FORMAT PENGKAJIAN KEPERWATAN KRITIS

PRODI PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2017

A. Data Umum
Nama Mhs : Nurul Maulidia Nama Pasien: Tn.P
Tanggal Pengkajian : 27/02/2017 Umur Pasien : 53 Tahun
Jam : 22.00 WIB Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 23-02-2017 No.RM : 29-05-XX
Ruang : ICU IGD
Diagnosis Medis : CVA 2 AND ATTACK
B. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama :
Penurunan Kesadarain (Tersedas), Terpasang Ventilator.
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang ke IGD RSAL pada tanggal 23-02-2017 jam 08.46 dengan keluhan

sulit bicara dan nbadan sebelah kanan lemas sejak bangun tidur jam 06.00 WIB,

tidak mual, tidak muntah, tidak diare, pasien ngompol dan sulit menelan. Pasien

sebelumnya pernah mengalami stroke (S) 3 bulan yang lalu danm sembuh serta

tidak ada perdarahan di otak. Lalu pasien dipndahkan di ruang C2 lalu

dipindahkan di Pav 7, karena kondisi nya semakin memburuk maka tanggal 27-

02-2017 jam 09.00 pasien dipindahkan di ICU IGD dengan GCS 2x2, ketika

sampai di ICU IGD pasien dipasang ventilator dan cvc dengan mode PVC-SIMV,

PSV 10, PEEP 5, FI02 100%, PS 25, RR 18x/menit, TD 199/120 mmHg, Nadi

122x/menit, RR 34x/menit, SPO2 100%, suhu 36 C, Gcs,Kesadaran tersedasi.

Riwayat Penyakit yang Pernah di Dahulu :

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, jarang berobat dan memiliki

riwayat diabetes melitus.

Riwayat Alergi :
Tidak ada riwayat alergi makanan atau minuman dan tidak ada alergi obat.

Keadaan Umum

Lemah , BB = 70 Kg Tb=170 cm IMT :

Status Kesadaran

GCS, Kesadaran Tersedsi

TD : 199/120 mmHg, nadi 122x/mnt RR, 34 x/menit, S=36 C, SPO2 100%.

Skala Nyeri PQRST

Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS Tersedasi.

Airway dan Breathing

Airway : pasien terpasang ventilator ETT, Tidak ada tanda-tanda cidera

servikal, Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak adanaya penggunaan otot bantu

napas sternokleido mastoideus, ada suara napas tambahan seperti ronchi, ada

secret, konsistensi cair warna putih, pasien tidak terpasang mayo

Breathing : pergerakan dada simetris, , pasien terpasang ventilator dengan

mode PVC-SIMV, PSV 10, PEEP 5, FI02 100%, PS 25, RR 18x/menit Pola

Napas : Irrreguler, suara napas vasikuler, bentuk dada normochest, tidak ada otot

bantu napas sternokleido mastoideus, tidak ada hemoptoe, tidak ada napas

cuping hidung.

Sirkulasi :

Tidak ada perdarahan ekternal maupun internal

Neurologis :

Penurunan Kesadaran tersedasi

 Urinary :

Pasien terpasang kateter,

Urine jam 23.00 : 300 cc, warna urine agak kemerahan

Input : Infus Fukrolit

GastroIntestinal :

Pasien terpasang NGT, MLP 6X100 cc

Bone Integumen :

Tidak ada edema dibagian tubuh, kemapuan pergerakan sendi terbatas skala

kekuatan otot 1111 1111

1111 1111
ada paralisis, tidak ada atrofi, ada hemiparase, dan tidak ada fraktur, turgor
kulit elastis.

C. Pemeriksaan Fisik B1-B6

1. B1 (Breath)

Inspeksi
Bentuk dada normochest Inspeksi: napas spontan terpasang vemtilator mode
PVC-SIMV, PSV 10, PEEP 5, FI02 100%, PS 25, RR 18x/menit, tidak tampak
sianosis, tidak ada peggunaan otot bantu nafas sternokleidomastoideus, tidak
tampak pernapasan cuping hidung, tidak tampak bendungan vena jugularis,
pola napas takipnea RR 34x/menit, SPO2 100%.
Palpasi
 Pergerakan dada simetris, fokal fremitus tidak teraba.
Perkusi
Sonor pada lobus pulmonalis superior dextra sinistra, redup pada lobus
pulmonalis medial dextra, lobus pulmonal inferior dextra dan sinistra.
Auskultasi
Irama nafas irregular, suara nafas ronchi pada lobus pulmonalis medial dextra.

Masalah Keperawatan : ketidakefektifan pola napas.

2. B2 (Blood)
Inspeksi
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak tampak distensi vena
jugularis, tidak terpasang CVC.
Palpasi / Perkusi
Akral HKM, CRT <2 detik, TD : 199/120 mmHg, nadi 122x/mnt RR,
34x/menit, S=36 C, SPO2 100%.
Auskultasi :
Irama jantung iregular, bunyi jantung S1/S2 tunggal.
Masalah Keperawatan : resiko penurunan curah jantung

3. B3 (Brain)
Inspeksi
Kesadaran coma dengan GCS tersedasi, pupil bulat isokor
Palpasi/ perkusi
Reflek patologis : babinsky (-/-), chadock (-/-), oppenheim (-/-); Reflek
fisiologis : kremaster (-/-), patella (-/-), trisep (-/-), bisep (-/-).
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

4. B4 (Bladder)
Inspeksi
Kebersihan genetalia bersih, pasien terpasang foley kateter, warna urine
kuning jernih, tidak tampak bercak darah ataupun endapan.
cairan (24 jam) : input - output : 3389 3375 = -14 cc
 Palpasi : Tidak ada distensi kandung kemih.
Masalah Keperawatan : Kelebihan volume cairan

5. B5 (Bowel)
Inspeksi
Diit: Mlp 6x100cc Mukosa bibir tampak kering, pasien terpasang NGT. Saat
pengkajian pada tanggal 27 februari 2017 residu NGT produksi 0cc, abdomen
tidak tampak ascites dan tidak ada hemoroid pada rectum klien.
Auskultasi
Peristaltik usus 6x/ menit
Palpasi
Tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat pembesaran hepar dan lien.
Perkusi : Perkusi timpani pada ke empat kuadran abdomen
Masalah Keperawatan : risiko aspirasi

6. B6 (Bone)
Inspeksi
Tirah baring lama, tidak ada odem, tidak terdapat fraktur, pergerakan sendi
terbatas, skala kekuatan otot ekstremitas.
1111 1111
1111 1111
Palpasi : Tonus otot teraba, tidak terdapat krepitasi.
Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

7. Sistem Integumen
Inspeksi
Warna kulit sawo matang, pasien tirah baring lama, tidak terdapat luka,
tampak ascites.
Palpasi
Turgor kulit elastis, tidak terdapat piting edema, akral kedua kaki bagian
bawah hangat, beda dengan ekstermitas atas.
 Masalah Keperawatan : Risiko dekubitus

8. Pola Istirahat Tidur

Pasien mengalami penuruna kesadaran.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Penginderaan
Inspeksi :
Sistem penglihatan: reflek cahaya +/+, pupil isokor 2 mm/2 mm.
Sistem pendengaran: telinga simetris, keadaan telinga bersih, tidak ada
serumen, tidak ada otitis media, tidak memakai alat bantu dengar.
Sistem penciuman: septum simetris, hidung bersih dan tidak ada sekret, tidak
ada polip, tidak ada sinusitis.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Endokrin
Inspeksi/ palpasi
Tidak terdapat pembesaran tiroid, serta tidak terdapat luka gangren.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Sistem Reproduksi/Genitelia

Inspeksi : tidak ada kelainan genetalia
Palpasi : Tidak ada kelainan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Personal Hygiene

Pola kebersihan diri :
MRS :
Mandi : diseka perawat 2x/hr
Gosok gigi : di bersihkan dengan kasa ketika di seka
 Keramas : diseka setiap hari, dan diberi minyak
Potong kuku : diseka, dan dibersihkan kotoran kukunya
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : TN.P Hari/Tanggal : 27-02-2017
Ruangan : ICU IGD

Medikasi Dosis Indikasi Kontra Indikasi

Syring Pump
Herbeser 150 nano Untuk mengobati Hipersensivitas
hipertensi ringan
sampai sedang
Lasix 3mg/Jam Diuretic : Hipersensivitas
mengurangi cairan
di dalam tubuh

Injeksi
Citicoline 2x500 mg Kehilangan Hipersensivitas citicoline

kesadaran akibat

kerusakan otak,

trauma kepala,

atauu operas iota

dan cerebral infark

Novorapid 3x8 unit SC Insulin
Lavemir 1X12 Unit Insulin
ORAL
Amlodipine 1x10 Mg Menurunkan Hipersensifitas

tekanan darah
Vasartan 1x80 Mg Untuk mengobati Wanita hamil,

tekanan darah hipersensivitas, dehidrasi

tinggi dan gagal

jantung
Infus
PCT 3x1gr 100 ml Mengurang rasa Hipersensivitas

nyeri ringan sampai

sedang dan

menurunkan
Levofloaxin 1x750 Mg Antibiotik Hipersensivitas, epilepsi
Fukrolit 1000 cc Dehidrasi, Insufisiensi ginjal,

memenuhi intoleransi fruktosa dan

kebutuhan elekrolit sorbitol, defisiensi

fruktosa
 Analisa Data

No Data/faktor resiko Etiologi Masalah

1. DS: Gangguan arteria Ketidaakefektifan

tau vena perfusi jaringan

DO:
cerebral
- Penurunan kesadaran :

coma (sebelum di pasang

ventilator), GCS 2X2

- TD 199/120mmHg,

N: 122x/meni, Suhu : 36, c,

Lokasi : axila, RR 34x/menit

.
2. Ds : Disfungsi Ketidakefektifan
Do :
neuromuskular
- Suara napas ronchi, bersihan jalan
Ada sekret warna
napas
putih konsistensi cair
- Data di RM pasien
pada saat SMRS
kesulitan menelan

- TD 199/120mmHg,

N: 122x/meni, Suhu : 36, c,

Lokasi : axila, RR 34x/menit

-
3. Ds.- Gangguan Resiko
mekanisme
Penurunan curah
Do pengaturan
- Ketidakstabilan jantung
Tekanan darah
- TD 199/120mmHg,

N: 122x/meni, Suhu : 36, c,

Lokasi : axila, RR 34x/menit

-
1. Ketidakefektifan 1. Respiratoory Setelah dilakukan Respiratory Monitoring 1. Tanda-tanada vital
bersihan jalan status : tindakan keperatan menggambarkakondisi dasar
napas ventilation 3x24 jam pasien Observasi
mampu bernapas klien untuk menentukan
2. Respiratory 1. Observasi TTV tindakan selanjutnya
dengan mudah dengan
status : airway kriteria hasil : 2. Kajji fungsi pernapasan 2. Penurunan bunyi napas
paten (frekuensi, iraama, bunyi)
1. Pasien dapat menunjukkan ateletaksis, ronki
3. Aspiration Mandiri menunjukkan akumulasi sekret
control melakukan batuk
efektif dan bisa atau ketidakefektifan
Management Airway
bernapas dengan pengeluaran secret
mudah tanpa 3. Posisikan pasien untuk 3. Pengubahan posisi seprti
sesak napas memaksimalkan ventilasi semifowler dapat
2. Menunjukkan (semifowler)
memaksimmalkan ekspansi
jalan napas yang 4. Lakukan flabbing agar pasien paru, ventilasi maksimal,
paten, irama batuk
napas dan membuka area ateletaksis dan
frekuensi napas Kolaborasi lebih mudah dalam pengeluran
dalam rentang 5. Kolaborasi dengan tim medis lain secret
normal, tidak ada dalam pemberian Bronkodilator / 4. Dengan minum air hangat maka
suara napas suction bila perlu sekret bisa keluar keluar dengan
tambahan
6. Kolaborasi pemberian oksigen mudah
3. mampu 5. Bronkodilator sesuai indikasi
mengidentifasi
fakitor yang dapat meningkatkan
menghambat percabangan trakeobronkial
jalan napas sehingga adanya peningkatan
aliran udara
6. Pemerian oksigen dapat
menyuplai jaringan tubuh dan
sel mengalami hipoksia.
2. Perfusi jaringan 1. Circulation Setelah dilakukan Respiratory Monitoring 1. Tanada-tanada vital
cerebral tidak sttaus tindakan keperatan menggambarkakondisi dasar klien
efektif 3x24 jam pasien tidak Observasi
2. Tissue terjadi gangguan untuk menentukan tindakan
perfusion : 1. Observasi TTV setiap 1 jam selanjutnya
perfusi jaringan sekali
cerebral cerebral dengan 2. Untuk mengetahui tingkat
3. Neurologic kriteria hasil : 2. Observasi CRT, GCS, Warna kesadaran dan potensial
satus dan kelembapan kulit, (monitor peningkatan TIK
1. Tekanan sistol peningkatan TIK)
dan diastol dalam 3. Pengubahan posisi seprti
rentang normal Mandiri semifowler dapat
2. Tidak ada Management Airway memaksimmalkan ekspansi paru
hipertensi dan memberikan rasa nyaman
orthostatik 3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi bagi pasien
3. Mampu (semifowler 15) 4. Ungkapan keluarga yang
berkomunikasi menyenangakan dapat
Kolaborasi
4. Pupil memberikan efek penurunan TIK
seimbang dan 4. Kolaborasi dengan tim medis 5. Sebagai terapi terhadp kehilangan
reaktif lain dalam pemberian terapi kesadaran akibat kerusakan sel
neurologis
5. Bebas dari otak
aktivitas kejang
6. Kesadaran
kompos mentis
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(observasi, edukasi, mandiri)

