CORRECCION DE LOS TRASTORNOS

DEL METABOLISMO HIDROSALINO Y

PROGRAMACION DE UNA HIDRATACION
DR. EMILIO
ROESSLER
JEFE
NEFROLOGIA H. DEL SALVADOR

Para corregir los trastornos del VEC, Osmolalaridad, Acido-base y

Potasio, la programacin de la hidratacin debe tener las siguientes
caractersticas:

1.-El clculo debe ser prospectivo: dar el da de hoy las prdidas que en
ese da tiene el paciente.
2.-Es discriminativa: Al calcular los requerimientos, discrimina lo que
corresponden a agua, sodio, potasio y aniones.
Para obtener lo anterior, los pasos a seguir son:

I.- Calcular los Requerimientos Obligados.

II.- Clculo de las Correcciones de los trastornos existentes
III.-Vaciar 1 y 2 en una tabla
IV.-Transformar el total en una prescripcin.

I.-CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS OBLIGADOS:

El aporte diario por este concepto tiene por objetivo reponer las prdidas
agua, Na, K y aniones que en el da de hoy tendr el paciente, para quedar en
balance de VEC, Agua Libre, Acido-base y Potasio.
Las prdidas que un enfermo tiene son las obligadas y las patolgicas.
Las obligadas son orina, piel y pulmn y deposiciones normales. Las prdidas
anormales son las que ocurren cuando hay diarrea, vmitos, formacin de
tercer espacio y las generadas por diuresis en condiciones patolgicas.

1.-Prdidas Obligadas:

A.-Normales:
a.-ORINA:
Se considera una diuresis de 1 mL/min, en la que un paciente durante su
primer da de ayuno pierde 50 mEq/24 hs de Na, 40 mEq/24 hs de K y 90 mEq
da de aniones.
b.-PERDIDAS INSENSIBLES (PIEL Y RESPIRACION):
En condiciones normales por piel se pierden 400 mL/24 hs y por pulmn
400 mL/24 hs de agua pura. Si hay fiebre se agregan 200 mL de agua por
cada 1C sobre 37C y si hay sudoracin significativa, que moje la ropa varas
veces en el da, al agua calculada se le agregan 25 mEq/L de Na y Cl en 24 hs.

c.-DEPOSICIONES:
En una deposicin normal se eliminan 200 mL de aguay la cantidad de
electrlitos es despreciable. Como en 24 hs, se generan 200 mL de agua
metablica, esta ltima cancela exactamente las prdidas por deposiciones
normales, por lo que estas ltimas no son consideradas al hacer el balance
acuoso diario.

B.-Prdidas Patolgicas:
a.-Gastrointestinales:
Son aquellas producidas por vmito, diarrea, ostomas, drenajes.
Cuando estas producirn por un perodo prolongado el ideal es analizar
su composicin electroltica para adecuar los aportes y quedar en balance. En
cambio, en situaciones agudas hacemos un clculo aproximado considerando
que si son altas por cada litro eliminado se pierden Na: 75, K: 10 y Cl: 85
mEq/24 hs. Si son bajas Na: 100, K: 10 y Cl: 110 mEq/24 hs.

b.-Tercer espacio:
El tercer espacio que forma un enfermo, ya sea por traumatismo, ascitis
o derrame pleural o en el interior de un intestino con leo, es un transudado,
producido por proceso de ultrafiltracin del capilar, por tanto isotnico con el
VEC. La semiologa del VEC (ver ms arriba), informar sobre la magnitud
de de la contraccin de este y por tanto la cantidad de VEC a reponer con Na
y Cl 155 mEq por cada litro perdido durante su formacin.

c.-Diuresis en condiciones patolgicas:

c 1.-Diuresis Osmtica: Esta se produce por glucosa (Poliuria por glucosuria
en un diabtico) o por urea (poliuria post desobstruccin de una uropata
obstructiva o en el perodo de recuperacin de una IRA). En estos casos por
cada litro de orina se repondrn 75 mEq de Na y 10 mEq de K. El
volumen de orina a reponer debe ser el 75 % de la prdida del da, para no
perpetuar la poliuria, cuando su causa se extinguir en los prximos das como
ocurre con la poliuria post desobstruccin de uropata obstructiva o, una
Diabetes mellitus descompensada en tratamiento.
c 2.-Oliguria en IRA o IRC terminal En pacientes con IRA oligrica o con IRC
terminal, en los que la oliguria persiste a pesar de corregir los factores pre
renales existentes, el aporte por concepto de diuresis es slo reponer el
volumen de orina producida el da anterior, considerando 70 mEq/L de Na y Cl
ms 10 mEq/L de K. Para evitar hiperkalemia, en estos casos se omite reponer
el K, salvo en caso de existir una deplecin clnicamente significativa.
Igualmente si hay expansin del VEC o Insuficiencia cardaca no se repone el
Na.

