Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM


INTEGUMEN :
VULNUS LACERATUM DI BANGSAL BOUGENVIL
RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Tanggal masuk RS : 14 Juli 2012 jam 18.30 WIB


Tanggal pengkajian : 16 Juli 2012 jam 18.25 WIB
Pengkaji : Indra Hermawan
NIM : A11000608

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur/jenis kelamin : 28 tahun/laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Karyawan PTPN kebun kawung
Agama : Islam
Alamat : Karangtengah 03/03 Cimanggu
Dx Medis : VL ( Vulnum Laceratum )
No RM : 149 935

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.K
Umur/jenis kelamin : 55/laki-laki
Hubungan dengan klien : Ayah klien
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Karangtengah 03/03 Cimanggu

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bagian belakang karena terkena pisau
rumput.(P:nyeri saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti diremas-remas, R:
region cruris sinistra posterior, S: skala 7, T: nyeri berulang.)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSUD majenang tanggal 14/7/12 pukul 18.30 WIB post
terkena pisau pemotong rumput, terdapat luka robek pada kaki kiri bagian
belakang.Terjadi perdarahan aktif dari pembuluh darah arteri tibialis, tidak
tampak kerusakan tulang, hanya terjadi kerusakan kulit dan otot. Klien sadar,
mual, GCS : 15 ( E:4,M:6,V:5 ), klien juga merasa lemas. Dilakukan
pemeriksaan GDS pada tanggal tersebut dengan hasil 120 Mg/dl, dan TTV
klien : TD : 90/70 N 92 R:24 S 36.80C. Klien diberikan terapi : toilet luka,
ligasi, dan hecting, serta pemberian kalnex 1gr (IV), ketorolac 1 amp 30mg
(IV), ondansentron 1 amp 4mg (IV), ranitidine 1amp 25mg(IV), tetagam 250
iu(IM), ceftriaxone 1gr (IV). Kemudian klien dibawa ke bangsal bougenvil
untuk mendapatkan perawatanlebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mempunyai riwayat magh kronis
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.

C. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)


1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24
x/menit
Saat dikaji : klien bernafas secara normal dengan RR20
x/menit
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang
sedang denganmenu sayuran dan kadang
ikan dan selalu habis. Minum6-7 gelas.
Saat dikaji : klien makan makanan yang diberikan dari
Rumah Sakit danHabis 1 porsi yang
disediakan, bahkan lebih banyak dari yang
disediakan, minum 6-7 gelas tiap hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAK normal 3-4 X tiap hari dengan
warna kuning jernih, tidakada darah, bau
urine khas. BAB 1 x sehari,
konsistensilembek, tidak ada darah.
Saat dikaji : klien BAK normal 3X sehari dengan warna
kekuning-kuningan jernih, tidak ada darah.
Klien belum BAB dari masuk sampai saat
pengkajian.
4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : klien beraktifitas seperti biasa,
bekerja,jalan-jalan, berkebun.
Saat dikaji : klien mampu beraktifitas di tempat tidur
dibantu oleh keluarga, serta berbaring di
tempat tidur karena nyeri (P:nyeri saat
berusaha bergerak,Q: nyeri seperti diremas-
remas, R: region cruris sinistra posterior,
S:skala 7, T: nyeri berulang.)

5. Pola Istirahat dan Tidur


Sebelum sakit : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola
tidur teratur
Saat dikaji :klien merasakan kurang tidur karena
merasakan nyeri pada kakinya (P:nyeri
saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti
diremas-remas, R: region cruris sinistra
posterior, S: skala 7, T: nyeri
berulang.)Kebutuhan Berpakaian
6. Sebelum sakit : klien barpakaian sesuai kebutuhan,
gantibaju 2xsehari
Saat dikaji : klien tampak bersih, dengan memakai kaos,
ganti 2X dibantu keluarga.
7. Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh
dengan lingkungan sekitar suhu normal.
Saat dikaji : klien tidak mengalami masalah dalam
menyesuaikan suhu tubuh (36.80C )
8. Pola Personal Hygiene
Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi, ganti
pakaian 2X sehari dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien tampak sedikit
rapi, rambut terlihat bersih.
9. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : klien merasa aman dan betah untuk tinggal
di rumahnya sendiribersama keluarganya
Saat dikaji : klien terlihat tenang tinggal di rumah sakit.
10. Komunikasi dengan Orang Lain
Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan orang
lain dengan bahasadaerahnya
Saat dikaji : klien mampu berkomunikasi dengan
bahasanya sendiri ( bahasaIndonesia ).
11. Kebutuhan Spiritual
Klien tidak dapat menjalankan sholat karena nyeri, klien mempunyai motivasi
tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya
tidak segera membaik.
12. Pola bekerja
Sebelum sakit : klien mampu melaksanakan pekerjaannya
dengan baik sebagai petani.
Saat dikaji : klien mampu beristirahat dengan
keadaannya yang seperti itu.
13. Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : klien suka jalan-jalan ke rempat rekreasi
dengan keluarganya
Saat dikaji :klien hanya bisa menikmati keadaanya,
ditemani anak dan istrinya.
14. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : klien mampu belajar dari radio, dan
televisi.
Saat dikaji : klien mendapatkan info dari perawat dan
informasi dariKeluarganya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umur : lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg; Suhu : 36.60C ; Nadi :
88 x/menit; RR: 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :
1. Sistem pernafasan
I :tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak
Nampakpenggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas
normal ( RR: 20x/m).
P : fokal fremitus normal (tidak ada hambatan oleh secret dan
penumpukan cairan), tidak adanyeri tekan, tidak teraba massa.
P :suara paru sonor, tidak redup
A :suara paru vesikuler, tidak ada ronki dan whezing.
2. Sistem kardiovaskular
I :Tidak terlihat ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat.
P : batas-batas jantung normal, suara redup
A :Tidak terdengar gallop
3. Sistem pencernaan (IAPePa)
I : Abdomen flat, simetris, pernafasan perut .
A : auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal (10-
12x/m).
P : suara lambung tympani, batas hepar normal.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba
adanya massa
4. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK kuning jernih, frekuensi 3X sehari tidak ada
hematuri, tidak ada nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada
darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5. sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik.
6. sistem genetalia
Tak nampak terpasang DC.
7. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot 5, tidak ada edema daerah kaki, turgor
kulit lembab, ada deformitas ( luka laserasi ) pada tungkai kiri, ada nyeri
gerak pada tungkai kiri, nyeri tekan kaki kiri (P:nyeri saat berusaha bergerak,
Q: nyeri seperti diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S: skala 7,
T: nyeri berulang.), tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan
alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi( diseka oleh keluarga),
berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, ambulasi terganggu.
8. Sistem integument
Turgor kulit tidak baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang,
tidak ada luka,tidak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi, terdapat luka
laserasi pada extremitas inferior bagian sinistra.
9. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS 15, Kesadaran CM, tidak
ada parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab darah
a. Darah rutin ( 14/7/12)
Pemeriksaan Hasil Hasil
WBC + 13.6 x 103 High
RBC 5.15 x 106 Normal
HGB 14.4 gr/d Normal
HCT 45.8 % Normal
MCV 88.9(Fl) Normal
MCH 28.0 (pq) Normal
lymp 42.5 % Normal
MXD 7.8 % Normal
neut 49.7% Normal
F. THERAPHY
Injeksi (IV): kalnex 1gr (IV), ketorolac 1 amp 30mg (IV), ondansentron 1
amp 4mg (IV), ranitidine 1amp 25mg(IV), tetagam 250 iu(IM), ceftriaxone
1gr (IV)
Infuse RL 20tpm mac
Diet yang diberikan TKTP
Ambulasi mandiri
G. ANALISA DATA
N DATA Etiologi MASALAH
O
DS : klien mengatakan - Trauma benda nyeri akut
nyeri pada cruris tajam nyeri akut b/d
1.
sinistra. (P:nyeri saat Perlukaan stimulus syaraf
berusaha pada kulit dan nyeri karena
bergerak,Q:nyeri otot perlukaan pada
stimulus
seperti diremas- kulit dan otot.
syaraf nyeri
remas, R:region
cruris sinistra
posterior,S: skala 7,
T: nyeri berulang.)
DO : Terdapat luka
dibagian tungkai
kaki bagian
belakang, terdapat
luka jait, raut wajah
menahan
nyeri,pergerakan
kaki terbatas.
DS: klien mengatakan - Trauma benda - Hambatan
susah untuk bergerak. tajam mobilitas fisik
DO : Pergerakan terbatas, - Perlukaan - Hambatan
2.
terdapat jejas luka pada kulit dan mobilitas fisik
jait, ambulasi otot b/d penurunan
dibantu keluarga - Penurunan fungsi otot
fungsi otot
( alat gerak
aktif).
- Pergerakan
terganggu

H. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b/d stimulus syaraf nyeri karena perlukaan pada kulit dan otot
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan fungsi otot

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL/JA NOC NIC
DX M
Senin, 16/7/12, NOC : NIC :
09.00 WIB - Pain Management
Selasa , 17/7/12, - Pain control, Lakukan
- Comfort level
09.00 WIB pengkajian nyeri
Setelah diberikan tindakan
secara
keperawatan selama 2X24 jam
komprehensif
nyeri yang dirasakan klien
termasuk lokasi,
berkurang bahkan hilang
karakteristik,
dengan KH
Kriteria Hasil : durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
Melaporkan bahwa
presipitasi.
nyeri berkurang Observasi reaksi
dengan menggunakan nonverbal dari
manajemen nyeri ketidaknyamanan
Mampu mengenali Gunakan teknik
nyeri (skala, intensitas, komunikasi
frekuensi dan tanda terapeutik untuk
nyeri) mengetahui
Menyatakan rasa
pengalaman nyeri
nyaman setelah nyeri
pasien
berkurang Kontrol
Tanda vital dalam
lingkungan yang
rentang normal
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
(pemberian
analgetik
:ketorolac)Analges
ic Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali.

2. Senin, 16/7/12, NOC : NIC :


09.00 WIB - Joint Movement :
Selasa , 17/7/12, - Exercise therapy :
Active
09.00 WIB - Mobility Level ambulation
Monitoring vital
Setelah diberikan tindakan
sign
kep selama 2X24 jam masalah
sebelm/sesudah
klien teratasi dengan KH
Kriteria Hasil : latihan dan lihat
Klien meningkat respon pasien saat

dalam aktivitas fisik latihan


Mengerti tujuan dari Ajarkan pasien

peningkatan mobilitas atau tenaga


Memverbalisasikan kesehatan lain
perasaan dalam tentang teknik
meningkatkan ambulasi
Kaji kemampuan
kekuatan dan
kemampuan berpindah pasien dalam
mobilisasi
Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan
jika diperlukan

J. IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL/JA IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX M KEPERAWATAN
1. Senin, 16/7/12, Pain Management - Klien terkaji
09.00 WIB - Melakukan pengkajian (P:nyeri saat
Selasa , 17/7/12,
nyeri secara berusaha
09.00 WIB
komprehensif termasuk bergerak, Q:
lokasi, karakteristik, nyeri seperti
durasi, frekuensi, diremas-
kualitas dan faktor remas, R:
presipitasi region cruris
- Menggunakan teknik
sinistra
komunikasi terapeutik
posterior, S:
untuk mengetahui
skala 7, T:
pengalaman nyeri
pasien nyeri
- Mengontrol lingkungan
berulang.)
yang dapat - Klien
mempengaruhi nyeri merespon
seperti suhu ruangan, baik dengan
pencahayaan dan komunikasi
kebisingan yang baik.
- Mengurangi faktor - Pasien bias
presipitasi nyeri mengendali
- Mengkolaborasikan
kan nyeri.
dengan dokter jika ada - Klien
keluhan dan tindakan merasa bias
nyeri tidak berhasil mengurangi
( pemberian analgetik factor
:ketorolac ) penyebab
Analgesic Administration: nyeri
- Nyeri klien
- Menentukan lokasi,
berkurang
karakteristik, kualitas,
dengan
dan derajat nyeri
pemberian
sebelum pemberian
analgetik
obat
- Mengecek instruksi ( S: 4)
- Klien
dokter tentang jenis
mengatakan
obat, dosis, dan
secara
frekuensi
- Memilih rute pemberian subjektif
secara IV, IM untuk (S:7)
- Klien
pengobatan nyeri secara
kolaboratif
teratur
- Memonitor vital sign (mengikuti
sebelum dan sesudah anjuran )
- Klien
pemberian analgesik
merasa lebih
pertama kali ( ketorolac
baik setelah
)
pemberian
analgetik

2. Senin, 16/7/12, Exercise therapy : ambulation - Klien terkaji


09.00 WIB - Memonitoring vital sign VS terkaji
Selasa , 17/7/12,
sebelm/sesudah latihan (TD 120/80)
09.00 WIB - Klien
dan lihat respon pasien
mengikuti
saat latihan
- Mengajarkan pasien anjuran
- Klien
atau tenaga kesehatan
mampu
lain tentang teknik
miring ka/ki
ambulasi
- Klien tidak
- Mengkaji kemampuan
memakai
pasien dalam mobilisasi
- Memberikan alat Bantu alat bantu
- Klien
jika klien memerlukan.
- Mengajarkan pasien mengatakan
bagaimana merubah jika butuh
posisi dan berikan bantuan
bantuan jika diperlukan

K. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TANGG CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX AL/JAM
1. Senin, 16/7/12, S : klien mengatakan nyeri berkurang
Dengan skala :4
13.00 WIB
O : luka kering, pergerakan kaki membaik, raut
Selasa , 17/7/12, wajah menahan nyeri berkurang
Indicator
10.00 WIB
Pain control,
Comfort level

Nyeri berkurang dengan menggunakan


manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
A : masalah klien teratasi
P :awasi terjadi kekambuhan, jika terjadi
2. gunakan intervensi
Senin, 16/7/12,
- Paint management
13.00 WIB - Analgetic teraphy
Selasa , 17/7/12,
11.00 WIB S : klien mengatakan sudah mulai bias bergerak
O : pergerakan mulai banyak, assistensi
berkurang
Joint Movement : Active
Mobility Level

Klien meningkat dalam aktivitas fisik


Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
A : masalah klien teratasi sebagian
P :observasi terjadi keparahan,pertahankan
kondisi klien sekarang usahakan terjadi
peningkatan kondisi dengan melanjutkan
intervensi

- Exercise therapy : ambulation