CLINICAL SCIENCE SESSION

DISTOSIA

Disusun Oleh:
Puteri Fadillah Zahra
(130112150690)

Preseptor:
Dr. Wiryawan Pernadi, dr., SpOG(K)., M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017
 DISTOSIA

Distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau merupakan
persalinanB yang membawa satu akibat buruk bagi janin maupun ibu

Distosia merupakan akibat dari 4 gangguan atau kombinasi antara :.

1. Kelainan Tenaga Persalinan. Kekuatan His yang tidak memadai atau tidak terkordinasi dengan
baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataan servik (uterine dysfunction) serta gangguan
kontraksi otot pada kala II.

2. Kelainan Presentasi-Posisi dan Perkembangan janin

3. Kelainan pada Tulang Panggul (kesempitan panggul)

4. Kelainan Jaringan Lunak dari saluran reproduksi yang menghalangi desensus janin

Secara sederhana, kelainan diatas dapat secara mekanis dikelompokkan kedalam 3 golongan :

1. Kelainan POWER : kontraksi uterus dan kemampuan ibu meneran

2. Kelainan PASSANGER : keadaan janin

3. Kelainan PASSAGE : keadaan panggul

MEKANISME DISTOSIA

Pada akhir kehamilan, agar dapat melewati jalan lahir kepala harus dapat mengatasi tebalnya
segmen bawah rahim dan servik yang masih belum mengalami dilatasi. Perkembangan otot uterus di
daerah fundus uteri dan daya dorong terhadap bagian terendah janin adalah faktor yang mempengaruhi
kemajuan persalinan kala I.

Setelah dilatasi servik lengkap, hubungan mekanis antara ukuran dan posisi kepala janin serta
kapasitas panggul (fetopelvic proportion) dikatakan baik bila desensus janin sudah terjadi.

FPD-fetopelvic disproportion menjadi jelas bila persalinan sudah masuk kala II.
 Gangguan fungsi otot uterus dapat terjadi akibat regangan uterus berlebihan dan atau partus
macet [obstructed labor]. Dengan demikian maka persalinan yang tidak berlangsung secara efektif adalah
merupakan tanda akan adanya fetopelvic disproportion.

Membedakan gangguan persalinan menjadi disfungsi uterus dan fetopelvic disproportion secara
tegas adalah tindakan yang tidak tepat oleh karena kedua hal tersebut sebenarnya memiliki hubungan
yang erat.

Kondisi tulang panggul bukan satu-satunya penentu keberhasilan berlangsungnya proses

persalinan pervaginam. Bila tidak ada data objektif untuk mendukung adanya disfungsi uterus dan FPD,
harus dilakukan TRIAL of LABOR untuk menentukan apakah persalinan pervaginam dapat berhasil pada
sebuah persalinan yang berdasarkan pengamatan nampaknya berlangsung secara tidak efektif.

Banyak ahli yang berpendapat bahwa tindakan TRIAL of LABOR adalah merupakan prioritas
utama dalam menurunkan kejadian sectio caesar.

Pola Persalinan Nulipara Multipara

Persalinan Terhambat <1,2 cm/jam <1,5 cm/jam

Dilatasi <1,0 cm/jam <2,0 cm/jam

Desensus

Persalinan Macet >2jam >2jam

Tidak terjadi kemajuan dilatasi

Kriteria active phase arrest dan protraction disorder menurut American College Of Obstetricians and
Gynecologist

Pola Persalinan Nulipara Multipara Terapi Anjuran Terapi

Khusus
 Pesalinan memanjang >20 jam >14 jam Tirah baring Oksitosin atau
(Prolonged latent phase) SC pada
keadaan gawat

Persalinan terhambat
1. Protraction active- <1,2 cm/jam <1,5 cm/jam Ekspektatif SC untuk CPD
phase dilatation
2. Protraction descent
<1,0 cm/jam <2 cm/jam

Persalinan macet
1. Prolonged deceleration >3jam >1jam Oksitosin tanpa Istirahat bila
phase CPD lelah
2. Secondary arrest of
>2jam >2 jam SC pada CPD SC
dilatation
3. Arrest of descent
4. Failure of descent >1 jam >1 jam

Distosia akibat kekuatan yang mendorong anak keluar kurang kuat

Dilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh adanya his dan usaha
meneran pada persalinan kala II. Kurangnya intensitas satu atau kedua faktor diatas akan menyebabkan
perjalanan partus yang terhambat atau terganggu.

Diagnosis disfungsi uterus pada kala I fase laten sulit ditegakkan dan umumnya dibuat secara
retrospektif. Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah terapi disfungsi uterus pada pasien yang
masih belum inpartu.

3 hal penting yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan disfungsi uterus:

1. Membiarkan berlangsungnya partus lama tanpa tindakan akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas perinatal.

2. Oksitosin drip dapat digunakan untuk mengatasi beberapa jenis disfungsi uterus.
 3. Pada kasus dengan kegagalan atau terdapat kontra-indikasi oksitosin drip, pilihan untuk
melakukan SC lebih utama dibandingkan pilihan persalinan dengan ekstrasi cunam tengah yang
secara teknis sulit dikerjakan.

JENIS DISFUNGSI UTERUS

1. Disfungsi uterus hipotonik :

1. Tidak ada tonus basal

2. Kontraksi uterus memiliki pola gradasi normal ( synchronous) tetapi

3. Tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup untuk menyebabkan
terjadinya dilatasi servik.

2. Disfungsi hipertonik ( incoordinate uterine dysfunction)

1. Basal tonus meningkat dan atau

2. Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan yang
ditimbulkan oleh his dibagian tengah uterus lebih besar daripada yang dihasilkan oleh
bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari rangsang yang berasal dari
cornus

Kontraksi uterus hipotonik

Kontraksi uterus hipertonik

ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS

1. Analgesia epidural

2. Chorioamnionitis

3. Posisi ibu selama persalinan

4. Posisi persalinan pada kala II

Komplikasi maternal:

Jarang terjadi bila dilatasi servik dapat berlangsung secara normal.

Bila servik panjang dan jalan lahir kaku, akan terjadi robekan servik dan jalan lahir yang luas.

Emboli air ketuban (jarang).

Atonia uteri dengan akibat HPP.

Komplikasi janin :

1. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat oleh karena :

A.Kontraksi uterus yang terlalu kuat akan menyebabkan asfiksia intrauterin.

B.Trauma intrakranial akibat tahanan jalan lahir.

 2. Acker dkk (1988) melaporkan kejadian Erb atau Duchene paralysis pada 1/3 kasus partus
presipitatus.

3. Persalinan tanpa pertolongan yang baik akan menyebabkan cedera pada janin akibat terjatuh
dilantai atau tidak dapat segera memperoleh resusitasi bila diperlukan.

Penatalaksanaan

Kejadian ini biasanya berulang, sehingga perlu informasi dan pengawasan yang baik pada
kehamilan yang sedang berlangsung.

Hentikan pemberian oksitosin drip bila sedang diberikan.

Distosia akibat presentasi, posisi atau kelainan pada Janin

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi
dan perkembangan janin intrauterin.

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar,
janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang
menyebabkan gangguan proses persalinan.

UKURAN JANIN PADA DISPROPORSI FETOPELVIK

Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan letak
seperti posisio oksipitalis posterior, presentasi muka , presentasi dahi juga dapat menyebabkan hambatan
persalinan.

Penilaian Ukuran Kepala Janin

Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis atas
dasar ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.

Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan
bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin.
 Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan
menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.

Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD
berdasarkan ukuran kepala janin.

LETAK SUNGSANG

Definisi
Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang
terendah (presentasi bokong) .
Klasifikasi
Letak sungsang dibagi menjadi :
1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan
kedua tungkai bawah lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua
kaki atau satu kaki.
3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai
bagian yang terendah.