II.-CALCULO DE LAS CORRECCIONES DE LOS TRASTORNOS

EXISTENTES:
En esta parte del clculo de la hidratacin se trata de corregir los
trastornos existentes en el VEC, Osmolaridad, Potasio y estado Acido-base.

1.-Correccin del VEC:

A.-DEFICIT:
El clculo del dficit de VEC se fundamenta en la semiologa de este
ltimo. (Ver arriba).
Con fines de un clculo semi cuantitativo los pasos a seguir son:

1) Calcular el VEC ideal del paciente.

VEC = Peso x 0,2

2) Calcular el dficit VEC.

Aconsejamos usar los siguientes puntos de referencia para una
cuantificacin aproximada de los dficit:
a.-Historia de prdidas de lquidos con Na1 , sin signos de hipovolemia =
Dficit aproximado - 5 % del VEC
b.-Historia de prdidas de lquidos con Na + Yugulares planas o PVC
5 cm H2O =
Dficit aproximado - 5 a -10 % del VEC
c.-Historia de prdidas de lquidos con Na + Hipotensin Ortosttica =
 Dficit aproximado - 10 a -15 % del VEC
d.-Historia de prdidas de lquidos con Na + Hipotensin en decbito =
Dficit aproximado - 15 a - 20 % del VEC
e.-Historia de prdidas de lquidos con Na + Shock Hipovolmico =
Dficit aproximado - 25 % del VEC

3) Reemplazo del dficit de VEC:

En la tabla de clculo de la hidratacin (ver ms adelante), se deber

anotar el 100 % del volumen de agua que forma el dficit de VEC y por cada
litro de esta, aportar 155 mEq de Na y 155 mEq de Aniones, ya que por
razones prcticas se reemplazar el 100 % de los cationes que forman el VEC
como Na, ms un anin. Al terminar el clculo de los requerimientos del
paciente para ese da, se decidir el o los aniones que acompaarn al sodio.
Este ser 100 % cloro si el estado cido base es normal o alcaltico o un
porcentaje de los aniones irn como bicarbonato en caso de una acidosis que
se desea corregir (ver ms adelante)

B.-EXCESO DE VEC:
El diagnstico de exceso de VEC ya fue analizado.
Los problemas nacen en como cuantificarlos y lo que es ms importante, en
decidir que cantidad del exceso existente debe ser eliminada.

a.-Cuantificacin del exceso de VEC:

a-1) Variaciones del Peso:

La variacin del peso en pocos das da una buena idea cuantitativa aproximada
del exceso existente. Este mtodo es muy empleado en los pacientes en
Hemodilisis crnica en quienes se calcula el incremento agudo del peso sobre
el peso seco. Peso seco es el menor peso con el cual el paciente est libre de
hipotensin ortosttica por un lado y de edema, congestin pulmonar e
hipertensin arterial en el otro exTREMO

a-2) Evaluacin clnica:

Se sabe que para la aparicin de edema se requiere una expansin del VEC
en ms de 2 a 3 litros. desde dese punto de partida hacia arriba es la magnitud
del exceso de VEC. La clnica no slo depende de la magnitud del exceso si no
tambin del estado funcional cardiovascular. Un corazn muy enfermo har
congestin pulmonar con pequeos incrementos sobre los 2 a 3 litros de VEC y
otro sano, requiere grandes incrementos del VEC.
Igualmente la presencia de hipoalbuminemia permite mayores incrementos del
VEC, a veces muy importantes, antes de hacer un Edema Pulmonar Agudo, ya
que el VEC en exceso escapa al intersticio fcilmente por la baja presin
onctica.
En general cuando hay una expansin del VEC, su magnitud se conoce
retrospectivamente al llegar al peso seco. El problema por tanto no es cuantos
kilos debe perder el paciente si no a donde hay que llegar

b.-Cantidad del exceso del VEC que debe ser eliminada.

