Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN DIRI

Sehubungan dengan persyaratan yang telah ditetapkan dan diwajibkan oleh Instansi terkait, untuk
menjadi tenaga Sukarela/Bakti pada Puskesmas Indra Jaya.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam
menjalankan tugas sebagai staff di Puskesmas Indra Jaya, dengan tidak melakukan tindakan
langsung secara mandiri, namun tetap akan membatu dan di selalu didampingi. Hal ini berlaku
dikarenakan saya belum memiliki dan melengkapi persyaratan sebagai Tenaga Kesehatan berupa
Surat Tanda Registrasi ( STR ) Sesuai profesi.
Dan apabila dikemudian hari saya melanggar, maka saya siap menerima sanksi berupa
dikeluarkan/nonaktif dari Instansi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Lamno, tanggal mulai bekerja


Hormat Saya,

Materai 6000

( Nama jelas )