LAPORAN BULANAN

BULAN.. TAHUN.
PUSKESMAS
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN

TEMPAT PELAYANAN

RS Pemerintah /
NO DATA Rumah Pasien Posyandu POSKESKEL Pustu Pkm Pkm PONED BPS/DPS RB
swasta
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A PERINATAL & BAYI
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur <37 minggu ( 259 hari )
4 Jumlah bayi berat lahir rendah <2500 gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
8 Jumlah kunjungan neonatal I ( 6 - 48 jam )
9 Jumlah kunjungan neonatal ( meliputi KN I, II dan III )
10 jumlah neonatus ( 0 - 28 hari ) dengan komlplikasi yang di tangani
Jumlah cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi menjadi I, II, III dan IV
11
( usia 1 - 11 bulan )
12 Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
13 Jumlah bayi dengan hasil penimbangan T
14 Jumlah bayi dengan hasil KPSP Dp
15 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBL R<2500 gram
d. Prematur <37, minggu ( 259 hari )
e. Infeksi
f. Tetanus Neonatoru
g. ikterus / kelainan darah
h. kelainan bawaan
i
16 Kematian bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis / Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f.Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan bawaan
 TEMPAT PELAYANAN

RS Pemerintah /
NO DATA Rumah Pasien Posyandu POSKESKEL Pustu Pkm Pkm PONED BPS/DPS RB
swasta

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
i. Demam Berdarah Dengue
j.
17 Jumlah kasus kematian neonatal di otopsi verbal
18 Jumlah kasus kematian bayi di otopsi verbal
B ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita ( usia 12-59 bulan )

2 Jumlah kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah anak balita mempunyai buku KIA

4 Jumlah AnakBalita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/th

5 Jumlah Anak Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/th

Jumlah Apras ( usia 60-72 bulan ) yang mendapat Pemantauan
6 pertumbuhan min 8x/th
Jumlah APRAS( usia 60-72 bulan ) yang mendapat Pemantauan
7 perkembangan min 2x/th
8 Jumlah balita yang mendapat Vitamin A.2x/th
9 Jumlah kematian Anak Balita
a. Infeksi Saluran Nafas ( Preumonia )
b. Asfiksia
c. Diare
d. Malaria
e. Campak
f. DBD
g. Meningitis
h. Kelainan
i. Sepsis
j. Lain-lain
10 Jumlah Kematian Anak Balita di audit

Mengetahui, Palembang, / / 20
Pimpinan Puskesmas

 TOTAL

L P
21 22
 TOTAL

L P
21 22
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
PUSKESMAS
BULANTAHUN 20

Jumlah cakupan MTBS Jumlah cakupan DDTK

Jlh Sasaran Jlh Sasaran Jlh anak balita usia 12 - 59 bulan usia 60 < 72 Bulan
anak Balita anak Balita punya buku jlh kunj. Anak Jlh balita sakit Jlh balita di
NO Nama Kelurahan ( 12- 59 bl ) ( 60 -<72bl) KIA balita sakit di MTBS MTBS dirujuk Jlh kontak 1 Jlh kontak 2 Jlh DDTK di Jlh kontak 1 Jlh kontak 2
DDTK DDTK rujuk DDTK DDTK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Jumlah

Mengetahui Palembang,
Pimpinan Puskemas Petugas yang melapor

.
 Meninggal

0 < 72 Bulan

Lain-lain
Diare
kontak 2 Jlh DDTK di ISPA Ket
DDTK rujuk
P L P
24 25 26 27 28 29 30

, 20
ng melapor

LAPORAN BULANAN KESAKITAN ( 0-28 HARI )

FASILITAS KESEHATAN :
ALAMAT : 002/YANKES/FORM-026/2011
BULAN :

JENIS RISIKO TINGGI PADA BAYI BARU LAHIR

KELAINAN KONGENTAL
JENIS KELAMIN

MAKANAN ASI
PEMBERIAN
HIPOTERMI

MASALAH
ASFIKSIA
UMUR

GEMELLI
ICTERUS

INFEKSI
BBLR
ALAMAT ( JALAN ,

BBLSR

DIARE
NO NAMA NAMA ORANG TUA LAIN-LAIN
KELURAHAN )
( SEBUTKAN )