La decisin sobre en cuanto se debe reducir el VEC cuando tratamos pacientes
que lo tienen expandido, se basa en dos criterios:
b-1) Que dao produce la expansin del VEC
b-2)Que funcin cumple la expansin del VEC observada.

Si el aumento del lquido extracelular solo es una amenaza para el paciente o

pone en peligro su vida (insuficiencia cardaca), el VEC en exceso debe ser
eliminado. En el otro extremo estn los pacientes en quienes la expansin del
VEC es discreta y cumple un papel para obtener una volemia efectiva
adecuada, (S. Nefrtico con poco edema asintomtico), es preferible no
manipularlo. Entre estos dos puntos estn la mayora de los pacientes, como es
el caso de cirrticos, en quienes la expansin del VEC cumple la funcin de
lograr un VEC efectivo adecuado pero al mismo tiempo dicho estado es
tormentoso para el paciente, dicho estado se debe corregir paulatinamente,
controlando que ocurre con la perfusin tisular a medida que dicho exceso es
eliminado. Es as como en un cirrtico con ascitis, no es prudente reducir su
peso ms de 500 g/da, salvo si en paralelo se infunde albmina.

2) Correccin de la Osmolaridad:

En clnica se usa la natremia como marcador de Osmolaridad.

Descartada una Seudo hiponatremia y una hiponatremia por presencia
de osmoles no sodio en el espacio extracelular (Glucosa, Manitol, Sorbitol),
toda hiponatremia traduce una hiposmolaridad y una hipernatremia siempre
una hiperosmolaridad. En la primera hay un exceso de agua libre de electrlitos
y en la segunda un dficit.
A.-HIPONATREMIA

La hiponatremia debe ser corregida oportunamente, especialmente si es

aguda y hay manifestaciones neurolgicas. Su tratamiento se basa en obtener
un balance negativo de agua.
En la correccin de este trastorno la meta es salir del nivel peligrosos de
hiponatremia, lo que se logra al alcanzar valores de 120 a 125 mEq/L en una
primera etapa. La velocidad de correccin debe no superior a un aumento de la
natremia sea en 1 mEq/L por horas. As si una natremia de 115 mEq/L se
desea llevar a 120 mEq/L, esta cifra se debe alcanzar en un plazo no menor de
5 hs. En caso de hiponatremias muy severa, cercanas a 110 mEq/L, se puede
permitir inicialmente velocidades mayores.
La estrategia para corregir una hiponatremia depende del estado del VEC.

1.-Hiponatremias con VEC normal:

En estas la nica medida es obtener un balance negativo de agua sin
comprometer el VEC, lo que es posible ya sea restringiendo su aporte, o dando
un diurtico de asa reponiendo el Na perdido en forma de Na Cl al 3%.
El clculo del balance negativo de agua necesario para obtener la natremia
deseada se hace de la siguiente forma:

a) Clculo del agua corporal total en el momento del diagnstico del trastorno
(H2O T 1).

H2O T 1 = Peso Actual x 0,6 (litros)

b) Clculo del agua corporal total necesaria para obtener la natremia deseada
(H2O T 2).

H2O T 2 = Na actual x H2O T 1

Na a obtener

c) Clculo del balance negativo de agua.

Balance negativo de agua = H2O T 1 - H2O T 2 (Litros)

***EJEMPLO:
Paciente75KgconunaSecrecinInapropiadadeADHquieningresacomprometidode
concienciayconunaNatremiade115mEq/Lysedeseallevarlaa125mEq/L.

a)H2OT1=PesoActualx0,6(litros)
H2OT1= 75x0,6=42Litros

b)H2OT2=NaactualxH2OT1
Naaobtener

H2OT2=115x42=38,64Litros
125

c)Balancenegativodeagua=H2OT1H2OT2(Litros)
Balancenegativodeagua=4238,64=3,36Litrosdebalancenegativo

2.-Hiponatremias con VEC contrado:

