relativo de las
fuerzas polticas salientes y de los otros intereses De acuerdo a la directora general de la OMS, Dra.
institucionales, de clase o estatales. Estas fuerzas Margaret Chan, el hallazgo principal de la
incluyen a lites econmicas, instituciones Comisin es sencillo: las condiciones sociales
religiosas, legisladores, funcionarios pblicos, en las que las personas nacen, viven y trabajan
obreros industriales, trabajadores rurales, constituyen el determinante ms importante de la
sindicatos, movimientos sociales y otros grupos. buena o la mala salud, de una vida larga y
La interaccin de estas fuerzas ocurre a travs de productiva, o una corta y miserable... esto acaba el
partidos polticos, alianzas de la sociedad civil y/o debate de modo decisivo. 37 Mientras que el SDG
conflicto. El Estado responde a estos esfuerzos hace eco a la formulacin de Virchow de los
apoyando o aplastndolos. Esta perspectiva factores crticos que moldean la salud y la
histrica hace evidente las opciones y a los retos enfermedad (y hace un trabajo magistral en la
polticos reales de la puesta en marcha de las documentacin de la existencia y las
recomendaciones del SDG en la actualidad. consecuencias de la inequidad en salud) es, sin
embargo, en oposicin a Virchow,
Podemos enriquecer esta perspectiva considerando profundamente apoltico. 38 El informe casi no
cmo las ideas del mdico de Prusia, Rudolf dice nada acerca de las causas de las causas de
Virchow, podran aumentar la influencia del SDG. las causas, 39 es decir, ignora lo que en primer
Virchow (1821-1902) fue el fundador de la lugar crea la inequidad.
patologa celular; se radicaliz por medio de su
investigacin de primera mano sobre una
epidemia devastadora de tifus entre los
campesinos polacos de Alta Silesia y por su 36
Rudolf Virchow, The Aims of the Journal Medical
participacin en las barricadas de la revuelta de Reform, en Collected Essays on Public Health and
1848 en Berln. Por medio de la exigencia de Epidemiology, ed. L.J. Rather, 1848; Canton, MA:
democracia como estrategia principal para la Science History Publications, 1985, p. 4.
37
resolucin de la epidemia, Virchow fue un pionero Margaret Chan, Launch of the Final Report of the
en la integracin de los determinantes societales Commission on Social Determinants, www.who.int
de la salud (estructurales, polticos y mdicos) con (accesado el 15 de noviembre 2008).
38
el papel especial que han de tener los mdicos en Navarro, What We Mean by Social Determinants of
Health, p. 15.
la denuncia de las condiciones de pobreza y de 39
Un trmino invocado frecuentemente por el director
deprivacin que conducen a la enfermedad. de la CDSS, Michael Marmot.

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Este silencio es evidente en el entendimiento Adems, el SDG no establece correspondencias
amorfo que el SDG tiene sobre el poder y los entre los grupos en necesidad de empoderamiento
caminos para lograr una distribucin de la riqueza y los que ejercen demasiado poder, por lo que
y de los recursos ms justa. El empoderamiento es resulta tmido en cuanto a cmo el poder podra
abordado en trminos de identidad civil, de ser compartido de manera equitativa dentro y entre
libertad y de autonoma, de la participacin social las sociedades. Una y otra vez, el reporte pide
de las mujeres y la de las poblaciones marginadas, justicia, participacin y proteccin (en el lugar de
especialmente los pueblos indgenas y a travs del trabajo en la comunidad y en la esfera pblica),
aseguramiento de Dar poder efectivo a todos los pero sin nombrar a las fuerzas y a las instituciones
grupos de la sociedad mediante un sistema de que, en primer lugar, crean y perpetan estas
representacin justo en los procesos de toma de condiciones injustas.
decisiones relativos al funcionamiento de la
sociedad. 40 Todas estas son cuestiones En el captulo sobre la responsabilidad del
importantes de ser incluidas, sin duda alguna. mercado borda sigilosamente alrededor del papel
de los mercados, del capital y del poder
No puede negarse que la puesta en marcha de tales corporativo. Reconoce que la globalizacin
acciones de empoderamiento sera dirigida por el mercado ha tenido consecuencias
verdaderamente transformativa. Sin embargo, el dainas, desalienta la privatizacin a gran escala
SDG sigue siendo vago acerca de cmo podra de ciertos bienes pblicos y pide una
lograrse ms control representativo sobre las participacin equitativa en el comercio, en los
decisiones y los recursos sociales. Propone una acuerdos de inversin y en las instituciones
convergencia confusa de aproximaciones de arriba econmicas mundiales. 42 Sin embargo, slo
hacia abajo (se supone que a travs de leyes y aborda superficialmente cmo las fuerzas del
polticas) y de las bases hacia arriba (a travs del mercado afectan negativamente la equidad en
involucramiento de las comunidades y de la salud. Cuando el SDG invoca a los actores ms
sociedad civil). Pero el papel de los movimientos poderosos a nivel mundial (como a la
sociales en los cambios polticos y sociales Organizacin Mundial del Comercio, a las
pequeos y transcendentes, pasados y presentes, compaas transnacionales y a los dueos del
en la sociedad a nivel local, nacional y mundial es capital financiero) lo hace de una manera muy
relegado a unas lneas anodinas al final de un neutral, a menudo ingenua. Por ejemplo, se
captulo. menciona que las transnacionales (e.g. Wal-Mart,
ExxonMobil) tienen ingresos ms altos que los
Debido a su reconocimiento de la importancia del Producto Interno Bruto de la mayora de los
contexto local, el informe justamente evita pases; por lo que el informe propone que el poder
prescribir estrategias particulares para lograr el empresarial debe ser responsable ante el bien
cambio. De todos modos, las numerosas casillas pblico, adems de estar dedicado a cumplir con
en las que se describen las experiencias y los fines econmicos privados. 43
xitos del empoderamiento poltico estn
despojadas de las luchas polticas detrs estos Esta afirmacin optimista oculta la realidad de que
desarrollos. 41 (por ejemplo, las enmiendas los intereses de los sectores privados son por
constitucionales de 1993 en la India, por medio de definicin nicamente responsables ante sus
las que se reserva un tercio de las plazas en los propietarios/accionistas privados. Las
consejos del pueblo a las mujeres; o el programa transnacionales se han beneficiado enormemente
venezolano Barrio Adentro, que logr otorgar de desobedecer leyes, de la explotacin de los
derechos de salud a los marginados). trabajadores y de la contaminacin del medio
ambiente, precisamente porque carecen de
40
responsabilidad social y estn incentivadas para
CDSS, Subsanar las desigualdades, 158.
41
Charles L. Briggs y Clara Mantini-Briggs,
Confronting Health Disparities: Latin American
42
Social Medicine in Venezuela, American Journal of CDSS, Subsanar las desigualdades, 144.
43
Public Health, 99, 2009, 54955. CDSS, Subsanar las desigualdades, 133.

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 190 - volumen 4, nmero 3, septiembre de 2009


hacerlo. 44 Debido a que las corporaciones que fuerzas que ejercen el poder en el orden
cotizan en la Bolsa de Valores tienen una econmico.
responsabilidad fiduciaria de generar ganancias
para sus accionistas primaria (es decir, una Segundo, en los hechos, el SDG pide la
obligacin legal), cualquier impedimento a la resurreccin del papel principal del Estado en la
generacin de lucro viola esta obligacin y est prestacin de servicios bsicos esenciales para la
sujeto a accin legal. La buena voluntad o las salud (como el agua y el saneamiento) y en la
medidas de responsabilidad dejadas a su propia reglamentacin de otros que tambin la afectan
iniciativa son obviamente insuficientes para (alimentos, tabaco y alcohol). 46 Una vez ms, se
proteger la salud y el bienestar. Tal como lo ha trata de un paso importante, pero demasiado
expresado el economista premio Nobel, Milton limitado. Despus de todo, como nos recuerda
Friedman, pedirle a una compaa que sea Amartya Sen, incluso Adam Smith reconoci que
socialmente responsable tiene tanto sentido como los mercados libres inherentemente generan
pedrselo a un edificio. 45 ganadores y perdedores y que estas inequidades
necesitan ser subsanadas a travs de la provisin
El SDG defiende dos caminos de accin para pblica de servicios educativos y sociales. 47 Dado
hacer al mercado responsable: uno, es aumentar el alcance del marco de determinantes sociales de
la representacin de voceros de la salud pblica en la Comisin, muchos otros aspectos de las
las negociaciones de la poltica econmica, condiciones de vida y trabajo discutidas a lo largo
anclada en la institucionalizacin de la Evaluacin del SDG pertenecen a la esfera proteccionista del
del Impacto sobre la Equidad Sanitaria (EIES) en Estado y deberan ser citados explcitamente.
todas las polticas nacionales e internacionales y
en los tratados econmicos. Este es un buen El SDG podra solidificar su postura sobre el papel
comienzo, pero con algunas advertencias vital del sector pblico, basndose en un enfoque
importantes. Por un lado, esta recomendacin de derechos humanos. 48 La mayora de los pases
asume que la representacin de la salud pblica ya han reconocido la responsabilidad
reflejara un enfoque de equidad en salud, gubernamental de respetar, proteger y realizar el
olvidando que existen marcos de salud pblica derecho humano a la salud. 49 Cerca de dos tercios
opuestos (recurdese a Villerm, a Chadwick y a de todos los pases tienen derechos de salud o
Engels) basados en principios claramente relacionados con la salud, consagrados en sus
diferentes (p. ej., incentivos del mercado, la constituciones. 50 Estos estn explicita o
relacin costo-beneficio y la justicia social), que implcitamente basados en los determinantes
generan cursos de accin distintos. Adems, las societales de la salud (incluyendo la vivienda y la
EIES excluyen a las polticas existentes de la educacin adecuadas; la no-discriminacin por
evaluacin, lo que minimiza en gran escala su origen racial, tnico y otros factores y el empleo
impacto. Por ltimo, y lo ms importante, esta justo). El SDG podra reforzar su defensa de la
recomendacin supone que la mera presencia de
las voces de la salud pblica y las herramientas de 46
la EIES alteraran la poltica de toma de CDSS, Subsanar las desigualdades, 138.
47
decisiones, sin hacer caso de cmo son tomadas, Amartya Sen, Capitalism beyond the Crisis, The
New York Times Review of Books, 56, no. 5, 2009.
por quin y para qu. Todas estas son cuestiones 48
Paul Hunt, Missed opportunities: human rights and
profundamente polticas que estn atadas a las the Commission on Social Determinants of Health,
Global Health Promotion, 16, 2009, 3641.
49
Sofia Gruskin y Daniel Tarantola, Health and
44
Peoples Health Movement, Medact, y Global Equity Human Rights, in Perspectives on Health and Human
Gauge Alliance, Global Health Watch 20052006: Rights, eds. Sofia Gruskin, Michael A. Grodin, George
Alternative World Health Report, London: Zed Books, J. Annas, y Stephen P. Marks, New York: Routledge
2005. Press, 2005.
45 50
Milton Friedman, Whos Who, Eleanor D. Kinney y Brian A. Clark, Provisions for
www.thecorporation.com (accesado el 5 de diciembre health and health-care in the constitutions of the
2007). countries of the world, Cornell International Law
Journal, 37, no. 2, 2004, 285355.

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 191 - volumen 4, nmero 3, septiembre de 2009


