ACTUALIZACIN

Manejo del ictus en el mbito

de un Servicio de Urgencias
F. Daz Otero, P. Vzquez Alen, Y. Fernndez-Bullido y A.C. Gil Nez
Seccin de Neurologa Vascular-Unidad de Ictus. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Ictus El ictus es una emergencia neurolgica. Los actuales conocimientos sobre la fisiopatologa del ic-
- Tratamiento urgente tus isqumico demuestran que existe un tejido rescatable cuya viabilidad depende de la atencin
- Trombolisis intravenosa en las primeras horas del mismo, lo que implica una evaluacin inmediata. En esta revisin se ac-
tualizan las medidas ms eficaces en el manejo de los pacientes con ictus, tanto isqumicos como
- Trombectoma
hemorrgicos. La existencia de cdigo ictus y de protocolos consensuados entre los diferentes ni-
veles de asistencia y su rpida ejecucin son vitales para disminuir la morbimorbilidad de esta en-
fermedad.

Keywords: Abstract
- Stroke Management of stroke in the emergency department setting
- Urgent treatment
Stroke is a neurological emergency. Current knowledge about the pathophysiology of ischemic
- Intravenous thrombolysis stroke show that there is a salvageable tissue whose viability depends on attention in the early
- Thrombectomy hours of the same, which implies an immediate assessment. In this review the most effective
measures are updated in the management of stroke patients, both ischemic and haemorrhagic. The
existence of Stroke Code and agreed between the various levels of assistance and prompt
execution protocols are vital to reduce the morbidity and mortality of this disease.

Introduccin Estos pacientes deben ser atendidos a travs del cdigo

El ictus constituye la primera causa de muerte en la mujer y
la segunda en el varn en Espaa. La hipertensin arterial
(HTA) supone el principal factor de riesgo, junto con la fi-
brilacin auricular en la isquemia cardioemblica, a los que
hay que aadir la diabetes mellitus, la dislipidemia, la car-
diopata isqumica y el tabaquismo entre los ms preva-
lentes.
La toma de medidas generales desde los primeros mo-
mentos en los Servicios de Urgencias (SU) favorece la recu-
peracin de los mismos, disminuyendo la mortalidad y sus
secuelas. La implantacin del cdigo ictus, que establece
sistemas de coordinacin entre diferentes niveles asistencia-
les, ha demostrado su utilidad en mejorar la atencin de los
pacientes con ictus cerebral.
ictus en SU hospitalarios (SUH) dotados de unidades de ic-
tus coordinadas por neurlogos con especial dedicacin a la
neurologa vascular1-5.
Medidas generales de tratamiento
en pacientes con ictus
Medidas iniciales
Una vez que el paciente con sospecha de ictus (isqumico o
hemorrgico) ha sido trasladado con la mayor celeridad a un
centro hospitalario adecuado, se debern realizar los siguien-
tes procedimientos iniciales1-3:

