POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Sdr. AF Tanggal Masuk : 16/10/2016

Usia : 19 th Jam Masuk : 11.00 WIB

Alamat : Genteng Sidomukti 73 Ruang : 3C/C1

Problem Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue
List Diagnosis Diagnosis Theraphy Monitoring Education
Sdr. AF - Sdr. AF -Febris 1. Susp. -Imunoserologi - MRS - Keluhan px Menjelaskan
KU: Demam - Febris 6 hari -Mengigil Demam widal - Diet TKTP - TTV kepada
RPS : - Menggigil pada malam hari Typhoid dd - IgM Anti- dan tinggi - SE keluarga pasien
- Demam sejak 6 hari SMRS, malam hari - Nausea Paratyphi salmonella serat mengenai:
demam dirasakan saat sore - Nausea - Vomiting -Ig G Anti- - Inf NaCl 1.Kondisi
hari dan memberat pada - Vomiting - Konstipasi Salmonella 0,9% 1740cc pasien
malam hari, demam disertai - Konstipasi - Cephalgia dalam 2jam. 2.Tindakan
mengigil pada malam hari - Cephalgia - Anoreksia Dilanjutkan yang akan
dan tidak disertai keringat - Letargi - Letargi maintenance dilakukan
dingin. Sudah diberi - Anoreksia - Nyeri tekan NaCl 28tpm 3. Makanan
paracetamol demam - KU Lemah abdomen - Inj. yang
membaik namum meningkat- Mukosa bibir Leukositosis Levofloxacin seharusnya di
kembali. kering 1x 500mg IV konsumsi
- Selain itu pasien juga - Nyeri tekan di - Inj. 4. Menjelaskan
menggeluh perut sebah serta regio - Vomiting 2. Dehidrasi - Serum Paracetamol tentang
mual dan muntah sejak epigastrium dan -Mukosa ringan e.c elektrolit 3x 1g IV (prn) prognosis dan
2hari SMRS, muntah 8x umbilikal bibir kering vomiting - BGA -Inj komplikasi dari
sehari 250ml sekali - Akral dingin dan - Akral Ondansentron penyakitnya
muntah, muntah berupa pucat dingin dan 3x8mg
cairan tanpa makanan dan - Leukositosis pucat
berwarna kuning,terasa
asam, hari ini pasien juga
mengeluh muntah sudah 5x
dari pagi hari SMRS
- Pasien juga mengeluh belum
 BAB sejak 3 hari yll,
terakhir BAB sedikit dan
berwarna hitam, tidak ada
kesulitan BAK dan
berwarna kurning jernih,
- Pasien mengeluh sakit kepala
sejak 3hari yll, sakit kepala
seperti diikat disemua
daerah kepala
- Pasien merasa lemah badan
dan tidak mau makan sejak
3hari yll tetapi masih mau
minum 3L setiap hari.
Tidak ada keluhan lain
seperti batuk, flu, sesak
nafas, perdarahan gusi (-),
mimisan (-)

RPD:
- Pasien tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya.
- DM (-), HT (-), Asma (-)
Alergi (-)

RPK:
HT (+), DM (-), Asma (-)
Alergi (-)

RSos:
Pasien tidak merokok, makan
tidak teratur dan sering jajan
diluar rumah, Riwayat pergi ke
daerah endemis malaria (-)
 KU: Lemah

TTV:
- TD : 110/80 mmHg
- N : 84x/mnt, regular,teraba
lemah, volume cukup
- RR: 16x/mnt
- Tax : 37,8C
Kepala/Leher :
I: A/I/C/D -/-/-/-,
Faring dbn, tonsil dbn, lidah
basah,mukosa bibir
kering,mata cowong (-)
Typhoid Tongue (-)
P: Pembesaran KGB (-), JVP
dbN
Thorax:
I : bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada
simetris, retraksi ICS (-)
P : ekspansi simetris
P : sonor kedua paru, batas
jantung dbn
A : ves/ves, rh (-), wh (-),
S1/S2 tunggal, g (-), m (-)
Abdomen :
I : Flat
A : BU (+) N
P : supel, nyeri tekan (+) di
regio epigastrium dan
umbilikal, H/L ttb, undulasi (-)
P : timpani
 Ekstremitas :
- Edema tungkai (-), akral dingin
dan pucat (+), CRT <2dtk,
turgor dbn

Pem. Lab:
- Hb: 17,2 g/dl
- Hct: 46,7 %
- Leukosit: 17.610g/dl
- Trombosit: 210.000 g/dl