Anda di halaman 1dari 9

FORM 1

FORMULIR

Hal :
Permohonan untuk Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten
Murung Raya
Di Puruk Cahu

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi


Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Murung Raya , saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Unit :
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan: *)
Jabatan yang dilamar :
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan


yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Materai Rp.6000

Nama
NIP.
FORM 2
SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI TERBUKA

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama (Lengkap dengan
gelar)
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Nama Suami/Istri (Lengkap
dengan gelar)
Jumlah Anak
Alamat Rumah
Nomor Telepon/HP
Alamat E-mail
KTP
NPWP

B. PEKERJAAN SAAT INI


Jabatan Saat Ini
Nama Instansi/Unit Kerja
Nama Atasan Langsung
Nama Jabatan Atasan
Langsung
Pangkat & Gol Ruang
Terakhir/TMT
Alamat Kantor
Telepon / Fax Kantor
Deskripsi Singkat Pekerjaan
Saat Ini
(Jelaskan tugas dan fungsi
jabatan Saudara)

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan yang Pernah Diemban dalam 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
N JABATAN INSTANSI TUGAS/FUNGSI TAHUN
O
D. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
JENJAN JURUSAN NAMA TAHUN LULUS KOTA NEGARA
G SEKOLAH /
PERGURUAN
TINGGI

E. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL/


FUNGSIONAL
NO NAMA DIKLAT TAHUN LULUS PENYELENGGARA

F. PEMBICARA/NARASUMBER Menjadi Pembicara/Narasumber dalam


Diklat/Kursus/Simposius/Seminar/ Konferensi
NO NAMA TOPIK TAHUN PENYELENGGARAAN
KURSUS/SIMPOSIUM PEMBAHASA
/ N
SEMINAR/KONFEREN
SI

G. KARYA ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL
Hasil karya Ilmiah, Tulisan, atau Artikel yang pernah dimuat di media massa
atau dipublikasikan dalam bentuk buku
NO JUDUL KARYA NAMA MEDIA TAHUN TERBIT
ILMIAH/TULISAN/ARTIKE PUBLIKASI
L

H. ORGANISASI / ASOSIASI KEAHLIAN


NO NAMA JABATAN / TAHUN
ORGANISASI / POSISI
ASOSIASI

I. PENGHARGAAN & PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI


NO NAMA NAMA ORGANISASI TAHUN
PENGHARGAAN & PEMBERI
PRESTASI

J. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN


NO NAMA TINGKAT *) TAHUN
KEGIATAN /
ORGANISASI

*) Tingkat : RT/RW/Desa/Kecamatan/Kota /Kabupaten/ Provinsi / Nasional /


Internasional
K. RIWAYAT KESEHATAN
NO JENIS TERINDIKASI KETERANGAN/TINDAKAN
PENYAKIT SEJAK TAHUN

L. INFORMASI LAIN
Tuliskan informasi lain yang Saudara ingin ungkapkan terkait
Pengalaman/Riwayat terkait Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya


dengan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya
ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan
sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
......................... , ............. 20....

(Nama Lengkap dan Gelar)


(NIP)
FORM 3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI


POLITIK DAN TIDAK PERNAH MEMILIKI AFILIASI DENGAN PARTAI
POLITIK MANAPUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NRP/NIK* :

Jabatan :

Unit Kerja :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota
Partai Politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif Partai Politik .

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Murung Raya , dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

Demikian pernyaaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedi dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

,2017

Meterai

Rp.6.000,-
Nama

NIP/NRP/NIK*

FORM 4

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU
TINGKAT BERAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut :
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
SKPD/Unit Kerja :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang
dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat berdasarkan
Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang disiplin pegawai.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Pemerintah Kabupaten Murung Raya
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi
ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada
saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
...................... , ......... .20...
Kepala..............
(Nama)
(NIP)
FORM 5

KOP SURAT
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pangkat/gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Selaku atasan langsung dari :
Nama :
Pangkat/gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ...... *) Kabupaten Murung Raya Tahun 2017 dan menyetujui yang
bersangkutan untuk mengikuti kegiatan seleksi di maksud.

...........,.................. 2017
Materai Rp.6000

NamaJabatan
Keterangan : Pangkat/Golongan
* Diisi sesuai jabatan yang dilamar NIP
FORM 6

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/gol.Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan
Kabupaten Murung Raya, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)


2. Tidak menerima hadiah atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai
ketentuan berlaku;
3. Akan bersikap jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian tebaik bagi
kemajuan Kabupaten Murung Raya;
5. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam
menjalan fungsi sebagai aparatur sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan Abdi Negara.

Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini , saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

..........,.................. 2017
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000

Nama

NIP