SEORANG PEREMPUAN USIA 26 TAHUN DENGAN F 31.

1
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK TANPA
GEJALA PSIKOTIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :
Agung Mukhtar, S. Ked
J 510165031

Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
2016
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Purwodadi
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl MRS : 21 November 2016
Tgl Pemeriksaan : 5 Desember 2016

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa (anamnesis

langsung kepada pasien) dan alloanamnesa (anamnesis dilakukan pada
keluarga / yang mengetahui tentang pasien).
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 5 Desember 2016 di Bangsal
Srikandi RSJD Surakarta.
Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 6 Desember 2016 dengan Tn. A
sebagai suami pasien di RSJD Surakarta.

A. Keluhan Utama
Pasien tidak mau melakukan aktivitas dan berdiam diri selama tiga minggu

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesa
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Desember 2016 di
bangsal Srikandi RSJD Surakarta. Pasien menggunakan baju berwarna
pink yang menandakan baju RSJD Surakarta, pasien mengaku sebagai
Ny. E perempuan berusia 26 tahun tampak sesuai usia, memiliki
perawatan diri yang cukup baik, rambut berwarna hitam, kuku bersih,
gigi tampak bersih, pasien mengaku dibawa ke RSJD oleh suami dan
saudaranya karena dianggap stress oleh keluarganya, pasien marah-
marah dan tidak berhenti bicara kepada semua orang yang ada di
rumahnya, pasien mengatakan suaminya tidak bisa dalam mengurus
rumah tangga dengan baik dan anaknya yang pertama sangat nakal.
 Pasien bercerita bahwa dirinya memiliki riwayat pendarahan
pada saat melahirkan anak keduanya. Pasien mengalami perdarahan
yang membuat dirinya ketakutan dan kesakitan. Saat bidan
mengeluarkan sisa placenta, pasien mengatakan ada dua bidan saat itu
yang memasukkan tangannya untuk membersihkan rahimmnya, saat
pasien hamil anak kedua pasien mengaku sering merasa sedih, tidak
mau makan, keluar kamar dan mandi, pasien sering disuruh makan
oleh suaminya namun pasien tidak mau, suami pasien juga sering
menyuruh mandi namun pasien mengatakan dirinya membawa handuk
tapi pasien tidak mandi, hal terebut terjadi selama 3 minggu, namun
kemudian pasien melakukan aktivitas secara berlebih selama 2 hari
sebelum dibawa ke RSJ .
Pasien mengaku bila sedih, ia sangat sedih hingga ia sering
menangis namun saat senang ia sangat senang sekali, ia pernah
senang bepergian ke pasar, mondar mandir di rumah, pasien
mengatakan bahwa ia hobi memasak dan pasien mengakui bahwa
masakannya enak, dan jika ada acara pasien sering diminta oleh
tetangga untuk memasak makanan di acara tersebut.
Pada persalinan kedua pasien mengatakan persalinannya
normal dibantu oleh bidan di puskesmas, beberapa saat setelah
melahirkan Ny.E mendengar perbincangan antara bidan yang
terdengar tidak enak bagi pasien yaitu pasien terjadi perdarahan
sehingga harus dirujuk ke rumah sakit. Selama di dalam ambulan
pasien merasa seolah-olah bahwa dirinya sudah meninggal,
Pasien mengaku saat semalam terbangun jam 23.30 pasien
mendengar suara seperti di pasar, padahal teman-temannya sedang
tidur. Dan mendengar suara TV, tetapi setelah dilihat ternyata TVnya
mati.

2. Aloanamnesis

Didapatkan dari:
Nama : Tn. A

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan pasien: Suami Pasien

Tuan A mengatakan pasien dibawa ke RS karena marah-marah di rumah,

pasien tidak bisa diam dan selalu mengomentari hal-hal di sekitarnya dan
berjalan mondar-mandir, memarahi suami dan anaknya. Suami pasien
dikatakan tidak bisa, mengurus keluarga. Anak pasien juga sering dimarahin,
dibilang nakal dan susah diatur. Pasien juga tidak bisa tidur kurang lebih 2 hari
sebelum masuk di IGD RSJD, Tn A mengatakan bahwa pasien menunjukkan
gejala keanehan setelah kakeknya meninggal 14 bulan yang lalu, dan setelah
itu pasien mengatakan merasa bersalah karena tidak dapat menemani didetik
detik terakir disaat kakeknya mau meninggal, padahal pasien sebelumnya
selalu menemani saat kakeknya dirawat di rumah sakit, keanehan yang dialami
berupa sering marah marah dan sering menangis terus menerus hingga
beberapa hari. Tn A juga mengatakan pasien sempat berobat ke dokter spesialis
saraf pada saat usia kehamilan anak ke 2 pasien berusia 4 bulan dan saat
pengobatan berlangsung pasien kembali pada keadaan normal, telah sembuh
dengan sempurna, dapat beraktivitas seperti biasa, tidak sedih, tidak pernah
menyendiri, tidak lemas dan selalu semangat.
Tetapi pada saat setelah melahirkan anak ke dua dan setelah mendapat
kabar bahwa proses kelahiran tidak berjalan lancar, pasien menjadi terlihat
murung dan tidak mau melakukan aktivitas selama 3 minggu, kemudian pasien
tidak bisa tidur selama 2 hari, pasien melakukan semua pekerjaan rumah disaat
waktu tidur. Selain itu pasien juga sering keluar rumah tanpa seijin suaminya
Saat dibawa ke RSJD Tn. A mengatakan pasien marah-marah, dan
banyak bicara, ketika ditanya oleh dokter dan perawat Ny. E menjawab dengan
nada yang tinggi dan pembicaraan sulit diatur. Pasien memiliki riwayat sedih
yang berkepanjangan saat awal kehamilan anak ke-2, kesedihan
berkepanjangan tersebut diakibatkan karena kakeknya meninggal yang terjadi
saat usia kehamilan menginjak bulan ke 2, pada saat itu pasien tidak mau
mandi, tidak keluar rumah, tidak bersemangat selama kurang lebih 1 bulan.
Bila disuruh makan dan mandi pasien menolak.
Saat persalinan anak ke-2, pasien melahirkan di puskesmas secara normal,
setelah anak lahir Tn A mengatakan istrinya mengalami perdarahan secara
hebat sehingga mengharuskan dirujuk ke RS hal tersebut diketahui oleh Ny. E
sehingga membuat kondisi Ny E terguncang. Selama berada di ambulan pasien
merasa sudah mati. Hal ini dirasakan 2 bulan yang lalu, sempat membaik lalu
terjadi lagi sehingga pasien dibawa ke RSD saat ini.
Menurut suami pasien, pasien adalah seorang yang terbuka, sering
bercerita, pergaulan dengan orang di sekitar cukup baik dan sangat menyayangi
anak dan keluarganya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak pernah masuk di RSJD Surakarta.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b. Riwayat Kejang : Disangkal
c. Riwayat Asma : Disangkal
d. Riwayat Hipertensi : Disangkal
e. Riwayat DM : Disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat/Zat
a. Riwayat Merokok : Disangkal
b. Riwayat Konsumsi Alkohol : Disangkal
c. Riwayat Konsumsi Obat Psikotropik : Disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, BBL: 3 kg
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 Tahun)
Pasien tidak menglami kejang, tumbuh kembang sesuai dengan anak
seusianya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien sekolah SD sesuai umur, dan memiliki banyak teman.
4. Riwayat Masa Anak Akhir
 Pasien lulus SMP. Semasa SMP pasien mengaku memiliki banyak teman.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulusan SMP. Pendidikan SD
dilalui selama 6 tahun.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai tukang masak.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan dikaruniai 2 anak.
d. Agama
Pasien beragama islam.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien tertarik dengan lawan jenis.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien kurang bisa berinteraksi sosial dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya sejak dirinya sakit.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak ada riwayat melakukan pelanggaran hukum

E. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar:

: Laki-laki

: Perempuan
 : Pasien dengan Gangguan Jiwa

: Tanda silang menunjukan meninggal

: Tanda putus-putus menunjukkan tinggal serumah

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan, berusia 26 tahun, penampilan tampak sesuai
dengan usia. Perawatan diri baik, rambut berwarna hitam diikat rapih.
Perawatan kuku baik. Pasien menggunakan pakaian berwarna pink.
Pasien tampak ceria dan berbicara dengan semangat.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Hiperaktif
3. Pembicaraan
Artikulasi jelas, volume dan intonasi tinggi, koheren.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa.

B. Kesadaran
a. Kuantitatif : Compos Mentis
b. Kualitatitf : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Elasi
2. Afek : Meningkat
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : Realistik
2. Isi Pikir : Tidak ada waham
3. Arus Pikir : Logorhea dan koheren
E. Persepsi
1. Halusinasi
Auditorik :-
 Visual :-
2. Ilusi :-
3. Depersonalisasi :-
4. Derealisasi :-

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat: Baik
c. Orang : Baik
2. Daya Ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik (Pasien mampu menceritakan perjalanan hidupnya,
menceritakan kejadian-kejadian semasa sekolah, dll)
b. Daya ingat jangka pendek
Baik (Pasien mampu menceritakan kegiatan pasien sewaktu pagi
hari, dll).
c. Daya ingat segera
Baik (Pasien mampu mengingat beberapa kata yang diperintahkan
untuk diingat oleh pemeriksa)
3. Pikiran Abstrak
Baik. Pasien mampu mengartikan beberapa peribahasa.
4. Kemampuan Menolong diri sendiri
Baik
5. Visuospasial
Baik
6. Daya Konsentrasi
Kurang baik. Ketika dilakukan autoanamnesis, perhatian pasien mudah
teralihkan.
7. Taraf kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya.

H. Daya Nilai
1. Sosial : Terganggu
2. Realita : Terganggu

I. Tilikan Diri
Derajat 2 : Ambivalen terhadap penyakitnya

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Interna
1. Kesan Utama : Compos Mentis, kesan status gizi baik.
2. Vital Sign
 a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,6 C
d. RR : 20x/menit
3. Konjunctiva : dalam batas normal
4. Sclera : dalam batas normal

B. Status Neurologis
1. Fungsi Kesadaran : GCS. E4 V5 M6
2. Pupil : Isokor
3. Reflek Cahaya : (+/+)
4. Fungsi sensorik : baik
5. N N
N N
6. Fungsi Motorik : Baik
Kontraksi Otot Tonus Otot Reflek Fisiologis Reflek Patologis
+5 +5 N N +2 +2 - -
+5 +5 N N +2 +2 - -

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien seorang perempuan, berusia 26 tahun diantarkan oleh suaminya
dengan keluhan marah-marah. Dari autoanamnesis pasien dapat menjawab
sesuai pertanyaan, didapatkan adanya riwayat sedih yang berkepanjangan dan
riwayat senang yang tidak wajar. Perilaku dan aktivitas motorik hiperaktif.
Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Hasil pemeriksaan status
mentalis didapatkan penampilan tampak sesuai usia, kuku terawat baik,
rambut berwarna hitam. Mood elasi, afek meningkat, empati tidak dapat
dirabarasakan.terdapat bentuk pikir realistik. Tidak diakui adanya trauma
kepala, penggunaan obat-obatan terlarang dan sakit serupa dalam keluarga,
tilikan diri derajat 2.

V. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress)
dan hendaya (dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa
pasien ini menderita gangguan jiwa.
 A. Diagnosis Aksis I
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan fisik yang berarti. Berdasarkan
data ini makan ditarik kesimpulan bahwa diagnosis untuk Gangguan Mental
Organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif, atau
bahan aditif lainnya, sehingga diagnosis Gangguan Mental terkait-Zat
(Substance-Related Disoreder) dapat disingkirkan
Berdasarkan anamnesis dan status mentalis, didapatkan adanya gangguan
kualitas kesadaran, volume dan intonasi pembicaraan tinggi, artikulasi jelas,
mood elasi, afek meningkat, keserasian serasi, bentuk pikir realistik, arus pikir
koheren, logorhoe, , gangguan konsentrasi dan perhatian, daya nilai sosial dan
daya nilai realitas terganggu serta tilikan diri derajat 2. Sehingga menurut
PPDGJ III pada pasien ini diusulkan untuk aksis 1 F 31.1 Gangguan Afektif
bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik dengan usulan diagnosis
banding F 31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini campuran dan F.41.1
Gangguan Cemas Menyeluruh

B. Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
C. Diagosis Axis III
Belum ada diagnosis
D. Diagnosis Axis IV
Masalah dengan keluarga
E. Diagnosis Axis V
GAF Scale 50-41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara

klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam
melakukan kehidupan sehari-hari. Dengan demikian, dapat disimpulkan
bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

VI. Diagnosa Banding

F 31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini campuran

 F.41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
VII. Daftar Masalah
A. Organobiologik : Tidak ada
B. Psikologik
1. Gangguan persepsi : Tidak ada
2. Gangguan isi pikir : Tidak ada

VIII. Terapi
A. Psikofarmaka
Lithium bicarbonate 1x400 mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguan yang ia alami lebih lanjut, cara pengobatan, efek
samping yang dapat muncul dari pengonsumsian obatnya.
b. Memotivasi pasien agar rajin meminum obat dan rutin untuk
control.
c. Membantu pasien dalam perbaikan fungsi sosial dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
2. Terhadap keluarganya
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien.
b. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien dan
memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit.

IX. Prognosis
Hal yang meringankan
1. Berobat ke institusi yang tepat
2. Stressor yang jelas
3. Sistem pendukung yang baik
4. Motivasi pasien untuk berobat tinggi

Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Ny. E 26 tahun/sudah menikah/SMP/Jawa/Islam/Purwodadi/F.31.1 Gangguan
afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

5 Bicara banyak, pada saat Perempuan F 31.1 Lithium

Desemb bangun tidur dimalam penampilan Gangguan bicarbonat
er 2016 hari pukul 23.30 sesuai umur, afektif bipolar, e 1x400
mendengar suara seperti perawatan diri episode kini mg
dipasar padahal sedang baik, sikap manik tanpa
berada dalam bangsal terhadap gejala psikotik
pemeriksa baik
Kesadaran: CM, DD/ F 31.6
brubah Gangguan
Mood:elasi, Afektif
Afek:meningkat, Bipolar,
Pikiran:bentuk: Episode kini
realisticIsi: tidak campuran dan
ada waham, F.41.1
Arus: logorhoe, Gangguan
Persepsi: tidak Cemas
ada, Orientasi: Menyeluruh
w/T/O: B/B/B,
Daya ingat:
Baik, Daya
Nilai: Baik

6 Bicara banyak, mual- Perempuan F 31.1 Lithium

Desemb mual penampilan Gangguan bicarbonat
er 2016 sesuai umur, afektif bipolar, e 1x400
perawatan diri episode kini mg
baik, sikap manik tanpa Antacid
terhadap gejala psikotik 3x200 mg
pemeriksa baik
Kesadaran: CM, DD/ F 31.6
brubah Gangguan
Mood:elasi, Afektif
Afek:meningkat, Bipolar,
Pikiran:bentuk: Episode kini
realisticIsi: tidak campuran dan
ada waham, F.41.1
Arus: logorhoe, Gangguan
Persepsi: tidak Cemas
ada, Orientasi: Menyeluruh
w/T/O: B/B/B,
Daya ingat:
Baik, Daya
Nilai: Baik

7 Bicara banyak, mual- Perempuan F 31.1 Lithium

Desemb mual penampilan Gangguan bicarbonat
er 2016 sesuai umur, afektif bipolar, e 1x400
perawatan diri episode kini mg
baik, sikap manik tanpa Antacid
terhadap gejala psikotik 3x200 mg
pemeriksa baik
Kesadaran: CM, DD/ F 31.6
brubah Gangguan
Mood:elasi, Afektif
Afek:meningkat, Bipolar,
Pikiran:bentuk: Episode kini
realisticIsi: tidak campuran dan
ada waham, F.41.1
Arus: logorhoe, Gangguan
Persepsi: tidak Cemas
ada, Orientasi: Menyeluruh
w/T/O: B/B/B,
Daya ingat:
Baik, Daya
Nilai: Baik