Etiologi
Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi kepala pada
kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi.
Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang:

1. Bobot janin relatif rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas bergerak. Ketika menginjak usia
28-34 minggu kehamilan, berat janin makin membesar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada
usia tersebut, umumnya janin sudah menetap pada satu posisi. Kalau posisinya salah, maka
disebut sungsang.
 2. Rahim yang sangat elastis. Hal ini biasanya terjadi karena ibu telah melahirkan beberapa anak
sebelumnya, sehingga rahim sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar
hingga minggu ke-37 dan seterusnya.

3. Hamil kembar. Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan
tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian
tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.

4. Hidramnion. Volume air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa
bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.

5. Hidrosefalus. Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin
mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim.

6. Plasenta previa. Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim.
Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih luas yakni di bagian atas rahim.

7. Panggul sempit. Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi
sungsang.

8. Kelainan bawaan. Jika bagian bawah rahim lebih besar daripada bagian atasnya, maka janin
cenderung mengubah posisinya menjadi sungsang.

Diagnosis
Pemeriksaan Luar
Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus
uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang
berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar
pada punggung anak setinggi pusat.

Pemeriksaan Dalam
 Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu
kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang
meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rntgen dan USG. Namun karena
adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat ini. Dengan
menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel,
lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan antepartum
Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu harus diobservasi apakah terjadi versi
spontan menjadi presentasi kepala. Apabila posisi sungsang tetap bertahan diatas usia kehamilan 36
minggu maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan versi luar.

Versi Luar
Merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan dari luar
melalui dinding abdomen.

Penatalaksanaan selama persalinan

Keputusan untuk menentukan cara kelahiran bayi, harus dibuat secara hati-hati sesuai dengan
kondisi individu. (tabel berikutnya)

Seksio sesaria
 Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar (lebih dari 3500 gr pada
primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat menumbung.
Tabel. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria pada letak sungsang
Persalinan Pervaginam Seksio Sesaria
- Letak sungsang bokong murni - Berat janin >3500 gr atau <1500 gr
- Umur kehamilan >=34 minggu - Ukuran pelvis yang sempit atau
Perbatasan
- Taksiran berat badan janin 2000 - Kepala janin yang defleksi atau
3500 gr Hiperekstensi
- Kepala janin fleksi - Pecah ketuban yang lama
- Ukuran pelvis yang memadai - Bagian bawah janin yang tidak
Engaged
- Tidak ada indikasi ibu maupun anak - Primi tua
untuk seksio sesaria
- Janin yang preamatur (umur
kehamilan 25-34 minggu)
- Presentasi kaki

Persalinan pervaginam
Persalinan pervaginam spontan
Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila taksiran berat badan anak pada
primipara kurang dari 3500 gr dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak ada penyulit
lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, maka langsung dilakukan seksio sesaria. Persalinan
pervaginam pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan pada primigravida selalu
didahului dengan episiotomi.

PERASAT BRACHT

Bokong dan pangkal paha yang telah lahir di pegang dengan 2 tangan, kemudian di hiperlordosis
tubuh janin kearah perut ibu, sehingga lama kelamaan bagian janin dapat dilahirkan. Penolong sama
sekali tidak melakukan tarikan, hanya bantu proses persalinan sesuai dengan letak sungsang. Tidak semua
bagian berhasil dilahirkan.

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang Bracht) dapat dibagi menjadi 3 tahap :

1. Fase Lambat Pertama

Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilicus. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini
umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan.Pada fase ini, penolong
bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

2. Fase Cepat

Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit
( 1 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir.Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala
janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

3. Fase lambat Kedua

Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh
tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat
menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

PERASAT KLASIK

Dasarnya adalah lengan kiri janin ditolong oleh lengan kiri penolong begitu pula sebaliknya.
Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik kebawah sampai
ujung bawah scapula dimana kelihatan dibawah simfisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang
bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik keatas, sehingga perut janin ke arah
perut ibu. Tangan penolong yang satu dimasukan kedalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin
menuju ke lengan belakang sampai fossa kubiti. 2 jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan
humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari jari tersebut. Untuk melahirkan
lengan depan, dada dan punggung janin dipengang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar unutk
mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga
punggung janin melewati simfisis, kemudian lengan yang sudah berada dibelakang tersebut dilahirkan
dengan cara yang sama. Cara klasik terutama dilakukan bila lengan depan menjungkit ke atas / berada di
belakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan
letaknya normal, cara klasik dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetep
dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipengang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan
depan untuk menarik tubuh janin ke bawah sehingga punggung janin mengarah ke bokong.

PERASAT MUELLER

Dengan kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke bawah sampai bahu
depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama
dengan cara yang telah diuraikan di depan, sesudah itu baru lengan belakang di lahirkan.

PERASAT LOEVSET

Dasarnya adalah bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena
lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang di putar ke depan dengan sendirinya akan lahir di
bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan
pada bokong, tubuh janin ditarik kebawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat di bawah simfisis,
kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh kedua tangan sampai bahu
belakang terdapat di depan dan tampak di bawah simfisis, dengan demikian lengan depan dapat
dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang jadi bahu belakang, dilahirkan dengan
memutar kembali tubuh janin kearah berlawanan, sehingga bahu belakang jadi bahu depan dan lengan
dapat dilahirkan dengan mudah.

PERASAT MAURICEAU

Badan janin dengan perut kebawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan
ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maxilla untuk mempertahankan kepala
agar tetap flexi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah
berada di sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput /
batas rambut dibawah simfisi. Tubuh janin digerakkan ke atas sedangkan tangan kiri tetep
mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum dan disusul oleh bagian lain.
Tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka
janin.
CUNAM PIPER

Kedua kaki janin dipegan pleh seorang pembantu dan diangkat ke atas, kemudian cunam
dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Cunam ditarik curam kebawah
sampai batas rambut dan suboksiput berada dibawah simfisis, dengan suboksiput sebagai titik pemutaran ,
cunam berangsur diarahkan mendatar dan keatas, sehingga muka janin dilahirkan melewati perineum,
disusul oleh bagian kepala yang lain.

DISTOSIA BAHU
a) Definisi
Makrosomia dimana janin diperkirakan memiliki berat > 4000 gram. Faktor resiko
terjadinya makrosomia yaitu riwayat melahirkan bayi besar sebelumnya, obesitas pada ibu,
multiparitas, kehamilan postterm, dan ibu dengan diabetes mellitus. Makrosomia dapat
menyebabkan terjadinya penyulit pada persalinan diantaranya distosia bahu dan chepalo pelvic
disproportion (CPD)
Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana diperlukannya tambahan manuver obstetrik
oleh karena terjadi impaksi bahu depan diatas simphisis sehingga dengan tarikan ke arah
belakang pada kepala bayi tidak bisa untuk melahirkan bayi
b) Etiologi
Penyebab terjadinya distosia bahu antara lain :
1) Makrosomia ( bayi yang dikandung oleh seorang ibu dengan diabetes mellitus, obesitas, dan
kehamilan postterm).
2) Kelainan bentuk panggul.
3) Kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul.
c) Diagnosis
Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan distosia bahu antara lain:
1) Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan kencang.
2) Dagu tertarik dan menekan perineum.
3) Turtle sign : suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan gagal melakukan putaran paksi
luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala.
4) Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.
d) Penatalaksanaan
 Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan ALARM (Ask for help,
Lift the legs and buttocks, Anterior shoulder disimpaction, Rotation of posterior shoulder,
Manual remover posterior arm).
1) Ask for help
Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.
2) Lift the legs and buttocks
Melakukan manuver McRoberts yang dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi
McRoberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga posisi lutut menjadi
sedekat mungkin dengan dada, dan merotasikan kedua kaki ke arah luar. Manuver ini dapat
menyebabkan terjadinya pelurusan relatif dari sakrum terhadap vertebra lumbal disertai
dengan rotasi simphisis phubis ke arah kepala ibu serta pengurangan sudut kemiringan
panggul. Mintalah asisten untuk melakukan penekanan suprasimphisis ke arah posterior
menggunakan pangkal tangan (Manuver Massanti). Penekanan ini bertujuan untuk menekan
bahu anterior agar mau masuk ke simphisis. Sementara itu lakukanlah tarikan pada kepala
janin ke arah posterokaudal

