Anda di halaman 1dari 421

-2-

4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun


2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum,
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun
2012 tentang Tahapan, Program dan Jadual
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21
Tahun 2013;
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun
2013 tentang Tata Cara Penetapan Daerah Pemilihan
Dan Alokasi Kursi Setiap Daerah Pemilihan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Nomor 13 Tahun 2013;
8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 08 Tahun
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 22 Tahun 2013;
9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 26 Tahun
2013 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara di
Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
Tahun 2014;

MEMUTUSKAN . . .
-3-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG


REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, KOMISI
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN
UMUM.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Pemungutan Suara adalah proses pemberian suara oleh
Pemilih di TPS dengan cara mencoblos pada nomor urut
Partai Politik, tanda gambar Partai Politik atau nama
Partai Politik atau pada nomor urut dan nama calon
Anggota DPR, DPRD Provinsi/ DPRA/ DPRP/DPRPB dan
DPRD Kabupaten/Kota/DPRK pada surat Pemilu DPR,
DPRD Provinsi/DPRA/ DPRP/DPRPB dan DPRD
Kabupaten/Kota/ DPRK, dan mencoblos pada nomor
urut atau pada foto calon atau pada nama calon anggota
DPD pada Surat Suara Pemilu anggota DPD.
2. Penghitungan Suara adalah proses penghitungan Surat
Suara oleh Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
terhadap Suara Pemilih kepada calon anggota DPR,
DPD, DPRD dan Partai Politik.
3. Surat Suara adalah salah satu jenis Pemungutan Suara
yang berbentuk lembaran kertas dengan desain khusus
yang digunakan Pemilih untuk memberikan suara pada
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi
dan DPRD Kabupaten/Kota.
4. Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disingkat KPU,
adalah lembaga penyelenggara Pemilu yang bersifat
nasional, tetap, dan mandiri yang bertugas
melaksanakan Pemilu sebagaimana dimaksud dalam

Undang- . . .
-4-

Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia


Tahun 1954 dan Undang-Undang Nomor 15 Tahun
2011 tentang Penyelenggara Pemilian Umum.
5. Komisi Pemilihan Umum Provinsi, selanjutnya
disingkat KPU Provinsi, adalah penyelenggara Pemilu
yang bertugas melaksanakan Pemilu di provinsi.
6. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya
disingkat KPU Kabupaten/Kota, adalah penyelenggara
Pemilu yang bertugas melaksanakan Pemilu di
kabupaten/kota.
7. Komisi Independen Pemilihan, selanjutnya disingkat
KIP, adalah KIP Aceh dan KIP Kabupaten/Kota yang
merupakan bagian dari KPU dan diberi wewenang oleh
Undang-Undang untuk menyelenggarakan Pemilu
Presiden dan Wakil Presiden, Pemilu Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi/DPRA dan DPRD Kabupaten/Kota
/DPRK, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil
Walikota sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh.
8. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat
PPK, adalah panitia yang dibentuk oleh KPU
Kabupaten/Kota untuk melaksanakan Pemilu di
kecamatan atau nama lain.
9. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS,
adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota
untuk melaksanakan Pemilihan Umum di desa atau
nama lain/kelurahan.
10. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara,
selanjutnya disingkat KPPS, adalah kelompok yang
dibentuk oleh PPS untuk melaksanakan pemungutan
dan Penghitungan Suara di tempat Pemungutan Suara.
11. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disebut TPS,
adalah tempat dilaksanakannya Pemungutan Suara.
12. Badan Pengawas Pemilu, selanjutnya disebut Bawaslu,
adalah lembaga penyelenggara Pemilu yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu, di seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
13. Badan Pengawas Pemilu Provinsi, selanjutnya disebut
Bawaslu Provinsi adalah badan yang dibentuk oleh
Bawaslu yang bertugas mengawasi penyelenggaraan
Pemilu di provinsi.

14. Panitia
-5-

14. Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota, selanjutnya


disebut Panwaslu Kabupaten/Kota, adalah Panitia yang
dibentuk oleh Bawaslu Provinsi yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu di kabupaten/kota.
15. Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan, selanjutnya
disebut Panwaslu Kecamatan, adalah panitia yang
dibentuk oleh Panwaslu Kabupaten/Kota yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu di kecamatan atau
nama lain.
16. Pengawas Pemilihan Umum Lapangan, selanjutnya
disebut PPL, adalah petugas yang dibentuk oleh
Panwaslu Kecamatan yang bertugas untuk mengawasi
penyelenggaraan Pemilihan Umum di desa atau nama
lain/kelurahan.
17. Saksi Peserta Pemilihan Umum, selanjutnya disebut
Saksi, adalah orang yang mendapat surat mandat
tertulis dari Partai Politik atau dari calon Anggota DPD.
18. Hari adalah hari kalender.

Pasal 2
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan secara berjenjang sebagai berikut:
a. desa atau nama lain/kelurahan;
b. kecamatan;
c. kabupaten/kota;
d. provinsi; dan
e. nasional.
(2) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh:
a. PPS melakukan rekapitulasi pada tingkat desa atau
nama lain/kelurahan;
b. PPK melakukan rekapitulasi pada tingkat
kecamatan;
c. KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi pada
tingkat kabupaten/kota;
d. KPU Provinsi melakukan rekapitulasi pada tingkat
provinsi;
e. KPU melakukan rekapitulasi pada tingkat nasional.

(3) Formulir
-6-

(3) Formulir yang digunakan dalam pelaksanaan


rekapitulasi penghitungan perolehan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas
formulir:
a. Model D/DA/DB/DC/DD merupakan Berita Acara
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
Partai Politik dan Perolehan Suara Calon di setiap
tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
b. Model D-1/DA-1/DB-1/DC-1/DD-1 DPR/DPD/
DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota merupakan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
c. Model D-2/DA-2/DB-2/DC-2/DD-2 DPR/DPD/
DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota merupakan
Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi
dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Suara di
setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
d. Model D-3/DA-3/DB-3/DC-3/DD-3 merupakan
Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan Suara
Partai Politik Peserta Pemilu dan Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota dari tingkat di bawahnya dalam
Pemilu Tahun 2014;
e. Model D-4/DA-4/DB-4/DC-4 merupakan Surat
Pengantar perihal Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara kepada
tingkat di atasnya dalam Pemilu Tahun 2014;
f. Model D-5/DA-5/DB-5/DC-5/DD-4 merupakan
Tanda Terima Berita Acara Pemungutan Suara dan
Sertifikat Hasil penghitungan perolehan Suara
Pemilu Anggota DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014 kepada Saksi dan
Pengawas Pemilu di setiap tingkatan dalam Pemilu
Tahun 2014;
g. Model D-6/DA-6/DB-6/DC-6/DD-5 Undangan
Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014.

BAB II
-7-

BAB II
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA DI DESA ATAU NAMA LAINNYA/KELURAHAN

Bagian Pertama
Persiapan

Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat

Pasal 3
(1) PPS melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima kotak
suara tersegel dari KPPS.
(2) PPS menyusun jadwal rapat dengan membagi jumlah
TPS dalam wilayah kerja PPS.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.

Pasal 4
(1) Ketua PPS wajib menyampaikan surat undangan kepada
peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari sebelum
pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. PPL; dan
d. KPPS.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di TPS pada
wilayah kerja PPS;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan

Sekretaris
-8-

Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat kecamatan


atau kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD paling
lambat pada saat rapat rekapitulasi dilaksanakan.
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.

Paragraf 2
Pembagian Tugas

Pasal 5
(1) Ketua PPS melakukan pembagian tugas kepada Anggota
PPS, Sekretariat PPS, dan Ketua KPPS.
(2) Pembagian tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah:
a. Ketua PPS memimpin rapat rekapitulasi;
b. Anggota PPS, Sekretariat PPS, dan Ketua KPPS
bertugas:
1. membacakan Berita Acara Hasil Pemungutan
dan Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di TPS;
2. mencatat hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota; dan
3. menyiapkan Formulir Model D dan D-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.

Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi

Pasal 6
(1) PPS menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. kotak suara tersegel yang berisi Surat Suara dan
dokumen Pemungutan dan Penghitungan Suara di
TPS.

Pasal 7
-9-

Pasal 7
PPS menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat;
b. penempatan kotak suara yang masih tersegel.

Pasal 8
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)
huruf b terdiri atas:
a. Model D DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
c. Model D-2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
d. Model D-3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
e. Model D-4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
f. Model D-5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
g. Model D-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota.

Pasal 9
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu sebanyak 5 (lima) lembar;
c. spidol, sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen, sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat, sebanyak 1(satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model D dan D1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara ditempel
pada:
a. sampul kertas yang memuat Formulir Model D dan
D1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota, sebanyak 4 (empat) buah;

b. lubang
- 10 -

b. lubang kunci/gembok salah satu kotak suara DPR,


DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
yang berisi Formulir Model D dan D1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota,
masing-masing 1 (satu) lembar.

Pasal 10
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf d dari seluruh KPPS diterima oleh
PPS setelah pelaksanaan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara.
(2) PPS membuat Berita Acara penerimaan kotak suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
menggunakan Formulir Model D-3.
(3) PPS wajib menyimpan kotak suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang memadai dan
dapat dijamin keamanannya.

Bagian Kedua
Pelaksanaan

Paragraf 1
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara

Pasal 11
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (2).
(2) Ketua PPS memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat desa atau nama
lainnya/kelurahan.

Pasal 12
(1) PPS dibantu oleh KPPS yang ditunjuk melakukan
rekapitulasi dengan langkah sebagai berikut:
a. membuka kotak suara tersegel sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) huruf d;
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model C
dan C-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;

c. menempelkan
- 11 -

c. menempelkan Formulir Model C1 Plano pada papan


rekapitulasi;
d. membacakan Formulir Model C dan C-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat Rekapitulasi.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai dari:
a. hasil penghitungan perolehan suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota;
b. TPS nomor 1 sampai dengan TPS nomor terakhir
dalam wilayah kerja desa atau nama
lainnya/kelurahan;
c. desa atau nama lainnya/kelurahan pertama sampai
dengan desa atau nama lainnya/kelurahan yang
terakhir.

Pasal 13
(1) PPS mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model D dan D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh Ketua PPS, semua Anggota PPS dan
Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota PPS dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani,
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) cukup
ditandatangani oleh Anggota PPS dan Saksi yang
bersedia.
(4) PPS menyerahkan Formulir sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang telah ditandatangani kepada:
a. Saksi;
b. PPL; dan
c. PPK.

Pasal 14
PPS mengumumkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan suara Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di
tingkat desa atau nama lainnya/kelurahan di tempat yang
mudah diakses oleh masyarakat dalam wilayah kerja PPS.

Pasal 15
- 12 -

Pasal 15
(1) PPS wajib menyerahkan kepada PPK:
a. kotak suara yang berisi Formulir Model D dan D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota di PPS dalam keadaan disegel;
b. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah
kerjanya dan Formulir di tingkat PPS dalam keadaan
disegel.
(2) Surat Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b mencakup:
a. Surat Suara terpakai;
b. Surat Suara tidak terpakai;
c. Surat Suara rusak;
d. sisa Surat Suara cadangan.
(3) Penyerahan Kotak Suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dicatat dalam Formulir Model D-4 dan Tanda
Terima Model D-5.

Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan

Pasal 16
(1) Saksi/PPL dapat mengajukan keberatan terhadap
prosedur dan/atau selisih penghitungan perolehan
suara kepada PPS apabila terdapat hal yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/PPL, PPS wajib
menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan selisih
perolehan suara dengan formulir sertifikat hasil
penghitungan suara dan C1 Plano.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/PPL
sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima, PPS
mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua PPS dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan PPS masih
terdapat keberatan dari Saksi, PPS meminta pendapat
dan rekomendasi PPL yang hadir.

(6) PPS
- 13 -

(6) PPS wajib menindaklanjuti rekomendasi PPL.


(7) PPS wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model D-2 DPR/DPD/DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) PPS memberi kesempatan kepada Saksi, PPL dan
Pemantau untuk mendokumentasikan hasil
Rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
dapat berupa foto atau video.

BAB III
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA DI KECAMATAN

Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat

Pasal 17
(1) PPK melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima kotak
suara tersegel dari PPS.
(2) PPK menyusun jadwal rapat dengan membagi jumlah
desa atau nama lainnya/kelurahan dalam wilayah kerja
PPS.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.

Pasal 18
(1) Ketua PPK wajib menyampaikan surat undangan
kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari
sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;

c. Panwaslu
- 14 -

c. Panwaslu Kecamatan; dan


d. PPS.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di PPK pada
wilayah kerja PPK;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat kecamatan
atau kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD paling
lambat pada saat rapat rekapitulasi dilaksanakan;
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.

Paragraf 2
Pembagian Tugas

Pasal 19
(1) Ketua PPK melakukan pembagian tugas kepada Anggota
PPK, Sekretariat PPK, dan Ketua PPS.
(2) Pembagian tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah:
a. Ketua PPK memimpin rapat rekapitulasi;
b. Anggota PPK, Sekretariat PPK, dan Ketua PPS
bertugas:
1. membacakan Formulir Model D dan D-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
2. mencatat hasil Rekapitulasi; dan
3. menyiapkan Formulir Model DA dan DA-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.

Paragraf 3
- 15 -

Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi

Pasal 20
(1) PPK menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. kotak suara tersegel yang berisi dokumen
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di
tinggat PPS.

Pasal 21
PPK menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 20 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat;
b. penempatan kotak suara yang masih tersegel.

Pasal 22
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2)
huruf b terdiri atas :
a. Model DA DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DA-2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
d. Model DA-3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
e. Model DA-4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
f. Model DA-5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
g. Model DA-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.

Pasal 23
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 20 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu sebanyak 5 (lima) lembar;

c. spidol
- 16 -

c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;


d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara ditempel
pada:
a. sampul kertas yang memuat Formulir Model DA dan
DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota, sebanyak 4 (empat) buah;
b. lubang kunci/gembok salah satu kotak suara DPR,
DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
yang berisi Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota,
masing-masing 1 (satu) lembar.

Pasal 24
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud pada pasal
20 ayat (2) huruf d dari seluruh PPS diterima oleh PPK
setelah pelaksanaan rekapitulasi di tingkat PPS.
(2) PPK membuat Berita Acara penerimaan kotak suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
menggunakan Formulir Model DA-3.
(3) PPK wajib menyimpan kotak suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang memadai dan
dapat dijamin keamanannya.

Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara

Pasal 25
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 18 ayat (2).

(2) Ketua ...


- 17 -

(2) Ketua PPK memberikan penjelasan mengenai:


a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat kecamatan.

Pasal 26
(1) PPK dibantu oleh PPS yang ditunjuk melakukan
rekapitulasi dengan langkah sebagai berikut:
a. membuka kotak suara tersegel sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2) huruf d;
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model D
dan D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model D dan D-1 DPR/ DPD/DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota;
d. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian Perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah;
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir Model
DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai dari:
a. hasil penghitungan perolehan suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota;
b. PPS pertama sampai dengan PPS terakhir dalam
wilayah kerja kecamatan.

Pasal 27
(1) PPK mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan
DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh Ketua PPK, semua Anggota PPK,
dan Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota PPK dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1), cukup
ditandatangani oleh Anggota PPK dan Saksi yang
bersedia.
(4) PPK menyerahkan Formulir sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang telah ditandatangani kepada:
a. Saksi;

b. Panwaslu
- 18 -

b. Panwaslu Kecamatan; dan


c. KPU Kabupaten/Kota.

Pasal 28
PPK mengumumkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan Suara Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di
tingkat kecamatan di tempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dalam wilayah kerja PPK.

