Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. K. Firmansyah Oktaviano

Asal FK : Universitas Sriwijaya, Palembang, Sumatera Selatan

Angkatan : 2009

Wahana : RSU Muara Enim (RS Dr. H.M Rabain) / MUARA ENIM

Dengan ini menyatakan permohonan perubahan data rekening BHD


dari Rek BRI Nomor 0069-01-092125-50-4 menjadi Rek BRI Nomor 0059-
01-092125-50-4 (scan buku tabungan terlampir), dan bersedia menerima
ketentuan yang berlaku. Mohon untuk menjadikan koreksi atas
pengiriman BHD bulan selanjutnya.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Muara Enim, 7 Desember 2015


Hormat Saya

dr. K. Firmansyah Oktaviano