provisin y la regulacin del sector pblico si Por supuesto que estas debilidades no son tanto un
exigiera: a) la aplicacin de los instrumentos reflejo de la CDSS, como de la OMS, que est
nacionales y de derechos humanos como base para acotada por sus polticas de consenso y por el
el logro de la equidad sanitaria y b) un fin a las dominio de actores poderosos, como son los
mltiples prcticas viles del sector privado que gobiernos donadores ms grandes, es decir, los
impiden los derechos humanos. Estados Unidos y otros pases del G8, cuyas
polticas de salud global mismas estn moldeadas
Sobre todo, el mismo trmino responsabilidad del fuertemente por intereses corporativos. 56 Cuando
mercado es un contrasentido; las entidades la OMS se desvi en los aos 70s de las campaas
elegidas son responsables, pero los mercados no, tecnocrticas de la enfermedad, en un intento por
tampoco lo son las fundaciones privadas. 51 reorientarse hacia una conciencia de salud
Lamentablemente, el SDG tambin elude mundial detrs del cambio nacional progresista, 57
responsabilizar a las grandes corporaciones se enfrent con recortes presupuestales vengativos
filantrpicas, que se han vuelto poderosos actores por parte del gobierno de los Estados Unidos y su
de la salud mundial. Slo menciona que la desplazamiento por el Banco Mundial y otras
Fundacin Gates ha llegado a tener un presupuesto agencias de desarrollo, que favorecen ideas de
anual ms grande que el de la OMS, sin discutir libre mercado en la salud internacional. 58 Este reto
las implicaciones de este hecho. 52 Al evitar el a la autoridad de la OMS contina hasta el
anlisis de las polticas de la responsabilidad, el presente, en medio de la proliferacin de
SDG no acusa al inmenso y antidemocrtico poder sociedades pblico-privadas, fundaciones
del sector privado; poder que crea y perpeta las filantrpicas, actores corporativos y otros intereses
mismas injusticias sociales que estn acabando privados en la salud mundial. 59
con la vida de muchsimas personas. 53
Es claro que el SDG no puede ser tan incendiario
Con el fin de que los actores del mercado, del como Engels, pero podra ir ms lejos para
sector privado y sus aliados polticos ejercieran demostrar cmo el sector privado y los dueos del
una influencia benigna, 54 tendran que ser capital han creado y perpetuado mucha de la
desempoderados, perdiendo el aplastante poder inequidad sanitaria que existe en el mundo y que
que les permite bloquear la aprobacin o la la realizacin de la mayora de las
aplicacin de leyes y regulaciones dirigidas a la recomendaciones del SDG estn sujetas a la
proteccin del bien pblico. Esta puede ser una disminucin del poder del mercado.
ecuacin demasiado descorts y poco poltica para
que la CDSS la haga, pero el informe debera de Volvindolo poltico: Qu necesita hacerse?
abstenerse de aseverar que la equidad sanitaria
ser alcanzada con la colaboracin del sector A pesar de estas limitaciones, el SDG da signos de
privado. 55 esperanza al asumir la redistribucin
socioeconmica como una prioridad. El reporte
51
exige un impuesto progresivo, la condonacin de
Anne-Emanuelle Birn, Gatess Grandest Challenge: deudas y la asignacin equitativa de los recursos
Transcending Technology as Public Health Ideology,
pblicos. En particular, enfatiza el desarrollo y la
The Lancet, 366, 2005, 514-519; Peoples Health
Movement, Medact, and Global Equity Gauge
56
Alliance, Global Health Watch 2: An Alternative World Navarro, What We Mean by Social Determinants of
Health Report, London: Zed Books, 2008. Health.
52 57
CDSS, Subsanar las desigualdades, 174. WHO, Introducing WHO, Geneva, Switzerland:
53
Ver Navarro, What We Mean by Social World Health Organization, 1976, 8081; see also
Determinants of Health; Kim, Millen, Irwin, y Halfdan Mahler, A Social Revolution in Public
Gershman, eds., Dying for Growth; Fort, Mercer y Health, WHO Chronicle, 30, no. 12, 1976, 475480.
58
Gish, eds., Sickness and Wealth. Anne-Emanuelle Birn, The Stages of International
54
CDSS, Subsanar las desigualdades, 144. (Global) Health: Histories of Success or Successes of
55
Traducido de la versin en ingls del informe, ya que History? Global Public Health, 4, no. 1, 2009, 5068.
59
esa frase no se encuentra en la versin en espaol. Birn, Pillay y Holtz, Textbook of International
CDSS, Closing the Gap, 109. Health.

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 192 - volumen 4, nmero 3, septiembre de 2009


expansin de estados de bienestar (aunque evita el Si bien se trata el punto importante de que Estos
uso del trmino), que provean servicios datos permiten suponer con relativa certidumbre
proteccionistas integrales y universales a sus que la equidad sanitaria y el buen estado de salud
poblaciones a lo largo del curso de la vida. no dependen de que el pas sea rico, 63 el informe
nunca dice cmo es que estas sociedades han
Si la OMS es capaz de apoyar con su influencia alcanzado sus xitos en salud; las lecciones que
esas recomendaciones, puede ser que tenga una han de ser aprendidas son resumidas en cinco
oportunidad real para ayudar en la reduccin de la factores polticos que les son comunes: 64
inequidad sanitaria. Como ha sido previamente un compromiso histrico con la salud
enfatizado, para hacer posible la adopcin de tales como meta social
medidas, los gobiernos necesitan el respaldo de las iniciativas de desarrollo orientadas al
movimientos de justicia social, de sindicatos, de bienestar social
partidos polticos y de otros actores. Estas fuerzas la participacin de la comunidad en los
tienen que luchar a nivel mundial para asegurar procesos de toma de decisiones
que las transnacionales y otros actores privados relacionadas con la cuestin sanitaria
estn fuertemente regulados para que no sean la cobertura universal de los servicios
capaces de bloquear estas reformas (as como sanitarios para todos los grupos sociales
tambin las instituciones financieras y de los vnculos intersectoriales destinados a
comercio). 60 Esto no es una hazaa sencilla, pero mejorar la situacin sanitaria
a travs de la combinacin de luchas polticas
coordinadas y persistentes (incluyendo al No obstante, no se mencionan las luchas polticas
activismo en las calles, a la abogaca a lo largo de ni cmo estos principios surgieron y fueron
organizaciones y continentes y a la poltica implementados. Es claro que no se puede creer
electoral formal) es potencialmente realizable. que los estados de bienestar se han materializado
de los valores y las acciones deus ex machina de
Historia, poltica y estados de bienestar los hacedores de polticas o de los mandamientos
de los lderes ilustrados. El universalismo no es
El SDG justifica el poner al estado de bienestar en simplemente un eslogan: dependiendo de dnde y
el centro del proyecto de los determinantes cundo, son resultado de la revolucin, la guerra
societales de la salud desde la experiencia civil, el activismo callejero, los grandes sacrificios
histrica 61 de varias sociedades protectoras y personales y muchos aos de compromiso y
redistributivas. Sin embargo, el informe desinfecta alianzas en contra de obstculos enormes, que son
al pasado, la seccin titulada Construir Partiendo los que han hecho posible estas polticas y
de Bases Slidas presenta una serie de principios cambios sociales.
y metas descontextualizados y despolitizados,
basados en el modelo nrdico. El SDG hace nota En cada uno de las sociedades citadas se ha
cmo: Algunos pases de bajos ingresos (Costa necesitado una larga lucha poltica, ya sea por
Rica, la China, la India -estado de Kerala- y Sri medio de una revolucin (en el caso de Cuba);
Lanka) lograron una buena situacin sanitaria participacin y activismo sindical extremadamente
fuera de toda expectativa, teniendo en cuenta la altos (entre el 70 y el 95% de la fuerza laboral
magnitud de su producto interno bruto. Cuba es activa, a su vez resultado de la lucha poltica),
otro ejemplo. 62 combinados con la eleccin de partidos polticos
con valores socio democrticos (en los pases
nrdicos); una lucha larga y constante de los
60
Ronald Labont, Ted Schrecker, Vivien Runnels y
Corinne Packer, eds., Globalization and Health:
Pathways, Evidence and Policy, New York: Routledge, History of Twelve Countries, Berkeley: University of
2009. California Press, 2007.
61 63
CDSS, Subsanar las desigualdades, 33. CDSS, Subsanar las desigualdades, 34.
62 64
CDSS, Subsanar las desigualdades, 34. Para una Irwin y Scali, Action on the Social Determinants of
anlisis cuidadoso de este aspecto, ver James C. Riley, Health citado en CDSS, Subsanar las desigualdades,
Low Income, Social Growth, and Good Health: A 34.

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 193 - volumen 4, nmero 3, septiembre de 2009


partidos polticos de izquierda para ser electos y Por cierto, el texto SDG no discute los detalles o la
reelectos (en Kerala); o movimientos populares y gama de estados de bienestar existentes. Esping-
laborales a favor de proteccin social y un fin al Andersen ha diferenciado a los regmenes de
gasto militar, despus de una guerra civil brutal y bienestar: liberal, conservador y socio-
de rechazo de intereses imperialistas (Costa Rica). democrtico; otras tipologas se centran en el
Es claro que cada una de estas historias es mucho papel de los partidos polticos y de los
ms complicada 65 y que ninguna de estas movimientos sociales, las variedades del
sociedades ha eliminado la inequidad del todo. Sin capitalismo (si las economas de mercado son
embargo, todas comparten la experiencia de la coordinadas o liberales) o si y cmo es que las
lucha poltica concertada para redistribuir el polticas proteccionistas derivan del empleo o de
poder, el dinero y los recursos de manera ms la residencia/ciudadana particulares (como el
equitativa en toda la sociedad. apoyo a las familias y la seguridad de ingresos). 69
Tal vez consideraciones de espacio impidieron
Esta presentacin de factores compartidos esta discusin en SDG; aqu se destacan slo
tampoco ayuda a explicar el contexto poltico de algunas cuestiones clave.
las inequidades sociales en salud en pases con
estados del bienestar en los tiempos ms Primero, el muy citado modelo democrtico
recientes. 66 Por ejemplo: Por qu el estado de nrdico reconoce (aunque SDG no) que el
bienestar sueco protege la salud de su poblacin mercado produce inherentemente inequidad, y
contra la pobreza de manera ms que efectiva que presta atencin nicamente a ganancias inmediatas
el britnico? 67 y Por qu las iniciativas de y no a las consecuencias sociales de largo plazo.
atencin primaria de la salud han mejorado la Es por esto que los estados de bienestar nrdicos
equidad en algunos pases (p. ej. Cuba) pero en (y otras variantes de democracia social) priorizan
otros no (p. ej., China)? 68 las polticas sociales para sus ciudadanos y
residentes (en oposicin a las sociedades que
apoyan a los grandes negocios 70 ) y la regulacin
65
gubernamental del sector privado. En otras
Por ejemplo, las polticas eugensicas estuvieron palabras, el estado de bienestar socio-democrtico
ntimamente vinculadas a la construccin del estado de es considerado central en el funcionamiento de la
bienestar escandinavo. Dinamarca aprob la primer ley
sociedad. Existe un debate importante acerca de si
de esterilizacin en Europa (1929). Ver: Gunnar
Broberg y Nils Roll-Hansen, eds., Eugenics and the
los pases nrdicos prosperan y son sustentables o
Welfare State: Sterilization Policy in Norway, Sweden, van en declive, pero hay evidencia significativa
Denmark, and Finland, Lansing: Michigan State que muestra que los estados de bienestar fuertes
University Press, 1997. pueden promover el crecimiento econmico al
66
Vicente Navarro y Leiyu Shi, The Political Context mismo tiempo que mantienen una distribucin
of Social Inequalities and Health, Social Science and equitativa. 71
Medicine, 52, no. 3, 2001, 48191; Vicente Navarro,
ed., The Political Economy of Social Inequalities:
69
Consequences for Health and Quality of Life, Gsta Esping-Andersen, The Three Worlds of
Amityville, NY: Baywood Publishing Company, Inc, Welfare Capitalism, Princeton, NJ: Princeton
2002. University Press, 1990; T.A. Eikemo y C. Bambra,
67
Chris Jones, Bo Burstrm, Anneli Marttila, Krysia The Welfare State: A Glossary for Public Health,
Canvin, Margaret Whitehead, Studying Social Policy Journal of Epidemiology and Community Health, 62,
and Resilience in Families Facing Adversity in no. 1, 2008, 36.
70
Different Welfare State Contexts: Britain and Sweden, Por ejemplo, en la reciente crisis financiera, Suecia
International Journal of Health Services, 36, no. 3, (an bajo un gobierno centro-derecha) ha fortalecido
2006, 42542. las polticas de desempleo y permitido que la compaa
68
Linda Whiteford y Laurence Branch, Primary Health automovilstica Saab sucumba a las fuerzas del
Care in Cuba: The Other Revolution, Lanham, MD: mercado, mientras que los gobiernos norteamericanos
Rowman and Littlefield, 2008; David Blumenthal y estn proveyendo mucho ms apoyo a las compaas
William Hsiao, Privatization and its DiscontentsThe dbiles, que a los ciudadanos afectados.
71
Evolving Chinese Health Care System, New England Mikael Nygrd, 2006, Welfare-Ideological Change
Journal of Medicine, 353, no. 11, 2005, 116570. in Scandinavia: A Comparative Analysis of Partisan

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 194 - volumen 4, nmero 3, septiembre de 2009