3 Resiko Penurunan 1. Keadekuatan Setelah dilakukan Vital Sign Monitoring 1. Tanada-tanada vital
Curah Jantung b.d pompa jantung tindakan keperatan Observasi menggambarkakondisi dasar klien
2. Status 3x24 jam pasien tidak 1. Observasi TTV
sirkulasi mengalami penurunan 2. Kajji warna, suhu dan kulit pada untuk menentukan tindakan
normal curah jantung dengan ekstermitas selanjutnya, TD rendah
3. TTV normal kriteria hasil : Mandiri 2. Peningkatan stimulasi saraf
1. TTV pasien normal 3. Monitor Intake dan output pasien simpatis dapat mempengaruhi
2. Akral hangat 4. Monitor posisi klien (posisikan warna, dan suhu kulit
3. Nadi kuat dan pasien semifowler)
teratur 5. Kolaborasi pemberian laksatif 3. Retensi cairan dan sodium dapat
terjadi akibat mekanisme
kompensasi pengaturan fisiologis
tubuh.
4. Posisi terlentang dapat membantu
pengisian atrium dan membantu
diuresis
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif (SOAPIE)/Catatan Perkembangan

Kamis, 1,2 08.00 Memposisikan pasien untuk Tanggal 09-02-2017 13.00

9-02-2017 Dx 1
memaksimalkan ventilas
S =
(semifowler 15) dan
O=
1,2,3 memberikan oksigen masker 6 TD : 152/74 mmHg, RR: 30 N : 109
Lpm S = 37,1 SPO2 98%
Mengobservasi Observasi TTV
08.10 GCS 456, Kesadaran composmentis, CRT <2detik,
setiap 1 jam sekali, GCS,
warna kulit ektermits bawah biru kehitaman, akral
Kesadaran, CRT, Kelembapan
bagiann kaki hangat.
TD 196/99 mmHg,
A: Masalah belum teratasi
N: 100x/meni, Suhu : 36,5 c,
P : Intervensi dilanjutkan
Lokasi : axila, RR 33x/menit

08.15 Menginjeksi Citicoline 500 mg,

mecobalamin Tanggal 09-02-2017 13.10

Dx 2
Mengoplos Heparin S =
08.20 O=
1500 ui/24 jam dalam 50 cc,
TD : 152/74 mmHg, RR: 30 N : 109
jalan 2,0 ml/jam
S = 37,1 SPO2 98%
Kajji fungsi pernapasan
08.25
(frekuensi, iraama napas,pola Suara napas bronkovesikuler
 napas, )
Suara napas bronkovesikuler
Pola napas = Takipnea
Irama bernapas = irreguler
Suara napas tambahan = tdk ada
Penggunaan oto bantu napas :
sternokleido mastoideus,
Mencatat intake dan output
08.25 volume cairan setiap 3 jam
sekali
Mengoplos Lasix (5) 3 mg/jam
08.30 dengan cairan jalan 0,3 ml/jam
Injeksi lenoxin 1 ampul
11.00
Pola napas = Takipnea
Irama bernapas = irreguler
Suara napas tambahan = tdk ada
Penggunaan oto bantu napas : sternokleido
mastoideus.
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Tanggal 09-02-2017 13.20
Dx 3
S =
O=
TD : 152/74 mmHg, RR: 30 N : 109
S = 37,1 SPO2 98%
BALANCE CAIRAN INPUT +OUTPUT = 2695-
2275=+420
Hasil lab 9-02-17
Urea Nitrogren 58,3 Mg/dl (8,0-24,0)
Creatinin 1,9 Mg/dl (0,5-1,3))
A: Masalah belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan.s
Hari/tanggal Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif (SOAPIE)/Catatan Perkembangan

Jumat, 1,2,3 08.00 Mengobservasi Observasi TTV Tanggal 10-02-2017 13.30

10-02-2017 Dx 1
setiap 1 jam sekali, GCS,
S =
Kesadaran, CRT, Kelembapan
O=
TD 120/80 mmHg, TD : 134/87 mmHg, RR: 25x/mnt N : 130x/menit

RR=34x/menit, N: 130x/menit, S = 36,9 SPO2 100%

Suhu : 36,5 c, Lokasi : axila, RR GCS 345, Kesadaran menurun ; somnolen, CRT
<2detik, warna kulit ektermits bawah biru kehitaman,
33x/menit, SPO2 100%, GCS
kelurga, menolak untuk emboliektomi, akral bagiann
345, Kesadaran somnolen kaki hangat.
Mengkaji fungsi pernapasan A: Masalah belum teratasi
08.20
(frekuensi, iraama napas,pola
P : Intervensi dilanjutkan
napas, )
Suara napas bronkovesikuler Tanggal 10-02-2017 13.40
Pola napas = Takipnea
Dx 2
Irama bernapas = irreguler S =
Suara napas tambahan = tdk ada O=
TD : 134/87 mmHg, RR: 25x/mnt N : 130x/menit
Penggunaan otot bantu napas :
S = 36,9 SPO2 100%
sternokleido mastoideus,
 Mencatat intake dan output PH 7,503
08.25 volume cairan setiap 3 jam PCO2 28,8 mmHg
sekali
PO2 61.1 mmHg
NA+ 154 mmol/L
K+ 4.10 mmol/L
Menginjeksi Citicoline 500 mg, CL (-) 95 mmol/L
08.20 HCO3act 22,1 mmol/L
mecobalamin HCO3std 24,9 mmol/L
BE(ecf) -1,0 mmol/L
BE(B) 0,6 mmol/L
O2SAT 93,7 %
menginjeksi Pentoxifilin 1200
12.00
Mg drip D5 100 cc Suara napas bronkovesikuler
Pola napas = Takipnea
Sonde obat dorner 200 mg,
Irama bernapas = irreguler
cilostazole 2x20 mg Suara napas tambahan = tdk ada

Cordaron 300 Penggunaan oto bantu napas : sternokleido

mastoideus.
A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Tanggal 10-02-2017 13.50
Dx 3
S =
O=
TD : 134/87 mmHg, RR: 25x/mnt N : 130x/menit
S = 36,9 SPO2 100%

BALANCE CAIRAN INPUT +OUTPUT = 2695-

2275=+420
Hasil lab 10-02-17
Albumin 3,3 g/dl (3,5-5,5)
Urea Nitrogren 56,8 Mg/dl (8,0-24,0)
Creatinin 1,4 Mg/dl (0,5-1,3))
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.s
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif (SOAPIE)/Catatan Perkembangan

Sabtu, 1,2 15.00 Memposisikan pasien untuk Tanggal 11-02-2017

11-02-2017 Dx 1
memaksimalkan ventilas
S =
(semifowler 15) dan
O=
1,2,3 memberikan oksigen masker 6 TD : 152/74 mmHg, RR: 30 N : 109
Lpm S = 37,1 SPO2 98%
Mengobservasi Observasi TTV
15.10 GCS 456, Kesadaran composmentis, CRT <2detik,
setiap 1 jam sekali, GCS,
warna kulit ektermits bawah biru kehitaman, akral
Kesadaran, CRT, Kelembapan
bagiann kaki hangat.
TD 196/99 mmHg,
A: Masalah belum teratasi
N: 100x/meni, Suhu : 36,5 c,
P : Intervensi dilanjutkan
Lokasi : axila, RR 33x/menit

15.20 Menginjeksi Citicoline 500 mg,

mecobalamin Tanggal 11-02-2017

Dx 2
Mengoplos Heparin S =
15.25 O=
1500 ui/24 jam dalam 50 cc,
TD : 152/74 mmHg, RR: 30 N : 109
jalan 2,0 ml/jam
S = 37,1 SPO2 98%
Kajji fungsi pernapasan
15.35
(frekuensi, iraama napas,pola Suara napas bronkovesikuler
 napas, )
Suara napas bronkovesikuler
Pola napas = Takipnea
Irama bernapas = irreguler
Suara napas tambahan = tdk ada
Penggunaan oto bantu napas :
sternokleido mastoideus,
Mencatat intake dan output
15.45 volume cairan setiap 3 jam
sekali
Mengoplos Lasix (5) 3 mg/jam
15.55 dengan cairan jalan 0,3 ml/jam
Injeksi lenoxin 1 ampul
11.00
Pola napas = Takipnea
Irama bernapas = irreguler
Suara napas tambahan = tdk ada
Penggunaan oto bantu napas : sternokleido
mastoideus.
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Tanggal 11-02-2017
Dx 3
S =
O=
TD : 152/74 mmHg, RR: 30 N : 109
S = 37,1 SPO2 98%
BALANCE CAIRAN INPUT +OUTPUT = 2695-
2275=+420
Hasil lab 9-02-17
Urea Nitrogren 58,3 Mg/dl (8,0-24,0)
Creatinin 1,9 Mg/dl (0,5-1,3))
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.s