ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

AP
DENGAN PPOK DI IGD MEDIK RSUP SANGLAH
PADA TANGGAL 3 FEBRUARI 2016

OLEH :

AYU RESITA PRADNYADEWI

P07120213036

TINGKAT 3 SEMESTER VI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

D IV REGULER

2016
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA
PASIEN DENGAN PPOK

OLEH :

AYU RESITA PRADNYADEWI

P07120213036

TINGKAT 3 SEMESTER VI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

D IV REGULER

2016
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. AP
DENGAN PPOK DI IGD MEDIK RSUP SANGLAH
PADA TANGGAL 3 FEBRUARI 2016

Identitas Pasien
Nama : Ny.AP
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 3 Februari 2016
Alasan Masuk : Sesak nafas, lemas, tidak mau makan minum sejak tadi
pagi
Diagnosa Medis : PPOK
Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-
Survey Primer dan Resusitasi
A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : CM
Pernafasan : Pernafasan cuping hidup (+), Orthopneu
Upaya Bernafas :+
Benda asing di jalan Nafas : Secret (+)
Bunyi Nafas : Wheezing
Hembusan Nafas :+
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan
Frekwensi Pernafasan
Retraksi Otot Bantu Nafas
Kelainan Dingding Thoraks
: Snoring (-), Gurgling (-), Stridor (+)
: Respirasi 32 x/menit, SPO2 = 86 %
: + (sternocleidomastoidius dan intercosta)
: Simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
 Bunyi Nafas : Whezing
Hembusan Nafas :+
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : <2 detik
Pulse : 86x/menit
Blood Preasure : 140/80 mmHg
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4 V5 M6
Reflex Fisiologis :+
Reflex Patologis :-
Kekuatan Otot : 555 555
555 555
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan menderita asma dari 1 tahun yang lalu dan sudah
pernah dirawat di rumah sakit Sanglah dengan Ca Ovarium post TAH
BSO.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan sekarang sesak nafas yang dideritanya lebih sering
dialami pada pagi hari. Pasien datang ke rumah sakit diantar oleh
anaknya pukul 08.34 dengan keluhan sesak nafas memberat,batuk,
lemas, tidak mau makan dan minum sejak tadi pagi.Di IGD pasien
 kemudian di pasang kanul O2 3ltr dan dilakukan pemasangan infuse
NaCL 0,9% 20tpm.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dari
keluarganya.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
-
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi
atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut
berwarna putih.
Kulit Kepala: Bersih
Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat
edema pada palpebra, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya.
Kornea jernih dan refleks kornea baik.
Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak
ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga
tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada ketajaman
pendengaran kurang baik.
Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung
simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa
hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat
epistaksis serta ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak
ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih,
lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan
pembesaran tonsil.
Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit putih tidak
ikterik dan sianosis.
b. Leher: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak
ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak
mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 120 X/menit.
Pasien menggunakan otot bantu pernafasan.
c. Dada/thoraks
1) Paru-paru
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan
 yaitu otot sternocleidomastoidius dan intercosta. Irama
pernafasan dengan frekuensi 32 x/menit tachpneu.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Terdapat suara nafas wheezing
2) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis
sinistra
c) Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).
3) Abdomen
a) Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan
pembuluh darah vena pada abdomen
b) Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
c) Perkusi: Suara abdomen tympani
d) Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit
4) Pelvis
a) Inspeksi: Tidak terlihat benjolan
b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
5) Perineum dan Rektum: Tidak dikaji
6) Genetalia: Tidak terpasang kateter
7) Ekstermitas
a) Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba 120 x/menit, CRT <2
detik, akral hangat
b) Keadaan Injury: tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah
(kaki kanan dan kiri).
8) Neurologis
a) Fungsi Sensorik: baik
b) Fungsi Motorik: fleksi menarik
4. Hasil Laboratorium
Albumin : LL 2.9 g/dL (3.4-4.8)
PCO2 : H 48 mmHg
SGPT : H 40 U/L (11.0-27)
SGOT : H 71 U/L (11-27)
Natrium Darah : L 131 mmol/L (136-145)
Kalium : L 1.7 mmol/L (3.50-5.10)
CA 125 : H 183.07 U/mL (<35)
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
-
6. Terapi Dokter
a. Nebulizer combivent dan Pulmicort 1 Amp 15 menit
b. Kolaborasi pemberian O2 (nasal kanul) 2-4 lpm
c. IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
 d. Injeksi Pantera (IV)
e. Parasetamol 500 mg tab
f. Levoflosaksin 5 mg/ml `100 ml (Infuse)
g. Methylprednisolone 125mg (Injeksi)