Pasal 29
(1) PPK wajib menyerahkan kepada KPU Kabupaten/Kota:
a. kotak suara yang berisi Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/
Kota dalam keadaan disegel;
b. kotak suara yang berisi formulir Model D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/
Kota dalam keadaan disegel;
c. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah
kerjanya dan formulir di tingkat PPS dalam keadaan
disegel.
(2) Penyerahan kotak suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dicatat dalam Formulir Model DA-4 dan Tanda
Terima Model D-5.

Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan

Pasal 30
(1) Saksi/Panwaslu Kecamatan dapat mengajukan
keberatan terhadap prosedur dan/atau selisih
penghitungan perolehan suara kepada PPK apabila
terdapat hal yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Panwaslu
Kecamatan, PPK wajib menjelaskan prosedur dan/atau
mencocokkan selisih perolehan suara dengan hasil
penghitungan suara dalam Formulir Model D-1 dan
Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Panwaslu
Kecamatan sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima,
PPK mengadakan pembetulan saat itu juga.

(4) Pembetulan
- 19 -

(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara


dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua PPK dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan PPK masih
terdapat keberatan dari Saksi, PPK meminta pendapat
dan rekomendasi Panwaslu Kecamatan yang hadir.
(6) PPK wajib menindaklanjuti rekomendasi Panwaslu
Kecamatan.
(7) PPK wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model DA-2 DPR/ DPD/
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) PPK memberi kesempatan kepada Saksi, Panwaslu, dan
Pemantau untuk mendokumentasikan hasil
rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
dapat berupa foto atau video.

BAB IV
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA DI KABUPATEN/KOTA

Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat

Pasal 31
(1) KPU Kabupaten/Kota melaksanakan rapat rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara setelah menerima
kotak suara tersegel dari PPK.
(2) KPU Kabupaten/Kota menyusun jadwal rapat dengan
membagi jumlah kecamatan dalam wilayah kerja KPU
Kabupaten/Kota.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.

Pasal 32
- 20 -

Pasal 32
(1) Ketua KPU Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat
undangan kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi Partai Politik;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. Panwaslu Kabupaten/Kota; dan
d. PPK.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU
Kabupaten/Kota;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat
kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD;
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.

Paragraf 2
Pembagian Tugas

Pasal 33
(1) KPU Kabupaten/Kota dapat membentuk kelompok kerja
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Partai
Politik dan perolehan suara Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Pembagian tugas kelompok kerja sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur agar setiap anggota
kelompok kerja mendapatkan tugas sesuai dengan
kedudukannya dalam kelompok kerja.

Paragraf 3
- 21 -

Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi

Pasal 34
(1) KPU Kabupaten/Kota menyiapkan perlengkapan paling
lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan rapat
rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. kotak suara tersegel yang berisi dokumen
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
ditingkat PPK.

Pasal 35
KPU Kabupaten/Kota menyiapkan ruang rapat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2) huruf a
dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat;
b. penempatan kotak suara yang masih tersegel.

Pasal 36
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2)
huruf b terdiri atas:
a. Model DB DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
b. Model DB1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DB2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
d. Model DB3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
e. Model DB4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
f. Model DB5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
g. Model DB-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.

Pasal 37
- 22 -

Pasal 37
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 34 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu, sebanyak 4 (empat) lembar;
c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model DB dan DB-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara distempel
pada Sampul kertas yang memuat Formulir Model DB
dan DB-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.

Pasal 38
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 34 ayat (2) dari seluruh PPK diterima oleh KPU
Kabupaten/Kota setelah pelaksanaan rekapitulasi di
tingkat kecamatan.
(2) KPU Kabupaten/Kota membuat Berita Acara
penerimaan kotak suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dengan menggunakan Formulir Model DB - 3
(3) KPU Kabupaten/Kota wajib menyimpan kotak suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang
memadai dan dapat dijamin keamanannya.

Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara

Pasal 39
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 32 ayat (2).

(2) KPU
- 23 -

(2) KPU Kabupaten/Kota memberikan penjelasan


mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat kabupaten/kota.

Pasal 40
(1) KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi dengan
langkah sebagai berikut:
a. membuka kotak suara tersegel sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2) huruf d;
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model
DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
d. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah.
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat Rekapitulasi.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai:
a. hasil penghitungan perolehan suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota;
b. PPK pertama sampai dengan PPK terakhir dalam
wilayah kerja Kabupaten/Kota.

Pasal 41
(1) KPU Kabupaten/Kota mencatat hasil rekapitulasi ke
dalam Formulir Model DB dan DB-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh semua Anggota KPU
Kabupaten/Kota dan Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU Kabupaten/Kota dan Saksi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia
menandatangani Formulir sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), cukup ditandatangani oleh Anggota KPU
Kabupaten/Kota dan Saksi yang bersedia.

(4) KPU
- 24 -

(4) KPU Kabupaten/Kota menyerahkan Formulir


sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah
ditandatangani kepada:
c. Saksi;
d. Panwaslu Kabupaten/Kota;
e. KPU Provinsi.
(5) Penyerahana formulir sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada KPU Provinsi dicatat dalam Formulir Model D-
4 dan tanda terima dalam Formulir Model D-5.

Pasal 42
KPU Kabupaten/Kota menetapkan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara Partai Politik dan perolehan
suara Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota.

Pasal 43
KPU Kabupaten/Kota mengumumkan rekapitulasi hasil
penghitungan Perolehan Suara calon Anggota DPR
,DPD,DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota di tingkat
Kabupaten/Kota di tempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website.

Pasal 44
KPU Kabupaten/Kota wajib menyimpan, menjaga, dan
mengamankan keutuhan :
a. kotak suara yang berisi formulir Model DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota
dalam keadaan disegel;
b. kotak suara yang berisi formulir Model D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota
dalam keadaan disegel;
c. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah kerjanya
dan formulir di tingkat PPS dalam keadaan disegel.

Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan

Pasal 45
(1) Saksi/Panwaslu Kabupaten/Kota dapat mengajukan
keberatan terhadap prosedur dan/atau selisih
penghitungan perolehan suara kepada KPU
Kabupaten/Kota apabila terdapat hal yang tidak sesuai

dengan
- 25 -

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Panwaslu
Kabupaten/Kota, KPU Kabupaten/Kota wajib
menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan selisih
perolehan suara dengan formulir Model DA-1 dan
Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Panwaslu
Kabupaten/Kota sebagaimana pada ayat (1) dapat
diterima, KPU Kabupaten/Kota mengadakan
pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua KPU Kabupaten/Kota dan Saksi
yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU
Kabupaten/Kota masih terdapat keberatan dari Saksi,
KPU Kabupaten/Kota meminta pendapat dan
rekomendasi Panwaslu Kabupaten/Kota yang hadir.
(6) KPU Kabupaten/Kota wajib menindaklanjuti
rekomendasi Panwaslu Kabupaten/Kota.
(7) KPU Kabupaten/Kota wajib mencatat seluruh kejadian
dalam rapat rekapitulasi pada Formulir Model DB-2
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) KPU Kabupaten/Kota memberi kesempatan kepada
Saksi, Panwaslu Kabupaten/Kota dan pemantau untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
dapat berupa foto atau video.

BAB V
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI PROVINSI

Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat

Pasal 46
(1) KPU Provinsi melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima kotak
suara tersegel dari KPU Kabupaten/Kota.

(2) KPU
- 26 -

(2) KPU Provinsi menyusun jadwal rapat dengan membagi


jumlah kabupaten/kota dalam wilayah kerja KPU
Provinsi.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.

Pasal 47
(1) Ketua KPU Provinsi wajib menyampaikan surat
undangan kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi Partai Politik;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. Bawaslu Provinsi; dan
d. KPU Kabupaten/Kota.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadual acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU
Provinsi;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;

g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat


mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat provinsi
dan Calon Anggota DPD;
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.

