Anda di halaman 1dari 4

KULIAH KERJA NYATA No :

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 29/SOP/KKN


MASYARAKAT Tanggal : 9-8-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nindya Farhanah


No. BP : 1210311005
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2016, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Program : Nagari Sehat


JenisKegiatan : A.1
Judul Program Kerja : Pemeriksaan Tensi
Sasaran/Peserta : Lansia di Desa Balai Batu Sandaran
JumlahSasaran/Peserta : 25 orang
TanggalPelaksanaan : 24 Juni 2016
JumlahHariEfektifPelaksanaa : 1 hari
n
TempatKegiatan : Paud Harapan Bunda
NamaAnggota Tugas
AnggotaPanitia 1 Sekretaris
2 Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.

Padang, 9 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr. Ir. Efrizal, M.Si Nindya Farhanah


KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 29/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 9-8-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nindya Farhanah


No. BP : 1210311005
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2016, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Program : Nagari Sehat


JenisKegiatan : A.2
Judul Program Kerja : Tes Ketajaman Penglihatan
Sasaran/Peserta : Siswa-siswi SD 25 Balai Batu Sandaran
JumlahSasaran/Peserta : 10 orang
TanggalPelaksanaan : 22 Juli 2016
JumlahHariEfektifPelaksanaa : 1 hari
n
TempatKegiatan : SD 25 Balai Batu Sandaran
NamaAnggota Tugas
AnggotaPanitia 1 Fuji Aglariat Sekretaris
2 M. Raihan Dokumentasi
Widiarma

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.

Padang, 9 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr. Ir. Efrizal, M.Si Nindya Farhanah


KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 29/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 12-8-2015
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nindya Farhanah


No. BP : 1210311005
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2016, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Program : Nagari Sehat


JenisKegiatan : A.3
Judul Program Kerja : 6 langkah cuci tangan yang benar dan bersih
Sasaran/Peserta : Siswa-siswi SD 25 Balai Batu Sandaran
JumlahSasaran/Peserta : 15 orang
TanggalPelaksanaan : 23 Juli 2016
JumlahHariEfektifPelaksanaa : 1 hari
n
TempatKegiatan : SD 25 Balai Batu Sandaran
NamaAnggota Tugas
AnggotaPanitia 1 Fuji Aglariat Sekretaris
2 M. Raihan Dokumentasi
Widiarma

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.

Padang, 9 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr. Ir. Efrizal, M.Si Nindya Farhanah


KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 29/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 9-8-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nindya Farhanah


No. BP : 1210311005
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:

Program : Nagari Sehat


JenisKegiatan : A.4
Judul Program Kerja : Door to door (konsultasi kesehatan)
Sasaran/Peserta : Masyarakat di dusun Beringin
JumlahSasaran/Peserta : 9 orang
TanggalPelaksanaan : 24-25 Juli 2016
JumlahHariEfektifPelaksanaa : 2 hari
n
TempatKegiatan : Rumah warga dusun Beringin
NamaAnggota Tugas
AnggotaPanitia 1 Fuji Aglariat Sekretaris
2 M. Raihan Dokumentasi
Widiarma

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.

Padang, 12 Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr. Ir. Efrizal, M.Si Nindya Farhanah