LAPORAN PENDAHULUAN

SOFT TISSUE TUMOR (STT)

Disusun Oleh:

ARBELLA NOVANTICA

NIM : G3A015038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP STT (SOFT TISSUE TUMOR)

A. PENGERTIAN

Soft Tissue Tumor (STT) adalah benjolan atau pembengkakan yang abnormal yang
disebabkan oleh neoplasma dan non-neoplasma ( Smeltzer, 2002 ).

STT adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel selnya tidak tumbuh
seperti kanker (Price, 2006).

Jadi kesimpulannya, STT adalah Suatu benjolan atau pembengkakan yang abnormal
didalam tubuh yang disebabkan oleh neoplasma yang terletak antara kulit dan tulang

B. ETIOLOGI
1. Kondisi Genetik
Ada bukti tertentu pembentuk gen dan mutasi gen adalah faktor predisposisi untuk
beberapa tumaoi jarinan lunak. Dalam daftar laporan gen yang abnormal, bahwa
gen memiliki peran penting dalam menentukan diagnosis.
2. Radiasi
Mekanisme yang patogenik adalah munculnya mutasi gen radiasi-induksi yang
mendorong transformasi neoplastik.
3. Infeksi
Infeksi firus epstein-bar bagi orang yang memiliki kekebalan tubuh yang lemah ini
juga akan meningkatkan kemungkinan terkenanya STT.
4. Trauma
Hubungan antara trauma dengan STT mungkin hanya kebetulan saja. Trauma
mungkin menarik perhatian medis ke pra-luka yang ada.

C. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala STT tidak spesifik. Tergantung dimana letak tumor atau benjolan
tersebut berada. Awal mulanya gejala berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang
tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang merasakan sakit yang biasanya terjadi
akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada
saraf saraf tepi.
 Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat membesar, bila
dirabaterasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih mudah digerakan dari jaringan di
sekitarnyadan tidak pernah menyebar ke tempat jauh.

Pada tahap awal, STT biasanya tidak menimbulkan gejala karena jaringan lunak yang
relatif elastis, tumor atau benjolan tersebut dapat bertambah besar, mendorong jaringan
normal. Kadang gejala pertama penderita merasa nyeri atau bengkak.

D. PATOFISIOLOGI
Pada umumnya tumor-tumor jaringan lunak atau Soft Tissue Tumors (STT) adalah
proliferassi jaringan mesenkimal yang terjadi dijaringan nonepitelial ekstraskeletal tubuh.
Dapat timbul di tempat di mana saja, meskipun kira-kira 40% terjadi di ekstermitas bawah,
terutamadaerah paha, 20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan.
Tumor jaringan lunak tumbuh centripetally, meskipun beberapa tumor jinak,
sepertiserabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis dari tempatnya, maka tumor
membesar melewati batas sampai ke struktur neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul
di lokasi sepertilekukan-lekukan tubuh.
Proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu :
1. Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi
2. Pertumbuhan dari sel-sel transformasi.
3. Invasi lokal.
4. Metastasis jauh

E. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medik
a. Bedah
Mungkin cara ini sangat beresiko. Akan tetapi, para ahli bedah mencapai angka
keberhasilan yang sangat memuaskan. Tindakan bedah ini bertujuan untuk
mengangkat tumor atau benjolan tersebut.

b. Kemoterapi
Metode ini melakukan keperawatan penyakit dengan menggunakan zat kimia untuk
membunuh sel sel tumor tersebut. Keperawatan ini berfungsi untuk menghambat
pertumbuhan kerja sel tumor.
Pada saat sekarang, sebagian besar penyakit yang berhubungan dengan tumor dan
kanker dirawat menggunakan cara kemoterapi ini.
c. Terapi Radiasi
 Terapi radiasi adalah terapi yang menggunakan radiasi yang bersumber dari
radioaktif. Kadang radiasi yang diterima merupankan terapi tunggal. Tapi terkadang
dikombinasikan dengan kemoterapi dan juga operasi pembedahan.

2. Penatalaksanaan Keperawaatan
a. Perhatikan kebersihan luka pada pasien
b. Perawatan luka pada pasien
c. Pemberian obat
d. Amati ada atau tidaknya komplikasi atau potensial yang akan terjadi setelah
dilakukan operasi.