ANALISIS DATA
Data Fokus Analisis Masalah
Data Subyektif : Faktor pencetus serangan Ketidakefektifan bersihan
Pasien mengatakan sesak asma jalan nafas
nafas memberat sejak tadi
pagi disertai batuk PPOK

Inflamasi

Data Obyektif : Sputum kental di

Adanya suara nafas
tambahan (wheezing),
Pasien Tampak gelisah,
batuk tidak efektif
Data Subyektif :
Pasien mengatakan
sesaknya memberat
Data Obyektif :
Adanya suara nafas
tambahan (wheezing),
dengan respirasi 32x/menit,
gelisah, adanya pernafasan
cuping hidung, SPO2 =
86%, PCO2 = H 48 mmHg
dan penggunaan otot bantu
pernafasan
saluran nafas
Batuk
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Faktor pencetus serangan Ketidakefektifan pola nafas
asma
PPOK
Perubahan Anatomis
Parenkim Paru
Perbesaran Alveoli
Hipertiroid Kelenjar Mukosa
Penyempitan Saluran Udara
 Ekspansi Paru Menurun

Suplay O2 tidak Adekuat

Hipoksia

Sesak

Ketidakefektifan Pola Nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi
mukus berlebih ditandai dengan secret berlebih, batuk tidak efektif,
gelisah serta adanya suara nafas tambahan (wheezing).
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi ditandai
dengan adanya suara nafas tambahan (wheezing), dengan respirasi
32x/menit, gelisah, adanya pernafasan cuping hidung, SPO2 = 86%, PCO2
H 48 mmHg dan penggunaan otot bantu pernafasan

PERENCANAAN
N0. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 Respiratory status: Airway Management Airway
Airway patency 1 Posisikan pasien Management
Respiratory status: untuk 1 Untuk
Ventilation memaksimalkan mengefektifkan
Setelah diberikan ventilasi (semifowler) aliran oksigen
2 Lakukan fisioterapi
asuhan keperawatan ke dalam tubuh.
dada jika perlu 2 Untuk
selama 1x2jam
3 Auskultasi suara
mengeluarkan
masalah
nafas, catat adanya
sekret.
ketidakefektifan
suara tambahan 3 Untuk
bersihan jalan napas 4 Menganjurkan klien
 klien dapat teratasi untuk batuk efektif menentukan
5 Monitor respirasi dan
dengan kriteria hasil : tindakan
status O2
selanjutnya
6 Kolaborasi pemberian
4 Agar sekret
1 Mampu
terapi nebulizer
keluar dengan
mengeluarkan 7 Kolaborasi pemberian
lebih cepat.
secret terapi oksigen
5 Agar tidak
2 Kedalaman
Oxygen Therapy
timbul resiko
inspirasi dalam
1. Pertahankan jalan
yang lebih
batas normal
napas yang paten
3 Irama pernapasan tinggi
2. Atur peralatan
6 Untuk
dalam batas normal
oksigenasi
4 Tidak ada dispneu mempercepat
3. Monitor
ketika istirahat proses
keefektifitasan aliran
5 Tidak ada dispneu
penyembuhan
oksigen
ketika selesai 7 Agar pasien
4. Pertahankan posisi
beraktivitas lebih tenang dan
pasien
6 Tidak memakai
respirasi
otot bantu napas
normal.
7 Klien tidak batuk/
Oxygen Therapy
klien dapat batuk
1. Agar O2 dapat
efektif
8 Saturasi oksigen masuk secara
dalam batas normal efektif
2. Untuk
(95-100%).
memperlancar
kinerja alat
oksigenasi
3. Agar aliran O2
tetap masuk ke
tubuh pasien
4. Agar masuk nya
O2 lebih efektif
2 Ketidakefektifan pola Airway Management Airway
napas 1. Buka jalan napas,
Management
gunakan teknik chin
1. Untuk
lift atau jaw thrust
mengefektifkan
 bila perlu aliran oksigen
2. Posisikan pasien
ke dalam tubuh.
untuk
2. Agar masuk nya
memaksimalkan
O2 lebih efektif
ventilasi
3. Mencegah
3. Identifikasi pasien
timbulnya resiko
perlunya pemasangan
yang lebih tinggi
alat jalan napas
4. Mempermudah
buatan
4. Pasang mayo bila masuknya O2 ke
perlu dalam tubuh
5. Lakukan fisioterapi
5. Untuk
dada jika perlu
mengeluarkan
6. Keluarkan sekret
sekret.
dengan batuk atau
6. Memperlancar
suction
7. Auskultasi suara pernafasan
napas, catat adanya 7. Mempermudah
suara tambahan untuk melihat
8. Lakukan suction
adanya
pada mayo
komplikasi
9. Berikan
8. Untuk
bronkodilator bila
mengefektifkan
perlu
10. Berikan pelembab kerja pada mayo
udara kassa basah 9. Mengefektifkan
NaCl lembab pola nafas
11. Atur intake untuk
10. Agar tetap
cairan
lembab
mengoptimalkan
11. Agar tidak
keseimbangan
terjadi syok
12. Monitor respirasi dan
12. Agar tidak
status O2
timbul risisko
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, yang lebih tinggi
hidung, dan secret Oxygen Therapy
 trakea 1 Agar tidak
2. Pertahankan jalan
menimbulkan
napas yang paten
risiko infeksi
3. Atur peralatan
2 Agar O2 dapat
oksigenasi
masuk secara
4. Monitor
efektif
keefektifitasan aliran
3 Agar mudah
oksigen
jika ingin
5. Pertahankan posisi
dipergunakan
pasien
4 Memastikan
6. Observasi adanya
oksigen dapat
tanda-tanda
berfungsi
hipoventilasi
7. Monitor adanya dengan baik
5 Agar masuk nya
kecemasan pasien
O2 lebih efektif
terhadap oksigenasi
6 Agar tidak
timbul risisko
yang lebih
tinggi
7 Agar pasien
merasa nyaman
dalam
pemberian
terpai oksigen