L P PREMATUR KMK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui, Palembang, 20
Pimpinan Fasilitas Kesehatan Petugas yang Melapor

.
..
S/FORM-026/2011

TEMPAT ASAL RUJUKAN

TEMPAT
BERSALIN KASUS
PENANGANAN
DEFINITIF
( PUSKESMAS, ( PUSKESMAS,
( PUSKESMAS,
BPS, BPS,
BPS, POSKESKEL,
POSKELSEL, POSKESKEL,
RS, RSIB, ATAU
RB, RSIB ATAU RB, RSIB ATAU
RS )
RS ) RS )

20 21 22

20
g Melapor

..
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN BAYI
PUSKESMAS
BULAN .TAHUN 20

CAKUPAN BBLR Jumlah cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK

jumlah Jlh bayi KN Lahir Mati

Jlh Bayi Berat lahir KN
sasaran baru lahir Lengkap
punya 2500 NEONATAL Lengkap ( Jlh Bayi Jlh Bayi Jlh bayi Jlh bayi Jlh bayi
Nama Desa / bayi ( 0- BBLR DI dapat vit KN 1 Di ( meliputi Neonatal Jlh kunj.
NO buku KIA lebih BBLR RISTI KN 1 meliputi Sakit di MTBS di DDTK DDTK DDTK
Kelurahan 11 bln ) MTEM K1 MTBM KN, 1,2, & di rujuk Bayi sakit JLH
KN 1,2,& MTBS rujuk Kontak 1 Kontak 4 dirujuk
3 ) DI
3)
MTEM
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Jumlah

Mengetahui Palembang,
Pimpinan Puskesmas Petugas yang melapor

..
 Jumlah kematian
Lahir Mati

lain-lain
Asfiksia

Diare
BBLR

ISPA
JLH TN
tpt +

P Ket
40 41 42 43 44 45 46 47 48

Palembang, 20
Petugas yang melapor

.
 Laporan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
Puskesmas.

JUMLAH SASARAN JUMLAH KONSELOR SEBAYA REMAJA

YANG ADA YANG DI BINA

JUMLAH NAKES JUMLAH JUMLAH REMAJA DI
Kelurahan JUMLAH
TERLATIH PKPR NAKES BELUM FASILITAT DR JLH MURID LUAR SEKOLAH Kometor sebaya Kometor sebaya
TERLATIH NAMA SISWA JLH MURID NAMA SMA NAMA SMP NAMA SMA
PKPR
PKPR Terlatih PKPR Terlatih PKPR
L P L P L P L P LK LP LK LP

TOTAL

TERANGAN
1. CDH JELAS
2. ISI NAMA KELURAHAN YANG ADA
3. ISI JUMLAH TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS YANG PERNAH MENGIKUTI PELATIHAN PKPR DALAM KURUN WAKTU 5 TAHUN TERAKHIR
4. ISI JUMLAH TENAGA KESEHATAN PEMEGANG PROGRAM PKPR DI PUSKESMAS YANG BELUM PERNAH MENGIKUTI PELATIHAN PKPR DALAM KURUM WAKTU 5 TAHUN TERAKHIR
5. ISI JUMLAH TENAGA KESEHATAN PEMEGANG PROGRAM PKPR DI PUSKESMAS YANG PERNAH MENGIKUTI PELATIHAN /TOT PKPR DI DEPKES & DINKES PROPINSI DALAM KURUN WAKTU 5 TAHUN TERAKHIR
6. ISI NAMA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SEDERAJAT YANG ADA DI KELURAHAN
7. ISI JUMLAH MURID DARI SMP SEDERAJAT YANG ADA DI KELURAHAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN
8. ISI NAMA SEKOLAH MENEGAH ATAS SEDERAJAT YANG ADA DI KELURAHAN
9. ISI JUMLAH MURID DARI SMA SEDERAJAT YANG ADA DI KELURAHAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN
10. ISI JUMLAH REMAJA YANG ADA DI LUAR SEKOLAH YANG ADA DI WILAYAH KELURAHAN
11. ISI NAMA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SEDERAJAT YANG ADA DI KELURAHAN YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS
12. ISI JUMLAH MURID DARI SMP SEDERAJAT YANG ADA DI KELURAHAN BERDASARKAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN YANG DI BINA OLEH PUSEKSMAS MENJADI KONSELOR SEBAYA
13. ISI SEKOLAH MENENGAH ATAS SEDERAJAT YANG ADA DI KELURAHAN YANG DI BINA OLEH PUSKESMAS
14. ISI JUMLAH MURID DARI SMA SEDERAJAT YANG ADA DI KELURAHAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN YANG DI BINA OLEH PUSKESMAS MENJADI KONSELOR SEBAYA
15. ISI JUMLAH REMAJA YANG ADA DI LUAR SEKOLAH YANG ADA DI WILAYAH KELURAHAN YANG DIBINA MENJADI KONSELOR SEBAYA
16. ISI JUMLAH KEMATIAN SESUAI DENGAN KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN
17. ISI PENYEBAB DARI KEMATIAN
 KEMATIAN