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 MANEJO DEL ICTUS EN EL MBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS
Fig. 1. Tomografa computadorizada craneal. Infarto isqumico en el territorio de
la arteria cerebral media izquierda.
1. Estabilizacin hemodinmica y cardiorrespiratoria. Si
el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectacin de
reflejos de proteccin de la va area, se solicitar su valora-
cin por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para reali-
zar una intubacin precoz, siempre que el paciente presente
un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades termi-
nales y su coma no se deba a lesiones irreversibles (aunque es
discutida la indicacin de la intubacin, debera plantearse
solo si se valora realizar otras medidas especiales teraputicas
o por donacin de rganos).
2. Toma de constantes: presin arterial (PA), temperatu-
ra, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno (SaO2), gluce-
mia capilar.
3. Detectar traumatismos externos y otras complicacio-
nes como lceras de presin, sndromes compartimentales y
rabdomiolisis en pacientes con bajo nivel de conciencia que
han permanecido cados en el suelo durante un tiempo pro-
longado.
4. Reposo absoluto en cama. Cabecera incorporada a
30-45.
5. Mantener inicialmente al paciente en dieta absoluta
(no prolongar ms de 24 horas).
6. Colocacin de va venosa perifrica en el brazo no pa-
rtico.
7. Anamnesis y exploracin fsica.
8. Controlar el dficit neurolgico. El examen neurol-
gico se realizar de manera uniforme obteniendo la puntua-
cin de la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Si
existen signos objetivos de empeoramiento neurolgico, se
deber descartar la existencia de ictus progresivo.
9. Traslado inmediato a la unidad de ictus si el paciente
cumple criterios de ingreso.
Pruebas complementarias
Se debern realizar la manera ms precoz posible.
1. Extraer analtica: hemograma (recuento y frmula),
coagulacin, bioqumica completa (perfil heptico, renal e
Fig. 2. Tomografa computadorizada craneal. Oclusin M1 de la arteria cerebral
media izquierda.
iones). En candidatos a terapias urgentes revascularizadoras,
la utilizacin de point of care para el valor del INR (Interna-
tional Normalized Ratio) puede evitar demoras en el inicio del
tratamiento.
2. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.
3. Radiografa de trax, si no retrasa la trombolisis intra-
venosa (TIV).
4. Es obligatoria la realizacin de una prueba de neu-
roimagen cerebral (tomografa computadorizada TC cra-
neal (figs. 1 y 2) o resonancia magntica RM cerebral).
Deber realizarse de la forma ms precoz posible para selec-
cionar el tratamiento especfico ms adecuado segn el tipo
de ictus (isqumico o hemorrgico).
5. La angio-TC/angio-RM de arterias cerebrales se reco-
mienda para la deteccin de oclusiones arteriales en fase agu-
da, en pacientes candidatos a tratamiento endovascular, pero
no deben retrasar el inicio de la TIV si est indicada.
Medidas teraputicas generales
del ictus isqumico
Son las siguientes1-3:
1. Suero fisiolgico 500 cc cada 8 horas, no emplear sue-
ros glucosados.
2. Tan pronto como sea posible la administracin de l-
quidos y alimentos se realizar por va oral o enteral (por
sonda nasogstrica). La dieta deber estar adecuada a los an-
tecedentes del paciente (HTA, diabetes mellitus, etc.). En
caso de que las alteraciones en la deglucin queden limitadas
a los lquidos, el aporte por va oral puede realizarse median-
te preparados de gelatina o espesantes.
3. Manejo de la PA en fase aguda: se deber tratar solo
cuando las cifras de PA se siten por encima de 185/105 mm Hg,
si se va a realizar una TIV.
4. Se emplearn para ello frmacos hipotensores por va
intravenosa como labetalol (bolos de 10-20 mg) o urapidilo
(dosis de 10-50 mg). Se deben evitar descensos bruscos y
mantenidos de PA, y por ello no deben emplearse frmacos
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URGENCIAS (III)
TABLA 1
Frmacos utilizados en el manejo de la presin arterial en el ictus agudo
Frmaco Presentacin
Labetalol Trandate 1 ampolla de 20 ml contiene
100 mg de labetalol (1 ml = 5 mg)
Urapidil Elgadil 1 ampolla de 10 ml contiene 50
mg de urapidilo (1 ml = 5 mg)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; iv: intravenoso.
hipotensores por va sublingual. Cuando sea posible usar la
va oral se utilizarn frmacos con poco efecto sobre el flu-
jo sanguneo regional como los bloqueadores del receptor
de angiotensina (por ejemplo, candesartn)2. Hay que tener
en cuenta que si el paciente tena una HTA mal controlada;
por ejemplo, hipertensin sistlica aislada del anciano, no
hay que empecinarse en una reduccin rpida de la PA,
puesto que puede incrementar el rea isqumica, iremos
reduciendo las cifras con medicacin oral de manera paula-
tina (tabla 1).
5. La hipotensin es poco frecuente en el ictus. Si apare-
ce se deben descartar causas como infarto de miocardio, di-
seccin artica, embolia pulmonar o hemorragia digestiva.
Adems de tratar la causa, la hipotensin debe corregirse con
expansores de volumen y/o frmacos vasopresores.
6. Manejo de la hipertermia: si la temperatura es superior
a 37,5 C se debe investigar y tratar su causa. Asimismo, se
debern administrar frmacos antipirticos (paracetamol o
metamizol y medidas fsicas si es necesario). Si se sospecha
un proceso infeccioso, deber ser tratado con antibioterapia
adecuada.
7. Es necesario mantener cifras normales de glucemia
durante el ictus agudo. La hiperglucemia superior a 155 mg/dl
en las primeras 48 horas tras el ictus empeora el pronstico
funcional y la mortalidad5. Las cifras de glucemia por encima
de 155 mg/dl deben corregirse con insulina rpida por va
subcutnea6. La hipoglucemia debe tratarse con sueros glu-
cosados.
8. Si en la pulsioximetra la SaO2 es inferior al 92%:
administrar O2 en ventimask al 35% (24% si el paciente
tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica con tendencia a retencin de CO2). Se recomienda
fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secrecio-
nes.
9. Sedestacin y movilizacin precoz (transcurridas las
primeras 24 horas tras el ictus) excepto en casos de ictus pro-
gresivos o inestabilidad cardiovascular.
10. Prevencin de trombosis venosa profunda: en los ca-
sos de pacientes con ictus isqumico que no presenten un
dficit motor completo se recomienda la sedestacin y movi-
lizacin precoz. Los pacientes con ictus isqumico y hemi-
plejia deben recibir dosis profilcticas de heparina de bajo
peso molecular (por ejemplo, enoxaparina 40 mg subcut-
nea/24 horas), si existe contraindicacin para la heparina de
bajo peso molecular se pueden emplear medias de compre-
sin neumtica intermitente.
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Dosis empleada Efectos secundarios Contraindicaciones
10-20 mg en bolo iv Hipotensin, bradicardia, ICC, angor, Bloqueo AV segundo y tercer grado,
broncoespasmo, frialdad en asma, EPOC, bradicardia, shock
Si tras 3 bolos no control de cifras extremidades cardiognico o ICC descompensada
tensionales, diluir 1 ampolla (20 ml) +
80 ml de fisiolgico (1 ml = 1 mg), y
perfusin 2-8 mg/min
10-50 mg en bolo iv Hipotensin severa, arritmia, angor, Estenosis subartica
agitacin, insomnio
Si tras 3 bolos no control de cifras
tensionales, diluir 5 ampollas (50 ml) +
200 ml de fisiolgico (1 ml= 1 mg), y
perfusin 4-8 mg/hora
Tratamiento especfico
Tratamiento especfico del ictus isqumico
Trombolisis intravenosa. El empleo de activador tisular del
plasmingeno recombinante (rtPA) por va intravenosa ha
demostrado ser eficaz y seguro en pacientes con ictus isqu-
micos de menos de 4,5 horas de evolucin. Los efectos bene-
ficiosos de la trombolisis son mayores cuanto ms precoz-
mente se inicie el tratamiento. La dosis empleada es de
0,9 mg de rtPA por kg de peso, administrando el 10% de la
dosis total en bolo lento en 1-2 minutos, y el resto en infu-
sin continua en una hora. La dosis total a administrar no
debe superar los 90 mg. Se debe realizar una valoracin neu-
rolgica cada 15 minutos durante la infusin, a las dos horas
y a las 24 horas del tratamiento, o si se observa empeora-
miento clnico. Las complicaciones hemorrgicas, y en espe-
cial la hemorragia cerebral sintomtica, constituyen la prin-
cipal complicacin de la TIV; para evitarlas es fundamental
la correcta seleccin de los pacientes de acuerdo con los cri-
terios de inclusin y exclusin (tabla 2)2.
Durante la realizacin de la TIV es fundamental el ma-
nejo de la PA: en candidatos a TIV, la PA debe situarse por
debajo de 185/105 mm Hg. Se emplearn para ello frmacos
hipotensores por va intravenosa como labetalol o urapidilo.
Si con estas medidas no se corrige no debe realizarse la
TIV. Si se produjese la elevacin de la PA por encima de las
cifras de 185/105 mm Hg, una vez iniciada la infusin, y no
se consiguen descender debe interrumpirse el tratamiento.
La PA debe controlarse cada 15 minutos durante dos horas
despus de la infusin, cada 30 minutos en las primeras
6 horas y cada 6 horas durante las primeras 24 horas.
Intervencionismo neurovascular (trombectoma). Las
tcnicas endovasculares de revascularizacin no farmacolgi-
ca (trombectoma mecnica fig. 3, angioplastia ms coloca-
cin de stent) pueden emplearse en pacientes con ictus isqu-
micos de mayor tiempo de evolucin, o cuando existen
criterios de exclusin para TIV y existe una oclusin demos-
trada de vaso mayor, hasta 6-8 horas tras el ictus, segn las
guas. En el caso de los ictus producidos por oclusin de la
arteria basilar, la ventana teraputica es mucho ms amplia,
pudiendo llegar a las 48 horas en el caso de ictus progresivos.
En infartos de territorio anterior, la trombolisis intraar-
terial puede emplearse hasta 6 horas despus del inicio de los
sntomas, aunque est prcticamente en desuso.
 MANEJO DEL ICTUS EN EL MBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS

TABLA 2
Criterios de inclusin y exclusin para el tratamiento tromboltico
intravenoso en el ictus isqumico agudo

Criterios de inclusin para el tratamiento tromboltico intravenoso del ictus

isqumico
Diagnstico clnico de ictus isqumico con una puntuacin en la escala NIH de 5 a 25
puntos
Diagnstico de ictus isqumico
Menos de 4,5 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas
Criterios de exclusin para el tratamiento tromboltico intravenoso del ictus
isqumico
Hemorragia intracraneal en neuroimagen
Sntomas menores o en franca mejora antes del inicio de la infusin
Sntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal
Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPA alargado o con heparina de
bajo peso molecular en dosis anticoagulantes en las 12 horas previas
PAS > 185 o PAD > 105 o necesidad de terapia intravenosa agresiva para su control
Glucemia < 50 o > 400 mg/dl que no se corrigen
Plaquetas < 100.000
Ditesis hemorrgica conocida
Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede considerarse tratamiento con rt-PA si
INR < 1,7
Sospecha de mbolo sptico o endocarditis
Crisis comicial al inicio del ictus (salvo que se demuestre isquemia cerebral en TC/TC
perfusin)
Ictus isqumico en los tres meses previos
Historia de lesin del SNC (aneurismas, neoplasias, ciruga intracraneal o espinal)
Historia previa de hemorragia cerebral
Historia de hemorragia sistmica severa en el ltimo mes Fig. 3. Trombo fresco tras trombectoma.
Ciruga mayor o trauma significativo en los ltimos 3 meses
TCE moderado-severo en los 3 meses previos
Retinopata diabtica hemorrgica Anticoagulacin. No existen evidencias cientficas que de-
Masaje cardiaco, parto, puncin arterial en lugar no compresible (< 10 das) muestren el beneficio de la anticoagulacin precoz en el ictus
lcera gastrointestinal documentada en las ltimas 3 semanas isqumico agudo. Las principales guas de manejo desacon-
Pericarditis, pancreatitis aguda sejan el uso de tratamientos anticoagulantes en las primeras
Neoplasia con riesgo elevado de sangrado horas tras un ictus2. Sin embargo, en el tratamiento con an-
Enfermedad heptica grave ticoagulacin precoz en pacientes con AIT o infarto cardio-
HSA: hemorragia subaracnoidea; INR: International Normalized Ratio; PAD: presin arterial emblico, el inicio depende del tamao de la lesin y del
diastlica; PAS: presin arterial sistlica; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografa
computadorizada; TCE: traumatismo craneoenceflico; TTPA: tiempo parcial de dficit neurolgico, en general en infartos menores de 3 cm
tromboplastina activado. de 1-3 das y en los mayores a partir de 7 das, aunque no
existen evidencias claras, ni consenso en la literatura. Tam-
El intervencionismo neurovascular asocia una mayor tasa bin es el tratamiento de eleccin en los infartos cerebrales
de recanalizacin comparada con la obtenida con TIV, en ocasionados por trombosis de senos venosos intracraneales
especial en los casos de oclusiones de las arterias proximales. (incluso si se observan lesiones hemorrgicas en la neu-
El intervencionismo neurovascular puede emplearse adems roimagen). Se recomienda utilizar heparina sdica en dosis
como tratamiento de rescate en los casos en los que no se de 400 UI/kg/da en bomba de perfusin continua, sin utili-
obtiene una recanalizacin tras la TIV, como se ha demostra- zar bolo inicial de heparina. Se deber realizar un control de
do recientemente tras los estudios de MR CLEAN, ESCA- coagulacin (APTT) a las 6 horas (se deben conseguir valo-
PE, EXTEND IA, SWITF PRIME Y REVASCAT7-11. res de APTT entre 1,5 y 2 veces el tiempo del control).

Antiagregacin. Se emplearn 300 mg de cido acetilsalic-

lico (AAS) por va oral cada 24 horas en todo paciente con
ictus isqumico o ataque isqumico transitorio (AIT), tras
haber descartado la posibilidad de tratamiento mediante TIV
o intervencionismo neurovascular12,13. En pacientes tratados
con TIV y/o intervencionismo neurovascular, el tratamiento
antiagregante se iniciar transcurridas 24 horas tras el trata-
miento recanalizador. En caso de alergia o intolerancia a AAS,
se administrar clopidogrel 75 mg por va oral cada 24 horas.
No se recomienda el uso combinado de AAS y clopidogrel en
pacientes con ictus isqumico agudo o AIT, excepto en casos
de implantacin reciente de un stent carotdeo o coronario.
Manejo de las complicaciones
Ictus en progresin
Se sospechar cuando observemos un empeoramiento obje-
tivo de los dficits neurolgicos (peor nivel de conciencia,
mayor paresia, mayor dficit sensitivo, afasia, etc.) o apari-
cin de nuevos dficits no presentes previamente. Ante la
sospecha de un ictus en progresin, se recomienda realizar
una prueba de neuroimagen urgente (TC craneal o RM ce-
rebral) y descartar causas no neurolgicas potenciales de de-
terioro neurolgico.

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URGENCIAS (III)
Hipertensin intracraneal
Ante un paciente con ictus agudo y sospecha de hipertensin
intracraneal se recomiendan las siguientes medidas.
Tratamiento mdico. Mantener elevada la cabecera a 30;
restriccin moderada de lquidos; evitar la elevacin de la
temperatura usando paracetamol 1 g intravenoso cada 8 ho-
ras para mantener una temperatura inferior a 37,5 C y evitar
la agitacin del paciente usando haloperidol intramuscular
(no pasar de 40 mg/da); control adecuado de la PA. La uti-
lidad del empleo de agentes osmticos como manitol en pa-
cientes con ictus e hipertensin intracraneal no est demos-
trada. Estos tratamientos pueden emplearse como paso
previo a los tratamientos neuroquirrgicos. No deben em-
plearse corticoides en pacientes con hipertensin intracra-
neal de causa vascular.
Tratamiento quirrgico. En pacientes con infarto cerebe-
loso ocupante de espacio y bajo nivel de conciencia, se reco-
mienda la ciruga descompresiva. En caso de infarto hemis-
frico maligno con edema abundante en pacientes menores
de 60 aos de edad, se podr plantear la indicacin de hemi-
craniectoma descompresiva.
Crisis epilpticas
Determinados tipos de ictus (hemorragias lobulares, ictus
isqumicos de origen cardioemblico, etc.) asocian con fre-
cuencia crisis epilpticas. No se recomienda la administra-
cin profilctica de frmacos antiepilpticos en pacientes con debera plantearse solo si se piensa realizar otras medidas
ictus que no han presentado crisis epilpticas. Las crisis epi-
lpticas recurrentes tras un ictus debern ser tratadas con
frmacos antiepilpticos. Lamotrigina y gabapentina han
sido evaluados en crisis postictus y han demostrado mejor
perfil de eficacia y seguridad que carbamazepina, oxcarbaze-
pina y topiramato. Levetiracetam podra tambin ser til en
la fase aguda del ictus.
Tratamiento de la hemorragia cerebral
La hemorragia cerebral intraparenquimatosa es una urgencia
neurolgica, representando el 10-15% de todos los ictus.
Condiciona un peor pronstico, con tasas ms elevadas de
morbilidad y mortalidad, en las que es fundamental un diag-
nstico y tratamiento precoz.
Su incidencia en Europa es aproximadamente de 15 casos
por 100.000 habitantes al ao, falleciendo un 40,4% de todos
los pacientes el primer mes, y solo un 20% son independien-
tes a los seis meses. La mortalidad a los treinta das se rela-
ciona con el tamao y la localizacin de la misma.
El factor de riesgo ms importante es la HTA tanto sis-
tlica como diastlica. La angiopata amiloide (primera causa
de hemorragia lobar en el anciano), el tratamiento con anti-
coagulantes y trombolticos, los tumores cerebrales, las mal-
formaciones vasculares y las diferentes arteriopatas son otras
causas de hemorragias cerebrales.
A todo paciente que llega a un SU con sospecha clnica
de ictus se le realizar una historia clnica y una exploracin
general y neurolgica y se har una TC o RM cerebral ur-
5328 Medicine. 2015;11(89):5324-30
gente para distinguir la hemorragia de una lesin isqumica
u otras estructurales.
Una vez confirmada dicha hemorragia se deben tomar
unas medidas generales y otras especficas. La conducta de-
pende del tamao y localizacin de la hemorragia, la situa-
cin previa del paciente (escala Rankin), la escala NIH y la
escala de Glasgow.
Una vez diagnosticada se debe contactar con el neuroci-
rujano, comunicndole la existencia de hemorragia cerebral,
sobre todo si es lobular o cerebelosa.
Cuando no requieran un tratamiento quirrgico, se ins-
taurar el tratamiento mdico consistente en unas medidas
generales y otras especficas.
El paciente deber ser atendido en hospitales con unidad
de ictus, neurocirujano de guardia o que se pueda consultar
las 24 horas del da y medicina intensiva. Ingresar en una
unidad de ictus aumenta las posibilidades de supervivencia y
de mejor pronstico funcional en un 64%2.
Medidas generales
Se realizar la estabilizacin hemodinmica y cardiorrespira-
toria del paciente.
Si el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afecta-
cin de reflejos de proteccin de la va area, se solicitar
valoracin por la UCI para intubacin, siempre que el pa-
ciente presente un Rankin menor de 3 previo, no tenga en-
fermedades terminales ni su coma se deba a lesiones irrever-
sibles (aunque es discutida la indicacin de intubacin
teraputicas especiales o por donacin de rganos).
Se deber monitorizar el dficit neurolgico del paciente
mediante la escala NIHSS y la escala Glasgow.
El resto de las medidas generales son las mismas que en
el ictus isqumico, a excepcin del manejo de la PA en fase
aguda, como veremos.
Tratamiento especfico de la hemorragia cerebral
A continuacin se enumeran las medidas especficas, las no
referidas son las mismas que para la isquemia cerebral.
Correccin de las alteraciones de la coagulacin. Los pa-
cientes con dficits graves de factores de coagulacin o trom-
bocitopenia grave y hemorragia cerebral debern ser trata-
dos con el aporte de los factores de coagulacin deficitarios
o con concentrados de plaquetas segn cada caso.
En los pacientes en tratamiento anticoagulante con anta-
gonistas de la vitamina K (AVK) con INR elevado, este debe
ser revertido con complejo protrombnico y vitamina K in-
travenosa y, si es necesario, plasma fresco congelado para re-
poner factores de la vitamina K dependiente hasta que el ni-
vel de INR se normalice. Sin embargo, tales medidas no han
demostrado reducir la mortalidad o discapacidad funcional.
Los pacientes que han sido tratados con heparina y tie-
nen un tiempo de tromboplastina parcial activado prolonga-
do se tratarn con sulfato de protamina.
En aquellos casos de pacientes que estn en tratamiento
con nuevos anticoagulantes (dabigatrn, rivaroxabn o apixa-
bn) deber suspenderse su administracin, realizar hemos-
tasia quirrgica si es preciso, reemplazo de lquidos, apoyo
 MANEJO DEL ICTUS EN EL MBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS

hemodinmico y valorar complejos de protrombina activa- de la hemorragia y el dficit establecido. Se recomienda el

dos, manejo muy similar a los AVK. Tienen el inconveniente
de que en la actualidad no existe un antdoto, aunque dabi-
gatrn, rivaroxaban o apixabn tienen estudios que hacen
pensar que estarn pronto comercializados.
En aquellos pacientes en los que aparece durante el tra-
tamiento de la TIV, se deber detener la infusin de rt-PA y
administrar fibringeno (1-2 viales de 1 g, dosis mxima de
2-3 g/da). Los crioprecipitados no se recomiendan por no
producirse consumo de dichos factores. Valorar el uso de ci-
do tranhexmico para revertir el efecto tromboltico.
Manejo de la presin arterial en fase aguda. Se recomien-
da tratamiento cuando la presin arterial sistlica (PAS) sea
superior a 150 mm Hg.
En pacientes con PAS de 150-220 mm Hg, la reduccin
rpida hasta un lmite de 140 mm Hg es segura14.
El estudio INTERACT 214 que tiene como objetivo fun-
damental la evaluacin del efecto de control intensivo de
la PA durante la fase aguda en el pronstico funcional del
pa-ciente, mostr que los pacientes con PAS inferior a
140 mm Hg tenan mejor pronstico a los 3 meses.
En todo paciente es un aspecto importante controlar los
factores independientes de la propia hemorragia que puedan
provocar un aumento de la PA como fiebre, retencin urina-
ria, sndrome de abstinencia de drogas como los hipnticos,
alcohol u otras drogas, tratndose dichos factores con el pro-
tocolo adecuado a cada situacin. La pauta farmacolgica a
utilizar es la misma que en el caso del ictus isqumico.
Hidrocefalia. Las causas ms frecuentes de aumento de la
presin intracraneal en estos pacientes son la presencia de
hidrocefalia debida a un componente intraventricular y el
efecto masa de la propia hemorragia.
Se debe considerar la monitorizacin de la presin intra-
craneal en pacientes con hemorragia cerebral con una pun-
tacin menor de 8/15 en la Escala Glasgow, con indicios de
herniacin transtentorial o en pacientes con hemorragia in-
traventricular o hidrocefalia, aunque su eficacia no est de-
mostrada.
Dichos pacientes con hidrocefalia y disminucin del ni-
vel de conciencia podran ser tratados con drenaje ventricu-
lar, valorando la situacin funcional si sobreviven.
En aquellos en los que es debida a la existencia de sangre
intraventricular, la ventriculostoma debe ser considerada
como una opcin.
Los estudios CLEAR II15 y MISTIE16 evalan la eficacia
tratamiento quirrgico en:
1. Hemorragias cerebelosas cuando exista una disminu-
cin del nivel de conciencia por compresin del tronco en-
cfalo y/o hidrocefalia por compresin ventricular. En estos
casos se recomienda una evacuacin quirrgica y no la colo-
cacin aislada de un drenaje ventricular17,18.
2. Hemorragias lobulares con deterioro progresivo, si
son mayores de 30 ml y a menos de 1 cm de la corteza cere-
bral, pudiendo ser tratadas mediante ciruga17,18.
No est indicada en hemorragias profundas la ciruga
evacuadora, y la mnimamente invasiva podra ser una alter-
nativa en el futuro, aunque an no existen datos suficientes
que lo avalen como la ciruga esterotxica17,18.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
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y seguridad de la infusin de trombolticos en pacientes con

7. t
hemorragia parenquimatosa y componente intraventricular,
con resultados esperanzadores, aunque an no se pueden uti-
lizar salvo en ensayos clnicos.
8. t
Tratamiento quirrgico. La ciruga no debe ser empleada
9. t
de forma indiscriminada para tratar la hemorragia cerebral,
quedando limitada a determinadas circunstancias. Es necesa-
rio evaluar a cada paciente en particular, prestando atencin
10.
a aspectos fundamentales como el estado basal previo, la
existencia o no de enfermedades previas o concomitantes
11. t
que limiten su expectativa de vida, la localizacin y tamao with SOLITAIRE FR device vs. best medical therapy in the
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