Paragraf 2
Pembagian Tugas

Pasal 48
(1) KPU Provinsi dapat membentuk kelompok kerja
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Partai

Politik
- 27 -

Politik dan perolehan suara Calon Anggota DPR, DPD,


DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Pembagian tugas kelompok kerja sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur agar setiap anggota
kelompok kerja mendapatkan tugas sesuai dengan
kedudukannya dalam kelompok kerja.

Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi

Pasal 49
(1) KPU Provinsi menyiapkan perlengkapan paling lambat 1
(satu) hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. Sampul tersegel yang berisi dokumen rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan usara di tingat
kabupaten/Kota.

Pasal 50
KPU Provinsi menyiapkan ruang rapat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 ayat (2) huruf a dengan
mempertimbangkan kapasitas peserta rapat.

Pasal 51
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 ayat (2)
huruf b terdiri atas:
a. Model DC DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model DC1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DC2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;
d. Model DC3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten / Kota;
e. Model DC4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;
f. Model DC5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;

g. Model
- 28 -

g. Model DC-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD


Kabupaten /Kota.

Pasal 52
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu, sebanyak 4 (empat) lembar;
c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model DC dan DC-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara distempel
pada Sampul kertas yang memuat Formulir Model DC
dan DC-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota.

Pasal 53
(1) Sampul tersegel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49
ayat (2) huruf d dari seluruh Kabupaten/Kota diterima
oleh KPU Provinsi setelah pelaksanaan rekapitulasi di
tingkat Kabupaten/Kota.
(2) KPU Provinsi membuat Berita Acara penerimaan
Sampul tersegel sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dengan menggunakan Formulir Model DC-3.

Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara

Pasal 54
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara calon
anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 47 ayat (2).

(2) KPU
- 29 -

(2) KPU Provinsi memberikan penjelasan mengenai:


a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat Provinsi.

Pasal 55
(1) KPU Provinsi melakukan rekapitulasi hasil dengan
langkah sebagai berikut:
a. membuka sampul tersegel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 49 ayat (2) huruf d;
b. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model DB dan DB-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara sah Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah;
d. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai:
a. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Suara Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota tiap-tiap
Kabupaten/Kota;
b. Kabupaten/Kota pertama sampai dengan
kabupaten/kota terakhir dalam wilayah kerja
Provinsi.

Pasal 56
(1) KPU Provinsi mencatat hasil rekapitulasi ke dalam
Formulir Model DC dan DC-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh semua Anggota KPU Provinsi dan
Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU Provinsi dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani,
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) cukup
ditandatangani oleh Anggota KPU Provinsi dan Saksi
yang bersedia.
(4) KPU Provinsi menyerahkan Formulir sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) yang telah ditandatangai
kepada:
a. Saksi;

b. Bawaslu
- 30 -

b. Bawaslu Provinsi; dan


c. KPU.
(5) Penyerahan formulir sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada KPU dicatat dalam Formulir Model D-4 dan
tanda terima Model D-5.

Pasal 57
KPU Provinsi menetapkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan perolehan suara Calon
Anggota DPRD Provinsi.

Pasal 58
KPU Provinsi mengumumkan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara Calon Anggota
DPR,DPD,DPRD Provinsidan DPRD Kabupaten/Kota
ditingkat progvinsi ditempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website.

Pasal 59
KPU Provinsi wajib menyerahkan kepada KPU:
c. Sampul yang berisi Formulir Model DC dan DC-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi DPR/DPRD Kabupaten/Kota
dalam keadaan disegel;
d. hasil Pemilu Anggota DPRD Provinsi, yang berisi
penetapan hasil rekapitulasi perolehan suara Partai
Politik dan suara Calon Anggota DPRD Provinsi.

Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan

Pasal 60
(1) Saksi/Bawaslu Provinsi dapat mengajukan keberatan
terhadap prosedur dan/atau selisih penghitungan
perolehan suara kepada KPU Provinsi apabila terdapat
hal yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Bawaslu Provinsi,
KPU Provinsi wajib menjelaskan prosedur dan/atau
mencocokkan selisih perolehan suara dengan formulir
Model DB-1 dan Lampirannya.

(3) Dalam
- 31 -

(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Bawaslu


Provinsi sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima,
KPU Provinsi mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua KPU Provinsi dan Saksi yang
hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU
Provinsi masih terdapat keberatan dari Saksi, KPU
Provinsi meminta pendapat dan rekomendasi Bawaslu
Provinsi yang hadir.
(6) KPU Provinsi wajib menindaklanjuti rekomendasi
Bawaslu Provinsi.
(7) KPU Provinsi wajib mencatat seluruh kejadian dalam
rapat rekapitulasi pada Formulir Model DC-2 DPR/
DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/ Kota.
(8) KPU Provinsi memberi kesempatan kepada Saksi,
Panwaslu Kab/Kota dan pemantau untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa foto atau video

BAB VI
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
SECARA NASIONAL

Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat

Pasal 61
(1) KPU melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima
Sampul tersegel dari KPU Provinsi dan PPLN yang
dihimpun oleh Pokja PPLN.
(2) KPU menyusun jadwal rapat rekapitulasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).

Pasal 62
- 32 -

Pasal 62
(1) Ketua KPU wajib menyampaikan surat undangan
kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari
sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi Partai Politik;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. Bawaslu.
(3) Dalam Surat Undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi Saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat Pusat dan
Calon Anggota DPD;
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.

Paragraf 2
Pembagian Tugas

Pasal 63
(1) KPU dapat membentuk kelompok kerja rekapitulasi
penghitungan perolehan suara Partai Politik dan
perolehan suara Calon Anggota DPR dan DPD.
(2) Pembagian tugas kelompok kerja sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur agar setiap anggota
kelompok kerja mendapatkan tugas sesuai dengan
kedudukannya dalam kelompok kerja.

Paragraf 3
- 33 -

Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi

Pasal 64
(1) KPU menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. sampul tersegel yang berisi dokumen rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara di tingkat
Provinsi.

Pasal 65
KPU menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan
kapasitas peserta rapat.

Pasal 66
Formulir Berita Acara dan Sertifikat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat (2) huruf b terdiri atas:
a. Model DD DPR/DPD;
b. Model DD-1 DPR/DPD;
c. Model DD-2 DPR/DPD;
d. Model DD-3 DPR/DPD;
e. Model DD-4 DPR/DPD;
f. Model DD-5 DPR/DPD;
g. Model DD-6 DPR/DPD.

Pasal 67
Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal
64 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu, sebanyak 4 (empat) lembar;
c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD projector.
g. daftar hadir peserta rapat.

Pasal 68
- 34 -

Pasal 68
(1) Sampul tersegel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 64
ayat (2) huruf d diterima oleh KPU setelah pelaksanaan
rekapitulasi di KPU Provinsi.
(2) KPU membuat Berita Acara penerimaan Sampul tersegel
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
menggunakan Formulir Model DD-3.

Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara

Pasal 69
(1) Rekapitulasi hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
DPR dan DPD dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 62 ayat (2).
(2) Ketua KPU memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat nasional.

Pasal 70
(1) KPU melakukan rekapitulasi dengan langkah sebagai
berikut:
a. membuka sampul tersegel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat 2 huruf d;
b. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model DC dan DC-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi DPR/DPRD Kabupaten/Kota di tingkat KPU
Provinsi;

c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas


rincian perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara sah Calon Anggota DPR dan DPD, dan suara
tidak sah;
d. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat.

(2) Rekapitulasi
- 35 -

(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)


dilakukan secara berurutan dimulai dari:
a. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Suara Calon Anggota DPR dan
DPD tiap-tiap Provinsi;
b. Provinsi pertama sampai dengan provinsi terakhir
dalam wilyah negara.

Pasal 71
(1) KPU mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model DD dan DD1 DPR dan DPD.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh semua Anggota KPU dan Saksi yang
hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani,
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditandatangani oleh Anggota KPU Provinsi dan Saksi
yang bersedia.
(4) KPU menyerahkan Formulir kepada:
a. Saksi; dan
b. Bawaslu.