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Biodata : nama, umur, pekerjaan, alamat
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Pengkajian fisik
Tanda tanda vital
TD : 190/130mmHg
Nadi : 104 x/m
RR : 26x/m
Suhu : 37,9
6. Pengukuran Antropometri
TB : 157 cm
BB : 90 kg

7. Kepala
a. Rambut : hitam, bersih, distribusi rata, tidak rontok, tidak ada benjolan
atau lesi.
b. Mata : Konjungtiva pucat, sklera putih, distribusi alis rata, lingkar gelap
dibawah kelopak mata (-), penglihatan normal
c. Telinga : bersih,pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
d. Hidung: Simetris, , sama besar, tidak menggunakan oksigen
e. Mulut : mukosa lembab,
8. Leher dan Tenggorokan
Tidak ada benjolan, tidak ada luka, tidak ada nyeri telan.
9. Dada dan thorax
a. Paru-paru
Inspeksi : pengembangan kanan dan kiri sama, simetris, retraksi dada -
Palpasi : taktil fremitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : redup
b. Jantung
inspeksi : simetris, ic cordis tidak tampak
 palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : pekak
auskultasi : BJ I BJ II vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : perut besar
Auskultasi : bising usus 20x / m
Perkusi : kembung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Ekstremitas
a. Atas : tangan kanan terpasang infus dan tidak bengkak, tangan kiri tidak
terpasang infus.
b. Bawah : edema -.
c. CRT : -+ 2 detik
d. Tidak ada infeksi dan nyeri tekan pada daerah infus

12. Genital
Tidak Terpasang kateter, tidak ada infeksi atau luka
13. Kulit
Kulit bersih, turgor baik, ada edema di kedua kaki, terpasang infus di tangan
kanan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan X-ray
X-ray untuk membantu pemahaman lebih lanjut tentang berbagai tumor jaringan
lunak, transparansi serta hubungannya dengan tulang yang berdekatan. Jika
batasnya jelas, sering didiagnosa sebagai tumor jinak, namun batas yang jelastetapi
melihat kalsifikasi, dapat didiagnosa sebagai tumor ganas jaringan lunak, situasi
terjadi di sarkoma sinovial, rhabdomyosarcoma, dan lainnya.
2. Pemeriksaan USG
Metode ini dapat memeriksa ukuran tumor, gema perbatasan amplop dan tumor
jaringan internal, dan oleh karena itu bisa untuk membedakan antara jinak atau
ganas. tumor ganas jaringan lunak tubuh yang agak tidak jelas, gema samar-samar,
seperti sarkoma otot lurik, myosarcoma sinovial, sel tumor ganas berserat
histiocytoma seperti. USG dapat membimbing untuk tumor mendalami sitologi
aspirasi akupunktur.
3. CT scan
CT memiliki kerapatan resolusi dan resolusi spasial karakteristik tumor jaringan
lunak yang merupakan metode umum untuk diagnosa tumor jaringan lunak dalam
beberapa tahun terakhir.
4. Pemeriksaan MRI
 Mendiagnosa tumor jinak jaringan lunak dapat melengkapi kekurangan dari X-ray
dan CT-scan, MRI dapat melihat tampilan luar penampang berbagai tingkatan
tumor dari semua jangkauan, tumor jaringan lunak retroperitoneal, tumor panggul
memperluas ke pinggul atau paha, tumor fossa poplitea serta gambar yang lebih
jelas dari tumor tulang atau invasi sumsum tulang, adalah untuk mendasarkan
pengembangan rencana pengobatan yang lebih baik.

5. Pemeriksaan histopatologis
a. Sitologi: sederhana, cepat, metode pemeriksaan patologis yang akurat.
Dioptimalkan untuk situasi berikut:
1) Ulserasi tumor jaringan lunak, Pap smear atau metode pengumpulan
untuk mendapatkan sel, pemeriksaan mikroskopik
2) Sarcoma jaringan lunak yang disebabkan efusi pleura, hanya untuk
mengambil spesimen segar harus segera konsentrasi sedimentasi
sentrifugal, selanjutnya smear
3) Tusukan smear cocok untuk tumor yang lebih besar, dan tumor yang
mendalam yang ditujukan untuk radioterapi atau kemoterapi,
metastasis dan lesi rekuren juga berlaku.
b. Forsep biopsi: jaringan ulserasi tumor lunak, sitologi smear tidak dapat
didiagnosis, lakukan forsep biopsi.
c. Memotong biopsy : Metode ini adalah kebanyakan untuk operasi.
d. Biopsi eksisi : berlaku untuk tumor kecil jaringan lunak, bersama dengan
bagian dari jaringan normal di sekitar tumor reseksi seluruh tumor untuk
pemeriksaan histologis.
H. PATHWAYS KEPERAWATAN

