RED ASISTENCIAL ALMENARA

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA

IRIGOYEN

HISTORIA CLNICA

FLORES JUAREZ LUSELITA

APELLIDO APELLIDO NOMBRES
PATERNO MATERNO

EDAD : 22 aos
SEXO : Femenino
RAZA : Mestiza
NATURAL : La libertad
PROCEDENCIA : Tayabamba- La libertad
ESTADO CIVIL : Soltera
OCUPACION : Profesora
INSTRUCCIN : Superior
RELIGION : Catlica
DOMICILIO : Jr Bolivar845- Tayabamba
TELEFONO : 944580647
PERSONA RESPONSABLE : Manuel Flores Villanueva
FORMA DE INGRESO : Emergencia
MEDICO RESPONSABLE : Dr. Alfaro
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : 09/10/2015
FECHA DE HISTORIA CLINICA : 09/10/2015
INFORMACIN : Regular
ANAMNESIS : Directa

MOTIVO DE INGRESO: Definicin diagnostica Enfermedad Difusa de Tejido Conectivo

MEDICACION HABITUAL: Ninguna.

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda : Casa propia, material barro, todos los servicios bsicos, viven 6
personas
Alimentacin : Variada sin restricciones.
Vestido : De acuerdo a estacin
Situacin econmica: Independiente.
Situacin social: Vive con padres y hermanos
Ocupaciones anteriores: Ninguna
Residencias previas: Ninguna
Viajes recientes: niega
Hbitos nocivos: Alcohol (+) ocasional los fines de semana, tabaco, (-), drogas (-),
caf (+) ocasional.
Inmunizaciones: Completas
Transfusiones sanguneas: Niega
RAM: Niega
Crianza de animales: Cuyes/ conejos.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Prenatales: sin complicaciones.
Natales: nacida de parto eutcico domiciliario. Sin complicaciones.
Desarrollo psicomotor: Normal
Actividad sexual:
IRS: a los 21 aos Parejas sexuales: 01
Antecedentes obsttricos:
G0P000
Menarqua: 14 aos Fecha de ltima menstruacin: 04/10/15
 RED ASISTENCIAL ALMENARA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA
IRIGOYEN

Rgimen catamenial: 4d/irregular MAC: no usuaria

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Niega TBC, Hepatitis
Epistaxis bilateral desde aprox 3 aos, sin tratamiento.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre : HTA desde hace aprox. 2 aos sin tratamiento.
Madre : Aparentemente sana.
Hermanos: 3 hermanos. Aparentemente sanos.

ENFERMEDAD ACTUAL
TE : 4 meses.
Inicio : Insidioso Curso: Progresivo
Estado basal: Independiente
Signos y sntomas: Dolor torcica, ortopnea, disnea.

RELATO CRONOLOGICO:
Paciente mujer de 22 aos que inicia enfermedad aproximadamente hace 4 meses
con cada de cabello, adems evidencia orinas espumosas. A mediados de AGOSTO /15
se agrega dolor sbito articular bilateral en manos , con intensidad 5/10 , adems rigidez
matutina >1 hora ; en una semana la intensidad 8-9/10 y nota aumento de volumen
de 4to dedo mano derecha; 3 a 4 das despus se agrega dolor articular generalizado.
Refiere automedicarse con AINES con lo cual cede dolor por 1 o 2 das, y nuevamente
reaparece.
10 Setiembre 2015, aparece dolor abdominal HCI tipo punzada de 6/10 de intensidad
que aumenta con la actividad, e impide deambulacin, disminuye con el reposo; luego de
1semana pasa a HCD que aumenta con la respiracin, se asocia a dificultad respiratoria y
sensacin de alza trmica no cuantificada por lo que acude a Centro de Salud donde le
indican inyeccin endovenosa que no recuerda el nombre, presentando mejora transitoria.
20 Setiembre 2015 se agrega dolor torcico tipo opresivo de 5/10 de intensidad, se
irradia a espalda y hombro izquierdo, dura 30 minutos y se repite 2 a 3 veces al da, se
asocia a disnea a pequeos esfuerzos luego presenta disnea en reposo y ortopnea, le
indican Omeprazol 1 tab/d ms plidan 1 tableta /8h por 7dias, presentando leve mejora.
Luego de 4 das se agrega dolor de garganta persistente y sensacin de alza trmica no
cuantificada con sudoracin profusa a predominio nocturno por lo que acude a farmacia y
le indican Megacilina IM/d, linconsin IM/d Ceftriaxona IM por 3dias, sin mejora. Tambin
refiere epistaxis que moja 2 a 3 pauelos por da, por 2dias y se autolimita.
25 Setiembre 2015 signos y sntomas persisten, disnea aumenta en intensidad
motivo por lo que es llevado a consulta privada en Huaraz, donde la refieren a Hospital de
EsSalud de Huaraz, en este hospital, le realizan Rx Trax: le indican que tiene
cardiomegalia, le realizan Ecografa Abdominal: concluyen Hepatoesplenomegalia.
Hemograma: leucocitos: 5000, plaquetas: 27000, Hb: 8.9. FR: positivo, BK ESPUTO:
negativo, Thevenon heces: negativo,
30/10/15 La refieren por Emergencia de este hospital con Dx: D/C Leucemia
Mieloproliferativa Aguda.
01/10/15 Ingresa por Emergencia de este hospital, donde le indican exmenes de
laboratorio hemograma: leuc: 3610, Hb: 9.3 VCM: 85, HCM: 26, Ccmh: 32.20, Plaq:
281,000, LDH:671, ex orina: leuc:2-4/c, algunos cilindros. FA: 174, TGP: 124, TGO: 99,
GGTP: 246, ALB: 2.7, K: 2.9, Cr: 0.6, Ur:20, CPK-MB: <0.18, Troponina:<0.006, Ecografa
abdominal: hepatomegalia de etiologa a determinar, Eco renal: riones de sonografia
normal. Evaluacin por Cardiologa (01/10/15): concluye D/C LES, no impresiona Efusin
Pericrdica, iniciar lo ms pronto corticoterapia; evaluacin Cardiolgica del 05/10/15:
 RED ASISTENCIAL ALMENARA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA
IRIGOYEN