Segundo, la relacin entre los estados de bienestar bienestar de Suecia ha trabajado explcitamente
y la salud es compleja 72 y puede desarrollarse a lo pendientes socioeconmicos, discriminacin y
largo de muchos aos. Cuando son evaluados de condiciones de vida, as como participacin
acuerdo al impacto de polticas sociales ciudadana significativa y equitativa en todos los
particulares, los estados de bienestar fuertes son niveles de la vida pblica. 76 A pesar de haber
asociados con resultados en salud positivos. 73 Si alcanzado uno de los niveles ms bajos de
esto se debe a la poltica o a las polticas, es un inequidades sanitarias en el mundo, Suecia sigue
tema en debate. 74 Adems, se ha prestado poca atendiendo las diferencias persistentes. 77 La
atencin a los efectos a largo plazo tanto de las creacin de equidad sanitaria es un esfuerzo
polticas estatales de bienestar como de la poltica. continuo, incluso (o especialmente) para aquellas
Puede ser que el mismo activismo poltico que sociedades que han logrado los niveles ms altos
construye a los estados de bienestar tenga otros de desarrollo.
resultados positivos, como el involucramiento
poltico en otras esferas que afectan la salud y las En aquellos pases con menos flexibilidad para
caractersticas positivas de salud encarnadas 75 de regular el mercado, donde hay mayor influencia
la participacin poltica genuina. de los inversionistas extranjeros, dnde las
inequidades inherentes del mercado no son
Un tercer aspecto no mencionado por el SDG al atendidas por los regmenes polticos o por la
citar a los pases nrdicos como ejemplares, es la poltica social, y donde hay mayores extremos de
extensin con la que siguen luchando para reducir pobreza e inequidad, es decir, donde hay
las inequidades. Por ejemplo, el estado de obstculos ms grandes, tanto internos como
externos, para la democratizacin del poder, la
Welfare State Positions in Four Nordic Countries, construccin de estados de bienestar es un reto
1970-2003, Scandinavian Political Studies, 29, no. 4, todava ms grande. 78 Algunos pases en vas de
35685. desarrollo tienen estados disminuidos, en donde el
72
Jason Beckfield y Nancy Krieger, Epi + demos + involucramiento del gobierno en la extensin de la
cracy: Linking Political Systems and Priorities to the proteccin social a lo largo del curso de vida sigue
Magnitude of Health InequitiesEvidence, Gaps, and siendo una ilusin. En contextos donde hay altos
a Research Agenda, Epidemiologic Reviews, May 27, niveles de explotacin, corrupcin, opresin y
2009 [publicacin en internet previa].
73 violencia, la formacin de estados proteccionistas
Olle Lundberg, Monica berg Yngwe, Maria
Klegrd Stjrne, Jon Ivar Elstad, Tommy Ferrarini,
de bienestar est severamente impedida.
Olli Kangas, Thor Norstrm, Joakim Palme y Johan
Fritzell, para el NEWS Nordic Expert Group, The Role Tal como lo ilustran los ejemplos de SDG, esto no
of Welfare State Principles and Generosity in Social quiere decir que un PIB alto per capita sea una
Policy Programmes for Public Health: An International condicin previa para un estado de bienestar. Sin
Comparative Study, The Lancet, 372, no. 9650, 2008, embargo, los estados de bienestar del Sur global
163340; Haejoo Chung y Carles Muntaner, Welfare (tal como los precoces, aunque excluyentes,
State Matters: A Typological Multilevel Analysis of estados de bienestar caractersticos de muchos
Wealthy Countries, Health Policy, 80, no. 2, 2007,
32839.
74 76
Olle Lundberg, Commentary: Politics and Public Signild Vallgarda, Health Inequalities: Political
HealthSome Conceptual Considerations Concerning Problematizations in Denmark and Sweden, Critical
Welfare State Characteristics and Public Health Public Health, 17, no. 1, 2007, 4556.
77
Outcomes, International Journal of Epidemiology, Government of Sweden, The National Public Health
2008; 37: 1105 - 1108; Carles Muntaner, Carme Strategy for Sweden in Brief, Stockholm: Swedish
Borrell, Albert Espelt, Maica Rodrguez-Sanz, M. National Institute of Public Health, 2007, p. 1.
78
Isabel Pasarn, Joan Benach y Vicente Navarro, Nita Rudra, Globalization and the Race to the
Politics or policies vs politics and policies: a comment Bottom in Developing Countries: Who Really Gets
on Lundberg, International Journal of Epidemiology Hurt?, Cambridge and New York: Cambridge
Advance Access publicado el 2 de junio 2009. University Press, 2008; Stephen Haggard y Robert R.
75
Nancy Krieger, Embodiment: A Conceptual Kaufman, Development, Democracy and Welfare
Glossary for Epidemiology, Journal of Epidemiology States: Latin America, East Asia, and Eastern Europe,
and Community Health, 59, no. 5, 2005, 35055. Princeton, NJ: Princeton University Press, 2008.

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 195 - volumen 4, nmero 3, septiembre de 2009


pases latinoamericanos) son especialmente que los grupos de la sociedad civil son actores
vulnerables a las crisis econmicas y a las importantes en los procesos polticos democrticos
exigencias de la economa global. 79 (incluyendo el aseguramiento de la
responsabilidad pblica), es importante no
En los ltimos aos, este dilema ha ocasionado confundir la participacin de la sociedad civil con
que los hacedores de polticas mundiales se la provisin de servicios pblicos por las ONGs.
centren en programas focalizados de alivio de la Las ONGs pueden ser ms eficientes, flexibles,
pobreza, en lugar de enfatizar polticas sociales creativas y humanas que los proveedores
universales. Ciertamente, los programas gubernamentales y son una necesidad,
focalizados podran ser vistos en varios contextos deseablemente temporal, cuando los estados son
como eficientes porque son menos objetables a corruptos, represivos, deficientes o ausentes. Sin
los intereses monetarios y potencialmente ms embargo, como actores del sector privado, las
fciles de monitorear y evaluar, que los programas ONGs no son responsables, no son democrticas
ms integrales. Pero, aunque los programas y, si existen porque las estructuras apropiadas y
focalizados salgan mejor, siempre sern ms democrticamente determinadas del servicio
pobres en trminos relativos y las necesidades de pblico han sido destruidas, las ONGs pueden
los casi pobres seguirn sin ser atendidas. constituir un desarrollo peligroso. 82 Tambin
Adems, los propios estudios del Banco Mundial pueden fragmentar la entrega de servicios sociales,
muestran que los programas focalizados pocas minar la toma democrtica de decisiones,
veces alcanzan a los extremadamente pobres, exacerbar la inequidad y drenar los recursos y el
marginndolos an ms. 80 Los programas personal de los servicios pblicos. 83
focalizados son los primeros en ser eliminados en
tiempos de dificultades econmicas, precisamente Dnde est la poltica en la voluntad poltica?
porque carecen de la amplia circunscripcin
poltica de los programas universales. El optimismo de SDG acerca del logro de la
proteccin social a lo largo del curso vida es
El SDG reconoce que dichos programas palpable, sin embargo, sigue estando
focalizados deberan ser usados como respaldo y desesperadamente ligado al concepto de voluntad
no como sustituto de polticas universales. Dicho poltica. El informe advierte que:
esto, el subsanar las inequidades sociales incluye
el alivio de la pobreza. 81 El entrecruzamiento de
programas universales y de esfuerzos focalizados Se trata de un trabajo a largo plazo que
adicionales para la atencin de aqullos que sufren requiere inversiones desde ya, y que
el impacto ms grande de las inequidades en entraa grandes cambios en las polticas
salud, ayudara a reducir los problemas sociales, los programas econmicos y la
anteriormente mencionados. accin poltica. Las intervenciones han de
centrarse en dotar de autonoma al
Es importante mencionar una cautela en lo que individuo, a las comunidades y a los
respecta a la expansin de los estados de pases que en la actualidad no gozan de la
bienestar: tal como SDG seala, al mismo tiempo situacin que les corresponde. Los
conocimientos y los medios necesarios
79
Juliana Martnez Franzoni. Domesticar la para que se produzca el cambio existen y
incertidumbre en Amrica Latina: mercado laboral, estn expuestos en el presente informe.
poltica social y familias, San Jos, Universidad de Ahora lo que hace falta es que haya
Costa Rica, Instituto de Investigaciones Sociales, 2008.
80
Davidson Gwatkin, Adam Wagstaff y Abdo
82
Yazbeck, eds., Reaching the Poor with Health, Birn, Pillay y Holtz, Textbook of International
Nutrition, and Population Services: What Works, What Health, 111.
83
Doesnt and Why, Washington, DC: World Bank, 2005. James Pfeiffer, International NGOs and Primary
81
Nancy Krieger, Why Epidemiologists Cannot Health Care in Mozambique: The Need for a New
Afford to Ignore Poverty, Epidemiology, 18, no. 6, Model of Collaboration, Social Science and Medicine,
2007, 65863. 56, no. 4, 2003, 72538.

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 196 - volumen 4, nmero 3, septiembre de 2009


voluntad poltica para proceder a esos inequidades sanitarias (no hagan nada ms que
cambios, extraordinariamente difciles, fomentar mayor desarrollo capitalista); Engels
sin duda, pero viables. La inaccin ser habl al proletariado (para promover la
juzgada en las dcadas venideras como revolucin) y Chadwick se dirigi a los
una negativa de consecuencias legisladores y a los hombres de negocio cultos
imprevisibles a asumir una (para implementar medidas sanitarias
responsabilidad que nos incumbe a tecnocrticas), las recomendaciones del SDG, que
todos. 84 convocan a que unamos todos nuestros
hombros 87 para crear la voluntad poltica
El trmino voluntad poltica, aunque suena necesaria, parece estar dirigida al pblico de
razonable, es superficial, indefinido y, por ltimo, Chadwick: a los hacedores de polticas, a los
sin sentido; lo que puede contribuir a su profesionales y al culto sector privado; si es as,
popularidad. 85 Puede referirse a las acciones efectivamente, se trata de un enfoque
descontextualizadas de lderes, legisladores o reduccionista.
hacedores de polticas particulares, a los valores
culturales de una sociedad o a un fait accompli. 86 Hay lugar para la esperanza?

En el mejor caso, la voluntad poltica es un No todo est perdido. En sus referencias poco
eufemismo evasivo; en el peor, una ilusin. De elaboradas de los movimientos y de las
modo problemtico, en SDG se usa voluntad organizaciones de justicia social, en sus
poltica once veces; lucha poltica, ni una. La discusiones ms explcitas acerca del rol de la
clase social slo se menciona en trminos de sociedad civil y su defensa de la distribucin y de
recoleccin de datos. El informe tampoco se la proteccin social a lo largo del curso de vida,
refiere al capitalismo global, aunque este apodo SDG deja la puerta abierta para el cambio
ya aceptado del orden poltico-econmico actual, transformativo. En un accidente propicio, SDG fue
es quiz el determinante societal ms importante publicado casi simultneamente con la bancarrota
de todos. A fin de cuentas, parece ser que el del sistema financiero mundial, ofreciendo de esa
invocar a la voluntad poltica como curalotodo, manera oportunidades amplias para los esfuerzos
supone que el informe va dirigido a un pblico de polticos concertados que apuntan a la reforma de
hacedores de polticas. Si Villerm emiti su la poltica econmica nacional e internacional. Ya
enfoque a la burguesa para la resolucin de que la OMS reconoce que casi todos los
determinantes sociales de la salud caen fuera del
84
CDSS, Subsanar las desigualdades, 23. control directo del sector salud 88 es hora de que
85
Michael Reich, The Political Economy of Health la OMS asuma el liderazgo de la expresin de la
Transitions in the Third World, in Health and Social importancia de la lucha poltica para reducir las
Change in International Perspective, eds. Lincoln C. desigualdades sanitarias.
Chen, Arthur Kleinman, and Norma C. Ware, Boston,
MA: Harvard School of Public Health, 1994. Por qu no apoyar explcitamente a los enfoques
86
Invocando voluntad poltica como elemento clave socio-democrticos y de justicia social que, a
para el xito en salud, ya se ha demostrado previamente
travs de la lucha poltica, buscan reducir la
que se trata de un camino cerrado. La Fundacin
Rockefeller comenz ese esfuerzo a mediados de los
inequidad en salud? Por lo menos, la OMS debera
aos 80s con su estudio Good Health at Low Cost en reorientar sus propios programas para que la
Costa Rica, China, Kerala, y Sri Lanka. Cuando se hizo mayora de los recursos sean destinados a la
evidente que la voluntad poltica necesaria para lograr reduccin de la inequidad sanitaria a travs de
sociedades saludables derivaba de luchas polticas que esfuerzos de justicia social. Podra abogar por que
le daban poder a los partidos polticos socialistas y la ONU aumente el poder de su agencia menos
social democrticos, la iniciativa fue abandonada; reconocida, la Organizacin Internacional del
consultar a Scott B. Halstead, Julia A. Walsh, and
Kenneth S. Warren (eds.), Good Health at Low Cost. A
87
Rockefeller Foundation Conference Report, New York: Traduccin de la versin en ingls de CDSS, Closing
The Rockefeller Foundation, 1985; Birn, Gatess the Gap, 23.
88
Grandest Challenge. Chan, Launch of the Final Report.

