Anda di halaman 1dari 13

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Aris munandar Tanggal Pengkajian : 06 s/d 09 feb 2017

NIM :160901090 Ruangan/ RS :Ruang Bersalin

Data Umum Klien

1. Inisial klien : Ny, Y


2. Usia : 72 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT (ibu rumah tangga)
5. Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah


Persalinan Kelamin Bayi Waktu Kehamilan
Lahir

1 1999 SC Dokter L Normal Normal

2 2002 Normal Bidan P Normal Normal

3 2007 SC Dokter L Normal Normal

Pengalaman menyusui : Ya berapa lama : ...............................

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat KB :Suntik 3 bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini


HPHT :6-12-2017 Taksiran Partus :13-9-2017

BB sebelum hamil :54 kg. TD sebelum hamil : 110/70


mmhg

TD BB/TB TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan


Presentasi Janin Gestasi

90/60 56/150cm 12cm - - Mual


mmhg muntah(+)

Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstretik : GIV P III A OH 8-10 Minggu


2. Keadaan Umum : Kurang Baik Kesadaran : Composmentis
BB/TB :56Kg/150.cm
3. Tanda Vital : TD :90/60 mmHg Nad : 50-70 x/menit
Suhu : 37.2 oC Pernafasan :18 x/menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala Leher
Kepala :Bersih
Mata :Pucat
Hidung :Normal
Mulut :Normal
Telinga :Normal
Leher :tidak ada pembekakan
Masalah :Tidak ada.
b. Dada
Jantung :TIdak ada
Paru :Tidak ada
Payudara :Simetris
Pengeluaran ASI :Belum ada
Putting susu :Ada
Masalah husus :Tidak ada
c. Abdomen
Uterus :
Tinggi fundus uterus : 12 cm Kontraksi : tidak
Leopold I : kepala / bokong / kosong:Belum
teraba
Leopold II : Belum teraba
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Penurunan kepala : sudah
Leopold IV :bagian masuk PAP :Belum teraba

Pigmentasi :
Linea nigra :Ada
Striae :Ada
Fungsi pencernaan :Normal
Masalah khusus :Tidak ada
d. Perineum dan Genital
Vagina : varises : tidak
Kebersihan : Normal
Keputihan :Normal
Jenis / warna : Putih
Konsistensi : Normal
Bau : Normal
e. Hemoroid
Derajat :Tidak ada
Lokasi :Tidak ada
Berapa lama :Tidak ada
Nyeri : ya
Masalah khusus : ..................................................................
f. Ekstremitas Atas
Edema : ya
Inspeksi :
Palpasi : varises:Tidak ada
g. Ekstremitas Bawah
Inspeksi :Tidak ada
Palpasi : varises:Tidak ada
Refleks patela : + / -- jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus : Tidak ada
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Ada nafsu makan : kurang porsi yang
disedia
Asupan cairan : Kurang Cukup
Masalah khusus : Tidak ada
b. Pola Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK :5-4 kali/hari
BAB : kebiasaan BAB :1-2 kali/hari
Masalah khusus
: .........................................................................
c. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lamaTidak ada jam,
frekuensi
Pola tidur saat ini :6-8 jam/hari
Keluhan ketidak nyamanan : tidak, lokasi ........................
Sifat ..................................., intensitas ...........................
d. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi: Ada
Latihan/ senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
e. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :Tidak ada
Penerimaan terhadap kehamilan :Terima
Masalah khusus : Tidak ada
6. Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan :Tidak ada

7. Persiapan Persalinan :
a. Senam hamil
b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani
nyeri, proses persalinan
f. Perawatan payudara
8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
ranitidin
ondan centron
Omeprazole
9. Hasil pemeriksaan penunjang :
HB:11,4 gr/dl
Trombosit:270x10/mm
Golda:B

Rangkuman hasil pengkajian


Masalah :Mual dan muntah
A. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi Tujuan: 1. pantau asupan oral dan 1. MGSO4 adalah obat anti
jaringan/organ, menurun, b.d - setelah diberikan ifus IV MGSO4 kejang yang bekerja pada
perdarahan asuhan keperawatan 2. Memantau urin yang sambungan mioneural dan
selama 1x24 jam tidak kluar merelaksasi vasospasme
terjadi vasospasme dan 3. Memantau edema sehingga menyebabkan
perfusi jaringan tidak yang terlihat peningkatan perfusi ginjal,
terjadi. 4. Mempertahankan tirah mobilisasi cairan ekstra

Kriteria hasil : baring total dengan seluler (edema dan

- klien akan mengalami posisi miring diuresis

vasodilatasi ditandai 2. Tirah baring menyebabkan


dengan diuresis, aliran darah urtero
penurunan tekanan plasenta, yang sering kali
darah, edema menurunkan tekanan
. darah dan meningkatkan
dieresi.
2. Resiko cedera tinggi pada ibu Tujuan : 1. dapatkan data-data 1. data-data dasar dugunakan
b.d. iritabilitas SSP - Setelah dilakukan dasar (misal untuk memantau hasil
tindakan keperawatan DTRs,klonus) terapi
selama 124 jam 2. Memantau pemberian 2. MGSO4 adalah obat anti
gangguan SSP akan IV MgSO4 dan kadar kejang yang bekerja pada
menurun mencapai serum MgSO4 sambungan mioneural dan
tingkat normal 3. mengkaji adanya merelaksasi vasospasme