PELAKSANAAN
No Tgl/ Jam Implementasi Respon Paraf
1 Rabu, 3 1. Memposisikan S:
Februari pasien untuk Pasien mengatakan
2015 memaksimalkan merasa lebih nyaman
Pukul 08.34 ventilasi dengan posisi yang telah
Wita (semifowler) diberikan.
 2. Mengobservasi suara O:
nafas, dan mencatat Pasien kooperatif,
adanya suara adanya suara nafas
tambahan tambahan (wheezing)
3. Memonitor respirasi
dengan adanya
dan status O2 pasien
pernafasan cuping
4. Mempertahankan
hidung serta adanya
posisi pasien
5. Memonitor vital sign retraksi otot dada.
sebelum pemberian Respirasi : 32x/menit
terapi SPO2 : 86%
TD: 130/90 mmHg
S : 36 OC
N : 120 x/menit
2 Pukul 08.45 1. Mengkolaborasikan S:
Wita pemberian nebulizer Pasien mengatakan
2. Mengkolaborasikan
nyaman dengan
pemberian terapi
pemberian oksigen serta
oksigen
masih merasa sesak.
3. Memonitor
O:
keefektifan aliran
Pemberian O2
oksigen
Menggunakan nasal
kanul sebanyak 4 lpm
Pemberian Nebulizer
Combivent dan
Pulmicort 15 menit.
3 Pukul 08.46 1. Melakukan S:
Wita fisioterapi dada Pasien mengatakan
2. Menganjurkan
dahak mau keluar
pasien untuk batuk
sedikit, masih merasa
efektif
sesak serta merasa ada
dahak ditenggorokan.
O:
Pasien kooperatif dan
 mau melakukan apa
yang dianjurkan perawat.
Terdapat sedikit secret
yang keluar.
4 Pukul 12.00 1. Memonitor vital sign S:
Wita sesudah pemberian Pasien mengatakan
terapi sesaknya berkurang
2. Mengevaluasi
sedikit namun masih
afektivitas terapi,
terasa berat jika
tanda dan gejala.
bernafas.
3. Memonitor respirasi
O:
serta saturasi oksigen
TD: 120/80 mmHg
pasien.
S : 37 OC
N : 100x/menit
RR: 24x/menit
SPO2 : 96%
Pasien sudah tidak
nampak gelisah

EVALUASI
No Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.
1 Rabu, 3 S:
Januari 2016 Pasien mengatakan batuknya sudah berkurang
Pukul 12.00 O:
Wita Secret yang keluar hanya sedikit, dan pasien masih
terlihat batuk, tidak menggunakan otot bantu napas
A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
2 Rabu, 3 S:
Februari 2016 Pasien mengatakan sesak masih namun tidak terlalu
Pukul 12.00 berat setelah diberikan O2
Wita O:
Pasien masih nampak lemas, terpasang O2 kanul, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada
pernafasan cuping hidung,
TD: 120/80 mmHg
S : 37 OC
N : 100x/menit
RR: 24x/menit
SPO2 : 96%
A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Denpasar, Februari 2016

Clinical Instructure Mahasiswa

( ) ( )
NIP. NIM.

Mengetahui
Clinical Teacher

( )
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Denpasar, Februari 2016

 Clinical Instructure Mahasiswa

( ) ( )
NIP. NIM.

Mengetahui
Clinical Teacher

( )
NIP.