FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN

PROSEDUR ROM PASIF

Nama Mahasiswa : .

NIM : . Tanggal :

NO ASPEK YANG DILAKUKAN NILAI

0 1 2
A PENGKAJIAN
1 Identifikasi kebutuhan pasien:
Apakah pasien membutuhkan tindakan range of
motion aktif atau pasief
B PERENCANAAN
2 Persiapan alat :
a. Handscrub
b. Selimut
c. Baki dan alas
3 Memberikan Privasi
C IMPLEMENTASI
4 Memberikan salam dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
kepada pasien dan keluarga pasien
6 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
7 Jaga privasi klien dengan menutup pintu dan tirai atau
memasang penyekat
8 Mencuci tangan
9 Mengatur posisi pasien menjadi posisi supine
1 Rapatkan kedua kaki dan letakkan kedua lengan pada
0 masing-masing sisi tubuh
1 Selama latihan pergerakan, kaji kemampuan klien untuk
1 menoleransi pergerakan dan rentang pergerakan dari setiap
sendi
1 Melatih pergerakan otot dan sendi pada kedua tangan, siku
2 pergelangan tangan dan jari secara bergantian dengan
gerakan normal
1 Letakkan klien dalam posisi semula setelah setiap
3 pergeerakan. Ulangi setiap pergerakan sebanyak 3 kali
1 a. Pergerakan leher
Ambil bantal dibawah kepala klien
4
1) Fleksi dan eksteni leher
a) Letakkan satu tangan dibawah kepla klien dan
tangan lainnya di dada atas klien
 b) Gerakkan kepala kedepan hingga dagu menyentuh
dada, kemudian kembalikan ke posisi semula tanpa
disangga oleh bantal
2) Hiperekstensi leher
a) Letakkan satu tangan diatas dahi klien dan tangan
lainnya dibelakang kepala
b) Gerakkan kepala kebelakang sejauh mungkin
3) Fleksi lateral leher
a) Letakkan kedua tangan pada masing-masing sisi
wajah klien.
b) Tekuk kepal klien kekanan dan kiri
4) Rotasi leher
a) Letakkan satu tangan dibawah leher klien dan
tangan lainnya dibelakang kepala
b) Gerakkan kepala memutar kearah dalam dan luar

1 b. Pergerakan bahu (Eni Kusyati,2012)

1) Mulai pergerakan dari lengan klien.
5
Sangga lengan atas klien dengan tangan kiri Anda dan
pergelangan tangan klien dengan tangan kanan Anda
2) Fleksi dan ekstensi bahu
Gerakkan lengan ke atas menuju kepala tempat tidur,
kemudian kembalikan ke posisi semula.
3) Hiperektensi bahu
a) Letakkan satu tangan diatas bahu klien dan tangan
lainnya dibawah siku klien
b) Gerakkan lengan kebelakang tubuh

3) Abduksi bahu
Gerakkan lengan kesamping, menjauhi pusat tubuh,
hingga mencapai atas kepala klien.
4) Aduksi bahu
Gerakkan lengan klien mendekati pusat tubuh hingga
menyentuh lengan pada sisi sebelahnya
5) Rotasi bahu internal dan eksternal
a) Letakkan lengan disamping tubuh klien sejajar
 dengan bahu
b) Tekuk siku hingga membentuk sudut 900
c) Gerakkan lengan kebawah hingga telapak tangan
menyentuh tempat tidur, kemudian keatas hingga
punggung tangan menyentuh tempat tidur.

1 c. Pergerakan siku
1) Fleksi dan ekstensi siku
6
a) Tekuk siku hingga jari tangan menyentuh bahu
b) Luruskan kembali ke posisi semula

2) Pronasi dan supinasi siku

a) Genggam tangan klien seperti orang yang sedang
berjabat tangan
b) Putar telapak tangan klien kebawah dan keatas.
Pastikan hanya terjadi pergerakan siku, bukan bahu

1 d. Pergerakan pergelangan tangan

1) Fleksi pergelangan tangan
7
a) Genggam telapak tangan klien menggunakan salah
satu tangan Anda, dengan tangan lainnya
menyangga lengan bawah klien
b) Tekuk pergelangan tangan klien kebawah

2) Ekstensi pergelangan tangan

a) Genggam telapak tangan klien menggunakan salah
 satu tangan Anda, dengan tangan lainnya
menyangga lengan bawah klien
b) Tekuk pergelangan tangan klien ke atas.

3) Fleksi radialis (abduksi)

a) Genggam telapak tangan klien menggunakan salah
satu tangan Anda, dengan tangan lainnya
menyangga lengan bawah klien
b) Tekuk pergelangan tangan klien mendekati pusat
tubuh

4) Fleksi ulnaris (aduksi)

a) Genggam telapak tangan klien menggunakan salah
satu tangan Anda, dengan tangan lainnya
menyangga lengan bawah klien
b) Tekuk pergelangan tangan klien menjauhi pusat
tubuh.

1 e. Pergerakan jari tangan

1) Fleksi
8
Tekuk jari tangan dan ibu jari kearah telapak tangan
hingga mengepal
 2) Ekstensi
Dari posisi fleksi, luruskan kembali jari tangan atau
buka kepalan tangan
3) Hiperektensi
Tekuk jari tangan kebelakang sejauh mungkin
4) Abduksi
Buka dan regangkan jari tangan.

5) Abduksi
Dari posisi abduksi, rapikan kembali jari
6) Oposisi
Sentuhkan masing-masing jari tangan dengan ibu jari

1 f. Pergerakan panggul dan lutut

Untuk melakukan pergerakan ini, letakkan salah satu
9
tangan Anda dibawah lutut klien dan tangan dibawah
tumit klien.
1) Fleksi dan ekstensi lutut dan panggul
a) Angkat tungkai dan tekuk lutut
b) Luruskan lutut dan rendahkan tungkai hingga
 menyentuh kasur
2) Hiperkstensi panggul
a) Letakkan satu tangan diatas pinggul dan tangan
lainnya menyangga tungkai bawah
b) Gerakkan kaki kebelakang tubuh

2) Abduksi dan aduksi tungkai

a) Gerakkan tungkai kesamping menjauhi pusat tubuh
klien
b) Gerakkan tungkai mendekati pusat tubuh hingga
melewati kaki lainnya

3) Rotasi panggul internal dan eksternal

Gerakkan setiap kaki dan tungkai ke dalam, kemudian
gerakkan kembali kearah luar.

2 g. Pergerakan tungkai
0 1) Dorsifleksi tungkai
a) Letakkan satu tangan Anda dibawah tumit dan
tangan lainnya diatas jari kaki
b) Tekan kaki klien menggunakan lengan Anda untuk
mengerakkannya kearah tungkai.

2) Plantar fleksi tungkai

a) Letakkan satu tangan pada punggung kaki dan
tangan lainnya pada tumit
b) Dorong punggung kaki kebawah menjauhi tungkai

3) Interversi dan eversi kaki

a) Letakkan satu tangan dibawah tumit, dan tangan
yang lainnya dipunggung kaki
b) Gerakkan telapak kaki kearah medial, kemudian
kearah lateral
4) Fleksi dan ekstensi jari kaki
a) Letakkan satu tangan diatas jari kaki klien dan
tangan lainnya pada pergelangan kaki
b) Tekuk jari kebawah
c) Luruskan jari kai kembali seperti semula
 2 h. Perkusi bagian abdomen pada semua kuadran
1

2 Merapikah pasien
2
2 Cuci tangan
3
C SIKAP
2 Melakukan tindakan dengan sistematis
4
2 Komunikatif dengan pasien
5
2 Percaya diri
6
D EVALUASI
2 kaji denyut nadi dan daya tahan tubuh klien terhadap latihan
7
2 Catat dan laporkan setiap masalah yang tidak diharapkan
atau perubahan pada pergerakan klien, misalnya adanya
8
kekakuan dan kontraktur
2 Dokumentasikan hasil kekuatan otot klien :
9
Nilai 2 = dilakukan dengan sempurna

Nilai 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna

Nilai 0 = tidak dilakukan/dilakukan salah

jumlah nilai yang didapat

Penilaian = x 100
jumlah item yang dinilai

Jakarta,
...2016

Observer Praktikan

(..) ()

Pembimbing

()
`