* ) nama lengkap

Model : N-2
KANTOR DESA/ KELURAHAN : Model : N-2
KECAMATAN : KANTOR DESA/ KELURAHAN :
KABUPATEN/ KOTA : KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : . SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : .
I. 1. Nama lengkap dan alias : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
.. I. 1. Nama lengkap dan alias : .
2. Tempat tanggal lahir : .. 2. Tempat tanggal lahir : ..
3. Warga negara : .. 3. Warga negara : ..
4. Agama : .. 4. Agama : ..
5. Pekerjaan : .. 5. Pekerjaan : ..
6. Tempat tinggal : .. 6. Tempat tinggal : ..
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
II. 1. Nama lengkap dan alias : . II. 1. Nama lengkap dan alias : .
2. Tempat tanggal lahir : . 2. Tempat tanggal lahir : .
3. Warga negara : . 3. Warga negara : .
4. Agama : . 4. Agama : .
5. Pekerjaan : . 5. Pekerjaan : .
6. Tempat tinggal : . 6. Tempat tinggal : .
dengan seorang wanita : dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : . 1. Nama lengkap dan alias : .
2. Tempat tanggal lahir : . 2. Tempat tanggal lahir : .
3. Warga negara : . 3. Warga negara : .
4. Agama : . 4. Agama : .
5. Pekerjaan : . 5. Pekerjaan : .
6. Tempat tinggal : . 6. Tempat tinggal : .

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.
, ,
Kepala Desa/Kelurahan ......................................... Kepala Desa/Kelurahan .........................................


* ) nama lengkap