concluye, al momento no impresiona dolor cardiognico, correccin del medio interno,

manejo del cuadro hematolgico. Evaluacin por Hematologa: no encuentra al paciente,
pero solicita anlisis, y sugiere inicio de antibitico.
09/10/15: es evaluada por Reumatologa, sugiere pasar al servicio, para continuar
estudios y definir diagnostico de Enfermedad Difusa de Tejido Conectivo.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito : Disminuido
Sed : Conservado
Sueo : Alterado
Deposiciones : 1v c/24h
Orina : 2v/d, espumosas, no hematricas.

EXAMEN FISICO:
Funciones Vitales:
PA : 120/70 FC : 92 x FR : 20 x T :
37.6C
Peso : 51kg Talla : 167cm IMC : 18.28 SC :
1,56m2

EXAMEN GENERAL
ESTADO GENERAL: AMEG
ESTADO DE NUTRICION E HIDRATACION: REH, REN
ESTADO DE CONCIENCIA Y GRADO DE COLABORACION: Despierta, colabora con el examen
PIEL Y FANERAS: Lisa, normotrmica. Palidez ++/+++. No prpura palpable. Lesiones
papulares eritematosas en codos bilateral. Uas hiperpigmentadas, en vidrio de reloj
TCSC: No edemas.
SISTEMA LINFATICO: No se palpan adenopatas

EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
o CRANEO: Normocfalo, no presencia de alopecia
o REGION ORBITARIA: eminencias supraciliares simtricas sin alteraciones.
Escleras sin alteraciones, no escleromalacia. Conjuntivas plidas ++/+++.
o REGION NASAL: No desviacin de tabique, se evidencian estigmas de
sangrado.
o REGION ORAL: No lesiones, no lceras.
o REGION AURICULAR Y MASTOIDES: No se palpan adenopatas, no secrecin
auricular.
CUELLO: Cilndrico, mvil. IY (-) RHY (-).
TORAX Y MAMAS:
o Cardiovascular: RCR, no soplos.
o Respiratorio: MV disminuido en bases de ambos campos pulmonares,
vibraciones vocales disminuidas, percusin aumentada, no soplos.
ABDOMEN: no circulacin colateral, B/D, RHA (+). Hgado a 4cm por debajo del
reborde costal derecho, de bordes romos, doloroso a la palpacin de aprox. 16cm,
leve dolor en epigastrio e hipogastrio a la palpacin superficial y profunda. No
matidez desplazable.
GENITOURINARIO: PPL (-). Genitales diferidos.
NEUROLOGICO:
o ESTADO MENTAL: Lcida
 RED ASISTENCIAL ALMENARA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA
IRIGOYEN

o MOTILIDAD: Fuerza muscular proximal disminuida: CE: 4/5, CP: 4/5 (por
dolor). Fuerza distal: conservada.
o ALTERACIONES POSTURALES: No se evidencia.
o COORDINACION Y METRIA: Sin alteraciones
o REFLEJOS: Bicipital Rotuliano, Aquiliano, conservados.
o SENSIBILIDAD (SUPERFICIAL Y PROFUNDA): Conservado
o SIGNOS RADICULARES Y MENINGEOS: No
LOCOMOTOR:
o Marcha: sin alteraciones.
o Eje axial:
Dandy (-)
Columna cervical: rangos articulares conservados
Columna dorso lumbar: rangos articulares conservados.
o Examen Perifrico:
Manos: puo 100%, sinovitis (-) artralgias en MCF e IFP derechas e
izquierdas. No atrofia de interseos, no atrofia tenar.
Mueca: rangos articulares no evaluados por dolor; sinovitis (-)
Codos: rangos articulares conservados (flexin, extensin); sinovitis
(-).artralgias
Hombros: rangos articulares conservados (abduccin, aduccin,
flexin, extensin, rotacin interna, rotacin externa); sinovitis (-).
artralgias
Caderas: rangos articulares conservados. No Limitacin funcional.
Rodillas: rangos articulares conservados. crujido (+) a la movilizacin
pasiva bilateral. Signos: bostezo (-) tmpano (-) oleada (-) bilateral.
Sinovitis (-). Artralgias bilateral
Tobillos: Sinovitis (+) derecha. Tobillo izquierdo: sinovitis(-)
Pies: sinovitis (-). Artralgias bilaterales en IFP

IMPRESION DIAGNOSTICA:
1. ENFERMEDAD DIFUSA DE TEJIDO CONECTIVO:
- D/Lupus Eritematoso Sistmico.

2. D/C INFECCION POR VIRUS HEPATITIS C

3. D/C NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
4. PANCITOPENIA: D/C PROCESO MIELODISPLASICO

MR3 MEDICINA INTERNA RICARDO BALLENA CUSTODIO