Kriteria hasil : kemungkinan 3. Dosis yang berlebih akan

- klien tidak mengalami keracunan MgSO4 membuat kerja otot

kejang 4. mempertahankan menurun sehingga dapat


lingkungan yang menyebabkan depresi
tenang, gelap pernapasan berat
Rangsangan kuat, misalnya
cahaya terang dan suara
keras dapat menimbulkan
kejang
3. Intoleransi aktivitas fisik - Tujuan : Setelah dilakukan 1. Tingkatkan tirah 1. Meningkatkan istirahat
berhubungan dengan tindakan keperawatan baring atau duduk dan ketenangan
kelemahan dan kurangimya selama 224 jam klien ciptakan menyediakan energy
intakate nutrisi dapat melakukan aktivitas lingkungan yang yang digunakan untuk
sehari-hari dengan optimal tenang batasi penyembuhan
- Kriteria hasil :
pengunjung 2. Tirah baring lama dan
1. Nafsu makan
sesuai kebutuhan menurunkan
meningkat tidak mual
2. Tingkatkan kemampuan aktivitas
muntah
2. Klien tidak aktivitas sesuai 3. Meningkatkan relaksasi
mengalami kelemahan toletansi bantu dan penghematan
dalam melakukan klien untuk energy memusatkan
ADL melakukan kembali latihan dan
3. Terlihat segar dan
latihan rentang meingkatkan koping
bersemamgat
gerak sendi 4. Memungkinkan periode
melakukan ADL
pasif/aktif tambahan istirahat
3. Dorong tampa gangguan
penggunaan
teknik
menejemen stress
contoh relaksasi
progresif
4. Lakukan aktivitas
secara bertahap
dan sesuai
toleransi
B. Implementasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi


1 Intoleransi aktivitas fisik berhubungan 1. Mengkaji tanda-tanda adanya dehidrasi
dengan kelemahan dan kurangimya 2. Memonitor tanda-tanda vital
intakate nutrisi 3. cairan sesuai program
4. Memberikan porsi kecil tapi sering
5. Meningkatkan BB secara periodic
6. Mengopservasi tanda-tanda komplikasi asi dosis metabolic
7. Menganjurkan klien untuk memperbanyak istirahat
8. Menyediakan ruangan yang sejuk
9. Menginterfisiologis
10. Mempertahankan kebersihan mulut
11. Memberikan terapi emetic sesuai program
2 Krtidakseimbangan nutrisi kurang dari 1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
kebutuhan tubuh b.d anoreksia 2. Mengajarkan pasien teknik relaksasi.
3. Mengatur posisi pasien.
4. Memberikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung.

3 Intoleransi aktivitas fisik berhubungan 1. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seminimal
dengan kelemahan dan kurangimya mungkin.
intakate nutrisi 2. Memberikan posisi nyaman.
3. Menganjurkan menghindari kegiatan yang melelahkan.

C. Evaluasi

No Tanggal/Hari/Jam Catatan Perkembangan


06 Februari 2017/ Senin/ 10.00 S : os baru masuk dari IGD dengan hiperemisi gravidarum
wib Os mengeluh mual muntah

O : k/u lemah
TD : 110/80 mmHg
P : 80x/i
RR : 20x/i
1 T : 36,8C
- Cairan infus terpasang (+)
- O2 terpasang (+)
-
A : Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

P : - Mengatur posisi klien senyaman mungkin

2. 07 Februari 2017/ selasa/ 20.00 S : Klien mengatakan mual dan muntah (+)
wib
O : k/u lemah
TD : 100/70 mmHg
P : 80x/i
RR : 22x/i
T : 36,7C
- Infus terpasang (+)

A : HEG

P : Menganjurkan os istirahat yang cukup


- Menganjurkan personal hygien
- Menganjurkan os makan yang bergizi
08 Februari 2017/ selasa/ 20.00 S : Klien mengatakan mual dan muntah (+)
wib
O : k/u lemah
TD : 100/70 mmHg
P : 80x/i
RR : 22x/i
T : 36,7C
3
- Infus terpasang (+)

A : HEG

P : Menganjurkan os istirahat yang cukup


- Menganjurkan personal hygien
Menganjurkan os makan yang bergizi
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Adapun beberapa hal yang dapat disimpulkan diantaranya :
1. Asuhan keperawatan yang diberikan pada Ny. y dengan diagnosa medis
hiperemisi gravidarum, meliputi:
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan
d. Implementasi, dan
e. Evaluasi
2. Setelah dilakukan beberapa pengkajian, didapatkan 3 diagnosa keperawatan
diantaranya :
a. Resiko infeksi b.d ketuban pecah dini
b. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d ketegangan otot rahim
c. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
3. Berdasarkan implementasi yang didasarkan pada intervensi keperawatan,
maka diperoleh hasil evaluasi, bahwa masalah telah teratasi.

B. Saran
Penulis mengharapkan agar makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca, menambah ilmu pengetahuan serta wawasan. Namun penulis
menyadari makalah askep dengan hiperemisi gravidarum ini jauh dari
kesempurnaan, maka penulis mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca
demi perbaikan makalah selanjutnya.

Anda mungkin juga menyukai