Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

RSIA SAKINA IDAMAN YOGYAKARTA

NAMA LENGKAP PASIEN : TANGGAL LAHIR : .


.
NOMOR RM : .

KONDISI BARANG
SAAT DITITIPKAN SAAT DISERAHKAN
JENIS TANGGAL TANGGAL
NO JUMLAH
HARTA/BENDA
.
BAIK BURUK BAIK BURUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sleman,

Petugas Saksi RS Saksi Pasien/Keluarga Pasien

(Menitipkan)

(.) () (.)

Petugas Saksi RS Saksi Pasien/Keluarga Pasien

(Mengambil)

(..) (..) ()