LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 MARET 2017

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 25 MARET 2017

IDENTITAS PENDERITA
Nama : IF
Nomor RM : 17013436
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pasir Putih No 3 X Kedonganan Kuta Badung
Tanggal lahir : 20/2/2017
Umur : 0 Tahun 1 Bulan 2 Hari
Tanggal MRS :25/3/2017 pukul 18.51

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

- Sesak napas sejak tadi sore (15.30) sesak napas disertai cekungan dinding dada, sesak
hanya berupa napas cepat tanpa disertai suara ngik ngik atau grok-grok, sesak dkatakan
timbul mndadak 2 jam stelah dberikan minum ASl. kebiruan tidak ada.
- Demam tidak ada
- Batuk (+) sejak tadi sore mengeluarkan darah sendok the bercampur liur, pilek tidak
ada
- Buang air kecil dan besar normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada aggota keluarga yang menderita asma, alergi makanan.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :
Pasien anak kedua dari 2 bersaudara, kakak pasien dikatakan sehat

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 MARET 2017

Riwayat Pengobatan
Tidak mendapat pengobatan

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 1 kali, Hepatitis B (+) 1 kali, DPT (-), Campak (-)

Riwayat persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan dengan berat badan 2200 gram, panjang badan
45 cm dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 0 bulan, durasi 1 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : Sejak usia - bulan, frekuensi - kali sehari
Bubur Susu : Sejak usia - bulan, frekuensi - kali sehari
Nasi tim : Sejak usia - bulan, frekuensi - kali sehari
Makanan Dewasa : Sejak usia - bulan, frekuensi - kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala : - bulan
Membalik badan : - bulan
Duduk : - bulan
Merangkak : - bulan
Berdiri : - bulan
Berjalan : - bulan
Bicara : - bulan

Riwayat Alergi : belum diketahui

Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Tranfusi : (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
2/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 MARET 2017

Keadaan umum : tampak sesak

GCS : E4 V2 M3 (9/9)
Nadi : 120 kali/menit, cukup, teratur
Respirasi : 68 kali/menit, tipe thorako abdominal
Suhu : 36,8 oC
Saturasi O2 : 98% dengan nasal prong 1 lpm
Skala nyeri :2

Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, ikterus tidak ada,
pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+,
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan : hiperemis, T2-T2 hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi (+) subcostal
Cor : S1S2 normal, regular, murmur tidak ada
Pulmo : Bronkovesikuler, rales ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus normal, asites (-)
nyeri tekan tidak ada, turgor kembali cepat
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, massa tidak didapatkan
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Genitalia : Laki-laki, G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 3,9 kg
Panjang badan : 49 cm
Berat badan / Usia : 0 - 2 SD
Tinggi badan / Usia : (-2) - 0 SD
3/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 MARET 2017

Berat badan/ Tinggi badan : 2 - 3 SD

Berat badan ideal : 3,5 kg

PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax AP
Kesan:
Gambaran pneumonia pada kedua paru, suspek oleh karena aspirasi

Darah Lengkap RS Kasih Ibu

WBC: 12,07
PLT: 332
HCT: 36,6
Hb: 12,7

Bilirubin Lengkap
Parameter Hasil Satuan Rujukan
Bilirubin direk 0,74 mg/dL 0,00 - 0,30
Bilirubin Total 8,54 mg/dL 0,00 - 1,00
Bilirubin Indirek 7,8 mg/dL

DIAGNOSIS
Pneumonia + Gizi baik

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1. Pneumonia aspirasi - Oksigenasi 02 nasal 1 lpm Pneumonia teratasi

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 MARET 2017

- Antibiotika Ampicillin 200 dalam 5-7 hari

mg/kg/hari ~ 195 mg tiap 6
jam (intravena)
- Gentamycin 7,5 mg/kg/hari ~
30 mg tiap 24 jam (intravena)

Tatalaksana
- MRS Cempaka 3
- Kebutuhan cairan 390 ml/hari ~ IVFD D5 NS 16 tetes mikro/menit (bila stabil berikan
ASI, kurangi tetesan infus)
- Kebutuhan kalori 468 kkal/hari
- Kebutuhan protein 9,75 gram/hari

5/5