LAPORAN KASUS NAMA : LORA INVESTISIA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA NIM : 090100230

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LAPORAN KASUS
BASAL CELL CARSINOMA
PALPEBRA SUPERIOR OD

Pembimbing:
Dr. Julia Sari

DISUSUN OLEH:
Lora Investisia
NIM : 090100230

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ny. Nurimah

Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Wiraswasta
LAPORAN KASUS NAMA : LORA INVESTISIA
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA NIM : 090100230
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Alamat : Jl. Istiqomah Gg. Rukun Ujung LKXI Medan

No. MR. : 00.64.65.79
Tgl. Pemeriksaan : 29 juli 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Benjolan pada kelopak mata kanan

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu.
Benjolan sebesar biji jagung. Awalnya kecil dan semakin
lama semakin membesar. Terasa mengganjal (+). Mata
berair (+), Kotoran mata (+). Pandangan kabur (-), Mata
gatal (-). Riwayat mata terpapar debu (-). Riwayat trauma
(-). Riwayat memakai kacamata (-). Riwayat penggunaan
obat tetes mata (-). Riwayat pemakaian air sirih (-). Riwayat
operasi mata (-).
RPT : -
RPO : -

A.V.O.D : 5/33
Kor. Sph : -
Cyl : -
Menjadi : -
KMB : -
TOD : Tidak dilakukan pemeriksaan

A.V.O.S : 5/87
Kor. Sph :-
Cyl :-
Menjadi :-
KMB :-
TOS : Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS PRESENT
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 92 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 22 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36,5C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
Kepala : Mata : Pada status ophtalmikus
Hidung : tidak dijumpai kelainan
Leher : tidak dijumpai kelainan
Thorax : tidak dijumpai kelainan
Abdomen : tidak dijumpai kelainan
Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 5/33 , PH 5/7 5/87 , PH 5/5,5

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra Superior Benjolan(+), immobile, Dalam batas normal
sebesar 1,5cm, permukaan
 kasar, bergranul
Palpebra Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
Conj. Tars.
Hiperemis (-), secret (+) Hiperemis (-)
Superior
Conj. Tars. Inferior Hiperemis (-), secret (+) Hiperemis (-)

Conj. Bulbi Inj. Konjungtiva (-), Inj. Konjungtiva(-),

Inj.Siliar (-) Inj.Siliar(-)
Cornea Jernih Jernih
COA Sedang Sedang
Pupil Bulat, RC (+), 2-3 mm Bulat, RC (+), 2-3 mm
Iris Coklat Coklat

Lensa Jernih Jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Benjolan
Gambar

.
.....
.

DIAGNOSIS : Basal cell carsinoma palpebra superior OD

ANJURAN : control ulang 1 minggu lagi

RENCANA : - CT Scan orbita dengan kontras

- Biopsi
- Cek Darah Rutin

TERAPI : 1. Gentamisin ED 2 x 1 applic OD

2. Cendo Lyteers ED 4 x 1 applic OD
 Pembimbing

(dr. Julia Sari)