Kondisi genetik, radiasi, infeksi, trauma

Terbentuknya benjolan (tumor) dibawah kulit

Soft Tissue Tumor (STT)

Pre Operasi Post Operasi

Adanya inflamasi Terputusnya kontinuitas

Adanya luka post op
jaringan

Perubahan fisik
Menstimulasi respon
Peradangan
nyeri Tempat masuk
Anatomi kulit pada kulit
mikroorganisme
abnormal

Nyeri
Bercak Resti infeksi
Kurang
bercak merah
pengetahuan

Cemas Kerusakan
integritas
kulit
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Op
1. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit

Post Op

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka post operasi
3. Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi

J. PERENCANAAN

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1. Cemas berhubungan a. Anxiety control a. Anxiety reduction
b. Coping
dengan kurang (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan
pengetahuan tentang
Kriteria Hasil : yang menenangkan
penyakit
R/ meningkatkan bhsp
a. Klien mampu
- Jelaskan semua
Ditandai dengan: mengidentifikasi dan
prosedur dan apa yang
a. Gelisah
mengungkapkan gejala
b. Insomnia dirasakan selama
c. Resah cemas
prosedur
d. Ketakutan b. Mengidentifikasi,
R/ agar pasien
e. Sedih
mengugkapkan dan
f. Fokus pada diri mengetahui tujuan dan
g. Kekhawatiran menunjukkan tehnik
prosedur tindakan
untuk mengontrol cemas - Temani pasien untuk
c. Vital sign dalam batas
memberikan
normal
keamanan dan
d. Postur tubuh, ekspresi
mengurangi takut
wajah, bahasa tubuh dan
R/ mengurangi
tingkat aktivitas
kecemasan pasien
menunjukkan - Berikan informasi
berkurangnya kecemasan faktual mengenai
 diagnosis, tindakan
prognosis
R/ membantu
mengungangi tingkat
kecemasan
- Identifikasi tingkat
kecemasan
R/ mengetahui tingkat
kecemasan pasien
- Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
R/membantu pasien
agar lebih tenang
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
R/ membantu pasien
tenang dan nyaman
- Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
R/ cemas berkurang,
pasien merasa tenang
- Berikan obat
R/untuk mengurangi
kecemasan
2. Nyeri berhubungan a. Pain Level a. Pain Management
b. Pain control - Lakukan pengkajian
dengan terputusnya
c. Comfort level
nyeri secara
kontinuitas jaringan
komprehensif termasuk
Kriteria Hasil :
lokasi, karakteristik,
Batasan
a. Mampu mengontrol nyeri
durasi, frekuensi,
Karakteristik :
(tahu penyebab nyeri,
kualitas dan faktor
a. Laporan secara
mampu menggunakan
presipitasi
verbal atau
tehnik nonfarmakologi R/ mengetahui
 nonverbal untuk mengurangi nyeri, tindakan dan obat yang
b. Fakta dari
mencari bantuan) akan diberikan
observasi b. Melaporkan bahwa nyeri - Observasi reaksi
c. Posisi antalgik
berkurang dengan nonverbal dari
(menghindari
menggunakan manajemen ketidaknyamanan
nyeri) R/ mengetahui tingkat
nyeri
d. Gerakan
c. Mampu mengenali nyeri nyeri pasien
melindungi - Gunakan teknik
(skala, intensitas,
e. Tingkah laku
komunikasi terapeutik
frekuensi dan tanda nyeri)
berhati-hati
d. Menyatakan rasa nyaman untuk mengetahui
f. Muka topeng
setelah nyeri berkurang pengalaman nyeri
(nyeri)
e. Tanda vital dalam rentang
g. Gangguan tidur pasien
normal R/membantu pasien
(mata sayu,
mengungkapkan
tampak capek,
perasaan nyerinya
sulit atau gerakan
- Evaluasi bersama
kacau,
pasien dan tim
menyeringai)
kesehatan lain tentang
h. Terfokus pada
ketidakefektifan
diri sendiri
i. Fokus menyempit kontrol nyeri masa
(penurunan lampau
R/untuk memberikan
persepsi waktu,
intervensi yang tepat
kerusakan proses
- Kontrol lingkungan
berpikir,
yang dapat
penurunan
mempengaruhi nyeri
interaksi dengan
seperti suhu ruangan,
orang lain dan
pencahayaan dan
lingkungan)
kebisingan
j. Tingkah laku
R/membantu
distraksi, contoh
mengurangi nyeri
jalan-jalan,
pasien
menemui orang - Kurangi faktor
lain dan atau presipitasi nyeri
R/ mengurangi nyeri
aktivitas
pasien
berulang-ulang
- Pilih dan lakukan
k. Respon autonom
 (seperti penanganan nyeri
berkeringat, (farmakologi, non
perubahan farmakologi dan inter
tekanan darah, personal)
R/ membantu
perubahan nafas,
mengurangi rasa nyeri
nadi dan dilatasi
pasien
pupil
- Kaji tipe dan sumber
l. Perubahan
nyeri untuk
otonom dalam
menentukan intervensi
tonus otot
R/ memberikan
(mungkin dalam
intervensi yang tepat
rentang dari - Ajarkan tentang teknik
lemah ke kaku) non farmakologi
m. Tingkah laku R/mengurangi nyeri
ekspresif (contoh dengan cara
gelisah, merintih, pengobatan non
menangis, farmakologis
- Berikan analgetik
waspada, iritabel,
untuk mengurangi
nafas
nyeri
panjang/berkeluh
R/ nyeri dapat
kesah
berkurang
n. Perubahan dalam
- Evaluasi keefektifan
nafsu makan dan
kontrol nyeri
minum R/ nyeri terkontrol
- Tingkatkan istirahat
R/ menguragi nyeri
Faktor Yang b.Analgesic Administration
- Tentukan lokasi,
Berhubungan :
karakteristik, kualitas,
Agen injury (biologi,
dan derajat nyeri
kimia, fisik,
sebelum pemberian
psikologis)
obat
R/ untuk memberikan
intervensi yang tepat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 R/ benar dalam
pemberian obat
- Cek riwayat alergi Pilih
analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
R/ menentukan obat
yang tidak alergi untuk
pasien
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
R/ memberikan obat
yang sesuai dengan
keluhan
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
R/ mengetahui kondisi
pasien
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
R/ membantu
mengurangi nyeri