Pasal 72
(1) KPU menetapkan rekapitulasi hasil perhitungan
perolehan suara Partai Politik serta perolehan suara
Calon Anggota DPR dan DPD.
(2) KPU menetapkan secara nasional hasil Pemilu Anggota
DPR, DPD serta DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.

Pasal 73
KPU mengumumkan hasil Pemilu sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 72 ditempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website KPU.

Paragraf 2
- 36 -

Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan

Pasal 74
(1) Saksi/Bawaslu dapat mengajukan keberatan terhadap
prosedur dan/atau selisih penghitungan perolehan
suara kepada KPU apabila terdapat hal yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Bawaslu, KPU
wajib menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan
selisih perolehan suara dengan Formulir Model DC-1
dan Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Bawaslu
sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima, KPU
mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua KPU dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU masih
terdapat keberatan dari Saksi, KPU meminta pendapat
dan rekomendasi Bawaslu yang hadir.
(6) KPU wajib menindaklanjuti rekomendasi Bawaslu.
(7) KPU wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model DD-2
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) KPU Kabupaten/Kota memberi kesempatan kepada
Saksi, Panwaslu Kab/Kota dan pemantau untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa video atau foto.

BAB VII
REKAPITULASI SUARA ULANG

Pasal 75
Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat
PPS, PPK, KPU Kabupaten/Kota, KPU Provinsi dapat
diulang, dalam hal terjadi keadaan sebagai berikut:

a. kerusuhan
- 37 -

a. kerusuhan yang mengakibatkan rekapitulasi hasil


penghitungan perolehan suara tidak dapat dilanjutkan;
b. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan secara tertutup;
c. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan di tempat yang kurang terang atau yang
kurang mendapat penerangan cahaya;
d. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan dengan suara yang kurang jelas;
e. penghitungan suara dicatat dengan tulisan yang kurang
jelas;
f. saksi Peserta Pemilu, Pengawas Pemilu Lapangan,
Pemantau Pemilu, dan warga masyarakat tidak dapat
menyaksikan proses rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara secara jelas;
g. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan di tempat lain di luar tempat dan waktu yang
telah ditentukan.

Pasal 76
(1) Dalam hal terjadi keadaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 75, Panwaslu Kecamatan, Panwaslu
Kabupaten/Kota, atau Bawaslu Provinsi dapat
mengusulkan rekapitulasi suara ulang di PPS, PPK, KPU
Kabupaten/Kota, atau KPU Provinsi yang bersangkutan.
(2) Rekapitulasi hasil suara ulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus dilaksanakan dan selesai pada
tanggal pelaksanaan rekapitulasi.

Pasal 77
(1) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari PPS dengan Sertifikat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara yang diterima oleh PPK,
Saksi tingkat Kecamatan dan Saksi tingkat Desa atau
nama lainnya/Kelurahan, Panwaslu Kecamatan, atau
PPL, PPK melakukan pembetulan data melalui
pengecekan dan/atau rekapitulasi ulang data yang
termuat pada Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di PPS yang bersangkutan.

(2) Dalam
- 38 -

(2) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada


Sertifikat rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari PPK dengan Sertifikat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara yang diterima oleh KPU
Kabupaten/Kota, Saksi tingkat Kabupaten/Kota dan
Saksi tingkat Kecamatan, Panwaslu Kabupaten/Kota,
atau Panwaslu Kecamatan, KPU Kabupaten/Kota
melakukan pembetulan data melalui pengecekan
dan/atau rekapitulasi ulang data yang termuat pada
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di PPK yang bersangkutan.
(3) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari KPU Kabupaten/Kota dengan Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara yang
diterima oleh KPU Provinsi, Saksi tingkat Provinsi dan
Saksi tingkat Kabupaten/Kota, Bawaslu Provinsi dan
Panwaslu Kabupaten/Kota, KPU Provinsi melakukan
pembetulan data melalui pengecekan dan/atau
rekapitulasi ulang data yang termuat pada Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di
KPU Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
(4) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari KPU Provinsi dengan Sertifikat rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara yang diterima oleh
KPU, Saksi tingkat Pusat dan Saksi tingkat Provinsi,
Bawaslu dan Bawaslu Provinsi, maka KPU melakukan
pembetulan data melalui pengecekan dan/atau
rekapitulasi ulang data yang termuat pada Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di
KPU Provinsi yang bersangkutan.

BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 78
(1) Rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
di Provinsi DKI Jakarta dilaksanakan untuk
merekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Provinsi.

(2) Rapat
- 39 -

(2) Rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara


di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan
Kabupaten/Kota di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
dilaksanakan untuk merekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara seluruh Partai Politik, termasuk Partai
Politik Lokal.

Pasal 79
Jenis Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini, yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
ini.
Pasal 80
Pelaksanaan Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara dapat dilengkapi dengan penggunaan Aplikasi Sistem
Informasi.

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 81
Dengan ditetapkannya Peraturan ini, maka Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 46 Tahun 2008 tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan
Hasil penghitungan perolehan Suara di Kecamatan,
Kabupaten/Kota dan Provinsi serta Tingkat Nasional dalam
Pemilihan Umum Anggota Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten/Kota Tahun 2009, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

Pasal 82
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar
LAMPIRAN
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 27 TAHUN 2013
TENTANG
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN
PEROLEHAN SUARA ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI
DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN, KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA, KOMISI PEMILIHAN
UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN
UMUM

JENIS FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA


ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA, PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN, KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

1. MODEL D : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota serta Calon Anggota DPD di Tingkat
Desa/Kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014

2. MODEL D-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara Dari Setiap TPS di Tingkat Desa/kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPD Tahun 2014

3. MODEL D-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari Setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPR Tahun 2014

4. MODEL D-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil penghitungan Perolehan


PROVINSI Suara dari setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD Provinsi
Tahun 2014

5. MODEL D-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil penghitungan Perolehan


KABUPATEN/KOTA Suara dari setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014

6. MODEL D-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi


dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Desa/Kelurahan dalam Pemilu
Tahun 2014

7. MODEL D-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

Perolehan . . .
-2-

Perolehan Suara Partai Politik, Calon Anggota DPR,


DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD dalam Pemilihan Umum Tahun
2014

8. MODEL D-4 : Surat Pengantar

9. MODEL D-5 : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan


Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
di Tingkat Desa/Kelurahan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014

10. MODEL D-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara di Tingkat Desa/Kelurahan.

11. MODEL DA : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014

12. MODEL DA-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPD
Tahun 2014

13. MODEL DA-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPR
Tahun 2014

14. MODEL DA-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


PROVINSI Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Provinsi Tahun 2014

15. MODEL DA-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


KAB/KOTA Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014

16. MODEL DA-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi


dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014

17. MODEL DA-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Partai Politik, Calon Anggota DPR,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014

18. MODEL . . .
-3-

18. MODEL DA-4 : Surat Pengantar

19. MODEL DA-5 : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan


Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014

20. MODEL DA-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Tingkat Kecamatan.

21. MODEL DB : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Umum Tahun 2014

22. MODEL DB-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPD Tahun 2014

23. MODEL DB-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPR Tahun 2014

24. MODEL DB-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


PROVINSI Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPRD Provinsi Tahun 2014

25. MODEL DB-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


KAB/KOTA Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2014

26. MODEL DB-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi


dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Tahun 2014

27. MODEL DB-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota, serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Umum Tahun 2014

28. MODEL DB-4 : Surat Pengantar

29. MODEL DB-5 : Tanda Terima Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun
2014

30. MODEL . . .
-4-

30. MODEL DB-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Tingkat Kabupaten/ Kota.

31. MODEL DC : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPRD Provinsi serta Calon Anggota DPD
Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum Tahun 2014

32. MODEL DC-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPD Tahun 2014

33. MODEL DC-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPR Tahun 2014

34. MODEL DC-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


PROVINSI Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD Provinsi
Tahun 2014

35. MODEL DC-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi


dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara Di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014

36. MODEL DC-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Partai Politik, Calon Anggota DPR,
DPRD Provinsi dan Calon Anggota DPD dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014

37. MODEL DC-4 : Surat Pengantar

38. MODEL DC-5 : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan


Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014

39. MODEL DC-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara di Tingkat Provinsi.

40. MODEL DD : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan


Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR dan DPD dalam Pemilihan Umum Tahun 2014

41. MODEL DD-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari setiap Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Anggota DPD Tahun 2014

42. MODEL DD-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan


Suara dari setiap Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Anggota DPR Tahun 2014

43. MODEL DD-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi


dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara dalam Pemilihan Umum Tahun 2014

44. MODEL . . .
MODEL D

BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD KABUPATEN/KOTA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014

Pada hari ini .. tanggal . bulan . tahun dua


ribu empat belas, Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan *)...........................................
mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara
calon Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, serta calon Anggota DPD
bertempat di :......................................................

Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Anggota DPR,
DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota disaksikan oleh saksi dari Partai Politik dan
saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Pengawas Pemilu Lapangan menyelesaikan
rekapitulasi hasil suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR, Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD, Daerah Pemilihan : ..................................................................
3. DPRD Provinsi, Daerah Pemilihan : ..................................................................
4. DPRD Kabupaten/Kota, Daerah Pemilihan : ..................................................................

1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan


data-data dalam formulir Model C1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota dari
seluruh TPS dalam Desa/Kelurahan *) ................................................. dan dituangkan
dalam formulir Model D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPS di
tingkat Desa/Kelurahan *) ................................................., ada/tidak ada*) kejadian
khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh
Ketua PPS setelah musyawarah dengan anggota PPS.

3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):






4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan PPS adalah :







Demikian Berita Acara ini dibuat dalam . ( ) rangkap yang masing-


masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS serta saksi dari Partai Politik dan
saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL D
Halaman 2

Berita Acara ini dilampiri dengan :


1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPR di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPD di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPD).
3. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPRD PROVINSI di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPRD PROVINSI).
4. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPRD KABUPATEN/KOTA di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA).
5. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Anggota DPRD
KABUPATEN/KOTA (Model D-2).
6. Berita Acara Penerimaan hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota DPD di tingkat
desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model D-3).
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model D-5).
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPS di tingkat
Desa/Kelurahan (Model D-6).

Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :


1. ASLI Model D dan seluruh lampirannya disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kecamatan
sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. SALINAN Model D, Model D-1 DPR, Model D-1 DPRD Provinsi, serta Model D-1 DPRD
Kabupaten/Kota, disampaikan kepada saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model D, Model D-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. SALINAN Model D, Model D-1 DPR, Model D-1 DPRD Provinsi, Model D-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model D-1 DPD disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan
sebanyak 1 (satu) rangkap.

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

................................................. Ketua .......................................................

................................................. Anggota ...................................................

................................................. Anggota ...................................................


MODEL D
Halaman 3

Saksi dari Partai Politik Peserta


No Nama Tanda tangan
Pemilu

1. Partai NasDem
... 1...
2. Partai Kebangkitan Bangsa
... 2...
3. Partai Keadilan Sejahtera
... 3...
4. PDI Perjuangan
... 4...
5. Partai Golongan Karya
... 5...
6. Partai Gerindra
... 6...
7. Partai Demokrat
... 7...
8. Partai Amanat Nasional
... 8...
9. Partai Persatuan Pembangunan
... 9...
10. Partai Hati Nurani Rakyat
... 10.
11. Partai Bulan Bintang
... 11...
12. Partai Keadilan dan Persatuan
... Indonesia 12
MODEL D
Halaman 3

No Nama Saksi Saksi dari Calon Anggota DPD Tanda tangan

... ... ...


... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... .
... ... ...
... ... .
... ... ...
... ... ....
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... .
... ... ...
... ... .
... ... ...
... ... ....
... ... ...
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS
MODEL D-1 DPR
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPR
DESA/KELURAHAN *) : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA *) : .
DAERAH PEMILIHAN DPR : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 4

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 4 .....

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 4 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 5

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 6

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 7

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 8

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS MODEL D-1 DPD
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir Model C1-DPD dan Lampiran Model C1-DPD
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta
JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL D-1 DPD
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta
JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL D-1 DPD
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta
JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL D-1 DPD
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%


1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL D-1 DPD
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%


1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL D-1 DPD
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%


1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL D-1 DPD
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DPD ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL D-1 DPD
Halaman 3 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL D-1 DPD
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPRD Provinsi
DESA/KELURAHAN *) : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOA *) : .
DAERAH PEMILIHAN DPRD PROVINSI : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN


TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 4

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
Halaman 4 .....

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 4 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 5

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 6

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 7

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 8

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS MODEL D-1 DPRD
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014 KABUPATEN/KOTA
diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPRD Kabupaten/Kota Halaman 1
DESA/KELURAHAN *) : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN *) : .
DAERAH PEMILIHAN DPRD KABUPATEN/KOTA : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN


TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
. . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON . . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . . PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPS


1 2 3

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL D-2

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS


DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014

Desa/Kelurahan *) : .............................................................................
Kecamatan : ......Kabupaten/Kota *) .......
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD Kab/Kota *) : ..

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :

, ....... ...... 2014

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,


KETUA

*) Coret yang tidak perlu


**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPS, sedangkan bila terdapat
keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua PPS pada
saat dilakukan rekapitulasi di PPS.
MODEL D-3

CONTOH

BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK, CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN
DPRD KABUPATEN/KOTA SERTA
CALON ANGGOTA DPD DALAM PEMILU 2014

Pada hari ini .. tanggal . bulan ......... tahun dua ribu


empat belas, Panitia Pemungutan Suara menerima alat kelengkapan TPS dan
dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
TPS : Nomor ......................Desa/Kel *).............................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................

yaitu berupa :
A. 1 Model C
Model C1
Lampiran Model C1 DPR-DPD-DPRD Provinsi-DPRD Kabupaten/Kota
2 Model C1 DPR Plano
Model C1 DPD Plano
Model C1 DPRD Provinsi Plano
Model C1 DPRD Kabupaten/Kota Plano
3 Model C2
4 Model C3
5 Model C5
6 Model C6
7 Model A3-KPU
8 Model A4-KPU
9 Model A5-KPU
10 Model A.Khusus-KPU
11 Model AT Khusus-KPU
B. Surat Suara yang digunakan, surat suara rusak/salah coblos dan sisa surat
suara.

Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan
B berada di dalam kotak suara yang tersegel.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA


PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN.....................
(TPS Nomor ..............)

Cap
PPS

............................................. .............................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL D-4

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Berita Acara Kepada :


Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Yth. Ketua PPK
Desa/Kelurahan
-------------------------------------- di -
...

Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi


penghitungan perolehan suara oleh Panitia Pemungutan Suara di :
Desa/Kelurahan : Kecamatan : .................
Kabupaten : ............. Provinsi : .........

Jenis dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara


oleh PPS , terdiri dari :

A. 1 Model D
Model D-1 DPR
Model D-1 DPD
Model D-1 DPRD Provinsi
Model D-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model D-2 DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA
3 Model D-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS

Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B
berada di dalam kotak suara yang tersegel.

.., . 2014

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,


PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
DESA/KELURAHAN.................................... ..............................................