3) Anterior shoulder disimpaction

Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan dua cara yaitu eksternal dan
internal. Disimpaksi bahu depan secara eksternal dapat dilakukan dengan menggunakan
manuver massanti, sedangkan disimpaksi bahu depan secara internal dapat dilakukan dengan
menggunakan manuver rubin. Manuver Rubin dilakukan dengan cara (masih dalam manuver
McRoberts) masukkan tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi
sehingga bahu berputar menjadi posisi obliq atau transversa dan dengan bantuan penekanan
simphisis maka akan membuat bahu bayi semakin abduksi sehingga diameternya mengeci
4) Rotation of posterior shoulder
Melakukan rotasi bahu belakang dengan manuver Woods. Manuver ini dilakukan dengan
cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan punggung bayi (jika punggung kanan
gunakan tangan kanan, dan sebaliknya) ke vagina dan diletakkan di belakang bahu janin.
Bahu kemudian diputar 180 derajat ke anterior dengan gerakan seperti membuka tutup botol
5) Manual remover posterior arm
Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan dengan menggunakan manuver
Shwartz. Manuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan ke vagina sepanjang
humerus posterior janin yang dipisahkan ketika lengan disapukan ke arah dada, namun tetap
terfleksi pada siku. Tangan janin digenggam dan ditarik sepanjang sisi wajah dan kemudian
lengan belakang dilahirkan dari vagina (Cunningham, 2005).
 PRESENTASI MUKA

Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum
kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan
bagian terendah janin adalah mentum.

Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento
anterior atau mento posterior.

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan pervaginam
terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan
fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per
vaginam tidak mungkin terjadi.
Presentasi Muka

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam
melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar
spontan ke anterior pada persalinan lanjut. Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi
muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

Diagnosis:

Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut
hidung tulang rahang atas dan orbital ridges.
 Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-
ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat
menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

Etiologi :

Tumor leher janin

Lilitan talipusat

Janin anensepalus

Kesempitan panggul dengan janin yang besar

Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan
diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus putar paksi dalam fleksi ekstensi dan putar
paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
 Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya
pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam
dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di
vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.

Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu
Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.Pada presentasi
muka, edema akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah
panjangnya diameter occipitomentalis ,

Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal,
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung
Janin dilakukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka
terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi
dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak
boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.

PRESENTASI DAHI

Merupakan kelainan letak defleksi dan presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada
PAP teraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.
Presentasi dahi

Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi
sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti
dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu atau oksiput dapat
diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis ubun-ubun besar
orbital ridges mata atau pangkal hidung.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan
temporer dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi
muka atau presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan

Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul yang luas persalinan pervaginam biasanya
berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit
berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai terjadinya molase hebat yang
memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi
maksimum menjadi presentasi muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten dapat berlangsung bila terdapat
molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah
dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit. Pada presentasi dahi yang transien, progonosis tergantung pada
presentasi akhir. Bila tetap pada presentasi dahi, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali
bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang
ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan
berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (unstable lie).
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada
pada fossa iliaca. Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-
posterior.

Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Palpasi abdomen pada letak lintang .

Posisi akromion kanan dorso anterior

A. Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan D Leopold IV

Diagnosis

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat
melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus
dan kepala teraba di fossa iliaca.

Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini
dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan
klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor

 2. Janin Preterm

3. Plasenta previa

4. Kelainan anatomis uterus

5. Hidramnion

6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang
mengakibatkan perut gantung (pendulous abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga
sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan
gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin
berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus
lengan. Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan
regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (neglected transverse lie)

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat
berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan
berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39
sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan
versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih
baik dilakukan secara vertikal.
Letak lintang kasep (neglected transverse lie)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis.

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga
regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Angka kejadian dan Etiologi:

Angka kejadian 1 : 700 persalinan. Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh
kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

Prognosis dan Penatalaksanaan

Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari persalinan preterm, prolapsus
talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik. Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah
ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara
reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
 Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam
jalan lahir secara bersamaan. Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis
iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala
dapat berlangsung normal

Distosia akibat Gangguan pada Jalan Lahir (CPD)

Disproporsi fetopelvik diakibatkan oleh kurangnya kapasitas panggul, ukuran anak yang besar
atau yang paling sering adalah kombinasi antara kedua hal tersebut. Kurangnya diameter panggul dapat
menyebabkan distosia selama proses persalinan.

Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu
bawah panggul atau kombinasi diantaranya.

PENYEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

Diameter antero-posterior terpendek.

Diameter tranversal terbesar.

 Perkiraan Diameter AP Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata Diagonalis
secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas panggul sering
ditegakkan bila ukuran CD <>.

Pengukuran Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD 9.5 9.8 cm. Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP Pintu Atas Panggul. Perlu
diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam
kandungannya biasanya juga kecil.

Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan hidrostatik
pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian
terendah janin terhadap servik.

Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul,
semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri
internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan Pintu Atas
Panggul.

Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen
Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan. Kesempitan
Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.

Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat
3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 6 kali lipat.
 PENYEMPITAN PINTU TENGAH PANGGUL

Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul. Kejadian ini sering
menyebabkan kejadian deep tranverse arrest ( LETAK MALANG MELINTANG RENDAH ) pada
perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior ( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat
kesempitan Bidang Tengah Panggul ).

Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina
ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 5. Garis penghubung
kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior.
Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior Bidang Tengah Panggul adalah sacrum
dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.

Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :

Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm

Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 S5) 11.5 cm

Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S 4
S5) 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP.

Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter
Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian maka BTP
diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous. Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah
bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

PENYEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL

PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama. Apex segitiga anterior permukaan posterior
arcus pubis.
 Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx). Terjadi
kesempitan pada Pintu Bawah Panggul bila diameter intertuberosa. Berkurangnya nilai diameter
intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih
kearah posterior dengan konskuensi pada persalinan terjadi robekan perineum yang luas.

Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa kesempitan
PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.

PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul

2. Pengukuran diameter interspinarum menggunakan jangka pengukur Boudeloque

3. Penonjolan spina ischiadica yang ditemukan saat vaginal toucher

4. Sudut arcus pubis ( sudut arcus pubis lancip atau kurang dari 90 0 )

5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]

6. [ Computed Tomography Scanning ]

7. [ Magnetic Resonance Imaging ]

DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK

Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau gangguan
jalannya proses persalinan. Kelainan dapat meliputi : uterus- servix vagina vesika urinaria rektum
dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri).

Kelainan Uterus:

Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus)

Prolapsus uteri

Torsi uterus
 Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik. Kelainan vulva -
vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , Giant Condyloma Accuminata. Vesica urinaria dan
rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia. Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista
ovarium.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG et al : Dystocia Abnormal Labor in Williams Obstetrics , 22nd ed, McGraw-

Hill, 2005

De Cherney, Alan H. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis and Treatment.

9thEdition.2003. India. The McGraw Hill Companies Inc
Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah
Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama.2005.Bandung.Bagian Obstetri dan Ginekologi FK
Unpad, Perjan RSHS

Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS