PROGRAMA DE APRIMORAMENTO

PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO FUNDAP

AUTOR(A): LARA MOREIRA GIL

TTULO: PROPOSTA DE PROTOCOLO DE AVALIAO FUNCIONAL DO

COMPLEXO DO OMBRO EM SUJEITOS SUBMETIDOS CIRURGIA PARA
RECONSTRUO DO MANGUITO ROTADOR E/OU RETIFICAO DE
INSTABILIDADE GLENOUMERAL

RIBEIRO PRETO

2015
 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO FUNDAP

AUTORA: LARA MOREIRA GIL

TTULO: PROPOSTA DE PROTOCOLO DE AVALIAO FUNCIONAL DO

COMPLEXO DO OMBRO EM SUJEITOS SUBMETIDOS CIRURGIA PARA
RECONSTRUO DO MANGUITO ROTADOR E/OU RETIFICAO DE
INSTABILIDADE GLENOUMERAL

Monografia apresentada ao Programa de

Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e
FUNDAP, elaborada no Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo USP/Centro de
Reabilitao CER.

rea: Aprimoramento em Fisioterapia em

Ortopedia e Traumatologia

Orientadores(a): Ft. Raquel Metzker

Mendes Sugano/ Ft. Felipe de Souza
Serenza/ Ft. Thiago Batista Muniz

Supervisor(a) Titular: Marisa de Cssia

Registro Fonseca

RIBEIRO PRETO

2015
 3

SUMRIO

1.0 RESUMO 4
2.0 INTRODUO 5
3.0 OBJETIVOS 11
3.1 Objetivo geral 11
3.2 Objetivos especficos 11
4.0 METODOLOGIA 12
4.1 Definies dos mtodos de avaliao funcional do ombro 12
4.2 Protocolo de avaliao do ombro 12
4.2.1 Anamnese 12
4.2.2 Avaliao da dor (ANEXO A) 13
4.2.3 Questionrio DASH (ANEXO B) 13
4.2.4 Questionrio UCLA (ANEXO C) 13
4.2.5 Questionrio WOSI (ANEXO D) 14
4.2.6 Avaliao da amplitude de movimento do ombro 14
4.2.7 Avaliao isocintica do ombro 15
4.2.8 Avaliao do ritmo escpulo umeral 17
4.2.9 Avaliao funcional no reparo cirrgico do manguito rotador17
4.2.10 Avaliao funcional no reparo cirrgico da instabilidade
glenoumeral 18
4.3 Sujeitos 19
4.4 Procedimentos 19
5.0 RESULTADOS 20
6.0 CONCLUSO 21
7.0 APNDICE 1 FICHA DE AVALIAO 22
8.0 ANEXO A ESCALA VISUAL ANALGICA 24
9.0 ANEXO B QUESTIONRIO DASH 25
10.0 ANEXO C QUESTIONRIO UCLA 27
11.0 ANEXO D QUESTIONRIO WOSI 29
12.0 REFERNCIAS 32
 4

1.0 RESUMO

GIL, L. M. Proposta de protocolo de avaliao funcional do complexo do ombro

em sujeitos submetidos cirurgia para reconstruo do manguito rotador e/ou
retificao de instabilidade glenoumeral. 2015. Monografia de Concluso do
Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e
Traumatologia Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
da Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP), Ribeiro Preto, 2015.

A ruptura do manguito rotador e a instabilidade glenoumeral na maioria das vezes

causam dor e incapacidade funcional. Na tentativa de reestabelecer a funo e
qualidade de vida do paciente, quando o tratamento conservador no suficiente,
so propostas cirurgias para correo destas alteraes, seguidas de um programa
de reabilitao com a finalidade de aprimorar os resultados finais. Com o objetivo de
conhecer os dficits musculares e funcionais dos pacientes pr e ps-interveno
cirrgica no ombro e construir um banco de dados visando a publicao de trabalhos
cientficos, a proposta deste estudo foi o delineamento de um protocolo de avaliao
funcional do complexo do ombro em sujeitos submetidos cirurgia para
reconstruo do manguito rotador e/ou retificao de instabilidade glenoumeral no
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (HCFMRP-USP).
Aps uma reviso na literatura foram definidos os tempos em que sero realizadas
as avaliaes e os instrumentos adequados para tal. O protocolo de avaliao ficou
constitudo por: anamnese; a avaliao da dor por meio da escala visual analgica
(EVA); aplicao do questionrio UCLA (somente para os casos de reparo do
manguito rotador), aplicao do questionrio WOSI (apenas para os casos de
correo da instabilidade glenoumeral) e do questionrio DASH para ambos os
casos. Alm disso, o protocolo inclui a mensurao da amplitude de movimento do
ombro acometido por goniometria; do torque (nos movimentos de 60/s e 180/s) por
meio de dinamometria isocintica e finalmente inclui tambm a avaliao qualitativa
do ritmo escpulo umeral. Com a definio do protocolo, as avaliaes funcionais do
ombro tero incio brevemente.

Palavras-chave: reparo manguito rotador, instabilidade glenoumeral, ombro,

avaliao funcional, questionrio, isocintico.
 5

2.0 INTRODUO

A articulao glenoumeral permite uma grande mobilidade, tornando-se assim

inerentemente instvel e a articulao mais frequentemente luxada no corpo28, 36. A
instabilidade do ombro uma condio anormal, e usualmente definida como uma
sndrome clnica que ocorre quando a frouxido do ombro produz sintomas, como
dor ou sensao de luxao ou subluxao, por exemplo37, 35.

Existe uma identificao bimodal da distribuio da luxao primria do ombro

com picos na segunda e sexta dcada de vida. Em at 98% dos casos o ombro
desloca para direo anterior e em cerca de 2% dos casos desloca na direo
posterior. Noventa e cinco por cento de deslocamento primrio do ombro so
atribudos a um evento traumtico, e por volta de cinco por cento so por eventos
atraumticos37, 39. Aps a leso o paciente pode desenvolver uma instabilidade com
componente estrutural ou no estrutural36.

Uma leso traumtica geralmente ocorre aps as estruturas que estabilizam o

ombro serem vigorosamente estendidas de forma sbita, como em uma coliso forte
ou um movimento de acelerao sbita36, 37. As luxaes de origem atraumtica so
aquelas onde os pacientes luxam ou subluxam o ombro com o mnimo de esforo,
ou por colocar o brao em determinadas posies. comum estes indivduos
apresentarem a instabilidade multidirecional, que pode ter uma etiologia multifatorial,
incluindo controle muscular abaixo do ideal para a funo do ombro, uma deficincia
no intervalo do manguito rotador e anormalidades no tecido conjuntivo 37, 40.

O sistema de classificao de Rockwoods rene elementos traumticos e

atraumticos e combina a instabilidade glenoumeral em 4 grupos42, 43:

Tipo 1 instabilidade, h uma histria de subluxao traumtica, mas sem uma

luxao de verdade;

Tipo 2, de acordo com a tipo 1, mas com uma histria de uma luxao
verdadeira como um evento primrio;

Tipo 3 os pacientes descrevem como subluxao voluntria dos deus ombros,

sem histria de evento traumtico. Este grupo subdividido em tipos 3a e 3b, com o
grupo 3a descrevendo histria de problemas psiquitricos e tipo 3b no;
 6

Tipo 4 so os pacientes com luxao involuntria atraumtica.

A luxao anterior do ombro costuma gerar alteraes morfolgicas na

articulao glenoumeral, sendo comum o descolamento do labrum anterior,
37, 44
deformao plstica da cpsula e do complexo ligamentar glenoumeral inferior .
Pode haver tambm uma leso ssea, uma compresso na margem pstero-lateral
da cabea do mero, sendo denominada leso de Hill Sachs37,45.

A taxa de recorrncia de luxao aps o tratamento conservador nos casos

de luxao traumtica tem sido baixas para pacientes mais velhos, porm o
prognstico para pacientes com 20 anos e jovens so considerados pobres
geralmente37.

Estudos apontam que a leso em 85% dos casos da instabilidade traumtica

requerem cirurgia, e 70% das pessoas que j luxaram o ombro podem luxar
novamente aps 2 anos da leso inicial37, 39.

A abordagem cirrgica da instabilidade anterior do ombro feita,

essencialmente, atravs de tcnicas de reconstruo anatmica de tecidos moles,
ou recorrendo a tcnicas de batente sseo47. O tratamento cirrgico mais recente e
de maior sucesso para a instabilidade traumtica unidirecional consiste em recolocar
o labrum e associado os ligamentos da glenoumeral com o mnimo de interrupo no
comprimento ou fixao de outras estruturas ao redor do ombro (Reparo Bankart). O
reparo aberto de Bankart consiste na desinsero e depois reinsero do
subescapular e a reinsero do labrum na glenoide anterior com suturas sseas ou
sutura com ancoras. Muitos cirurgies tambm reduzem a cpsula anterior com
sutura, para diminuir a laxido excessiva37, 47, 48
. Existem tambm as tcnicas de
Latarjet e Bristow, onde feita uma osteotomia e transferncia da ponta da apfise
coracoide e tendes nela inseridos, para a superfcie anterior do colo glenoidal47, 49.

A abordagem cirrgica mais realizada e com mais sucesso para os casos de

instabilidade multidirecional um procedimento aberto onde sobrepe e assim
diminui a cpsula anterior e inferior da articulao glenoumeral37, 46.

Aps a correo cirrgica da instabilidade anterior do ombro, tem-se

encontrado uma taxa de recorrncia da luxao entre 2 e 18%37, 42.
 7

Alteraes no manguito rotador so causas comuns de dor e incapacidade

relacionada ao ombro, o pico de idade de prevalncia de dor no ombro de 50 a 59
anos para mulheres e de 60 a 69 anos para homens30.

Os principais sintomas da leso do manguito rotador a dor, muitas vezes

lateral e anteriormente ao ombro, mais intensa na movimentao do brao, com o
paciente acordando durante a noite ou no conseguindo dormir especialmente
quando est deitado sobre o lado afetado. Encontra-se tambm diminuio da fora
do membro, limitao na amplitude de movimento, crepitao na movimentao,
alterao do ritmo escpulo umeral 29, 31.

Dentre as vrias formas de classificao para as leses do manguito rotador,

Snyder classifica em29, 50:

0: normal;

I: irritao mnima da bursa ou membrana sinovial ou danos leves a cpsula

articular envolvendo pequena superfcie (<1cm);

II: dano e perda de algumas fibras do manguito rotador, bem como danos na
bursa ou cpsula (<2cm);

III: danos e fragmentao das fibras do tendo, geralmente envolvendo toda a

espessura de um tendo, geralmente do msculo supraespinhoso (<3cm);

IV: danos graves acompanhados de ruptura do tendo e fragmentao

geralmente envolvendo mais de um tendo.

J Neer descreve trs estgios da leso do manguito rotador29:

Estgio I edema/sangramento usualmente ocorre em pessoas com menos

de 25 anos de idade que participam ativamente de atividades esportivas,
particularmente daquelas que exigem a elevao do brao. perfeitamente tratvel
de forma conservadora.

Estgio II fibrose, tendinite geralmente ocorre em paciente entre 25 e 40 nos

de idade. H espessamento e fibrose dos tecidos moles subacromial. Essa condio
apresenta clinicamente dor no ombro recorrente. Inicialmente tratada de forma
 8

conservadora, mas se os sintomas persistirem por mais de 6 a 12 meses apesar do

tratamento conservador, pode ser feita uma interveno cirrgica.

Estgio III ruptura do tendo levando a uma incapacidade progressiva da

funo motora do membro. mais comum em paciente acima de 40 anos de idade.
O tratamento cirrgico depende da idade do paciente, a perda da funo do
membro, a presena de fraqueza muscular e dor.

O tratamento cirrgico para reparo do manguito rotador alcanou avanos

importantes durante o ltimo sculo: a transio da cirurgia aberta para via
artroscpica permitiu realizar reparos com incises menores, houve reduo da
resposta inflamatria e morbidade e menos complicaes ps-operatria. No entanto
h pouca evidncia de que os resultados de reparo do manguito rotador tambm
esto melhorando ao longo do tempo, pois embora o nmero de artigos relevantes
publicados por ano tenham aumentado, os resultados clnicos e anatmicos no
melhoraram. H estudos que apontam que pacientes submetidos a reparo do
manguito rotador, independentemente da integridade estrutural da reparao
(reparos intactos ou no), apresentam resultados clnicos parecidos, com uma nica
32,
exceo significativa de maior fora de elevao em pacientes com reparo intacto
33
.

So necessrios estudos clnicos de alto nvel em que sejam abordados no

s dados relacionados a integridade anatmica do reparo, mas tambm a auto
avaliao do paciente e avaliao funcional associadamente a descrio da tcnica
cirrgica empregada32.

Uma das ferramentas para avaliao do ombro a aplicao dos

questionrios para a auto avaliao da funo, estes so amplamente utilizados
para coletar informaes de desfechos clnicos importantes, como a intensidade da
dor, os nveis de qualidade de vida do paciente, a satisfao com o tratamento e a
capacidade para realizar atividades dirias. Os questionrios so usados no s na
prtica clnica, como tambm na pesquisa cientfica51, 20.

O questionrio DASH (Disabilities of the Arm, Soulder and Hand) indicado

para a auto-avaliao de sintomas e da funo de toda a extremidade superior;
amplamente usado na prtica clnica e em pesquisas e teve quase todas as suas
 9

propriedades psicomtricas testadas. J foi traduzido, adaptado e validado para

diversos idiomas, inclusive para o portugus. Sua especificidade e responsividade
em condies localizadas (afetando apenas uma articulao) moderada. O DASH
contm 30 itens: 6 itens sobre sintomas (3 sobre dor, 1 para
formigamento/dormncia, 1 para fraqueza, 1 para rigidez) e 24 itens sobre a funo
(21 sobre a funo fsica, 3 sobre funo social); e dois mdulos opcionais, um para
atletas/msicos e outro para trabalhadores, com 4 itens cada. Todos os itens so
pontuados em uma escala de 5 nveis: 1 = no houve dificuldade, 2= houve pouca
dificuldade, 3 = houve dificuldade mdia, 4 = houve muita dificuldade, e 5 = no
conseguir fazer20,19, 21.

Existem vrios questionrios especficos para avaliao da instabilidade do

ombro, dentre eles o questionrio Rowe, o WOSI (The Western Ontario Shoulder
Instability Index), o Oxford Shoulder Instability Questionnarie e o Melbourne
Instability Shoulder Scale. O WOSI parece ter a melhor evidncia de apoio com
excelente confiabilidade / responsividade52. O questionrio WOSI foi desenvolvido e
validado com o propsito de se realizar uma auto avaliao da qualidade de vida
especificamente em pacientes com instabilidade do ombro sintomtica 19. J foi
traduzido e adaptado para o portugus e altamente aceito pelos pacientes e
19, 53
cirurgies . composto por 21 itens divididos em quatro domnios: sintomas
fsicos incluindo a dor (10 itens), esportes/recreao/trabalho (4 itens), estilo de vida
(4 itens) e as emoes (3 itens.) Cada item pontuado em uma escala visual
analgica de 100mm ou um correspondente de classificao numrica de 11 pontos
(0-10)53.

O questionrio UCLA (University of California at Los Angeles) foi

originalmente descrito para avaliar pacientes que eram submetidos artroplastia de
ombro. Em 1986 foi modificado e utilizado para avaliao pr e ps operatria de
leses degenerativas do manguito rotador, sendo chamado de UCLA-modificado
(Modified University of California at Los Angeles). Este questionrio j foi traduzido e
adaptado para o portugus brasileiro. Existem outros questionrios tambm citados
para avaliaes em casos de reparo do manguito rotador, como o Constant Score, o
ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder), o SST (Simple Shoulder
Test). Porm, o Constant Score no avalia a satisfao do paciente, um item
importante, o ASES apresenta-se melhor para avaliar capsuloplastia, o SST
 10

apresenta perguntas que limitam a auto avaliao fsica do paciente. O questionrio

UCLA-modificado avalia subjetivamente a dor (10 pontos), funo (10 pontos),
amplitude da flexo anterior ativa (5 pontos), teste de fora manual da flexo anterior
(5 pontos) e a satisfao do paciente (5 pontos). O resultado final pode chegar a 35
pontos17, 18.

Para o exame fsico do paciente, o dinamomentro isocintico oferece a

possibilidade de avaliao de variveis musculares teis, como fora, potncia,
resistncia e relao de equilbrio muscular. Estas relaes de equilbrio vm sendo
utilizadas para identificar as disfunes relativas fora muscular que podem levar a
leses; alm disso, so teis para estabelecer programas preventivos de
6
fortalecimento muscular para o ombro . Na avaliao da articulao do ombro, os
principais movimentos a serem testados so a rotao externa e a rotao interna,
por avaliarem a ao do manguito rotador e por serem os principais movimentos
6, 7, 8, 9, 10
vistos em trabalhos que avaliam a funo do ombro , e a abduo no plano
14, 24, 25,
da escpula, para melhor ativar o supra espinhal

A avaliao da mobilidade tambm um item essencial no exame fsico, pois

aponta as deficincias, oferece um parmetro para avaliar a melhora ou piora,
identifica limitaes funcionais e permite a seleo de intervenes para um
tratamento fisioteraputico adequado ao dficit apresentado5.

Em relao ao ritmo escpulo umeral, j foi demonstrado que boa parte dos
indivduos com sndrome do impacto apresentam alteraes, como aumento da
atividade do msculo trapzio superior e diminuio da atividade dos msculos
trapzio inferior e serrtil anterior. J nos casos de instabilidade glenoumeral os
resultados so inconsistentes, com estudos apontando alteraes, enquanto outro
no. Sendo assim, o ritmo escpulo umeral um item importante para ser avaliado e
tratado nestes pacientes38.
 11

3.0 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

O objetivo deste trabalho foi propor um protocolo de avaliao funcional do

complexo do ombro em sujeitos submetidos cirurgia de reconstruo do manguito
rotador e em sujeitos submetidos retificao de instabilidade glenoumeral.

3.2 Objetivos especficos

1. Identificar dficits musculares e funcionais pr e ps- interveno cirrgica

para reconstruo do manguito rotador e correo da instabilidade glenoumeral.

2. Construir um banco de dados visando publicao de trabalhos cientficos

que contribuam para o crescimento do conhecimento na rea.
 12

4.0 METODOLOGIA

4.1 Definio dos mtodos de avaliao funcional do ombro

Inicialmente foi realizada uma reviso da literatura abordando tpicos sobre

reabilitao no ps-operatrio de reconstruo do manguito rotador, reabilitao no
ps-operatrio de retificao de instabilidade glenoumeral, avaliao do ombro com
dinamometria isocintica, avaliao da amplitude de movimento da articulao do
ombro, avaliao clnica do ritmo escpulo umeral. Alm disso, foram pesquisados
os principais questionrios para avaliao da funo do membro superior e
especificamente do ombro e tambm relacionados avaliao da dor.

Foi realizada uma busca eletrnica nas bases de dados do PubMed, PEDro e
SciELO, abrangendo artigos na ntegra nos idiomas ingls ou portugus, utilizando-
se as seguintes palavras-chave: rotator cuff, rotator cuff repair, physical therapy,
shoulder instability, rehabilitation, scapula, assessment, kinematics, function,
questionnaire, validation, pain, visual analogue scales, isokinetic.
Aps anlise do ttulo e resumos dos trabalhos, os estudos pertinentes
pesquisa foram obtidos na ntegra. As referncias bibliogrficas dos estudos tambm
foram analisadas na busca de trabalhos para serem includos na reviso.
Aqueles estudos que traziam informaes relevantes pesquisa foram
selecionados e usados para definio do protocolo de avaliao funcional do ombro.

4.2 Protocolo de avaliao do ombro

Aps a reviso bibliogrfica foi possvel definir cada item do protocolo, sendo
eles a anamnese, avaliao da dor, questionrios funcionais, mensurao da
amplitude de movimento, avaliao isocintica do ombro, avaliao do ritmo
escpulo umeral e definio dos tempos em que sero realizadas as avaliaes. Os
procedimentos para execuo de cada item esto descritos a seguir:

4.2.1 Anamnese

A anamnese ser composta por dados como idade, peso, altura, membro
dominante, membro doloroso, queixa principal, histria da molstia atual,
 13

antecedentes pessoais, situao profissional e profisso, fatores perpetuantes e

fatores de alvio da dor.

4.2.2 Avaliao da dor (ANEXO A)

A avaliao da dor ser realizada por meio de Escala Visual Analgica (EVA).
Este um instrumento vlido, simples e importante para avaliao da intensidade da
dor no paciente. Consiste em uma escala de 0 a 10 pontos, onde 0 significa
ausncia total de dor e 10 o nvel de dor mxima. O paciente instrudo a dar uma
nota para dor que sente no momento e esta nota ser registrada para comparaes
futuras1,2.

4.2.3 Questionrio DASH (ANEXO B)

O questionrio DASH ser usado tanto para os casos de reparo cirrgico de

manguito rotador, quanto para os casos de retificao instabilidade glenoumeral. O
paciente dever responder pensando na sua condio na ltima semana e
baseando-se na habilidade independente da forma como ir fazer, sem importar qual
mo ou brao vai usar para fazer a atividade. Por meio de um clculo simples ser
obtida o escore final que pode ser de 0 a 100 pontos, onde 0 a melhor nota e 100
a pior19, 20, 21

4.2.4 Questionrio UCLA (ANEXO C)

O questionrio UCLA modificado ser usado apenas na avaliao dos

pacientes que sero submetidos ou j submetidos ao reparo do manguito rotador. O
nmero total de pontos possveis 35. O resultado classificado como excelente
com pontuao de 34 a 35; bom de 28 a 33 pontos, regular de 21 a 27 pontos e mau
de 0 a 20 pontos. Os itens dor, funo (em atividades de vida diria) e a satisfao
do paciente so avaliados por meio de questionamentos e os itens amplitude de
flexo anterior ativa e teste de fora muscular para flexo anterior, por meio de
exame fsico rotineiro17, 18.
 14

4.2.5 Questionrio WOSI (ANEXO D)

O questionrio WOSI ser usado para avaliar os pacientes que participarem

do tratamento cirrgico para correo da instabilidade glenoumeral. O paciente deve
responder pensando na ltima semana. A pontuao obtida atravs de uma
clculo simples, esta varia de 0 a 2.100 pontos, o total de 0 implica em nenhuma
reduo na qualidade de vida e 2.100 a pior pontuao.19, 53.

4.2.6 Avaliao da amplitude de movimento do ombro

A avaliao da amplitude de movimento (ADM) do ombro ser realizada por

meio da goniometria articular durante os movimentos de flexo, extenso, abduo,
aduo horizontal, rotao externa e rotao interna. Os procedimentos esto
detalhados a seguir.

As medies sero iniciadas com o membro no doloroso. Inicialmente ser

demonstrado o movimento desejado, em seguida o examinador realizar com o
paciente de forma passiva at o end feel e ento o paciente realizar de forma ativa,
para assim familiarizar com o movimento5. As medidas registradas sero: ADM total
ativa e ADM total passiva.

O movimento de flexo ser realizado com o paciente sentado ereto na

cadeira, com costas apoiadas, um cinto fixado em torno da cintura ao nvel do
umbigo. O brao dever elevar em um plano sagital rigoroso, palma da mo para
baixo. O fulcro do gonimetro ser inferior lateral ao processo do acrmio, brao
mvel paralelo ao eixo longitudinal do mero, direcionado ao epicndilo lateral e
brao fixo paralelo ao tronco5. O movimento de extenso ser realizado com o
mesmo posicionamento e estabilizao descritos anteriormente e o gonimetro ser
posicionado da mesma forma.

O movimento de abduo ser mensurado com o paciente posicionado como

descrito no movimento de flexo, o movimento dever ocorrer rigorosamente no
plano coronal, polegar direcionado para cima, fulcro do gonimetro no ponto mdio
 15

da parte posterior da articulao glenoumeral, brao fixo paralelo ao tronco e brao

mvel paralelo ao eixo longitudinal do mero, direcionado ao olecrano5.

O movimento de rotao externa ser realizado com o paciente em supino,

quadril e joelhos flexionados a 45, o brao testado sobre a mesa com 90 de
abduo, 90 de flexo de cotovelo e punho em neutro. Um segundo examinador ir
estabilizar a articulao escpulo torcica aplicando uma fora sobre o processo
coracide e anterior ao acrmio. Um rolo de toalha poder ser colocado sob o brao
para garantir posicionamento neutro horizontal e para proporcionar estabilizao. O
fulcro do gonimetro ser no olecrano, brao fixo paralelo ao cho e brao mvel
paralelo ao antebrao. Para o movimento de rotao interna o sujeito dever estar
no mesmo posicionamento e com a mesma estabilizao que para medio da
rotao externa4, 5.

O movimento de aduo horizontal ser medido com o paciente em posio

supina, ombro a 90 de abduo, rotao neutra. O segundo avaliador ir manter o
cotovelo em 90 de flexo, estabilizar a escpula com as bordas tnar e hipotnar
das mos na regio lateral da escpula. O fulcro do gonimetro estar sobre a
articulao acrmio clavicular, brao fixo paralelo ao cho e brao mvel direcionado
ao epicndilo lateral4.

Existem estudos que mostram que a medida da aduo horizontal e da

rotao interna da glenoumeral com o sujeito em supino e escpula estabilizada,
uma tcnica vlida e confivel para mensurar a restrio da cpsula posterior do
ombro3, 4.

4.2.7 Avaliao isocintica do ombro

A avaliao isocintica do ombro ser realizada utilizando-se o dinammetro

isocintico Biodex System 4.

Para a avaliao foram selecionados os movimentos que envolvem

predominantemente a ao do manguito rotador, responsvel tambm por grande
parte da estabilidade dinmica do ombro22, 23
. Assim, os movimentos avaliados
sero: rotao interna, rotao externa, e abduo, todos no plano da escpula.
 16

Antes de iniciar o teste ser feito um aquecimento, este essencial no teste

isocintico de esforo mximo26 para preparar a musculatura, prevenindo leses e
permitindo a reproduo da fora mxima real no teste. O aquecimento consistir em
uma atividade com durao de cinco minutos em um cicloergmetro para membros
superiores6. Aps o aquecimento todos os indivduos devero realizar trs testes
submximos para se familiarizarem com a amplitude de movimento e resistncia do
dinammetro26.

O posicionamento adotado no teste ser com o paciente sentado, ombro no

ngulo da escpula, cotovelo flexionado em 90, antebrao em neutro e apoiado
para medidas da rotao interna e externa6, 7, 8, 10, 11, 26
, estas sero realizadas
atravs de uma amplitude de 70, sendo 30 de RI e 40 de RE a partir da posio
de referncia de 08. J para a elevao no ngulo da escpula o cotovelo estar a
0 de extenso, antebrao em neutro, polegar direcionado para cima12, 13, 14
, o
movimento acontecer atravs de uma amplitude de 60, onde o movimento ser de
20 a 8014. Esta amplitude de movimento foi escolhida para evitar dor e
exacerbao do impacto em 90 de elevao, estudos anteriores adotaram este
posicionamento12, 14
. O tronco ser estabilizado por um par de cintas que cruzam
uma na outra diagonalmente ao nvel do esterno e uma cinta plvica 26.

As velocidades para realizao dos testes sero de 60/s e 180/s, por serem
as mais comumente empregadas na literatura26. Sero realizadas apenas
contraes concntricas, devido ao perfil dos sujeitos avaliados: geralmente com
idade acima de 40 anos, j com evoluo para um quadro de dor crnica, limitaes
funcionais importantes e dificuldade de compreenso de alguns comandos.

FIGURA 1: Isocintico Biodex

 17

4.2.8 Avaliao do ritmo escpulo umeral

Atravs da observao do posicionamento da escpula durante a

movimentao do ombro, ser avaliada a presena ou ausncia de discinesia
escapular. A discinesia escapular ser definida por movimentao precoce da
escpula, elevao excessiva ou protrao, movimento denteado durante a
elevao do brao ou volta da elevao, ou rpida rotao inferior durante a volta da
elevao16.

Para avaliao do ritmo escpulo umeral o paciente dever estar em

ortostatismo, a escpula e o ombro devero estar expostos para uma completa
visualizao. Atravs de uma vista posterior o avaliador observar o paciente
realizando o movimento de abduo no plano da escpula e depois o movimento de
flexo. Para melhor evidenciar a presena de discinese ou no, mulheres devero
segurar um peso de 1kg e homens devero segurar um peso de 2kg durante os
movimentos. Cada movimento dever ser realizado 5 vezes, podendo chegar a at
10 repeties cada. Aps anlise visual o ritmo escpulo umeral ser classificado
como normal, presena de discinesia sutil ou presena de discinesia bvia. A
discinesia sutil seria uma evidncia leve ou questionvel de anormalidade que no
foi consistentemente presente. A discinesia bvia definida como marcante,
alterao claramente aparente, evidente em pelo menos 3/5 dos testes realizados.
Ombros visualmente classificados como tendo discinesia apresentam diferentes
alteraes no movimento tridimensional, o que refora a validade desta
observao15, 16, 54.

4.2.9 Avaliao funcional no reparo cirrgico do manguito rotador

Cada paciente realizar trs avaliaes, uma no pr-operatrio, uma aps

quatro meses da interveno cirrgica e outra aps um ano. Os tempos em que
sero realizadas as avaliaes foram baseados nos protocolos de tratamento dos
servios de Fisioterapia e de Cirurgia da Mo e do Membro Superior do HCFMRP-
USP e tambm naqueles encontrados na literatura 23.

Para realizar a primeira avaliao ps operatria, esperamos que o paciente

j esteja em um perodo em que possa realizar fora mxima com o ombro, uma
 18

amplitude de movimento completa e que possivelmente ainda esteja realizando

fisioterapia. Estes critrios foram escolhidos para que a avaliao da amplitude de
movimento e dinamometria isocintica no prejudique o reparo cirrgico e que o
paciente ainda esteja em tratamento na fisioterapia, para assim enviarmos o
resultado da avaliao e/ou sugesto de direcionamento do tratamento.

Segundo o protocolo seguido pelo servio de Cirurgia da Mo e do Membro

Superior do HCFMRP-USP, logo aps o reparo cirrgico do manguito rotador o
paciente dever usar tipia por pelo menos quatro semanas, a amplitude de
movimento passiva do ombro limitada e no devero ser realizados movimentos
ativos da articulao. Os exerccios resistidos podem ser realizados a partir da
dcima semana de ps operatrio, j os exerccios resistidos avanados costumam
ser liberados a partir da dcima quinta semana, perodo em que espera-se que a
amplitude de movimento esteja completa23. Assim, com dezesseis semanas de ps
operatrio tem-se um perodo adequado para a primeira avaliao ps-operatria.

A reavaliao aps um ano de cirurgia foi escolhida por ser um tempo

normalmente utilizado na literatura27 e em que o paciente j recebeu alta da
fisioterapia e retornou s suas atividades cotidianas, podendo assim demonstrar o
resultado final do tratamento.

4.2.10 Avaliao funcional no reparo cirrgico da instabilidade

glenoumeral

Para os casos de reparo cirrgico da instabilidade glenoumeral tambm sero

realizadas trs avaliaes, uma no pr-operatrio, uma aps quatro meses da
cirurgia e outra aps um ano. A escolha foi baseada nos mesmos critrios descritos
anteriormente. Os tempos de avaliao tambm foram fundamentados nos
protocolos de tratamento dos servios de Fisioterapia e de Cirurgia da Mo e do
23., 28
Membro Superior do HCFMRP-USP e naqueles encontrados na literatura .

O retorno gradual completa amplitude de movimento do ombro e o

fortalecimento ligeiramente mais agressivo inicia-se a partir da dcima semana de
ps-operatrio. A partir da dcima quinta semana, a fase de proteo mnima, a
amplitude de movimento deve ser completa e no dolorosa e a fora muscular deve
 19

estar entre um grau bom e timo28. Sendo assim, a dcima sexta semana de ps
operatrio um perodo adequado para a segunda avaliao.

4.3 Sujeitos

A avaliao funcional ser aplicada em pacientes acompanhados no

ambulatrio de Cirurgia da Mo e do Membro Superior do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRP-
USP) e para os quais tenha se optado pelo tratamento cirrgico das leses do
manguito rotador ou para correo da instabilidade glenoumeral.

Sero includos sujeitos do sexo masculino ou feminino, de qualquer idade,

que sejam acompanhados no ambulatrio. Os critrios de excluso sero:

1 - Histria prvia ou concomitante de fratura no membro superior ou coluna

cervical ou torcica que impea a realizao da avaliao;

2 Presena de leses nervosas que afetem a movimentao do membro;

3 - Estado de sade que impossibilite a realizao dos testes;

4 - Incompreenso dos comandos.

4.4 Procedimentos

Aps confirmao do diagnstico e deciso pelo tratamento cirrgico, ser

agendada e realizada uma avaliao pr-operatria e conforme descrito, as demais
avaliaes sero realizadas com quatro e doze meses de ps operatrio.
 20

5.0 RESULTADOS

A partir da metodologia descrita foi formulada uma ficha de avaliao

(Apndice 1) contemplando dados pessoais, informao cirrgica e estgio do
tratamento, anamnese, escala visual analgica da dor, goniometria do ombro, pico
de torque, avaliao do ritmo escpulo umeral, resultados dos questionrios DASH e
UCLA para os casos de reparo do manguito rotador e os questionrios DASH e
WOSI para os casos de correo cirrgica da instabilidade glenoumeral.

O protocoloco dever ser implementado a partir de maro de 2015 e os dados

sero armazenados em um banco de dados, sendo os resultados laados no
pronturio eletrnico do paciente.
 21

6.0 CONCLUSO

Aps reviso na literatura foi possvel a construo de uma avaliao

funcional do ombro de pacientes tratados cirurgicamente para correo das leses
do manguito rotador e instabilidade glenoumeral e acompanhados pelos servios de
Cirurgia da Mo e do Membro Superior e pelo servio de Fisioterapia do HCFMRP-
USP.
A avaliao funcional envolver diversos aspectos, como exame fsico,
mensurao de medidas objetivas de fora e amplitude de movimento e mensurao
da satisfao do paciente com o tratamento e sua capacidade de realizar as
atividades dirias.

A avaliao foi definida, possibilitando agora o incio das coletas com o

objetivo de que os resultados possam beneficiar os pacientes de forma direta,
atravs do aprimoramento do tratamento, e indireta, fornecendo dados para
publicao de trabalhos que contribuam para o crescimento do conhecimento na
rea.
 22

7.0 APNDICE 1 FICHA DE AVALIAO

23
 24

8.0 ANEXO A ESCALA VISUAL ANALGICA

 25

9.0 ANEXO B QUESTIONRIO DASH

26
 27

10.0 ANEXO C QUESTIONRIO UCLA

28
 29

11.0 ANEXO D QUESTIONRIO WOSI

30
31
 32

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