En esta situacin la hipovolemia es el factor determinante de la

incapacidad renal para eliminar el exceso de agua, tratndose as la
hiponatremia (hiposmolaridad). Por tanto en esta situacin la correccin de la
hipovolemia con NaCl al 0,9 % es suficiente para corregir ambos trastornos: la
hipovolemia y la hiponatremia.
Sin embargo, para no dar agua que en en definitiva ser eliminada por
el paciente, tambin es posible que al hacer el clculo de los requerimientos
diarios, junto con aportar el sodio necesario para corregir el dficit de VEC, se
reduzca el aporte de agua, permitiendo un balance negativo de esta, lo que
sumado a la mejora de la capacidad renal para excretar agua al corregir el
VEC, permitir una rpida correccin del trastorno.

3.-Hiponatremias con VEC expandido:

En estos casos la meta es obtener un balance negativo de agua y sodio.
La magnitud del agua pura a sacar es aproximadamente un balance negativo
de -1 litro de H2O por cada 3 mEq/L que baj la natremia. Las metas y
velocidades de correccin ya fueron comentadas.
La magnitud del VEC expandido a contraer, como ya fue comentado se infiere
de la semiologa, el dao producido por dicha expansin y la funcin que
cumple la expansin del VEC observada.Los mtodos para obtener lo anterior
van desde slo restringir la sal y el agua, a uso de diurticos y dilisis en
aquellas cuyo factor de produccin y mantencin es una baja de la VFG.

B.-HIPERNATREMIA

A igual que en la hiponatremia, la hipernatremia debe ser corregida

adecuadamente especialmente si es aguda y tiene manifestaciones
neurolgicas. Su tratamiento es obtener un balance positivo de agua y la
meta inicial es salir del nivel peligrosos de hiponatremia, lo que se logra
al llegar a natremias 155 mEq/L. Como todo trastorno osmtico, la velocidad
de correccin debe no superior a una reduccin de la natremia en 1 mEq/L por
horas.
Igualmente en el caso de la hipernatremia se debe tomar en cuenta cual es es
estado del VEC para su tratamiento.

1.-Hipernatremias con VEC normal:

En estas el tratamiento slo consiste en obtener un balance positivo de
agua, por boca si esta va es utilizable o parenteral cuando no.
La solucin a usar es glucosa a 5 % y en casos extremos y en ambiente de UTI
con personal entrenado se pueden prepara con agua destilada soluciones mas
diluidas.
El clculo del balance positivo de agua necesario para obtener la natremia
deseada se hace de la siguiente forma:
a) Clculo del agua corporal total en el momento del diagnstico del trastorno
(H2O T 1):

H2O T 1 = Peso Actual x 0,6 (litros)

b) Clculo del agua corporal total necesaria para obtener la natremia deseada
(H2O T 2).

H2O T 2 = Na actual x H2O T 1

Na a obtener

c) Clculo del balance negativo de agua.

Balance negativo de agua = H2O T 1 - H2O T 2 (Litros)

 2.-Hipernatremias con VEC contrado:

En esta situacin es posible corregir ambos trastornos con solucin

glucosalina isotnica, que por cada litro aporta 500 mL de solucin salina
isotnica para reemplazar el VEC y 500 mL de agua pura.
El dficit de VEC se calcula segn el estado hemodinmico del paciente
y el dficit de agua segn la formula anterior o calculando que:

1 L H2O Na en 3 mEq/L

3.-Hipernatremias con VEC expandido:

En estos casos la meta es obtener un balance positivo de agua y
negativo de sodio, usando aporte de agua y remover de sodio con dieta,
diurticos o dilisis.

3) Correccin del estado de Potasio.

A.-DEFICIT DE K

La Kalemia depende de:

a.-Contenido total de potasio
b.-Distribucin de este entre el extra e intra celular.

En condiciones metablicas normales hay una

buena relacin entre la Kalemia y el contenido total de potasio y es as como
con fines de clculo, se puede usar el siguiente criterio:

Por cada 1 mEq/L que baja de la Kalemia

hay un dficit de K total de -150 a -300 mEq*
*(150enpacientesconbajamasamusculary300enlos
musculosos)

Cuando hay cambios de pH la Kalemia se modifica slo por

redistribucin entre intra y extra celular. Por ello, cuando hay alteraciones del
pH, antes de calcular el dficit o exceso de K, la Kalemia debe ser corregida al
valor que tendra a pH normal y conociendo este, calcular el dficit o exceso
segn la frmula anterior.
La frmula para corregir Kalemia por pH es:
 0,1 pH = 0,6 mEq/L de K*
*(En razn inversa)

Luego los pasos a seguir al corregir una hipokalemia son:

a-Correccin de la Kalemia por pH (Analizado)
b.-Clculo del dficit de K (Analizado)
c.-Decidir que sal de K a usar:
*Depender del estado cido base del paciente. Si es normal o
hay alcalosis metablica usar KCl. Slo si hay
acidosis metablica, se puede considerar el uso de
gluconato de K.
d.-Va de administracin, sal de potasio a indicar, velocidad y magnitud
de correccin.
*La va ideal es la enteral, teniendo como limitante la
tolerancia gstrica. En general es difcil
aportar ms de 3 a 4 g de KCl en 24 hs.
#

*Es mejor tolerado el KCl en solucin al 10 20 %,

idealmente disuelta en jugo de naranja fro
y poco volumen. Otra opcin es el uso de
grageas de liberacin retardada, como el Slow K, pero
cada gragea slo aporta 6,6 mEq de KCl.
El KCl en comprimidos est proscrito por producir lesiones
intestinales.
*Cuando se debe utilizar KCl parenteral recordar:
Concentracin Mxima: 40 mEq/L
Velocidad mxima: 20 mEq/h.

En hipokalemias severas, con riesgos para el paciente, estando este en UTI o

Intermedio, la velocidad puede ser el doble o incluso
mayor, teniendo al paciente conectado a un monitor de EKG.
* La magnitud de la correccin depende de la gravedad del
paciente. Es difcil aportar ms de 10 g
de KCl en 24 hs (134 mEq/24 hs) y en
general no es problema repartir en dos a cuatro
das el KCl deficitario total a reponer.
Ejemplo:
Mujerconbajamasamuscular,yportadoradeunaInsuficienciaCardaca
Congestivaentratamientocondiurticos,quieningresaconprdidadefuerzamuscular
yseencuentransignosdetetanialatente.
Enellaboratorio:
K 2,5mEq/L
pH 7,5

Enestecasolaprdidadefuerzaehiperexcitabilidadmuscularsonfactoresque
muestranuntrastornogravequedebesercorregidoenformarpida.elclculosiguelos
siguientespasos:

aCorreccindelaKalemiaporpH

pHaumenten0,1luegoalbajaralonormal,7,4(enunpunto),
laKalemiasubiren0,6mEq/L,de2,5mEq/La3,1mEq/L.

b.ClculodeldficitdeK
SilabajadelaKalemiaen1mEq/Ltraduceundficitde150
mEq(en una mujerconpocamasamuscular),undficitde0,9(4,03,1),por
regladetres traduceundficitde135mEq.
c.SaldeKausar:
PorexistirunaalcalosismetablicasedeberemplearKCl
13,4mEqdeKCl=1gdeKCl
135mEq=10gKCl
d.Velocidadymagnitudyvadecorreccin:
1.Elpacienteestsintomtico,luegorequierecorreccinrpida.
2.Porlascantidadesaaportarpartedelacorreccinsepuedehacerpor
va parenteralyotraparteoral.

Luegosepuedeaportar3gKClporlitrodesolucindehidratacin(glucosaoNaCl
isotnicassegnelcaso,yladiferenciaporvaoral,Ej
matraz#1=NaCl0,9%1000mL+3gKCl(40,2mEqK)
matraz#2=Glucosaal5%1000mL+3gKCl(40,2mEqK)
+
KCl2gx2vecespo(10mLKCL20%x2vecespo)

