LP DAN ASUHAN KEPERAWATAN DHF

Pas buka2 laptop, liat sejibun LP2 jadi kangen masa2 profesi dulu.
Laporan Pendahuluan ini aku buat waku profesi stase anak di RSUD
Kanjuruhan Kepanjen, jadi kangen Pak Ali perseptor stase anak di
kanjuruhan, hihihi ^^. LP bikin nostalgia masa2 jadi mahasiswa, dari
pada disimpen lumutan dileptop semoga bermanfaat.
BAB I
TINJAUAN TEORI

I. KONSEP TEORI DHF

A. Pengertian
Demam dengue/DHF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
haemoragic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri
sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diastesis haemoragic (Suhendro, dkk, 2007 : 1709).
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang
disebabkan oleh arbovirus (arthropodbom virus) dan ditularkan melalui
gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictus dan Aedes aegypti) (ngastiyah,
2005 : 368)
Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang
disebabkan oleh 4 tipe serotipe virus dengue dan ditandai dengan 4
gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manisfestasi perdarahan,
hepatomegali dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya
rejatan (sindrom rejatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma
yang dapat menyebabkan kematian (Abdul Rohim, dkk, 2002 : 45).
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang
disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi
mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief
Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419).

B. Etiologi
1. Virus dengue
Deman dengue dan demamm berdarah dengue disebabkan oleh
virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga
flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 mm
terdiri dari asam aribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul
4 x 106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan
DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue dan
demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia
dengan DEN-3 merupakan serotip terbanyak (Suhendro, 2007 :
1709).
Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat
serotip (DEN 1, 2, 3, 4). Terdiri dari genom RNA stranded yang
dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue memerlukan asam
nukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis protein
 sel pejamu. Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada
pejamu disebut virulensi. Virulensi virus berperan melalui
kemampuan virus untuk :
a. Menginfeksi lebih banyak sel,
b. Membentuk virus progenik,
c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,
d. Menghindari respon imun mekanisme efektor
2. Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui
vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus,
aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor
yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu serotipe
akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe
bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis
yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420).
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan
vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya
melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor
penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan
(rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk
Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat
bejana bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti)
maupun yang terdapat di luar rumah di lubang lubang pohon di
dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih
alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai
menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu
pagi hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37).
3. Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya
maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak
sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus
dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya.
Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang
pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu
mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih
dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue
huntuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap
dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).
 C. Klasifikasi DHF
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4
golongan, yaitu :
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji
tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan
seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
3. Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat
( >120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( 120 mmHg ), tekanan darah menurun,
( 120/80 120/100 120/110 90/70 80/70 80/0 0/0 )
4. Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur ( denyut jantung 140x/mnt )
anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

Secara Minis
1. Kasus DBD
- Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
- Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
uji tourniquet positif
petekia, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan
Hematemesis atau melena
- Trombositopenia < 100.00/pl
- Kebocoran plasma yang ditandai dengan
- Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis
kelamin.
- Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat
Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.
- Efusi pleura, asites, hipoproteinemi
2. SSD
Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :
- Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun
- Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

D. Tanda Dan Gejala

1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua
sampai tujuh hari turun secara cepat menuju suhu normal atau lebih rendah.
Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala gejala klinik yang tidak
spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan,
nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya.
2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit
(trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat
metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa:
Uji torniquet positif
Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
Epistaksis dan perdarahan gusi
Hematemesis, melena
Hematuri
3. Hepatomegali :
Biasanya dijumpai pada awal penyakit
Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
Nyeri tekan pada daerah ulu hati
Tanpa diikuti dengan ikterus
Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan
dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak.
Sedangkan tanda-tanda syok adalah:
Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau
kurang dari 80 mmHg)
Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya
terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh.
6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator
kemungkinan terjadinya syok.
7. Gejala-gejala lain :
Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
 Penurunan kesadaran

E. Pemeriksaan Dan Dignosis

1) Uji Torniquet
Tes tourniquet (Rumpel-Lende)/ tes kerapuhan kapiler merupakan metode
diagnostik klinis untuk menentukan kecenderungan perdarahan pada pasien.
Penilaian kerapuhan dinding kapiler digunakan untuk mengidentifikasi
trombositopinia. Metode ini merupakan syarat diagnosis DBD menurut WHO.
Langkah tes torniquet :
a. Pra Analitik
Persiapan pasien : tidak memerlukan persiapan khusus
Prinsip : Membuat kapiler anoksia dengan membendung daerah vena. Dengan
terjadinya anoksia dan penambahan tekanan internal akan terlihat kemampuan
kapiler bertahan. Jika ketahanan kapiler turun akan timbul petechie dikulit
Alat bahan : tensimeter, stetoskop, timer, spidol
b. Analitik
Pasang manset tensimeter pada lengan atas. Tentukan tekanan sistolik (TS) dan
tekanan diastolik (TD)
Buat lingkaran pada volar lengan bawah dengan radius 3cm,
Pasang lagi tensimeter dan buatlah tekanan sebesar x (TS+TD), pertahankan
tekanan ini selama 5 menit.
Longgarkan manset lalu perhatikan ada tidaknya petechie dalam lingkaran
yang dibuat
c. Post Analitik
< 10 : normal/negatif
10-20 : dubia (ragu-ragu)
>20 : abnormal (positif)

2) Labolatorium
- Hb dan PCV meningkat ( 20% )
- Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
- Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
- Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6
jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG,
Foto dada, BUN, creatinin serum.
- Hemokonsentrasi yaitu terjadi peningkatan nilai hematokrit > 20 %.
Meningginya hematokrit sangat berhubungan dengan beratnya renjatan.
Hemokonsentrasi selalu mendahului perubahan tekanan darah dan nadi, oleh
kerena itu pemeriksan hematokrit secara berkala dapat menentukan sat yang
tepat penghentian pemberian cairan atau darah.
- Trombositopenia, akan terjadi penurunan trombosit sampai dibawah 100.000
mm3
- Sediaan hapusan darah tepi, terdapat fragmentosit, yang menandakan
terjadinya hemolisis
- Sumsum tulang, terdapatnya hipoplasi sistem eritropoetik disertai hiperplasi
sistem RE dan terdapatnya makrofag dengan fagositosis dari bermacam jenis
sel
- Elektrolit, : hiponatremi (135 mEq/l). terjadi hiponatremi karena adanya
kebocoran plasma,anoreksia, keluarnya keringat, muntah dan intake yang
kurang
- Hiperkalemi , asidosis metabolic
- Tekanan onkotik koloid menurun, protein plasma menurun, Serum
transaminasi meningkat.
 F. Penatalaksanaan
1) Indikasi rawat tinggal
- Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang )
atau kejang-kejang.
- Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif /
negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
- Panas disertai perdarahan
- Panas disertai renjatan.

2) Fase Demam
Hiperpireksia dapat diberikan kompres es dikepala, ketiak, inguinal. Bila cairan
oral tidak dapat diberikan karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut
yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik
kadang-kadang diperlukan, namun antipiretik tidak dapat mengurangi lama
demam pada DBD.

3) Penggantian Volume Plasma

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada
fase penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, fase syok) maka
dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang.
Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi
kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan
rumatan ditambah 5-8%.
Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral,
ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2)
Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah
cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan
elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila
terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena
bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka
komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume
dankomposisi cairan yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare
ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti
tertera pada tabel dibawah ini :
 Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5 8 %)
Berat Badan waktu masuk Jumlah cairan ml/kg berat badan
RS ( kg ) per hari
<7 220
7 - 11 165
12-18 132
>18 88

Kebutuhan cairan Rumatan

Berat Badan ( kg ) Jumlah cairan ml
10 100 per kg BB
10 - 20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
>20 1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

Jenis Cairan (rekomendasi WHO)

a. Kristaloid
Larutan ringer laktat (RL)
Larutan ringer asetat (RA)
Larutan garam faali (GF)
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh
larutan yang mengandung dekstran)
b. Koloid
Dkstran 40
Plasma
Albumin

4) Syok Sindrom Dengue

a. Penggantian volume segera
Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kg BB.
Tetesan diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan
berat badan lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal danumur 10 mm/kg
BB/jam.
Bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid.
Apabila syok belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid
dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam.
Bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairan koloid
(dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian koloid
tidak melebihi 30 ml/kg BB. Maksimal pemberian koloid 1500 ml/hari,
sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan.
 Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap
sedangkan kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka
dianjurkan pemberian transfusi darah segar.
Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam volume
kecil (10 ml/kg BB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/ 24 jam.
Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai
keadaan klinis dankadar hematokrit.
Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma
Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik
dankadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kg
BB/jam dankemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang
terjadi selama 24-48 jam.

b. Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

Hiponatremia danasidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka
analisis gas darah dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.
 II. KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Umur: DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan
kematian pada anak dan remaja.
Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada
penderita DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak
perempuan daripada anak laki-laki.
Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota
besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di
Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang
padat dan dalam waktu relatif singkat. biasanya nyamuk pembawa vector
banyak ditemukan pada daerah yang banyak genangan air atau didaerah
yang lembab.
2. Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak
dan terus menerus selama 2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh
kulit, perdarahan gusi, neyri epigastrium, epistaksis, nyeri pada
sendi-sendi, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu
makan menurun
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot,
pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas,
mual, dan nafsu makan menurun.
4. Riwayat penyakit terdahulu
Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa
terulang terjangkit DHF lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan
dengan penyakit yang perna diderita dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain
sangat menentukan, Penyakit DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila
terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit ini dalam
satu rumah besar kemungkinan tertular karena penyakit ini
ditularkan lewat gigitan nyamuk.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
7. Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal
nyamuk ini adalah lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar
matahari, banyak genangan air, vas bunga yang jarang diganti
airnya, kaleng bekas tempat penampungan air, botol dan ban
bekas. Tempat tempat seperti ini biasanya banyak dibuat sarang
nyamuk Janis ini. Perlu ditanyakan pula apakah didaerah itu ada
riwayat wabah DHF karena inipun juga dapat terulang kapan-
kapan
8. Riwayat Tumbuh Kembang

9. Pengkajian Per Sistem

a. Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan
dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
b. Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade
IV dapat trjadi DSS
c. Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif,
trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat,
lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV
nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
d. Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik,
pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu
makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
e. Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan
nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
f. Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada
uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan
pada kulit.
B. Diagnosa Dan Intervensi
Diagnosa
N Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Intervensi
o Hasil
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC : Fluid management
Definisi : Penurunan Fluid balance Timbang popok/pembalut
cairan intravaskuler, Hydration jika diperlukan
interstisial, dan/atau Nutritional Status : Pertahankan catatan intake
intrasellular. Ini
Food and Fluid Intake dan output yang akurat
mengarah ke dehidrasi,
Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi
kehilangan cairan
Mempertahankan urine( kelembaban membran
dengan pengeluaran
sodium output sesuai denganmukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urinetekanan darah ortostatik ),
normal, HT normal jika diperlukan
Batasan Karakteristik :
Tekanan darah, nadi, Monitor hasil lAb yang
- Kelemahan
suhu tubuh dalam batassesuai dengan retensi cairan
- Haus
normal (BUN , Hmt , osmolalitas
- Penurunan turgor
Tidak ada tanda tandaurin )
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit dehidrasi, Elastisitas Monitor vital sign
turgor kulit baik, Monitor masukan makanan /
kering
membran mukosacairan dan hitung intake
- Peningkatan denyut lembab, tidak ada rasakalori harian
nadi, penurunan
haus yang berlebihan
tekanan darah, Kolaborasi pemberian
penurunan cairan IV
volume/tekanan nadi Monitor status nutrisi
- Pengisian vena Berikan cairan
menurun
Berikan diuretik sesuai
- Perubahan status
mental interuksi
- Konsentrasi urine Berikan cairan IV pada suhu
meningkat ruangan
- Temperatur tubuh Dorong masukan oral
meningkat Berikan penggantian
- Hematokrit meninggi nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan Dorong keluarga untuk
seketika (kecuali pada membantu pasien makan
third spacing) Tawarkan snack ( jus buah,
Faktor-faktor yang buah segar )
berhubungan:
Kolaborasi dokter jika tanda
- Kehilangan volume
cairan berlebih muncul
cairan secara aktif
meburuk
- Kegagalan mekanisme
pengaturan Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

2 Kelebihan Volume NOC : NIC : Fluid management

Cairan Electrolit and acid base Timbang popok/pembalut
Definisi : Retensi cairan balance jika diperlukan
isotomik meningkat Fluid balance Pertahankan catatan intake
Batasan karakteristik : Hydration
dan output yang akurat
 Berat badan meningkat Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika
pada waktu yang Terbebas dari edema, diperlukan
singkat efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang
Asupan berlebihan Bunyi nafas bersih, sesuai dengan retensi cairan
dibanding output tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas
Tekanan darah dyspneu/ortopneu urin )
berubah, tekanan arteri Terbebas dari distensi Monitor status
pulmonalis berubah, vena jugularis, reflek hemodinamik termasuk CVP,
peningkatan CVP hepatojugular (+) MAP, PAP, dan PCWP
Distensi vena jugularis
Memelihara tekanan Monitor vital sign
Perubahan pada pola vena sentral, tekanan Monitor indikasi retensi /
nafas, dyspnoe/sesak kapiler paru, output
nafas, orthopnoe, suara jantung dan vital signkelebihan cairan (cracles,
nafas abnormal (Rales dalam batas normal CVP , edema, distensi vena
atau crakles), leher, asites)
Terbebas dari kelelahan,
kongestikemacetan Kaji lokasi dan luas edema
kecemasan atau
paru, pleural effusion kebingungan Monitor masukan makanan /
Hb dan hematokrit Menjelaskanindikator cairan dan hitung intake
menurun, perubahan kalori harian
kelebihan cairan
elektrolit, khususnya Monitor status nutrisi
perubahan berat jenis
Berikan diuretik sesuai
Suara jantung SIII
interuksi
Reflek hepatojugular
Batasi masukan cairan pada
positif
keadaan hiponatrermi dilusi
Oliguria, azotemia
dengan serum Na < 130
Perubahan status
mEq/l
mental, kegelisahan,
kecemasan Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
Faktor-faktor yang memburuk
berhubungan :
Mekanisme pengaturan Fluid Monitoring
melemah Tentukan riwayat jumlah
Asupan cairan dan tipe intake cairan dan
berlebihan eliminaSi
Asupan natrium Tentukan kemungkinan
berlebihan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
 hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake
dan output
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

3 Nyeri NOC : NIC : Pain Management

Definisi : Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak Pain control, secara komprehensif
menyenangkan dan Comfort level termasuk lokasi,
pengalaman emosional karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
yang muncul secara
Mampu mengontrolfrekuensi, kualitas dan
aktual atau potensial faktor presipitasi
kerusakan jaringan atau nyeri (tahu penyebab Observasi reaksi nonverbal
menggambarkan adanya nyeri, mampu
dari ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk Gunakan teknik komunikasi
Studi Nyeri
Internasional): serangan mengurangi nyeri,terapeutik untuk mengetahui
mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
mendadak atau pelan
Melaporkan bahwaKaji kultur yang
intensitasnya dari
ringan sampai berat nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri
yang dapat diantisipasi dengan menggunakan Evaluasi pengalaman nyeri
dengan akhir yang manajemen nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan Mampu mengenali nyeri Evaluasi bersama pasien dan
dengan durasi kurang (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
dari 6 bulan. frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol
nyeri) nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : Menyatakan Bantu pasien dan keluarga
rasa
Laporan secara verbal nyaman setelah nyeriuntuk mencari dan
atau non verbal berkurang menemukan dukungan
Fakta dari observasi Tanda vital dalamKontrol lingkungan yang
Posisi antalgic untuk rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
menghindari nyeri seperti suhu ruangan,
Gerakan melindungi pencahayaan dan kebisingan
Tingkah laku berhati- Kurangi faktor presipitasi
hati nyeri
Muka topeng Pilih dan lakukan penanganan
Gangguan tidur (mata nyeri (farmakologi, non
sayu, tampak capek, farmakologi dan inter
sulit atau gerakan personal)
kacau, menyeringai) Kaji tipe dan sumber nyeri
Terfokus pada diri untuk menentukan
sendiri intervensi
Fokus menyempit Ajarkan tentang teknik non
(penurunan persepsi farmakologi
waktu, kerusakan Berikan analgetik untuk
proses berpikir, mengurangi nyeri
 penurunan interaksi Evaluasi keefektifan kontrol
dengan orang dan nyeri
lingkungan) Tingkatkan istirahat
Tingkah laku distraksi, Kolaborasikan dengan dokter
contoh : jalan-jalan, jika ada keluhan dan
menemui orang lain tindakan nyeri tidak berhasil
dan/atau aktivitas,
Monitor penerimaan tentang
aktivitas berulang-
manajemen nyeri
ulang)
Analgesic Administration
Respon autonom
Tentukan lokasi, karakteristik,
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan kualitas, dan derajat nyeri
darah, perubahan nafas, sebelum pemberian obat
nadi dan dilatasi pupil) Cek instruksi dokter tentang
Perubahan autonomic jenis obat, dosis, dan
dalam tonus otot frekuensi
(mungkin dalam rentang Cek riwayat alergi
dari lemah ke kaku) Pilih analgesik yang
Tingkah laku ekspresif diperlukan atau kombinasi
(contoh : gelisah, dari analgesik ketika
merintih, menangis, pemberian lebih dari satu
waspada, iritabel, nafas Tentukan pilihan analgesik
panjang/berkeluh tergantung tipe dan
kesah) beratnya nyeri
Perubahan dalam nafsu Tentukan analgesik pilihan,
makan dan minum rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang Pilih rute pemberian secara
berhubungan : IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, nyeri secara teratur
kimia, fisik, psikologis) Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)

4 Hipertermia NOC : NIC :Fever treatment

Definisi : suhu tubuh Thermoregulation Monitor suhu sesering
naik diatas rentang Kriteria Hasil : mungkin
normal Suhu tubuh dalam Monitor IWL
rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: Nadi dan RR dalam
Monitor tekanan darah, nadi
kenaikan suhu tubuh rentang normal
dan RR
diatas rentang normal Tidak ada perubahan
Monitor penurunan tingkat
serangan atau konvulsi warna kulit dan tidak kesadaran
(kejang) ada pusing
Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
pertambahan RR Berikan anti piretik
 takikardi Berikan pengobatan untuk
saat disentuh tangan mengatasi penyebab demam
terasa hangat Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang Kolaborasipemberian cairan
berhubungan : intravena
penyakit/ trauma Kompres pasien pada lipat
peningkatan paha dan aksila
metabolisme Tingkatkan sirkulasi udara
aktivitas yang berlebih Berikan pengobatan untuk
pengaruh mencegah terjadinya
medikasi/anastesi menggigil
ketidakmampuan/penur
unan kemampuan untuk Temperature regulation
berkeringat Monitor suhu minimal tiap 2
terpapar dilingkungan jam
panas Rencanakan monitoring suhu
dehidrasi secara kontinyu
pakaian yang tidak Monitor TD, nadi, dan RR
tepat
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
 berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

5 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi
Nutritional Status : Kolaborasi dengan ahli gizi
tidak cukup untuk nutrient Intake untuk menentukan jumlah
keperluan metabolisme Weight control kalori dan nutrisi yang
tubuh. dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : meningkatkan intake Fe
berat badan sesuai
- Berat badan 20 % atau
dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal
Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein dan
- Dilaporkan adanya vitamin C
dengan tinggi badan
intake makanan yang
kurang dari RDA MampumengidentifikasiBerikan substansi gula
(Recomended Daily kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan
Allowance) Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat
- Membran mukosa dan malnutrisi untuk mencegah konstipasi
konjungtiva pucat Menunjukkan Berikan makanan yang
- Kelemahan otot yang peningkatan fungsi terpilih ( sudah
digunakan untuk pengecapan dari dikonsultasikan dengan ahli
menelan/mengunyah menelan gizi)
- Luka, inflamasi pada Tidak terjadi penurunan Ajarkan pasien bagaimana
rongga mulut berat badan yang membuat catatan makanan
- Mudah merasa berarti harian.
kenyang, sesaat setelah Monitor jumlah nutrisi dan
mengunyah makanan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta Berikan informasi tentang
adanya kekurangan kebutuhan nutrisi
makanan Kaji kemampuan pasien untuk
 - Dilaporkan adanya mendapatkan nutrisi yang
perubahan sensasi rasa dibutuhkan
- Perasaan
ketidakmampuan untuk Nutrition Monitoring
mengunyah makanan BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi Monitor adanya penurunan
- Kehilangan BB dengan berat badan
makanan cukup Monitor tipe dan jumlah
- Keengganan untuk aktivitas yang biasa
makan dilakukan
- Kram pada abdomen Monitor interaksi anak atau
- Tonus otot jelek orangtua selama makan
- Nyeri abdominal Monitor lingkungan selama
dengan atau tanpa makan
patologi Jadwalkan pengobatan dan
- Kurang berminat tindakan tidak selama jam
terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler Monitor kulit kering dan
mulai rapuh perubahan pigmentasi
- Diare dan atau Monitor turgor kulit
steatorrhea
Monitor kekeringan, rambut
- Kehilangan rambut
kusam, dan mudah patah
yang cukup banyak
(rontok) Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif Monitor kadar albumin, total
- Kurangnya informasi, protein, Hb, dan kadar Ht
misinformasi Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
Faktor-faktor yang perkembangan
berhubungan : Monitor pucat, kemerahan,
Ketidakmampuan dan kekeringan jaringan
pemasukan atau konjungtiva
mencerna makanan atau Monitor kalori dan intake
mengabsorpsi zat-zat nuntrisi
gizi berhubungan Catat adanya edema,
dengan faktor biologis, hiperemik, hipertonik papila
psikologis atau ekonomi. lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan Immune Status Infection Control (Kontrol
resiko masuknya Knowledge : Infectioninfeksi)
organisme patogen control Bersihkan lingkungan
Risk control setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda Batasi pengunjung bila
Ketidakcukupan dan gejala infeksi perlu
pengetahuan untuk
Mendeskripsikan proses Instruksikan pada
menghindari paparan
penularan penyakit,pengunjung untuk mencuci
patogen
factor yangtangan saat berkunjung dan
Trauma
 Kerusakan jaringan dan mempengaruhi setelah berkunjung
peningkatan paparan penularan sertameninggalkan pasien
lingkungan penatalaksanaannya, Gunakan sabun
Ruptur membran Menunjukkan antimikrobia untuk cuci
amnion kemampuan untuktangan
Agen farmasi mencegah timbulnya Cuci tangan setiap sebelum
(imunosupresan) infeksi dan sesudah tindakan
Malnutrisi Jumlah leukosit dalamkperawtan
Peningkatan paparan batas normal Gunakan baju, sarung
lingkungan patogen Menunjukkan perilakutangan sebagai alat
Imonusupresi hidup sehat pelindung
Ketidakadekuatan Pertahankan lingkungan
imum buatan aseptik selama pemasangan
Tidak adekuat alat
pertahanan sekunder Ganti letak IV perifer dan
(penurunan Hb,
line central dan dressing
Leukopenia, penekanan
sesuai dengan petunjuk
respon inflamasi)
umum
Tidak adekuat
Gunakan kateter intermiten
pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, untuk menurunkan infeksi
trauma jaringan, kandung kencing
penurunan kerja silia, Tingktkan intake nutrisi
cairan tubuh statis, Berikan terapi antibiotik
perubahan sekresi pH, bila perlu
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC : Teaching : disease

Definisi : Kowlwdge : disease Process
Tidak adanya atau process 1. Berikan penilaian tentang
kurangnya informasi Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
kognitif sehubungan Behavior tentang proses penyakit
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : yang spesifik
Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
Batasan karakteristik : menyatakan penyakit dan bagaimana hal
memverbalisasikan pemahaman tentang ini berhubungan dengan
adanya masalah, penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi,
ketidakakuratan prognosis dan program dengan cara yang tepat.
mengikuti instruksi, pengobatan 3. Gambarkan tanda dan
perilaku tidak sesuai. gejala yang biasa muncul
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan pada penyakit, dengan cara
Faktor yang yang tepat
prosedur yang
berhubungan : 4.
dijelaskan secara benar Gambarkan proses
keterbatasan kognitif, penyakit, dengan cara yang
Pasien dan keluarga
interpretasi terhadap tepat
informasi yang salah, mampu menjelaskan
kembali apa yang 5. Identifikasi kemungkinan
kurangnya keinginan
untuk mencari dijelaskan perawat/tim penyebab, dengna cara yang
kesehatan lainnya. tepat
informasi, tidak 6. Sediakan informasi pada
mengetahui sumber- pasien tentang kondisi,
sumber informasi. dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang
kosong
8. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
 mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat