PRESENTASI KASUS UJIAN

SEORANG PEREMPUAN 57 TAHUN DENGAN F20.0

SKIZOFRENIA PARANOID
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun oleh :
Agung Mukhtar, S. Ked
J510155054

Penguji :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2016
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Usia : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Alamat : Purwodadi
Status pernikahan : Bercerai
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk RS : 7 Desember 2016
Tanggal pemeriksaan : 12 Desember 2016

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan
alloanamnesis. Autoanamnesis yang dilakukan :
Ny.W umur 45 tahun, Adik kandung pasien, pendidikan
SMA, pekerjaan wiraswasta, tinggal dirumah dengan pasien

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa keluarga ke RS karena dikeluhkan marah-marah di
rumah sejak 3 hari sebelum masuk RS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis
Pemeriksaan dilakukan di bangsal Srikandi RSJ. Pasien
didapatkan dalam kondisi diam. Saat dibangsal Srikandi pasien
menggenakkan pakaian dari rumah sakit berwarna biru,
perawatan diri kurang baik terlihat kuku sedikit panjang dan
perawadan diri baik pasien sesui umur 57 tahun. Pasien cukup
kooperatif terhadap pemeriksa dengan menjawab semua
pertanyaan.
Pasien mengetahui tempat dia berada saat ini, karena dulu
pernah dirawat di RSJ, namun selanjutnya pasien diam lagi
mengatakan halusinasi. Pasien menjawab mengapa atau
penyebab di bawa ke rumah sakit, pasien mengatakan saya
marah-marah dan tidak bisa tidur .
Pasien selama beberapa hari tampak diam tidak banyak
bicara. Pasien juga mengatakan marah-marah kepada keluarga
yang tinggal satu rumah dengan pasien karena mendengar
 orang yang membisikinya, ketika berbicara dengan orang
seolah-olah pasien mengatakan pembicaraanya diambil, dan
ketika berbicara kepada orang lain ada yang memarahi. Pasien
juga mengatakan melihat sering bayangan yang selalu
mengikutinya kemana pun dia pergi dan muncul setiap saat.
Pasien juga mengatakan merasa ketakukan karena selalu
diikiutin kemanapun dia pergi. Pasien mengatakan bahwa
orang disekitarnya tau apa yang dipikirkan oleh pasien.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari kaka pertama pasien yaitu
dengan Ny.niken, pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada hari
minggu dikarenakan marah-marah kepada lingkungan rumah.
Pasien marah-marah tanpa sebab dan langsung marah-marah
kepada semua keluarga yang tinggal dirumahnya dan
mengamuk ingin mencelakai kakaknya, pasien sakit kurang
lebih 3 tahun yang lalu marah-marah dan merusak. Dilakukan
berobat jalan dan rutin minum obat, selama berapa bulan dan
minum obat rutin dari mulai 2013 -2016 beberapa kali kambuh
marah-marah dan mengamuk, adik pasien tidak punya
pekerjaan tetap dan pernah ikut bekerja jualan pakaian
disalatiga bersama kakaknya, Ny niken juga menjelaskan
pasien sering diem dan tidak terbuka orangnya terhadap
keluarga atau teman dekatnya kemudian mulai diam dan suka
murung, pasien belum menikah. Dulu sebelum sakit kata Ny.
Niken pernah menjalin hubungan dengan seorang perempuan
dengan teman smpnya , namun teman perempuannya pindah
merantau ketempat lain dan sekarang tidak ada kabar. Ny niken
mengatakan pasien kurang dapat bersosialisasi dengan
sekitarnya dikarenakan orangnya pendiem dan kurang banyak
bicara dan lebih sering berdiam diri dirumah. Tn HD tinggal
bersama kedua orang tuanya dan kakaknya .
 Selama berobat jalan pasien terus mengkonsumsi obat
perawatan diri kurang bai, mandi tanpa disuruh, makan teratur,
beribadah harus disuruh.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa
Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa sekitar
3 tahun yang lalu. Pasien baru pertama kali dirawat
di rumah sakit jiwa.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
d. Riwayat Kejang : disangkal
e. Riwayat Asma : disangkal
3. Penggunaan penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat Merokok : disangkal
b. Riwayat Konsumsi Alkohol : disangkal
c. Riwayat kosumsi Narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Kondisi ibu saat hamil sampai masa persalinan terlihat
normal tidak ada kelainan selama proses kehamilan dan
melahirkan. Selama proses melahirkan pasien melahirkan
normal dan setelah melahirkan juga normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien dirawat oleh kedua orangtuanya, disusui dengan asi
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sebagai anak seusianya.
Pasien masuk SD usia 7 tahun, semasa kelas satu pasien
pernah tidak naik kelas. Merasa .
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lulus SD dan bermain bersama teman-temanya
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Pekerjaan:
Pasien tidak pernah bekerja dan membantu kedua orang
tuanya
b. Riwayat Pendidikan terakhir: SD
c. Riwayat Agama
Pasien pemeluk agama islam dan kurang taat beribadah
 d. Aktifitas sosial:
Pasien saat sekolah tidak terlalu aktif. Pasien adalah
sosok yang yang pendiem, kurang dapat bersosialisasi
e. Riwayat hukum:
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat hukum
f. Situasi hidup sekarang:
Pasien pernah menikah dan bercerai. Sekarang tinggal
bersama kedua orang tuanya dan Adiknya
g. Persepsi dan harapan keluarga pasien
Keluarga berharap pasien bisa pulih dan beraktivitas
kembali dan berkumpul dengan anaknya dan keluarga

E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa keluarga: disangkal
Pohon keluarga

Keterangan

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

III. Evaluasi Keluarga

a. Susunan Keluarga
Pasien tinggal bersama kedua orangnya, kedua orang tuanya
lebih sering berada dirumah
b. Keadaan Sosial ekonomi sekarang
 Kehidupan social ekonomi menengah kebawah
c. Fungsi subsistem
Hubungan dengan kedua oaring tuanya baik dan hubunga
dekat dengan keluarga yang lain juga baik

IV. Pemeriksaan Status mental

A. Diskripsi Umum
1. Penampilan : Pasien laki-laki usia 23 tahun, penampilan
sesuai umur, perawatan diri kurang baik, rambut rapi
berwarna hitam dan sedikit agak panjang, kulit sawo matang.
2. Psikomotor : normoaktif
3. Sikap terhhadap pemeriksa kooperatif
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis , E4 V5 M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Pembicaraan
Pasien banyak bicara, nada dan intonasi kurang jelas, volume
cukup, artikulasi jelas.
D. Alam Perasaan
1. Mood : disforik
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik pasien merasa ada suara
orang yang membisikinya dan mendengar suara yang banyak
dan kemudian marah-marah, suara bisikan agar pasien
mengikuti orang tersebut
2. Visual melihat dua oaring bayangan yang selalu
mengikutinya
3. Ilusi : (-)
4. Derealisasi : Tidak ada
5. Depersonalisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk : non realistik
2. Isi : Waham kejar pasien merasa ada dua
orang yang selalu mengikuti dirinya (Thought broadcasting)
3. Arus : koheren
G. Kesadaran dan Kognisi
 1. Orientasi
a. Orang : baik dapat mengenali dokter dan perawat
b. Tempat : baik mengerti kalau di rumah sakit jiwa
c. Waktu : baik mengerti tanggal berapa
d. Situasi : baik mengerti situasi ruangan saat itu

2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : baik dapat mengulang kata
b. Jangka Pendek : baik masih ingat tadi pagi makan
apa
c. Jangka Panjang :baik dapat mengingat nama teman
sekolahnya
3. Kemampuan Abstrak : baik
4. Kemampuan Visospasial : baik
5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian : baik
6. Kemampuan Menolong diri : baik
H. Daya Nilai
Sosial : terganggu
Realita : terganggu
I. Tilikan Diri
Tilikan derajat 1 mengetahui kalau dirumah sakit jiwa tapi tidak
sadar kalau sakit
J. Reliabilitas
Secara keseluruhan informasi yang diperoleh dapat dipercaya
V. Pemeriksaan Internus
A. Kesan Umum : compos mentis , E4 V5 M6
B. Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2. Heart Rate : 82x/menit
3. Respirasi Rate : 16x/menit
4. Suhu : 36,40 C
C. Status Lokalisasi : Tidak Ada Kelainan (Kepala, Leher Thorax,
Abdomen dan Ekstremitas)
VI. Pemeriksaan Status Neurologis
A. Fungsi Kesadaran : compos mentis , E4 V6 M5
B. Fungsi Luhur : baik
C. Fungsi Kognitif : baik
D. Fungsi Sensoris : Dalam batas normal
E. Fungsi Motoris : Kekuatan 5 5 Tonus N N
5 5 N N
Reflek Fisiologis +2 +2
 +2 +2
Reflek Patologis - -
- -
F. Riwayat Kejang : Tidak ada

IV. Iktisar Penemuan Bermakna

Pasien seorang laki-laki bernama Tn. HD berusia 23 tahun
yang merupakan seorang pasien bangsal Wisangeni. Saat pasien
ditanya mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab bahwa
pasien sering marah-marah pada kedua orang tuanya dan kakanya.
Pasien mengatakan, merasa marah pada kedua orangng tuanya dan
kakaknya tanpa alasan yang jelas. Pasien tinggal serumah dengan
kedua orang tuanya dan kakaknya. Pasien mengaku sering merasa
tidak cocok dengan kedua oaring tuanya dan kakaknya di rumah
dikarenakan masalah ekonomi dalam keluarganya. Pasien mengaku
sering mendengar suara orang sedang membisikinya dan suara
yang banyak dan marah-marah, serta suara bisikan agar pasien
mengikuti orang tersebut. Pasien juga mengatakan melihat dua
bayangan orang yang selalu mengikutinya.
Dari hasil pemeriksaan status mental pasien laki-laki usia 23
tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri kurang baik, rambut
panjang, kulit sawo matang, pasien tampak normoaktif dan
kooperatif terhadap pemeriksa. Tingkat kesadaran kuantitatif
compos mentis dan kualitatif berubah, ditandai dengan RTA yang
terganggu. Pasien banyak bicara, volume dan intonasi tidak
cukupjelas artikulasi tidak jelas. Mood pasien disforik dan
normoafek terdapat keserasian, empati tidak dapat diraba rasakan.
Pada pasien terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik
dan visual, ilusi tidak ditemukan,derealisasi dan depersonalisasi
tidak ada. Bentuk pikir pasien non realistik dan ada gangguan isi
pikir berupa waham kejar dan thought broadcasting. Arus pikir
flight of idea. Orientasi, daya ingat, konsentrasi dan perhatian
pasien baik. Tilikan derajat 1.
 V. Daftar Masalah
A. Organo biologik: Tidak ditemukan
B. Psikologis
1. Didapatkan gangguan persepsi, proses pikir
2. Didapatkan gangguan realita dan sosial

VII. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah berkaitan dengan ekonomi
Axis V : GAF 50-41 Gejala berat disabilitas berat

VIII. Diagnosis Banding

F22.0 Gangguan waham menetap
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar episode kini manik dengan gejala
psikotik.

IX. Rencana Pengobatan

A. Medikamentosa
Trifluoperazine 3x 5mg
Risperidon 2x 2mg
Triheksilfenidil 3x 2mg
B. Non Medikamentosa
1. Pasien jika membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat
pengobatan, cara pengobatan dan efek sampingnya
b. Motivasi kepada pasien agar teratur minum obat
teratur
c. Membantu pasien agar dapat melakukan kegiatan
sehari-hari
d. Menggali kemampuan agar bisa dikembangkan
2. Kepada keluarga
a. Memberikan pengertian tentang gangguan yang
dialami
b. Menyarankan agar keluarga memberikan suasana
yang kondusif bagi pasien
c. Menyarankan agar keluarga rajin dalam pengobatan
dan control rutin
X. Prognosis
Baik

No Keterangan Check List

1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas

3. Onset akut
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, X
Promorbid yang baik
5.
Gangguan mood
6.
Mempunyai pasangan
7.
Riwayat keluarga dengan gangguan mood X
8.
Sistem pendukung baik
9. X
Gejala positif
X

Buruk

No Keterangan Check List

1. Onset muda
2. Faktor pencetus tidak jelas
3. Onset tidak jelas X
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan buruk X
5. Perilaku menarik diri
6. Tidak menikah, cerai, janda/duda X
7. Riwayat keluarga skizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk
9. Gejala negative
10. Tanda dan Gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12. Banyak relaps X
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan
X
X
X
X
X

Kesimpulan prognosis:
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanam : Dubia ad Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam