INFORMED CONSERN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama :

jenis kelamin (L/P) :

umur/tanggal lahir :

alamat :

no. telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

nama :

jenis kelamin (L/P) :

umur/tanggal lahir :

alamat :

no. telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan assessment mengenai gangguan

pendengaran. Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang
berhubungan dengan gangguan tersebut, serta tindakan yang akan diberikan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Surakarta, November 2016

()