3. Kerusakan integritas Tissue Integrity : Pressure ulcer prevention

kulit berhubungan Skin and Mucous Membranes a. Wound care
- Anjurkan pasien
dengan adanya luka Wound Healing :primary and
untuk menggunakan
post operasi secondary intention
pakaian yang longgar
R/ menjaga integritas
Batasan karakteristik Kriteria Hasil :
kulit pasien
: a. Integritas kulit yang baik - Jaga kulit agar tetap
 a. Gangguan pada bisa dipertahankan bersih dan kering
R/agar kulit tetap
bagian tubuh (sensasi, elastisitas,
b. Kerusakan lapisa lembab
temperatur, hidrasi,
- Hindari kerutan pada
kulit (dermis)
pigmentasi)
c. Gangguan tempat tidur
b. Tidak ada luka/lesi pada
R/ menjaga integritas
permukaan kulit
kulit
kulit tetap baik
(epidermis) c. Perfusi jaringan baik
- Mobilisasi pasien
d. Menunjukkan pemahaman
(ubah posisi pasien)
dalam proses perbaikan
Faktor yang
setiap dua jam sekali
kulit dan mencegah
berhubungan : R/ membantu agar
terjadinya sedera berulang
pasien nyaman
e. Mampu melindungi kulit
- Monitor kulit akan
Eksternal :
dan mempertahankan
adanya kemerahan
a. Hipertermia atau
kelembaban kulit dan R/ mengetahui
hipotermia
perawatan alami kondisi integritas kulit
b.Substansi kimia
f. Tidak ada tanda-tanda - Oleskan lotion atau
c.Kelembaban udara
d.Faktor mekanik infeksi minyak/baby oil pada
g. Menunjukkan terjadinya
(misalnya : alat derah yang tertekan
proses penyembuhan luka R/ agar kulit tetap
yang dapat
terjaga tidak terjadi
menimbulkan luka,
luka baru
tekanan, restraint)
- Monitor aktivitas dan
e.Immobilitas fisik
f. Radiasi mobilisasi pasien
g.Usia yang ekstrim R/ membantu pasien
h.Kelembaban kulit
agar bisa mobilisasi
i. Obat-obatan
- Monitor status nutrisi
pasien
Internal : R/ mengawasi pasien
a. Perubahan status agar tidak kekurangan
metabolik nutrisi
b. Tulang menonjol - Memandikan pasien
c. Defisit imunologi
dengan sabun dan air
hangat
Faktor yang R/mempertahankan
berhubungan : personal higyene
a. Gangguan pasien
- Observasi luka
sirkulasi
b. Iritasi kimia :lokasi, dimensi,
 (ekskresi dan kedalaman luka,
sekresi tubuh, karakteristik, warna
medikasi) cairan, granulasi,
c. Defisit
jaringan nekrotik,
cairan,kerusakan
tanda-tanda infeksi
mobilitas fisik,
lokal.
keterbatasan R/ menguragi tanda-
pengetahuan, tanda infeksi
- Lakukan teknik
faktor mekanik
perawatan luka
(tekanan,
dengan steril
gesekan)
R/mencegah adanya
kurangnya nutrisi,
infeksi
radiasi, faktor
suhu (suhu yang
ekstrim)
3. Resti infeksi a. Immune Status a. Infection Control (Kontrol
b. Knowledge : Infection
berhubungan dengan infeksi)
control - Bersihkan lingkungan
luka post operasi
c. Risk control
setelah dipakai pasien
lain
Faktor-faktor resiko :
Kriteria Hasil : R/mengurangi resiko
a. Prosedur Infasif
a. Klien bebas dari tanda dan infeksi
b. Ketidakcukupan
- Pertahankan teknik
gejala infeksi
pengetahuan
b. Mendeskripsikan proses isolasi
untuk R/ menurunkan resiko
penularan penyakit, factor