(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Catatan :
a. Satu Rangkap untuk PPS.
b. Satu Rangkap untuk PPK.
MODEL D-5

TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014

DESA / KELURAHAN*) : ________________________________


KECAMATAN : ________________________________
KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________

Saksi dari Partai Politik/


No Nama Saksi dari Calon Anggota Tanda tangan
DPD/PPL

1. Partai NasDem
... 1...
2. Partai Kebangkitan Bangsa
... 2...
3. Partai Keadilan Sejahtera
... 3...
4. PDI Perjuangan
... 4...
5. Partai Golongan Karya
... 5...
6. Partai Gerindra
... 6...
7. Partai Demokrat
... 7...
8. Partai Amanat Nasional
... 8...
9. Partai Persatuan
... Pembangunan 9...
10. Partai Hati Nurani Rakyat
... 10.
11. Partai Bulan Bintang
... 11...
12. Partai Keadilan dan Persatuan
... Indonesia 12
13. Calon DPD
... 13
14 Calon DPD
... 14
15 Calon DPD
... 15...
16 Calon DPD
... 16
17 Calon DPD
... 17...
18 Calon DPD
... 18
19 Calon DPD
... 19...
20 Calon DPD
... 20
21 Calon DPD
... 21...
22 Calon DPD
... 22
23 Calon DPD
... 23...
24 Calon DPD
... 24
25 Pengawas Pemilu Lapangan
... 25

........................, ... 2014


Yang Menyerahkan
Ketua PPS Desa/Kelurahan .................

(..)
MODEL D-6

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA


DESA/KELURAHAN .................................................
KECAMATAN...........................................................
KABUPATEN............................................................
Jl. Telp. ..

Kepada Yth.
Nomor : 1. Ketua KPPS
Perihal :.Undangan Rapat Di Wilayah Desa/Kelurahan *)
Rekapitulasi hasil ..................................
penghitungan perolehan 2. Saksi Partai ....
Suara di tingkat 3. Saksi Calon Anggota DPD..
Desa/Kelurahan. 4. Pengawas Pemilu Lapangan
Desa/Kelurahan..........
di

Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan ...
Kecamatan ................................. Kabupaten/Kota *)
mengundang Saudara untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota DPR, DPRD
Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota, dan calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014
di tingkat desa/kelurahan yang akan dilaksanakan pada:

Hari :
Pukul :
Tanggal :
Tempat/Alamat :

Dengan ketentuan sebagai berikut :


a. Setiap saksi partai politik hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) partai
politik;
b. Setiap saksi calon anggota DPD hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu)
calon anggota DPD;
c. Saksi partai politik tidak dibenarkan merangkap menjadi saksi calon
anggota DPD;
d. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta
surat mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris pengurus
partai politik tingkat kabupaten/kota atau tingkat kecamatan atau calon
anggota DPD yang bersangkutan kepada petugas PPS.

., 2014
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA.
KETUA

(..)

Tembusan :
1. Ketua KPU Kabupaten/Kota
MODEL DA

BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD KABUPATEN/KOTA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT KECAMATAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014

Pada hari ini .. tanggal . bulan . tahun dua


ribu empat belas, Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ...........................................
mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara
calon Anggota DPR, DPRD PROVINSI dan DPRD KABUPATEN/KOTA, serta calon Anggota DPD
bertempat di :......................................................

Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Umum


Anggota DPR, DPD, DPRD PROVINSI dan DPRD KABUPATEN/KOTA disaksikan oleh saksi dari
Partai Politik dan saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan
Umum Anggota :
1. DPR, Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD, Daerah Pemilihan : ..................................................................
3. DPRD Provinsi, Daerah Pemilihan : ..................................................................
4. DPRD Kabupaten/Kota, Daerah Pemilihan : ..................................................................

1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan


data-data dalam formulir Model D-1 DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/KOTA dari seluruh Desa/Kelurahan dalam Kecamatan
................................................. dan dituangkan dalam formulir Model DA-1
DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPK di
tingkat Kecamatan ................................................., ada/tidak ada*) kejadian khusus
dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh Ketua PPK
setelah musyawarah dengan anggota PPK.

3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):






4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan PPK adalah :







Demikian Berita Acara ini dibuat dalam . ( ) rangkap yang masing-


masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta saksi dari Partai Politik dan
saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL DA
Halaman 2

Berita Acara ini dilampiri dengan :


1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPR di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPD di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPD).
3. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPRD Provinsi di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPRD
Provinsi).
4. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPRD Kabupaten/Kota di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1
DPRD Kabupaten/Kota).
5. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-
2).
6. Berita Acara Penerimaan hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota DPD di tingkat
Kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-3).
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-5).
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPK di tingkat
kecamatan (Model DA-6).

Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :


1. ASLI Model DA dan seluruh lampirannya disampaikan kepada KPU Kabupaten sebanyak 1
(satu) rangkap;
2. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPR, Model DA-1 DPRD Provinsi, serta Model DA-1 DPRD
Kabupaten/Kota, disampaikan kepada saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPR, Model DA-1 DPRD Provinsi, Model DA-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model DA-1 DPD disampaikan kepada Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan sebanyak 1 (satu) rangkap.

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

................................................. Ketua .......................................................

................................................. Anggota ...................................................

................................................. Anggota ...................................................

................................................. Anggota ...................................................

................................................. Anggota ...................................................


MODEL DA
Halaman 3

Saksi dari Partai Politik Peserta


No Nama Tanda tangan
Pemilu

1. Partai NasDem
... 1...
2. Partai Kebangkitan Bangsa
... 2...
3. Partai Keadilan Sejahtera
... 3...
4. PDI Perjuangan
... 4...
5. Partai Golongan Karya
... 5...
6. Partai Gerindra
... 6...
7. Partai Demokrat
... 7...
8. Partai Amanat Nasional
... 8...
9. Partai Persatuan Pembangunan
... 9...
10. Partai Hati Nurani Rakyat
... 10.
11. Partai Bulan Bintang
... 11...
12. Partai Keadilan dan Persatuan
... Indonesia 12
MODEL DA
Halaman 3

SAKSI DARI CALON ANGGOTA DPD

No Nama Saksi Nama Calon Anggota DPD Tanda tangan

... ... ...


... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... .
... ... ...
... ... .
... ... ...
... ... ....
... ... ...
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
MODEL DA-1 DPR
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir D1-DPR
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .
DAERAH PEMILIHAN DPR : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML
B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL DA-1 DPR
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML
B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML
B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN


DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 4

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 4 .....

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 4 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 5

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 6

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 7

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 8

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN MODEL DA-1 DPD
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir Model D1-DPD
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
DAERAH PEMILIHAN DPR : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPD
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPD
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPD
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPD
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPD
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPD
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DPD ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPD
Halaman 3 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPD
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DA-1 DPRD
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir D-1 DPRD Kabupaten/Kota
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .
DAERAH PEMILIHAN DPRD KAB/KOTA : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir D-1 DPRD Provinsi
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA *) : .
DAERAH PEMILIHAN DPR : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
(Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon) ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 4

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 4 .....

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 4 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 5

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 6

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 7

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 8

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN PPK


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DA-2

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS


DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILU TAHUN 2014

Kecamatan :
Kabupaten/Kota *) : ...............................................
Provinsi : ...............................................
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD Kab/Kota *) : ...........

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :

, ................. 2014

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,


KETUA

..

**) Kejadian khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan bila terdapat
keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua PPK pada
saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL DA-3

CONTOH

BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK, CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN
DPRD KABUPATEN/KOTA SERTA CALON ANGGOTA DPD
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILU TAHUN 2014

Pada hari ini .. tanggal . bulan tahun dua ribu


empat belas, Panitia Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS
dan dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
Desa/Kelurahan *) : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................

yaitu berupa :

A. 1 Model D
Model D-1 DPR
Model D-1 DPD
Model D-1 DPRD Provinsi
Model D-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model D-2
3 Model D-3
4 Model D-5
5 Model D-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.

Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan
B berada di dalam kotak suara yang tersegel.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN


(Desa/Kelurahan *) .....................) (Kecamatan ........................................)

Cap
PPK

............................................. .............................................
(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL DA-4

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Berita Acara Kepada :


Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Yth. Ketua PPK
Kecamatan
-------------------------------------- di -
...

Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi


penghitungan perolehan suara oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di :
Kecamatan : .............................................................
Kabupaten/Kota *) : ............. Provinsi : .........

Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh


PPK, terdiri dari :

A. 1 Model DA
Model DA-1 DPR
Model DA-1 DPD
Model DA-1 DPRD Provinsi
Model DA-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DA-2
3 Model DA-3
4 Model DA-5
5 Model DA-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.

Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B
berada di dalam kotak suara yang tersegel.

.., . 2014

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,


PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KPU KABUPATEN/KOTA *)
.................................... ..............................................


(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)

*) Coret yang tidak perlu

Catatan :
a. Satu Rangkap untuk PPK
b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.
MODEL DA-5

TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILU TAHUN 2014

KECAMATAN : ________________________________
KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________
PROVINSI : ________________________________

Saksi dari Partai Politik/


No Nama Saksi dari Calon Anggota Tanda tangan
DPD/Panwaslucam

1. Partai NasDem
... 1...
2. Partai Kebangkitan Bangsa
... 2...
3. Partai Keadilan Sejahtera
... 3...
4. PDI Perjuangan
... 4...
5. Partai Golongan Karya
... 5...
6. Partai Gerindra
... 6...
7. Partai Demokrat
... 7...
8. Partai Amanat Nasional
... 8...
9. Partai Persatuan
... Pembangunan 9...
10. Partai Hati Nurani Rakyat
... 10.
11. Partai Bulan Bintang
... 11...
12. Partai Keadilan dan Persatuan
... Indonesia 12
13. Calon DPD
... 13
14 Calon DPD
... 14
15 Calon DPD
... 15...
16 Calon DPD
... 16
17 Calon DPD
... 17...
18 Calon DPD
... 18
19 Calon DPD
... 19...
20 Calon DPD
... 20
21 Calon DPD
... 21...
22 Calon DPD
... 22
23 Calon DPD
... 23...
24 Calon DPD
... 24
25 Panitia Pengawas Pemilu
... Kecamatan 25

........................, ... ........ 2014


Yang Menyerahkan
Ketua PPK .................

..
(Nama Lengkap)
MODEL DA-6

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN...........................................................
KABUPATEN............................................................
PROVINSI ...............................................................
Jl. Telp. ..

Kepada Yth.
Nomor : 1. Ketua PPS
Perihal :.Undangan Rapat Di Wilayah Kecamatan
Rekapitulasi Hasil ...............................
Penghitungan Perolehan 2. Saksi Partai ....
Suara di Tingkat 3. Saksi Calon Anggota DPD..
Kecamatan . 4. Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan
...................................
di

Panitia Pemilihan Kecamatan ... Kebupaten/Kota *)
................................. Provinsi mengundang Saudara
untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
partai politik, dan calon anggota DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota,
serta calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014 di tingkat kecamatan yang akan
dilaksanakan pada:

Hari :
Pukul :
Tanggal :
Tempat/Alamat :

Dengan ketentuan sebagai berikut :


a. Setiap saksi partai politik hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) partai
politik;
b. Setiap saksi calon anggota DPD hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu)
calon anggota DPD;
c. Saksi partai politik tidak dibenarkan merangkap menjadi saksi calon
anggota DPD;
d. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta
surat mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris pengurus
partai politik tingkat kabupaten/kota atau tingkat kecamatan, atau calon
anggota DPD yang bersangkutan, kepada petugas PPK.

., 2014
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
KETUA

..
(Nama Lengkap)

Tembusan :
Ketua KPU Kabupaten/Kota
MODEL DB

BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD KABUPATEN/KOTA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
DALAM PEMILU TAHUN 2014

Pada hari ini .. tanggal . bulan . tahun Dua


ribu empat belas, KPU Kabupaten/Kota *) ........................................... mengadakan kegiatan
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara calon Anggota DPR,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, serta calon Anggota DPD bertempat di
:......................................................

Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Umum


Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota disaksikan oleh saksi dari
Partai Politik dan saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilu
menyelesaikan rekapitulasi hasil perolehan suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR, Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD, Daerah Pemilihan : ..................................................................
3. DPRD Provinsi, Daerah Pemilihan : ..................................................................
4. DPRD Kabupaten/Kota, Daerah Pemilihan : ..................................................................

1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan


data-data dalam formulir Model DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota
dari seluruh kecamatan dalam Kabupaten/Kota *) ................................................. dan
dituangkan dalam formulir Model DB-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota *) ................................................., ada/tidak
ada*) kejadian khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi
keputusan oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota setelah musyawarah dengan anggota KPU
Kabupaten/Kota.
3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):






4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan KPU Kabupaten/Kota adalah :







Demikian Berita Acara ini dibuat dalam . ( ) rangkap yang masing-


masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta saksi dari
Partai Politik dan saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL DB
Halaman 2

Berita Acara ini dilampiri dengan :


1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPR di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota (Model DB-1
DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPD di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota (Model DB-1
DPD).
3. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPRD Provinsi di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota
(Model DB-1 DPRD Provinsi).
4. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPRD Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU
Kabupaten/Kota (Model DB-1 DPRD Kabupaten/Kota).
5. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model
DB-2).
6. Berita Acara Penerimaan hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota DPD di tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DB-3)
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DB-5)
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota.

Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :


1. ASLI Model DB dan seluruh lampirannya disampaikan kepada KPU Provinsi sebanyak 1
(satu) rangkap;
2. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPR, Model DB-1 DPRD Provinsi, serta Model DB-1 DPRD
Kabupaten/Kota, disampaikan kepada saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPR, Model DB-1 DPRD Provinsi, Model DB-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model DB-1 DPD disampaikan kepada Panitia Pengawas Pemilu
sebanyak 1 (satu) rangkap.

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.

KPU KABUPATEN/KOTA

................................................. Ketua .......................................................

................................................. Anggota ...................................................

................................................. Anggota ...................................................

................................................. Anggota ...................................................

................................................. Anggota ...................................................


MODEL DB
Halaman 3

Saksi dari Partai Politik Peserta


No Nama Tanda tangan
Pemilu

1. Partai NasDem
... 1...
2. Partai Kebangkitan Bangsa
... 2...
3. Partai Keadilan Sejahtera
... 3...
4. PDI Perjuangan
... 4...
5. Partai Golongan Karya
... 5...
6. Partai Gerindra
... 6...
7. Partai Demokrat
... 7...
8. Partai Amanat Nasional
... 8...
9. Partai Persatuan Pembangunan
... 9...
10. Partai Hati Nurani Rakyat
... 10.
11. Partai Bulan Bintang
... 11...
12. Partai Keadilan dan Persatuan
... Indonesia 12
MODEL DB
Halaman 3

SAKSI DARI CALON ANGGOTA DPD

No Nama Saksi Nama Calon Anggota DPD Tanda tangan

... ... ...


... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... .
... ... ...
... ... .
... ... ...
... ... .
... ... ...
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
MODEL DB-1 DPR
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir DA-1 DPR
KABUPATEN/KOTA : .
DAERAH PEMILIHAN DPR : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL DB-1 DPR
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN

KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 4

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 4 .....

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 4 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 5

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 6

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 7

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 8

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 8 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN MODEL DB-1 DPD
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir Model DA-1-DPD
KABUPATEN : .
DAERAH PEMILIHAN DPR : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DB-1 DPD
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DB-1 DPD
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DB-1 DPD
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN

KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DB-1 DPD
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DB-1 DPD
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


MODEL DB-1 DPD
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DPD ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD

MODEL DB-1 DPD


Halaman 3 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD

MODEL DB 1 DPD
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD


SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN MODEL DB-1 DPRD
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014 KABUPATEN/KOTA
diisi berdasarkan formulir DA-1 DPRD Kabupaten/Kota Halaman 1
KECAMATAN : .
KABUPATEN/KOTA : .
DAERAH PEMILIHAN DPR : .

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 14 15
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......

NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML

B. PENGGUNA HAK PILIH

LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK


Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2

NO. URAIAN RINCIAN


KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena


2
rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

NO. URAIAN RINCIAN


JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk

2 Jumlah Suara Tidak Sah

3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON


10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA


1 2 3 4 5

NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK


1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......

NO. PARTAI RINCIAN


RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5