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Trabajo, para permitirle monitorear y mejorar las reforma vs. revolucin como falsa (o por lo menos
condiciones laborales en el mundo. exagerada). En cambio, vislumbran a las reformas
redistributivas eficaces (especialmente la creacin
Al nivel de la sociedad civil global, la OMS de estados de bienestar con derechos universales a
podra respaldar una solidaridad laboral y un la vivienda, al empleo, a barrios y medios
activismo renovados que, en una era previa de ambientes seguros; a agua saludable, salarios
globalizacin (alrededor de 1900), acab con el dignos, educacin y atencin sanitaria universales
empleo infantil en muchos pases, instituy y a la no-discriminacin) como el andamiaje del
jornadas laborales ms cortas y mejor las cambio estructural. Para aqullos que creen que la
condiciones en las fbricas (aunque excluy a las lucha armada es el nico modo de construir
poblaciones colonizadas, a las mujeres, a los sociedades basadas en la justicia social, las
inmigrantes y a las poblaciones raciales/tnicas negociaciones de paz y los procesos electorales
minoritarias). Habiendo actualmente ms de mil pueden parecer sumamente inadecuados.
millones de trabajadores en el mundo
desprotegidos por la legislacin laboral, ms de un Ciertamente, la movilizacin poltica pacfica
milln de muertes ocupacionales y cerca de 250 como consecuencia de la lucha armada puede
millones de menores empleados, 89 tal movimiento rendir resultados mixtos, como en Zimbabwe,
internacional renovado es gravemente necesario. donde despus de un movimiento armado de
Un financiamiento fijo de la ONU dirigido a liberacin exitoso en los aos 70s, los intentos
resolver esos problemas (exigido por la OMS) tempranos de redistribucin fueron seguidos por
podra constituir un primer paso para realizar las medidas cada vez ms represivas; en Sudfrica,
recomendaciones de SDG relacionadas con un donde dcadas de activismo en contra del
empleo justo y trabajo decente. apartheid y la lucha armada, cedieron pas a la
democracia en los aos 90s con logros lentos en la
En trminos de finanzas globales, el informe reduccin de la inequidad; o en El Salvador,
podra presionar la movilizacin poltica dentro de donde la lucha armada fue desmovilizada a
los pases y a nivel transnacional, para crear un principios de los aos 90s bajo negociaciones de
nuevo sistema igualitario de gobernanza global paz, pero despus tom casi dos dcadas de lucha
basado en trminos justos de comercio y la electoral para que el partido Farabundo Mart para
distribucin democrtica del poder poltico y la Liberacin Nacional (orientado hacia la justicia
econmico que es social y ambientalmente social), resultara electo en el 2009.
sustentable. 90
El hacer la revolucin a travs de una reforma
Quo vadis? La reforma como revolucin redistributiva es una tarea extremadamente ardua
en pases plagados por guerras civiles o
Hace ms de 100 aos, la revolucionaria y filsofa regionales, la mayora de las cuales est
socialista Rosa Luxemburgo elabor la pregunta estimulada o exacerbada por la inequidad y el
de si la reforma (el cambio desde adentro) era til conflicto por el control y la distribucin de los
o posible, o si impeda la revolucin (el cambio recursos, como la tierra, los minerales, el petrleo,
desde afuera). 91 Hoy, muchos ven a la dicotoma etc., este es el caso de Colombia y la Repblica
Democrtica del Congo. Es asimismo difcil con
89
Birn, Pillay y Holtz, Textbook of International hay regmenes represivos, como en Myanmar o en
Health, Chapter 9. Sudn; dnde los niveles de corrupcin son muy
90
Benatar, Gill y Bakker, Making Progress in Global altos, como en Nigeria y en la Federacin Rusa; o
Health. dnde el poder de la empresa privada est
91
Rosa Luxemburg, Social Reform or Revolution, firmemente afianzada, como en los Estados
www.marxists.org (accesado el 17 de marzo 2009). La Unidos y en Sudfrica.
propugnacin de la segunda posicin mencionada, que
condujo a su participacin en la revolucin de Berln, le
cost la vida en 1919, al ser capturada por las
No obstante, como muestran los ejemplos de
autoridades alemanas y torturada a muerte. Corea del Sur, Brasil y Sri Lanka, incluso los
pases marcados por una gran violencia,

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corrupcin o represin pueden superar este legado mejor oportunidad contempornea para poder
para construir estados de bienestar efectivos, 92 por realmente subsanar las desigualdades en una
lo tanto, en este sentido, la reforma como generacin. Cmo podr ocurrir esto? Con el
revolucin puede ser posible. Los peligros de la espritu de la ambiciosa mirada del pasado desde
contra-reaccin tambin parecen estar la posicin de ventaja del 2040 en el SDG.
disminuyendo, aunque dependan de si los Estados Tomando en cuenta las posibilidades abiertas por
Unidos continan usando la fuerza poltico-militar esta crtica, propongo una tabla de hitos
para apuntalar su posicin global en erosin y alternativos (Cuadro 2).
crear desorden mundial. 93
Como Mordcha, el posadero de El Violinista en el
Ciertamente, hay aumento en el nmero de pases tejado, irnicamente dijo: si los ricos pudieran
que estn pasando por procesos de reforma como contratar a otros para que murieran en su lugar,
revolucin (con Latinoamrica a la vanguardia). nosotros, los pobres, ganaramos bien la vida. El
reconocimiento de que la lucha poltica es central
Esta va amerita ms que slo una referencia para la realizacin de los objetivos de justicia
casual: el aumento de partidos polticos orientados social que propone Subsanar las desigualdades
hacia la justicia social que han sido electos a nivel nos ayudara a evitar la trayectoria paradjica a la
nacional y local en Ecuador, Paraguay, Uruguay, que se refiere Mordcha.
Venezuela, Brasil, Bolivia y El Salvador brinda la

92
Ito Peng y Joseph Wong, Institutions and
Institutional Purpose: Continuity and Change in East
Asian Social Policy, Politics & Society, 36, no. 1,
2008, 6188; Haggard and Kaufman, Development,
Democracy and Welfare States; Paulo Eduardo M.
Elias y Amelia Cohn, Health Reform in Brazil:
Lessons to Consider, American Journal of Public
Health, 93, no. 1, 2003, 4448; Kirsty McNay, Regina
Keith y Angela Penrose, Bucking the Trend: How Sri
Lanka has Achieved Good Health at Low Cost
Challenges and Policy Lessons for the 21st Century,
London: Save the Children, 2006; Carles Muntaner,
Ren M. Guerra Salazar, Sergio Rueda, Francisco
Armada, Challenging the Neoliberal Trend: The
Venezuelan Health Care Reform Alternative,
Canadian Journal of Public Health, 97, no. 6, 2006,
I1924.
93
Eric Hobsbawn, On Empire: America, War, and
Global Supremacy, New York: Pantheon Books, 2008,
90.

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Cuadro 2
Hitos de la Comisin e hitos alternativos hacia la equidad en salud
Fecha Hitos
2009 Hito de la Comisin: reunin de los miembros de la Comisin y los paladines de los
determinantes sociales de la salud para promover el plan mundial encaminado a
difundir y poner en ejecucin las recomendaciones de la Comisin.
Hito alternativo: los comisionados deciden expandir sus rangos para que diez nuevas
plazas sean destinadas a grupos mundiales de justicia social.
200809 Hito de la Comisin: creacin de la alianza mundial posterior a la Comisin que se
encargue de llevar adelante el programa de accin sobre los determinantes sociales
de la salud junto con la OMS.
2010 Hito alternativo: despus de que la recesin alcanzara proporciones de crisis (con
tasas de desempleo mundiales arriba del 25% y protestas diarias en la mayora de los
pases), el G20, la Unin Europea, el G8, el G77 y la administracin de Barack
Obama apelan a que la Comisin juegue un papel crtico en el plan internacional
econmico de justicia social.
200809 Hito de la Comisin: clculo de los costos econmicos y sociales de poner en
ejecucin las recomendaciones de la Comisin y los costos que implican la ausencia
de intervencin.
200910 Hito alternativo: los grupos de gobernanza mundial y las instituciones financieras
internacionales principales acuerdan que cada decisin que tomen debe ser sometida
a una evaluacin del impacto de los determinantes societales de la salud.
2009 Hito de la Comisin: resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud acerca de los
determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria.
2010 Hito alternativo: resolucin de la Asamblea Mundial de Salud acerca de los estados
de bienestar: 193 pases miembro y Taiwn, presionados por sindicatos, partidos
social democrticos y movimientos sociales, acuerdan establecer o fortalecer estados
sociales de bienestar con los estndares ms equitativos de proteccin social (de
acuerdo a la evidencia slida y actualizada) y se comprometen a llevar a cabo una
reforma continua del estado de bienestar hacia la equidad.
200813 Hito de la Comisin: aumento progresivo de la financiacin de las investigaciones
dedicadas a los determinantes sociales de la salud, sobre todo en los mbitos
destacados por la Comisin.
Hito alternativo: como resultado de la presin ejercida por los investigadores
progresistas y los movimientos de justicia social, el Banco Mundial y el Fondo
Monetario Internacional reorientan completamente su misin y llevan a cabo una
evaluacin del impacto de los determinantes sociales en salud sobre la equidad
sanitaria para cada prstamo, poltica o consultora.
200813 Hito de la Comisin: un mayor nmero de pases habrn adoptado el enfoque basado
en los determinantes sociales de la salud para lograr la equidad sanitaria, y habrn
elaborado y puesto en ejecucin polticas para mejorar los determinantes sociales de
la salud, de modo que, antes del 2013, al menos el 50% de todos los pases de
ingresos bajos, medianos y altos se habrn comprometido a llevar adelante un plan
de accin para reducir las desigualdades sanitarias actuando sobre los determinantes
sociales de la salud y proporcionen pruebas de la ejecucin de dicho plan.
Hito alternativo: cada vez ms pases adoptan estados de bienestar, para el 2013, 170
pases cuentan con educacin universal gratuita del nivel preescolar al universitario;
150 pases tienen polticas de salarios mnimos familiares ejecutables; 90 pases han
reducido sus emisiones de gas con efecto invernadero a los niveles de 1932; todos

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los pases aseguran que cada miembro de la poblacin vive a una distancia menor de
siete minutos a pie de un rea verde; 165 pases tienen sistemas de proteccin social
universales para el curso de vida entero (seguridad social, prestaciones familiares y
de desempleo, salario mnimo, baja materna y paterna, seguridad laboral y
protecciones de salud laborales y asistencia sanitaria universal). Todos los pases
tienen polticas de equidad de gnero.
2010 Hito de la Comisin: el Consejo Econmico y Social, con el apoyo de la OMS, habr
preparado, para que lo examinen las Naciones Unidas, un proyecto que proponga la
adopcin de la equidad sanitaria como objetivo bsico del desarrollo mundial e
indicadores acordes para supervisar el progreso en este sentido dentro de cada pas y
entre los distintos pases.
Hito alternativo: la ONU es renombrada Organizacin de las Naciones Unidas para
la Equidad y la Proteccin Social.
2015
Hito de la Comisin: Fecha fijada para alcanzar los ODM; examen de los progresos
desde la perspectiva de equidad sanitaria: segundo informe quinquenal sobre la
equidad sanitaria mundial y Foro Mundial.
Hito alternativo: un Nuevo Orden Econmico Internacional Sustentable y Equitativo
puesto en marcha.
20202040 Hito de la Comisin: Exmenes quinquenales de los progresos conseguidos en
cuanto a la reduccin de las desigualdades sanitarias dentro de cada pas y entre los
distintos pases.
Hito alternativo: estudiantes de posgrado del mundo entero estudian la historia de la
implementacin de Subsanar las desigualdades en una generacin. Debido al
efecto retrasado en el bienestar social, los equipos para el monitoreo de datos son
mantenidos hasta el 2040, momento en el que proponen que en el metro de Londres
el anuncio de Mind the gap (Cuidado con la brecha) sea retirado, porque ya no hay
brecha existente.
Fuente para los hitos de la Comisin: Subsanar las desigualdades p. 198.

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