B.-EXCESO DE POTASIO
Cuando una hiperkalemia corregida por pH traduce un exceso de potasio, el
nico tratamiento es eliminarlo.
Si la VFG lo permite ( > 20 mL/min), fuera de corregir la causa del trastorno, si
es posible, se puede dar NaCl 0,9 % iv y furosemida.
Si la causa de la hiperkalemia es una Insuficiencia renal o aunque la causa sea
otra, existe una Insuficiencia renal con VFG < 10 mL/min, y la hiperkalemia es
6,5 mEq/L, el tratamiento es dilisis o uso de resinas de intercambio catinico.
Se debe tener presente que estas retiran solo 1 mEq de KCl por cada gramo de
resina y que hay una latencia de 2 a 4 hs en su accin. Adems ella aportan Na
o Ca, segn el tipo de resina. El Kayexelate, entrega 1 mEq Na por 1 mEq K
quelando. Por lo anterior las resinas se usan ms como profilaxis que como
tratamiento de una hiperkalemia.
Por todo lo anterior el tratamiento de la hiperkalemia en presencia de
insuficiencia renal es dilisis, Mientras se instala la dilisis se deben emplear
algunas medidas que permitan neutralizar la accin del exceso de K en el
potencial de accin y otras que lo desplaza al intracelular. Dentro de las primera
est el uso de Gluconato de Ca al 10 % 20 mL iv, medida eficaz pero de corto
tiempo de accin.
Para desplazar el K al intracelular, se pueden emplear:
*Si hay acidosis metablica y el VEC lo permite, corregirla con
Na HCO3 1/6 2/3 M.
*Si no es posible el uso de bicarbonato de sodio o en adicin a
este ltimo, usar glucosa al 10 % + 1 U de insulina cristalina por cada
10 g de glucosa.

III.-Vaciar los Requerimientos Obligados y las Correcciones en una tabla:

A continuacin mostramos una tpica tabla de clculo de hidratacin que
permite tomar en cuanta cada uno de los factores que hemos analizado,
separando lo que es agua, aquello que es sodio y potasio ms el total de
aniones, En un paso final se decidir que porcentaje de los aniones irn como
Cl y como NaHCO3, dependiendo de la correccin calculada para el estado
cido base del paciente, Si este es normal o hay una alcalosisi metablica, el
100 % de los aniones irn como Cl. Si hay una Acidosis ,metablica, una
porcin de los aniones irn como Na HCO3, de acuerdo al valor obtenido al
calcular la correccin del estado cido base.
 AGUA (mL) Na (mEq) K (mEq) Aniones (mEq)

I.-PERDIDAS OBLIGADAS

ORINA

INS ENS IBLES

GAS TROINTES TINALES PATOLOGICAS

II.- CORRECCIONES

VEC

OS MOLARIDAD

POTAS IO

III.-TOTAL

(Aniones como Cl y como HCO3)

4) Correccin del estado Acido Base.

A.-ACIDOSIS METABOLICA

Si se decide tratar una acidosis metablica el clculo ms simple es:

NaHCO3 a administrar = (Meta de NaHCO3 - NaHCO3 actual) x peso x

0,4

B.-ALCALOSIS METABOLICA:

En relacin a su tratamiento hay dos grandes grupos de Alcalosis Metablica:

1.-La que se corrigen tratando la hipovolemia con NaCl (respondedoras a

NaCl). En estas, si en paralelo hay hipokalemia, debe ser corregida con
KCl.
2.-Las que no responden a Na Cl. El tratamiento de estas ltimas es tratar la
causa cuando es posible, dar NH4 Cl o acetazolamida si el paciente tiene el
VEC expandido. En trastornos muy graves incluso se ha usado muy
excepcionalmente HCl 1/10 N por vena central.

#
 IV.-Transformar el total en una prescripcin.

El total obtenido en la tabla de clculo, se debe transformar en una prescripcin

en forma de soluciones (mal llamadas sueros).
Se usa una solucin madre, Na Cl 0,9 % y/o Glucosa al 5% y/o Solucin
Glucosalina Isotnica mas aditivos de soluciones concentradas de:
NaCl 10 % (10 mL = 1 g = 17 mEq de Na)
NaHCO3 10 % (10 mL = 1 g = 12 mEq de HCO3)
KCl 10 % (10 mL = 1 g = 13,4 mEq de Na).
Se debe prescribir la secuencia de las soluciones de acuerdo al trastorno ms
grave del paciente. Si es hipovolemia iniciar con NaCl, si hay una acidosis
grave NaHCO3 para iniciar o una solucin hipotnica si el trastorno ms grave
es una hiperosmolaridad.
Finalmente prescribir la velocidad a la cual debern pasar las distintas
soluciones.
#