menghindari kontminasi silang
yang mempengaruhi
- Batasi pengunjung bila
paparan patogen
penularan serta
c. Trauma perlu
d. Kerusakan penatalaksanaannya, R/ menurunkan resiko
c. Menunjukkan
jaringan dan infeksi
kemampuan untuk - Instruksikan pada
peningkatan
mencegah timbulnya pengunjung untuk
paparan
infeksi mencuci tangan saat
lingkungan
d. Jumlah leukosit dalam
e. Ruptur membran berkunjung dan setelah
batas normal
amnion berkunjung
e. Menunjukkan perilaku
f. Agen farmasi
meninggalkan pasien
hidup sehat
(imunosupresan) R/ mencegah terjadinya
g. Malnutrisi kontaminasi silang
h. Peningkatan - Gunakan sabun
paparan antimikrobia untuk cuci
lingkungan tangan
R/ mencegah terpajan
patogen
i. Imonusupresi pada organisme
j. Ketidakadekuatan
infeksius
imun buatan - Cuci tangan setiap
k. Tidak adekuat
sebelum dan sesudah
pertahanan
tindakan keperawatan
sekunder R/ menurunkan resiko
(penurunan Hb, infeksi
- Pertahankan
Leukopenia,
lingkungan aseptik
penekanan respon
selama pemasangan alat
inflamasi)
R/ mempertahankan
l. Tidak adekuat
teknik steril
pertahanan tubuh
- Tingkatkan intake
primer (kulit
nutrisi
tidak utuh, trauma R/ membantu
jaringan, meningkatkan respon
penurunan kerja imun
- Berikan terapi
silia, cairan tubuh
antibiotik bila perlu
statis, perubahan
R/ mencegah terjadinya
sekresi pH,
infeksi
perubahan b. Infection Protection
peristaltik) (proteksi terhadap infeksi)
m. Penyakit kronik - Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
R/mengidentifikasi
keadaan umum pasien
dan luka
- Monitor hitung
granulosit, WBC
R/ mengidentfikasi
adanya infeksi
- Monitor kerentanan
 terhadap infeksi
R/ menghindari resiko
infeksi
- Berikan perawatan kulit
pada area epidema
R/ meningkatkan
kesembuhan
- Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
R/mengetahui tingkat
kesembuhan pasien
- Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
R/ membantu
meningkatkan status
pertahanan tubuh
terhadap infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
R/ mempertahankan
teknik aseptik
- Laporkan kultur positif
R/ mengetahui
terjadinya infeksi pada
luka

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat, R, Jong, W.D.(2005).Soft Tissue Tumor dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi
2. Jakarta : EGC

Weiss S.W.,Goldblum J.R.(2008).Soft Tissue Tumors.Fifth Edition. China : Mosby Elsevier

Manuaba, T.W.( 2010).Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid, Peraboi 2010. Jakarta :
Sagung Seto

Smeltzer. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC

Reeves, J.C.(2001). Keperawatan medikal bedah. Jakarta : Salemba Medika

Price, Sylvia A. (2006).Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC

Nurarif A, H, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda NIC-Noc, Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta : Mediaction Jogja

Potter and Perry Volume 2 .2006.Fundamental Keperawatan .Jakarta:EGC