JUMLAH
10 S.d 14 thn 18 s.d 19 th KET PENYEBAB
KONSELER
REMAJA DI LUAR KEMATIAN
SEKOLAH

Palembang, 20
Yang membuat laporan

..
 Laporan kasus Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

Puskesmas : ..

Bulan :
Laki-laki Perempuan ASAL KASUS TINDAKAN DI RUJUK KE

DATANG SENDIRI RUJUKAN PRAKTEK

No Jenis Kelamin LAIN-LAIN
10 - 14 TAHUN 15-19 TAHUN 10-14 TAHUN 15-19 TAHUN LAIN-LAIN MEDIS KONSELING RS SPESIALIS
KLINIK KELOMPOK SWASTA
PUSKESMAS UKS SWASTA
REMAJA SEBAYA
I. JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA KE PUSTU DAN
PUSKESMAS
II PERILAKU
1 SEX PRA NIKAH
2 REMAJA YANG HAMIL
3 KEHAMILAN TIDAK DI INGINKAN
4 NAKES
5 KONSULTASI KONTRASESPSI
6 ABORSI PADA REMAJA
7 NAPZA
8 A. MEROKOK
B. ALKOHOL
C. PENYALAH GUNAAN NARKOTIKA
9 PENYALAH GUNAAN PSIKOTROPIKA
10 GANGGUAN BELAJAR
11 MASALAH PACARAN
12 KEKERASAN REMAJA

III PENYAKIT
1 GANGGUAN HAID
2 GANGGUAN GIZI
A. ANEMI
B. KEK
C. OBESITAS
3 INFEKSI MENULAR SEKSUAL
4 INFEKSI SALURAN REPRODUKSI
5 HIV
6 AIDS
7 MASALAH KEJIWAAN
8 BUTA WARNA
9 CACINGAN
10 KECELAKAAN LALU LINTAS
11 DLL :
.
..

.
..
TOTAL
 Mengetahui Palembang, 20
Pimpinan Puskesmas. Yang Membuat Laporan

NIP. NIP.
KET
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

KOTA PALEMBANG
Puskesmas.
BULAN :. TAHUN : 20

KORBAN
Jumlah
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kasus
Kekerasan Seksual E
Kekerasab Fisik Kekerasan Psikis
No Kleurahan Perkosaan Pelecehan Seksual

Lama
Baru 0-5th 6-11th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11th 12-17th 18-49th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Status Kebangs
Pendidikan Pekerjaan Dampak TKP

Tindak Sekolah

Belum Sekolah

Rumah Tangga
Penelantaran Trafiking Perkawinan aan

Putus Sekolah

Tidak Bekerja

Tempat Kerja
Belum Kawin
Pra Sekolah
No Kleurahan 0-5th 6-11th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11th 12-17th 18-49th >50th Swasta

Lain-lain

Lain-lain
Informal

Sekolah
Abortus
Formal
BUMN

Kawin
POLRI

Hamil

Cacat
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Cerai

WNA
SLTP

SLTA

WNI
PNS

TTU
TNI
SD

PT
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

TERALPOR
Hubungan dengan Kebangs
Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan

Keterangan
korban aan
Belum sekolah

Putus Sekolah
Tidak Sekolah

tidak bekerja
No Kelurahan <18th >18th Swasta
Pra Sekolah

Suami/Istri
Orang tua

Indonesia
Keluarga

Lain-lain
BUMN
POLRI

Infromal

Guru
lain2

Asing
SLTP

SLTA

PNS

TNI

Formal
SD

PT

L P L P

121 ###
122 123 124 125 126 127 128### 130 131 132 133 134 135######### 139### 141 142 143 144### 146 147 148 149

Pimpinan Puskesmas . Palembang..20

. .
NIP.
 Eksploitasi
Ekonomoni

18-49th >50th 0-5th 6-11th 12-17th 18-49th >50th

P L P L P L P L P L P L P
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Pelayanan Yang
Diberikan
Konseling

Lain-lain
Visum
Medis

Rujuk

116 117 118 119 120

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI SLB DAN PANTI ASUHAN
PUSKESMAS :
ALAMAT :
BULAN :

A. SKRINING PENJARINGAN SISWA KLS I B. PENYULUHAN

PEMBERANTASAN
SARANG NYAMUK
PENYULUHAN TTG
NO NAMA SLB ALAMAT JUMLAH SISWA KELAS I - JLH SISWA KLS I DI PENYULUHAN TTG PENYULUHAN TTG KESEHATAN
III JLH SISWA KLS I PERIKSA KESEHATAN ANAK KESEHATAN REMAJA LINGKUNGAN C. PENGOBATAN D. IMUNISASI

L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3
4

TOTAL

JLH. PENGHUNI PANTI PEMBINAAN YANG DILAKUKAN

A. SKRINING PENJARINGAN
NO NAMA PANTI ASUHAN ALAMAT KELOMPOK UMUR JLH. PENGHUNI PANTI DIPERIKSA
PENYULUHAN PENYULUHAN TTG PENYULUHAN TTG C. PENGOBA
10-18 TENTANG KESEHATAN KESEHATAN
<1TAHUN 1-5TAHUN 5-6TAHUN 7-9TAHUN 10-19 TAHUN <1TAHUN 1-5TAHUN 5-6TAHUN 7-9TAHUN
TAHUN KESEHATAN ANAK REMAJA LINGKUNGAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

10

TOTAL

Mengetahui Palembang,
Pimpinan Puskesmas..


 PEMBERANTASAN
SARANG NYAMUK

C. PENGOBATAN D. IMUNISASI

P L P

2011

..
LAPORAN BULANAN KEMATIAN BAYI/BALITA/ANAK DAN REMAJA
FASILITAS KESEHATAN :
BULAN :

KEMATIAN NEONATUS ( 1- 28 KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA

TEMPAT KEMATIAN LAHIR MATI
UMUR HARI ) ( 1BULAN -<12 BULAN ) ( 12 BULAN -<60 BULAN )

JENIS KELAMIN
Sebab Kematian Sebab Kematian Sebab Kematian Sebab Kematian

RUMAH BERSALIN
ALAMAT

( sebutkan )

( sebutkan )
PUSKESMAS
>1 Mg - 28 hari

29 hari - < 1 th
NAMA BAYI / BALITA/ANAK NAMA AYAH /

POSKESKEL

Kel. Kongenital

Kel. Kongenital

Kel Kongenital

Kel Kongenital
NO ( JALAN DAN

15 - < 19 Th

( sebutkan )
5 - < 10 Th

Pneumonia

Pneumonia
DAN REMAJA IBU

RUMAH
10 - 14 Th

JALAN

Asfiksia

Asfiksia
RSIA
KELURAHAN )

Campak
< 1 Mg

RSU

Tetanus
Ikterus

Ikterus
BPS

Malaria
< 5 Th

Sepsis

Sepsis
>1 Th

BBLR

BBLR

Tifus
Diare

DBD
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

TOTAL

Palembang,
Mengetahui
Pimpinan Fasilitas Kesehatan

.
 an

ng,
ULAN )
Lain-lain

46
( sebutkan )

ISPA

47
Malaria

48
Campak

49
KEMATIAN ANAK
DBD

50
<19 TAHUN )

Tifus

51

20
Sebab Kematian

..
Lain-lain

52
( sebutkan )
(5-

KETERANGAN ( TANGGAL
53 KEMATIAN )
 PENDERITA CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

BULAN
Tgl Lahir Jenis Sumbing
NO Nama Pasien L/P Nama Orang Tua
( Hari/Bln/Thn ) Bibir Langit

Mengetahui Penanggung Jaw

Pimpinan Puskesmas
 Alamat

Penanggung Jawab